IDENTITAS PASIEN

MAKALAH

PRESENTASI KASUS ANESTESI

Oleh :

Angelia Puspita

Diana Budiandani

Roysam

Pembimbing : dr. Nurgani S, SpAn KIC

KEPANITRAAN KLINIK SMF ANASTESI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

2013

Kata PengantarBismillahirahmanirahim.

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan Inayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas ini. Shalawat dan salam marilah senantiasa kita junjungkan kehadirat Nabi Muhammad SAW.

Kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para konsulen anestesi, khususnya dr. Nurgani, Sp.AnKIC yang telah memberikan bimbingan kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan tugas ini dengan baik.

Kami sadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat kami harapkan demi kesempurnaannya.

Demikian yang dapat kami sampaikan, Insya Allah makalah kasus luka bakar ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan dan dapat dijadikan pelajaran kami selanjutnya.

Sesungguhnya sesudah kesulitan ada kemudahan. Maka bila kamu telah selesai (dari suatu urusan), kerjakanlah dengan sungguh-sungguh urusan yang lain. Dan hanya kepada tuhanmulah hendaknya kamu berharap. (Q.S. Al Insyirah:6-7)

Jakarta, 18 Juli 2013PenyusunBAB IKARSINOMA TIROID

1. Definisi Karsinoma tiroid adalah suatu pertumbuhan yang ganas dari kelenjar tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensi baik, yaitu bentuk papiler,folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin(APUD-oma), dan karsinoma berdiferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi kasinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut.

2. EpidemiologiKarsinoma tiroid termasuk jenis kanker kelenjar endokrin terbanyak jumlahnya, hampir 10 kali lebih banyak dibandingkan kanker kelenjar endokrin lainnya. Angka kejadian karsinoma tiroid tidak dapat ditentukan secara pasti. Temuan karsinoma tiroid pada autopsi berkisar 2,3 - 2,8 %. Bila diambil dari kasus nodul tiroid, angka ini mencapai 4 % dari kasus nodul tiroid.

Walaupun suatu data registrasi berdasarkan populasi yang menggambarkan insidens karsinoma tiroid ini ataupun kanker lain belum ada di Indonesia, namun berdasarkan registrasi patologi (pathological base registration) dapat dikemukakan bahwa karsinoma tiroid menempati urutan ke 9 dari sepuluh keganasan tersering yang dijumpai yaitu 4,3 % dengan angka kematian (mortality rate) yang belum ada catatannya.

Tabel Incidence karsinoma tiroid pada tiroid nodule di Indonesia (dari berbagai senter)

KotaPersentasetahun

Jakarta (Ramli, M) Surabaya (Martatko) Bandung (Lukito)Semarang (Tjahjono) Denpasar (Manuaba T) Palembang (Burmansjah S)Ujung Pandang (Sampapajung D)

18.4%11.4%12.84%8.4%5.39%30%17%

(1990)

(1990)

(1990)

(1990)

(1990)

(1990)

(1990)

Berikut ini urutan penyakit kanker di Indonesia. LokasiJumlah kasusFrekuensi (%)

Leher rahim3.11025,57

Payudara wanita1.92515,83

Limfoid sekunder1.52312,52

Kulit1.39411,46

Nasofaring9507,80

Ovarium8036,60

Rektum7356,04

Jaringan ikat7085,82

Tiroid5394,43

Kolon4763,91

The American cancer society memperkirakan terdapat 17.000 kasus baru dari karsinoma tiroid yang terdiagnosis setiap tahunnya di Amerika Serikat dan 1.300 kasus karsinoma tiroid berhubungan dengan kematian setiap tahunnya. Walaupun begitu, dengan pengobatan yang tepat, angka harapan hidup sangat tinggi. Di Amerika Serikat diperkirakan ada 190.000 pasien dengan karsinoma tiroid yang tetap bertahan hidup.

Dari berbagai laporan di Indonesia distribusi penyakit ini berdasarkan perbandingan jenis kelamin. Perempuan : laki-laki adalah berkisar antara 2-3:1. Walaupun demikian angka kematian lebih tinggi pada pria, diduga karena ditemukan pada usia yang lebih tua saat terdiagnostik.

