STATUS UJIAN

PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI - LAKI USIA 27 TAHUN DENGAN F 20.3 SKIZOFRENIA TAK TERINCI DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh :

Risky MasahG99141130Pembimbing :dr. Maria Rini Indriarti, Sp.KJ., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTASURAKARTA

2015STATUS PENDERITAI. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. TUmur : 27 tahun

Jenis Kelamin : Laki - lakiAlamat

: PacitanPekerjaan : Penggembala kambingStatus : Belum MenikahAgama

: Islam

Suku

: Jawa

Masuk Rumah Sakit : 25 April 2015Tanggal Pemeriksaan

: 11 Mei 2015II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien (autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis).1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Nakula RS Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal 11 Mei 2015.2. Alloanamnesis dilakukan terhadap saudara pasien tanggal 11 Mei 2015 via telepon.A. Keluhan Utama:

Pasien mengamuk, membanting barang barang dirumahnya.B. Riwayat Penyakit Sekarang:

1. Alloanamnesa (Tn. S; saudara pasien via telepon)Alloanamanesa dilakukan dengan saudara pasien, yang bernama Tn. S. Pasien dibawa oleh saudaranya ke RSJD Surakarta dengan keluhan pasien sering mengamuk dan membanting barang barang yang ada di rumahnya. Selain itu pasien juga sering mondar mandir dan pergi tanpa tujuan (kluyuran). Pasien juga sering tertawa sendiri dan bicara kacau. Keluhan ini sudah berlangsung + 1 tahun dan tidak pernah membaik.

Pasien selama ini tinggal sendiri di rumah yang berjarak + 5 km dari rumah keluarganya. Setiap hari keluarga mengantarkan makanan untuk pasien. Setiap hari pasien hanya bekerja mencari rumput untuk kambing. Pasien jarang berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Sebelum mengalami perubahan perilaku pasien termasuk pribadi yang riang dan senang berinteraksi dengan orang sekitar.2. Autoanamnesa

Pasien diwawancarai pada tanggal 11 Mei 2015 di bangsal Nakula RSJD Surakarta. Saat wawancara pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa. Saat berjalan mendekati pemeriksa pasien terlihat berjalan seperti robot. Pasien tampak tenang dan kooperatif dalam menjawab pertanyaan dengan kontak mata yang adekuat. Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Tn. T yang berusia 27 tahundan tinggal di pacitan. Ketika ditanya kenapa pasien dibawa ke RSJD Surakarta pasien mengaku tidak tahu dan bingung karena merasa dirinya tidak sakit. Alasan pasien tinggal sendiri di rumahnya adalah karena pasien ingin menyendiri. Pasien mengaku kesehariannya hanya mencari rumput untuk kambing.Pasien mengaku jarang berinteraksi dengan tetangga sekitar, bila tidak mencari rumput pasien hanya berdiam diri di rumah. Pasien bercerita bahwa setiap hari ibunya mengantarkan makanan untuknya. Pasien berkeinginan untuk mencari pekerjaan lain, tetapi pasien tidak tahu pekerjaan apa yang diinginkan.

Pasien mengaku sering mendengar suara bisikan dari satu orang laki - laki yang hanya bisa didengar oleh dirinya. Bisikan tersebut biasanya hilang timbul. Bisikan tersebut membicarakan tentang pekerjaan. Pasien mengaku tidak pernah melihat bayangan. Pasien juga tidak pernah merasa pikirannya ada yang mengontrol, ditarik keluar atau pikirannya dimasuki. C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat PsikiatriGangguan jiwa sebelumnya: disangkal2. Riwayat Gangguan Medis

Riwayat trauma kepala

: disangkalRiwayat kejang: disangkal Riwayat pingsan

: disangkal 3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zata. Riwayat konsumsi alkohol

: disangkalb. Riwayat merokok

: sejak remaja + 6 batang seharic. Riwayat konsumsi obat psikotropik: disangkalD. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak kedua dari 4 bersaudara. Pasien lahir normal ditolong oleh bidan.2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh seperti anak sebayanya.3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien tumbuh seperti anak sebayanya.4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien tumbuh seperti anak sebayanya.