Bila dilihat pula distribusi berdasarkan usia maka didapat kecenderungan bahwa pada usia dekade ke-3 keganasan ini cukup tinggi dan semakin meningkat sampai dekade 5 dan menurun kembali setelah dekade ke-6, dan distribusi umur ini terkait pula dengan distribusi jenis histopatologi karsinoma tiroid.

Anak-anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai resiko keganasan dua kali lebih besar dibanding kelompok dewasa. Pada usia 15-24 tahun karsinoma tiroid merupakan 7,5-10% dari semua keganasan.

Banyak tipe tumor yang dapat tumbuh pada kelenjar tiroid. Hampir semua tumor-tumor ini adalah jinak (non-kanker). Yang lainnya adalah maligna (kanker), yang berarti dapat menyebar kedalam jaringan terdekat dan kebagian lain dari tubuh.

Sekitar 1 dari 20 nodul tiroid adalah kanker. Dua tipe kanker tiroid yang paling sering adalah karsinoma papiliferum dan karsinoma folikuler. Karsinoma sel hurthle adalah subtipe dari karsinoma folikuler. Ada beberapa tipe lain dari kanker tiroid seperti karsinoma tiroid meduler dan karsinoma anaplastik.

Berdasarkan jenis histopatologi dan urutan angka kejadian (menurut National Cancer Data Base [NCDB]) terbanyak adalah: karsinoma tiroid jenis papilar (80%), kemudian berturut-turut karsinoma tiroid jenis folikuler (11%), jenis sel hurthel (3%), jenis anaplastik (4%), dan jenis meduler (2%).

3. EtiologiSeperti pada banyak jenis kanker yang lainnya, penyebab spesifik timbulnya karsinoma tiroid masih merupakan suatu misteri pada sebagian besar pasien. Diketahui ada beberapa faktor yang mendukung, antara lain adanya riwayat terkena radiasi pada bagian kepala dan leher, terutama saat masih anak-anak, adanya faktor genetic (terutama karsinoma jenis medular).

Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk karsinoma anaplastk dan meduler. Diperkirakan jenis anaplastik berasal dari perubahan karsinoma tiroid berdeferensiasi baik (papiler dan folikuler) dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar. Ada dua hal yang sering dibicarakan yang berperan dalam timbulnya karsinoma tiroid khususnya untuk well differentiated carcinoma ( papiler dan folikuler) yaitu radiasi dan endemic goiter. Sedangkan limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas dari tiroiditis Hashimoto.

Radiasi sebagai penyebab karsinoma tiroid, hal ini terbukti di Amerika Serikat bahwa pada tahun 1925-1955 banyak sekali anak-anak diterapi dengan radiasi pada daerah leher dan kepala. Dari penelitian diperoleh data adenoma dan karsinoma tiroid pada anak-anak yang diberi radiasi demikian tinggi dan ini diobservasi dan terjadi antara 3-17 tahun kemudian.

Demikian pula penelitian di kepulauan Marshall tempat percobaan bomb hydrogen dekat Atol Bikini, ditemukan hal yang sama yaitu orang-orang dan anak-anak yang mendapat radiasi menderita kelainan tiroid dan karsinoma tiroid lebih tinggi dan keganasan ini terlihat antara 11- 15 tahun kemudian.

Hubungan antara endemik goiter dengan karsinoma tiroid, dilakukan percobaan pada binatang percobaan dengan membuat defisiensi yodium melalui pemberian makanan yang kurang yodium atau dilakukan reseksi kelenjar tiroid, maka dalam observasi, karsinoma terjadi pada hipoplasia yang tidak diobati. Dan itu terjadi karena pengaruh hiperstimulasi dari TSH. Pada manusia dengan keadaan yang terus menerus distimulasi oleh TSH pada beberapa penderita ditemukan karsinoma tiroid folikuler yang bermetastasis.

4. Faktor ResikoFaktor resiko karsinoma tiroid antara lain :

Usia

Kanker tiroid dapat terjadi pada orang dengan usia berapapun, tetapi banyak kasus dari karsinoma papiliferum dan folikular ditemukan antara usia 20 dan 60 tahun. Faktor resiko ini terkait dengan jenis histopatologis karsinoma tiroid. Anak-anak usia dibawah 20 tahun dengan nodul tiroid dingin mempunyai resiko keganasan dua kali lebih besar dibanding kelompok dewasa

Jenis kelamin, perempuan : laki-laki adalah 2-3 : 1

Ras

Di Amerika, orang kulit hitam memiliki resiko 1,8 kali lebih tinggi dibandingkan orang kulit putih. Tetapi secara umum, di dunia tidak ada perbedaan ras untuk resiko karsinoma tiroid

Faktor genetik

Riwayat penyakit serupa dalam keluarga

Diet

Daerah endemik goiter mempunyai resiko karsinoma lebih tinggi, terutama untuk yang tipe folikuler dan papiliferum. Umumnya orang dewasa memerlukan yodium hanya 100mcg/hari dan dengan pemberian suplementasi yodium dapat menurunkan resiko terkena goiter.

Riwayat pernah menderita kelainan tiroid sebelumnya

Pengaruh radiasi di daerah leher dan kepala pada masa lampau

Kecepatan tumbuh tumor

Riwayat gangguan mekanik di daerah leher

5. Manifestasi Klinis

Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut :

1. Pembesaran nodul yang relatif cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali ( dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.

2. Merasakan adanya gangguan mekanik di leher, seperti gangguan menelan yang menunjukan adanya desakan esophagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya desakan ke trakea.

3. Pembesaran KGB di daerah leher (mungkn metastasis)

4. Penonjolan / kelainan pada tulang tempurung kepala ( metastasis ke tengkorak)

5. Perasaan sesak dan batuk-batuk disertai dahak berdarah ( metastasis di paru-paru bagi jenis folikular)

Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan atas observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis, dibagi dalam kecurigaan tinggi, sedang dan rendah.

Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah:

Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga

Pertumbuhan tumor cepat

Nodul teraba keras

Fiksasi daerah sekitar

Paralisis pita suara

Pembesaran kelenjar limfe regional

Adanya metastasis jauh

Kecurigaan sedang adalah:

Usia > 60 tahun

Riwayat radiasi leher

Jenis kelamin pria dengan nodul soliter

Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar

Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik

Kecurigaan rendah adalah tanda atau gejala diluar / selain yang disebutkan diatas.6. Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan sebagai berikut :

A. Anamnesa dan pemeriksaan fisik

B. Pemeriksaan laboratorium

C. Pemeriksaan USGD. Pemeriksaan scanning tiroid / sidik tiroid

E. Pemeriksaan needle biopsy

F. Pemeriksaan potong beku.

G. Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe

Diagnosis pasti adalah pemeriksaan histopatologi, pemeriksaan FNAB belum dapat menggantikan pemeriksaan ini.

Flow diagram for the evaluation of thyroid nodule based on the results of fine needle aspiration biopsy. (See text for special considerations in follicular, Hrthle cell, and medullary thyroid carcinoma.1 Consider touch preparation.2 Consider total thyroidectomy for large, nodular, and/or bilateral lesion, as well as in patients with a history of radiation exposure in childhood.)Penatalaksanaan karsinoma tiroid terdiri dari:1. Operatif (pembedahan)2. Non operatif, yaitu dengan:a. Radioterapib. Kemoterapic. Hormonal terapi1. Operatif (pembedahan)Bila tonjolan tunggal tiroid sudah ditentukan, dilakukan pembedahan yang pada prinsipnya melakukan pembuangan jaringan tiroid sesedikit-sedikitnya pada kelainan non neoplasma. Untuk melakukan hal ini perlu dibantu dengan pemeriksaan potong beku, meskipun hal ini tidak selalu dapat dilakukan karena kesulitan teknik atau kesukaran diagnostik. Pengobatan pilihan adalah pembedahan, jenis pembedahan tergantung ekstensi tumor. Pembedahan struma dapat dibagi menjadi bedah diagnostik dan terapeutik. Bedah diagnostik dapat berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi. Bedah terapeutik bersifat ablatif berupa :

Tiroidektomi totalis

Pengangkatan semua lobus tiroid beserta KGB sekitarnya

Tiroidektomi subtotal

Pengangkatan sebagian besar lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri ( multinoduler ) dari jaringan tiroid dengan masing-masing disisakan kapsul posterior kurang lebih 3 gram yang berlokasi di bagian posterior dari kedua lobus dimana dekat dengan nervus rekurens dan glandula paratiroid.