5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai penggembala kambing.b. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah.c. Riwayat Pendidikan

Pasien tamat SMP

d. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam, tidak rajin beribadah.e. Riwayat PsikoseksualPasien menyukai lawan jenis.f. Riwayat Kemiliteran dan hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukumg. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal sendiri dirumahnya.E. Riwayat Keluarga

Ket.:

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar yang menunjukkan sakit serupa pasien

: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal

: tanda gambar yang menunjukkan pasien

Kesimpulan: Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa yang serupa pada keluarga.III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien adalah seorang laki - laki usia 27 tahun. Pasien tampak berpenampilan sesuai umur, perawatan kurang. Rambut rapi tetapi kuku tangan panjang dan berwarna hitam. Cara berjalan pasien seperti robot. 2. Psikomotor

Hipoaktif.3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Saat ditanya, pasien menjawab.B. Kesadaran

1. Kuantitatif: compos mentis, E4V5M62. Kualitatif

: berubahC. Pembicaraan

Pasien menjawab dengan volume dan intonasi kurang, dan artikulasi yang kurang jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan. Remming.D. Alam Perasaan

1. Mood

: senang2. Afek

: terbatas3. Kesesuaian: tidak serasi4. Empati

: tidak dapat dirabarasakanE. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : (+) auditorik, mendengar suara bisikan yang menyuruh bekerja.2. Ilusi

: tidak didapatkan3. Depersonalisasi : tidak didapatkan4. Derealisasi: tidak didapatkanF. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Non-realistik2. Isi pikir

: tidak didapatkan3. Arus pikir

: remmingG. Sensorium dan Kognisi

1. Orientasi

Orang: baik, pasien dapat mengenali diri paien, dokter, perawat, dan keluarga Tempat : baik, pasien dapat menjawab dia sedang dimana Waktu :baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan yaitu pada siang hari.2. Daya ingat

Remote memory : baik, pasien dapat menyebutkan anggota keluarganya dengan benar. Recent past memory : baik pasien mengingat kegiatan apa yang dilakukan kemarin. Recent memory : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang dimakan saat pagi hari. Immediate retention and recall memory : baik, mengingat 3 kata yang diucapkan pemeriksa3. Daya konsentrasi dan perhatian

a. Konsentrasi : baikb. Perhatian: baik4. Kapasitas membaca dan menulis: baik5. Kemampuan visuospasial

: sulit dievaluasi.6. Pikiran abstrak

: sulit dievaluasi.7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan tidur sendiri.H. Tilikan

Derajat tilikan: derajat I (pasien menyangkal bahwa dirinya sakit).I. Reliabilitas : informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Vital Sign:

a. Tekanan darah : 120/70 mmHg

b. Nadi : 72 kali/menit

c. Suhu : 36,5oC

d. Respirasi : 20 kali/menit

Kesan: Pemeriksaan vital sign dalam batas normalB. Status Neurologis

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M62. Fungsi luhur : baik

3. Fungsi kognitif : baik

4. Fungsi sensorik : baik

N N

N N

5. Fungsi motorik : baikKontraksi otot Tonus otot

+5 +5

N N +5 +5

N NReflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 -- +2 +2

- -6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normalV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien, Tn. T, merupakan salah satu pasien bangsal nakula di RSJD Surakarta.

Alloanamanesa dilakukan dengan saudara pasien, yang bernama Tn. S. Via telepon. Pasien dibawa oleh saudaranya ke RSJD Surakarta dengan keluhan pasien sering mengamuk dan membanting barang barang yang ada di rumahnya. Selain itu pasien juga sering mondar mandir dan pergi tanpa tujuan (kluyuran). Pasien juga sering tertawa sendiri dan bicara kacau. Keluhan ini sudah berlangsung + 1 tahun dan tidak pernah membaik.

Pasien selama ini tinggal sendiri di rumah yang berjarak + 5 km dari rumah keluarganya. Setiap hari keluarga mengantarkan makanan untuk pasien. Setiap hari pasien hanya bekerja mencari rumput untuk kambing. Pasien jarang berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Sebelum mengalami perubahan perilaku pasien termasuk pribadi yang riang dan senang berinteraksi dengan orang sekitar.

Pasien diwawancarai pada tanggal 11 Mei 2015 di bangsal Nakula RSJD Surakarta. Saat wawancara pasien duduk berhadapan dengan pemeriksa. Saat berjalan mendekati pemeriksa pasien terlihat berjalan seperti robot. Pasien tampak tenang dan kooperatif dalam menjawab pertanyaan dengan kontak mata yang adekuat. Pasien mampu memperkenalkan diri sebagai Tn. T yang berusia 27 tahundan tinggal di pacitan. Ketika ditanya kenapa pasien dibawa ke RSJD Surakarta pasien mengaku tidak tahu bingung karena merasa dirinya tidak sakit. Alasan pasien tinggal sendiri di rumahnya adalah karena pasien ingin menyendiri. Pasien mengaku kesehariannya hanya mencari rumput untuk kambing.