Near total tiroidektomi

Pengangkatan hampir seluruh jaringan kelenjar tiroid dengan meninggalkan sebagian kecil jaringan. Near total tiroidektomi dapat dilakukan untuk mengurangi resiko kerusakan nervus laringeal rekuren atau glandula paratiroid.

Lobektomi totalis

Pengangkatan satu lobus tiroid kiri atau kanan

Subtotal lobektomi

Pengangkatan sebagian besar lobus kanan atau kiri dengan disisakan kapsul posterior lalu disisakan 3 gram

Ismolobektomi

Pengangkatan satu atau dua lobus tiroid dengan ismus

Radical Neck Dissection (RND)Pengangkatan seluruh tumor ganas dan KGB sekitar dari level 1 5 serta jaringan limfoid di daerah leher sisi yang bersangkutan dengan batas-batas:

Batas atas : margo inferior mandibula Batas belakang : M. Trapezius

Batas bawah : antara Clavicula dengan midline sternum

Batas Medial : garis tengah leher

Dasar : M. Scalenus

Yang juga menyertakan N. Acessorius, V. Jugullaris Interna et Externa, M. Sternocleidomastoideus, dam M. Omohyoideus, kelenjar ludah submandibularis, dan parotis.Batasan level :

Level 1 :Submandibularis dan Submentalis

Level 2: Upper Jugularis

Level 3: Mid Jugularis

Level 4: Lower Jugularis

Level 5:Post triangle

The thyroid gland and lymphatic node basins. Level VI is central compartment, level II to IV are compartments along the sternocleidomastoid muscle from superior to inferior. Level V compartment nodes are within the posterior neck, whereas level VII nodes are inferior to the thyroid within the superior mediastinum. The level I nodes (submandibular) are rarely involved in thyroid cancer. (From ref. 5, with permission.)Macam-macam RND :

1. RND modiifikasi 1

RND dengan mempertahankan N. Accessorius

2. RND modiifikasi 2

RND dengan mempertahankan N. Accessorius dan V. Jugularis Interna

3. RND modiifikasi 3

RND dengan mempertahankan N. Accessorius, V. Jugularis Interna, dan M. Sternocleidomastoideus

Radical Neck Dissection adalah suatu tehnik operasi pembedahan yang digunakan untuk mengobati kanker di daerah kepala dan leher. Operasi pembedahan ini tidak boleh dilakukan jika kanker telah menyebar ke luar daerah kepala dan leher.

Operasi ini tergantung dari besarnya perkembangan kanker itu sendiri. Tujuan dari operasi ini adalah untuk mengangkat kanker sebanyak banyaknya. Dalam mengeluarkan kanker dalam operasi ini, banyak limfatik sistem, arteries, vena yang juga ikut diangkat.

Operasi ini merupakan operasi utama. Terdapat beberapa bentuk dari radical neck dissection ini, tergantung dari berapa sel sel yang diangkat pada waktu operasi. Biasanya, jumlah sel sel yang diangkat pada waktu operasi cukup banyak

Dalam regular radical neck dissection beberapa organ leher dan strukturnya diangkat, termasuk otot sternocleidomastoid (salah satu otot untuk kelenturan leher), internal jugular vein (leher), submandibular gland dan spinal accesory nerve (bagian yang membantu berbicara, menelan dan gerakan tertentu dari kepala dan leher.).

Radical Neck Dissection yang fungsional mengangkat cervicalis fascia dan nodul limfoid, tetapi tidak mengangkat banyak otot otot seperti pada regular Radical Neck Dissection. Karena sistem limfoid termasuk salah satu metode penyebaran kanker, limfoid mungkin lebih banyak diangkat pada waktu operasi. Saat operasi, dokter bedah bisa melakukan palpasi untuk mendeteksi nodul limfoid. Jika kanker sudah ganas, limfoid tersebut dapat diangkat.

Dalam Primary Radical Neck Dissection, hanya tumor dan limfoid yang terkena sebaran tumor yang diangkat.

Hasil dari operasi ini tergantung dari keadaan kanker, jenis metastasis dan kualitas operasi. Kebanyakan kanker leher bisa diobati dengan Radical Neck Surgery, walauun kesuksesan operasi jangka panjang masih belum pasti / rata rata. Pasien dengan bilateral metastasis atau multiple metastasis mempunyai survival rates yang lebih pendek. Survival rates jangka panjang juga rendah pada pasien yang melakukan neck dissection setelah metode radiasi gagal mengobati kanker pasien tersebut.

Adapun resiko dan komplikasi dari RND dan tiroidektomi total adalah hasil dari operasi ini tergantung dari keadaan kanker, jenis metastasis dan kualitas operasi. Kebanyakan kanker leher bisa diobati dengan Radical Neck Surgery, walaupun kesuksesan operasi jangka panjang masih belum pasti/rata-rata. Pasien dengan bilateral metastasis atau multiple metastasis mempunyai survival rates yang lebih pendek. Survival rates jangka panjang juga rendah pada pasien yang mlakukan Radical Neck Dissection setelah metode radiasi gagal mengobati kanker pasien tersebut. Operasi ini juga dapat menyebabkan pasien mempunyai keterbatasan dalam pergerakan kepala dan leher yang diakibatkan oleh pemotongan otot-otot dan sel-sel pada waktu operasi. Komplikasi dari operasi tiroidektomi total antara lain terputusnya nervus laringeus rekurens dan cabang eksterna dari nervus laringeus superior, hipotiroidisme dan ruptur esophagus. Setelah pembedahan, hormon tiroid diberikan dengan dosis supresif untuk menurunkan kadar TSH hingga tercapai keadaan eutiroid.

Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring dan terdapat pada kedua sisi. Fungsi motorik dari nervus rekurens adalah untuk mengabduksi pita suara dari garis tengah. Kerusakan nervus rekurens menyebabkan kelumpuhan pita suara dan apabila nervus rusak pada kedua sisi mengakibatkan hilangnya suara dan obstruksi dari saluran udara sehingga memerlukan intubasi dan tracheostomy.

Nervus laryngeal superior mempersarafi lobus atas tiroid walaupun kerusakan dari nervus ini tidak menyebabkan gangguan yang terlalu besar seperti yang dialami pada kerusakan nervus recurens pada orang-orang yang membutuhkan kualitas suara yang bagus.

BAB 2

ILUSTRASI KASUSIDENTITAS PASIENNo RM

: 012090642Nama

: Ny.HSJenis kelamin

: PerempuanTanggal Lahir

: 01 Juli 1950Umur

: 63 Tahun Pekerjaan

: Swasta Status perkawinan: menikah Agama

: Islam Suku

: Jawa Alamat

: Jl.lampungANAMNESIS Keluhan utama

Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher 1 tahun SMRSRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh benjolan di leher 1 tahun SMRS,benjolan berbentuk bola dengan ukuran 4 cm, nyeri (-) sakit saat menelan (-) gejala hipertiroid (-) , awalnya benjolanRiwayat Penyakit Dahulu

Asma (+), Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), penyakit jantung (, riwayat operasi sebelumnya (-), gigi palsu (-), gigi goyang (-), riwayat TB (+). Riwayat Penyakit Keluarga

Asma (+) / ibu pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran

: Compos Mentis GCS: E4M5V6 Keadaan umum: Tampak sakit berat Status gizi

: BB 50 TB 160 cm

Tanda Vital

: TD

: 140/80 mmHgNadi

:90x/menit,regular,isi cukup Suhu

: 36,5o CPernafasan: 19x /menit regularMata:Conjungtiva anemis (-) / (-), Sklera Ikterik (-) / (-), RCL (+) / (+), RCTL (+) / (+), Pupil Bulat Isokhor Telinga: Deformitas (-)/ (-): serumen minimal, MAE lapang AD et Sinistra, MT ADS TVDHidung: Pernafasan cuping hidung ( - ):Deformitas (-);Sekret -/-, hiperemis -/-, deviasi septum (-), edema -/-Tenggorokan

:T1/T1 Tidak hiperemis Leher : terdapat massa ukuran 15x15x10 cm kualitas padat, NT (-) immmobilisasi, berbatas tegas, permukaannya licin.Paru

: Inspeksi : gerakan nafas simetris dalam statis & dinamis Palpasi : Nyeri tekan (+), vokal fremitus sama pada lapang paru dextra et sinistra Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas lapang paru dextra et sinistra vesikuler; Tidak ada suara nafas tambahan Ronkhi ataupun wheezing pada kedua lapang paru Jantung

:Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi: teraba Ictus ordis pada 2 jari medial MCL ICS 5 sinistraPerkusi : Pinggang jantung ICS III PSL sinistra Batas kanan ICS 4 PSL dextra Batas Kiri 2 jari medial MCL ICS 5 sinistra Auskultasi : BJ I & II regular, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen

:Inspeksi : datar, tidak tampak buncit.Palpasi: supel, nyeri tekan (-), defanse muscular (-), hepatoslenomegali(-)Perkusi : Timpani Auskultasi : BU (+) normal PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap Hb : 12,5

Ht : 36%

Leukosit : 4400

Trombosit : 242.000

Fungsi ginjal

Ureum : 15

Creatinin : 0,7

Fungsi hati

SGOT : 40

SGPT : 23

Gula darah

Puasa : 81

2 jam PP : 108

Tiroid

FT3 : 2,2

FT4 : 0,13

Biopsi jarum halus

Sel anaplastik ( kecurigaan keganasan

Diagnosis : SNNT tiroid bilateral T3N1M0 ( ASA 2 )Tatalaksana :

Rencana total tireidekromi + MRND INTRA OPERASI

Diagnosa PreOp: SNNT tiroid bilateral T3N1M0

Jenis Operasi: Total tireidekromi + MRND

Lama Operasi: 09.05 16.00 ( 5 jam 55 menit )

Lama Anestesi: 09.25 15.55 ( 6 jam 30 menit ) Premedikasi: Midazolam 2 mg, fentanyl 100 g Induksi

: Propofol 200 mg

Obat lain

: Rocuronium 50 mgTeknik Anestesi: General Anestesia Jalan Napas: ETT No 7,5, cuff (+) Respirasi

: Ventilator, RR 14x, VT 400 mLPosisi

: Terlentang

Infus

: Tangan kanan Vasofix 20 G

Tangan kiri Vasofix 20 GMonitoring Saat Operasi:

JAM TEKANAN DARAH NADI keterangan

09.05 123 / 75 mmHg 100 x/menit

09.30120 / 69 mmHg 93 x/menit

10.00 116 / 73 mmHg 89 x/menit

11.30 142 / 81 mmHg 110 x/menit

12.00 113 / 72 mmHg 88 x/menit

13.30 110 / 69 mmHg 89 x/menit

14.00115 / 59 mmHg80 x/menit

14.30 102 / 52 mmHg 80 x/menit

15.00 108 / 55 mmHg 85 x/menit

15.30 110 / 52 mmHg 80 x/menit Ketorolac 30 mg, ondancetron 4 mg

16.00 129 / 79 mmHg 110 x/menit

KEBUTUHAN CAIRAN

Jenis Operasi: 8 cc/kg x 50 kg = 400 cc

Maintenance: (4x10) + (2x10) + (1x30) = 90 cc

Pendarahan: 600 ccPasien puasa 6 jam ( sudah di infus di ruangan ( tidak ada defisit puasa Setiap 1 jam: M + O = 90 + 400 = 490 cc Intake cairan seharusnya selama operasi : 490 cc x 6,5 jam = 3185 cc Cairan masuk

Infus: RL 500 ml

x 5 =2500 cc 833,33 cc

NaCl 500 ml

x 1 = 500 cc 166,67 cc

Voluven 500 mlx 2 =1000 cc

Gelofusin 500 mlx 1 =500 ccDarah: 3 x 250 cc = 750 ccTotal cairan masuk : 3250 ccCairan keluar

Urin

= 1000 ml

Perdarahan= 1600 ml

IWL

= 203,125 mlTotal cairan keluar = 1803,125Balans : 3250 2803,25 =446,875 ccEstimate Blood Volume (EBV) = 65 cc/kg x 50 kg = 3250 ccDilakukan trnasfusi jika perdarahan > 650 ccSTATUS ICU

8 juli 2013 13 Juli 2013

(Berdasarkan hasil data rekam medik dan pemeriksaan fisik)

9 Juli 2012 S: batuk (+), batuk darah (+)

O:

A: terpasang ETT

B: ventilator PSIM

C: TD 91/70 mmHg, N 103x/menit

D: CM

A: Post total thyroidectomy lympanektomi ec CA tiroid Intake

Enteral Parenteral Puasa MC 5x50cc

Ap 5x50 cc

Aminofluid 500 I

Triofusin 500 I

Triofusin 500 I

Kaen ms

Cairan

Cairan Masuk Cairan Keluar IWL Balans 3965 cc 1640 cc

661cc

1664cc

Obat

Enteral Parenteral Ceftriaxone 1x2 gr

Farmadol 3x 1gr

Ceftanidine 3x2 gr

As. Mefenamat 3x500 mg

Vit K 3x10 mg

Ranitidin 2x50 mg

Vit C 2x200 mg

Ca gluconas 2 amp/24jam

Sedacum 30 mg /24jam

Fentanyl 200 mcg

10 Juli 2012S: batuk (+), batuk darah (+)

O:

A: terpasang ETT

B: ventilator PSIM

C: TD 91/70 mmHg, N 103x/menit

D: CM

A: Post total thyroidectomy lympanektomi ec CA tiroid

P : R/ Rontgen thorax

BTA

Intake

Enteral

Parenteral MC 5x50 cc AP 5x50 cc

Aminofluid 500 I Triofusion 500 I Kaen 3 mg I PRC 250 cc

Cairan

Cairan Masuk Cairan Keluar IWL Balans3334 1650

450+208+1026

Obat

Enteral

Parenteral Ceftazidime 3x2gr Farmadol 3x 1 gr

As.tranexamat 3x500 mg

Vit K 3x10 mg

Ranitidin 2x 50 mg

Vit c 2x 200 mg

Ca gluconas 2 amp/24 jam

Fentanyl 200 ug+cedantron 8 mg/24 jam

11 Juli 2012

S: batuk (+)O:

A: terpasang ETT

B: ventilator PSIM

C: TD 91/70 mmHg, N 103x/menit

D: CM

Rontgen thorax ( sugestif TB

A: Post total thyroidectomy lympanektomi ec CA tiroid + TB paru Intake

Enteral

Parenteral MC 5x50 cc

AP 5x50 cc

Aminofluid 500 I

Triofusion 500 I

Kaen 3 mg I

PRC 250 cc

Cairan

Cairan Masuk

Cairan Keluar

IWL

Balans32481460

500+280

+1058

Obat

Enteral

Parenteral Curcuma 3x1 tab

Flumucyl 3x 200mg

Rifamficin 1x450

INH 300 mg

Etambutol 500 mg

Dyracinamid 500 mg 1x II Ceftazidime 3x2gr

Farmadol 3x 1 gr

As.tranexamat 3x500 mg

Vit K 3x10 mg

Ranitidin 2x 50 mg

Vit c 2x 200 mg

Ca gluconas 2 amp/24 jam

Fentanyl 200 ug+cedantron 8 mg/24 jam

BAB 3ANALISA KASUSPasien wanita berusia 63 tahun, dengan berat badan 50 kg, datang ke Rumah Sakit Fatmawati, dengan gejala benjolan pada leher sejak 1 tahun SMRS.

Pasien memiliki riwayat asma, namun tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat-obatan, riwayat batuk lama, diabetes melitus, dan riwayat penyakit jantung. Kondisi fisik pasien dinyatakan sebagai ASA II dengan adanya penyakit sistemik ringan dan masih dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya bukan merupakan ancaman kehidupan saat ini. Keadaan umum pasien pada saat memasuki OK adalah sadar penuh dan tampak sakit sedang. Tekanan darah pasien 123/75 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit, frekuensi napas 14x/menit, dan suhu afebris. Sebagai awal terapi cairan, diloading Ringer Laktat 500 mL. Jumlah kehilangan darah yang diperbolehkan untuk transfusi adalah (20% x 70ml x 50kg) = 650ml. Sebelum jumlah perdarahan mencapai jumlah tersebut diberikan cairan kristaloid (RL) dan koloid (Gelovusin dan Voluven).Perdarahan yang dialami pasien 1.600ml. Karena perdarahan yang dialami pasien melebihi batas minimal tersebut, maka pasien mandapat tambahan PRC 750cc. Pasien diberi produk darah PRC untuk mengurangi reaksi transfusi sekaligus untuk mencapai tujuan dilakukannya transfusi yaitu tercapainya oksigenasi yang adekuat ke jaringan. Oksigenasi yang adekuat juga merupakan salah satu tujuan penangan syok. Pasien hanya diberikan PRC untuk menghindari hipervolemik.