Pasien mengaku jarang berinteraksi dengan tetangga sekitar, bila tidak mencari rumput pasien hanya berdiam diri di rumah. Pasien bercerita bahwa setiap hari ibunya mengantarkan makanan untuknya. Pasien berkeinginan untuk mencari pekerjaan lain, tetapi pasien tidak tahu pekerjaan apa yang diinginkan.

Pasien mengaku sering mendengar suara bisikan dari satu orang yang hanya bisa didengar oleh dirinya. Bisikan tersebut biasanya hilang timbul. Bisikan tersebut membicarakan tentang pekerjaan. Pasien mengaku tidak pernah melihat bayangan. Pasien juga tidak pernah merasa pikirannya ada yang mengontrol, ditarik keluar atau pikirannya dimasuki.

1 tahun yang lalu pasien memiliki keluhan yang sama, tetapi tidak diobati. Pasien tergolong anak yang sulit memahami pelajaran di kelasnya. Terdapat riwayat gangguan jiwa yang serupa pada keluarga yaitu sepupu pasien.

Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan, pasien tampak berpenampilan sesuai umur, perawatan kurang. Rambut rapi tetapi kuku tangan panjang dan berwarna hitam. Cara berjalan pasien seperti robot. Psikomotor hipoaktif, Pasien menjawab dengan volume dan intonasi kurang, dan artikulasi yang kurang jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan. Remming. Mood senang, afek terbatas, keserasian tidak serasi dan empati tidak dapat dirabarasakan. Terdapat halusinasi auditorik yang berbisik menyuruh pasien untuk bekerja dari satu orang laki laki. Orientasi baik, daya ingat dan konsentrasi baik, tilikan pasien derajat 1.VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

A. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis tidak didapatkan/disangkal riwayat penggunan zat-zat adiktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan, pasien tampak berpenampilan sesuai umur, perawatan kurang. Rambut rapi tetapi kuku tangan panjang dan berwarna hitam. Kesadaran kuantitatif compos mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah. Cara berjalan pasien seperti robot. Psikomotor hipoaktif, Pasien menjawab dengan volume dan intonasi kurang, dan artikulasi yang kurang jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan. Remming. Mood senang, afek terbatas, keserasian tidak serasi dan empati tidak dapat dirabarasakan. Terdapat halusinasi auditorik yang berbisik menyuruh pasien untuk bekerja dari satu orang laki laki. Orientasi baik, daya ingat dan konsentrasi baik, tilikan pasien derajat 1Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis skizofren tak terinci (F20.3). Pasien memenuhi kriteria umum skizofrenia yaitu adanya gangguan reality testing ability (RTA), adanya halusinasi auditorik, dan remming. Gejala tersebut terjadi lebih dari satu bulan. Jadi, berdasarkan ulasan di atas dengan berpedoman pada PPDGJ III maka pasien memenuhi kriteria diagnosis Aksis I berupa skizofren tak terinci (F20.3)B. Diagnosis Aksis II

Belum ada diagnosisC. Diagnosis Aksis IIIBelum ada diagnosis.D. Diagnosis Aksis IVPrimary support groupE. Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat pemeriksaan : 40-31(gangguan dalam penilaian realistis)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.3 Skizofren tak terinciAxis II : Belum ada diagnosisAxis III

: Belum ada diagnosisAxis IV : Primary support groupAxis V : GAF 40-31Diagnosis Banding:

F20.1 Skizofrenia paranoidF20.6 Skizofren katatonikVIII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak ada kelainanB. Psikologik :

1. Gangguan psikomotor2. Gangguan persepsiIX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

1. Risperidone 2 x 2 mgB. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.

b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.

c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.2. Terhadap keluarga :a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang dialami pasien.b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol.X. PROGNOSISGood Prognosis

No.KeteranganCheck List

1.Onset lambatx

2.Faktor pencetus jelas

3.Onset akut

4.Riwayat sosial dan, pekerjaan premorbid yang baik

5.Gangguan moodv

6.Mempunyai pasanganx

7.Riwayat keluarga gangguan moodx

8.Sistem pendukung yang baikx

9.Gejala positif

Poor Prognosis

No.KeteranganCheck List

1.Onset muda

2.Faktor pencetus tidak jelasx

3.Onset tidak jelasx

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelekx

5.Perilaku menarik diri

6.Tidak menikah, cerai/janda/dudax

7.Riwayat keluarga skizofreniax

8.Sistem pendukung yang buruk

9.Gejala negative

10.Tanda dan gejala neurologisX

11.Tidak ada remisi dalam 3 tahunX

12.Banyak relapsX

13.Riwayat trauma perinatalX

14.Riwayat penyeranganX

Kesimpulan Prognosis

Ad vitam

: ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

PAGE 12