Produksi urin pasien pada saat akhir proses operasi 1000 ml. Pada kondisi normal, produksi urin minimal 0,5ml/kg/jam. Proses anastesi berlangsung selama 6 jam 30 menit. Produksi urin minimal yang harus dihasilkan pasien adalah (0,5ml x 50kg x 6.5 jam) = 162.5ml. Dengan demikian produksi urin pasien masih dalam batas normal.

Premedikasi yang diberikan adalah midazolam 2 mg dan fentanyl 100 mcg. Dosis midazolam untuk premedikasi adalah 0,010,1 mg/kgBB, sementara dosis fentanyl untuk premedikasi adalah 1-150 mcg/kgBB. Dosis yang diberikan sudah sesuai. Seharusnya dengan BB pasien 50 kg dosis midazolam bisa diberikan 0,55 mg, sementara fentanyl seharusnya diberikan dalam kisaran 5-22500 mcg. Midazolam digunakan untuk mengatasi kecemasan (antikonvulsan), sementara fentanyl diberikan sebagai analgetik narkotik.

Pada pasien ini dilakukan teknik anestesi umum menggunakan propofol 200 mg sebagai induksi. Pemilihan teknik anestesi sudah benar dimana pada operasi daerah leher yang akan dibuka dan berkaitan dengan jalan nafas sehingga akan lebih baik bila dilakukan general anastesia. Propofol dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1 ml = 10 mg). Dosis bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesi intravena 4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0,2 mg/kg. Dosis yang diberikan pada pasien dengan berat badan 50 kg diberikan induksi propofol 200 mg, dirasakan terlalu banyak dan melampaui dosis seharusnya yaitu 100-125 mg. Keuntungan dari propofol yaitu induksi dan pemulihannya cepat, konfusi pasca bedah minimal, dan kurang menimbulkan mual muntah pasca-bedah. Propofol juga tidak menimbulkan aritmia dan iskemia otot jantung dibandingkan Ketamin. Kerugiannya yaitu nyeri pada saat penyuntikan. Hal ini dapat diminimalisir dengan premedikasi analgetik. Propofol juga dapat menyebabkan vasodilatasi perifer dan menurunkan tekanan arteri sistemik sekitar 30%. Hal ini menjelaskan penurunan tekanan darah yang terjadi pada pasien ini setelah induksi. Untuk relaksasi saat intubasi diberikan Roculax 50 mg. rokuronium merupakan relaksan otot skelet nondepolarisasi (intermediate acting), diberikan sebagai obat relaksasi otot dengan kerja singkat. Relaksasi otot ini dimaksudkan untuk membuat relaksasi otot selama berlangsungnya operasi, menghilangkan spasme laring dan refleks jalan napas atas selama operasi, dan memudahkan pernapasan terkendali selama anestesi. Dosis Rocuronium untuk intubasi adalah 0,8-1 mg/kgBB. Pemberian roculax sudah sesuai dengan dosis. Lama aksi obat ini adalah 30-60 menit. Sehingga sebaiknya diberikan dosis pemeliharaan 0,15 mg/kgBB setelah 3060 menit.

Obat ketorolac untuk mengatasi nyeri dan ondansetron digunakan untuk pencegahan mual dan muntah yang berhubungan dengan operasi.dosis yang diberikan pada pasien ini sebanyak 8 mg dengan BB pasien 70 kg dosis ini masih memenuhi dengan kisaran dosis 0,1-0,2 mg/kgBB/IV. untuk mencegah terjadinya mual dan muntah yang dapat timbul akibat pemberian obat induksi. Selain itu, pada pembedahan perut dapat diberikan ondansetron untuk menutupi adanya suatu ileus progresif dan atau distensi lambung.

DAFTAR PUSTAKA 1. Mangku G, Senapathi TGA. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Jakarta: PT Indeks: 2010

2. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi kedua. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI; 2010

3. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anesthesia. 5th edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006

4. Doherty, Gerrard M. 2006. Malignant tumors of the thyroid. In current Surgical Diagnosis & Treatment. Lange Medical Publication5. Sjamsuhidajat R. Jong WD. 1997. Sistem Endokrin. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.32 | Halaman