Khali fenti ambar sari

05020066

Identitas : 1. Nama : Ny Markinem 2. Umur : 90 tahun 3. Jenis Kelamin : perempuan 4. Agama : Islam 5. Suku : Jawa 7. Pekerjaan : IRT 8. Alamat :Jl wonoayu 1 9. No. Register : 05020017 10. Tgl MRS : 21 februari 2010

ANAMNESA (Heteroanamnesa)1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran2. Keluhan Tambahan : Kelemahan separuh tubuh

kanan3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : (hetero-

anamnesa)Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ±5 jam sebelum MRS. Penurunan kesadaran terjadi mendadak setelah penderita makan siang jam 11.00. Tiba-tiba pasien jatuh terbentur lantai dan tidak sadarkan diri, selama kurang lebih 1 jam. sebelumnya pasien merasa lemah pada tangan dan tungkai kanan, sakit kepala (-), mual (-) dan muntah (-), kejang (-). Tidak disertai mengompol dan BAB tidak disadari, setelah sadar pasien sulit diajak berkomunikasi, lengan dan tungkai kanan tidak bergerak sama sekali. tampak lebam pada mata dan dahi kanan penderita

4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : - Hipertensi : disangkal- Diabetes mellitus : Disangkal- Angina pectoris : Disangkal- Sakit Jantung : Disangkal - Stroke : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :- Hipertensi : disangkal- Diabetes Mellitus : Disangkal- Angina pectoris : Disangkal- Stroke : Disangkal

6.Riwayat sosial• Pasien adalah IRT, sehari-hari selalu mengerjakan pekerjaan

rumah tangga dari setelah subuh sampai siang. Pasien tidak merokok Pasien tidak meminum alkohol dan kopi

 

PEMERIKSAAN FISIK Status Interna Singkat

Tensi : 170/90 mmhgNadi : 84x/menit, irregulerSuhu : 36,20 CPernafasan : 24x/menitBB : 50 kgTB : 160 cmGizi : cukup

Paru Inspeksi : Gerak nafas simetris, retraksi (-) Palpasi : Fremitus raba (-) Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan

paru Auskultasi : Vesikuler, Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung kanan :

midsternaline kanan Batas jantung kiri : MCL kiri

Auskultasi : S1S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen Hepar : Tidak teraba Lien : Tidak teraba

Extrimitas : akral hangat (+) keempat extrimitas, edema (-) keempat extrimitas

Status Psikiatri Singkat Emosi dan Afek : SDE Proses Berpikir : SDE Kecerdasan : SDE Penyerapan : SDE Kemauan : SDE Psikomotor : SDE

Status Neurologi Kesadaran (GCS) : 3-2-5 Pembicaraan: - Diasartria : SDE

- Monoton : SDE - Scanning : SDE - Afasia : - Motorik : SDE

- Sensorik : SDE - Anomik : SDE

PEMERIKSAAN KHUSUSRangsangan Selaput Otak

- Kaku Kuduk : negatif - Laseque : 60o / 60o (dbn) - Kernig : -/- - Brudzinsky I : -/- - Brudzinsky II : -/- - Brudzinsky III : -/- - Brudzkinsky IV : -/-

Kepala : - Besar : normal

-Asimetri : tidak didapatkan- Sikap paksa: tidak didapatkan

- Tortikollis: tidak didapatkan Muka : - Masking : tidak didapatkan

- Myopatik: tidak didapatkan - Fullmoon: tidak didapatkan - Lain-lain : asimetri (+)

Saraf Otak

a. N. I : Kanan Kiri - Hypo/Anosmia : SDE SDE- Parosmia : SDE SDE

- Halusinasi : SDE SDEb. N. II : Kanan Kiri- Visus : SDE SDE

- Yojana Penglihatan : SDE SDE - Melihat Warna : Sulit dievaluasi - Funduskopi : tidak dievaluasi

c. N. III, IV, VI Kanan Kiri

- Kedudukan bola mata : di tengah di tengah - Pergerakan bola mata :

- ke nasal : SDE SDE - ke temporal: SDE SDE - ke atas : SDE SDE- ke bawah : SDE SDE

- ke temporal bawah: SDE SDE

- ke nasal atas : SDE SDE - Exofphtalmus : tidak didapatkan- Celah mata (ptosis) : tidak didapatkan-

PupilBentuk : bulat simetrisLebar : 3mm/3mmPerbedaan lebar : isokorReaksi cahaya langsung: +/+Reaksi cahaya konsensuil: +/+Reaksi akomodasi: Sulit dievaluasiReaksi konvergensi: Sulit dievaluasiReaksi akomodasi: Sulit dievaluasiReaksi konvergensi: Sulit dievaluasi

d. N. V Kanan Kiri- Cabang motorik

Otot masseter : SDE SDEOtot temporal : SDE SDEOtot pterigiodeus : SDE

SDECabang sensorik Kanan Kiri

I : SDE SDEII : SDE SDEIII : SDE SDE

- Reflek kornea langsung: SDE SDE- Reflek kornea tdk langsung : SDE SDE

e. N. VIIKanan Kiri

- Waktu diam Kerutan dahi : simetris Tinggi alis : simetris Sudut mata : simetris Lipatan nasolabial : > datar -

- Waktu gerak Mengerut dahi : SDE SDE Menutup mata : SDE SDE Bersiul : SDE SDE Memperlihatkan gigi : SDE SDE

- Pengecapan 2/3 depan lidah : Sulit dievaluasi- Hiperakusis : Sulit dievaluasi - Sekresi air mata : Sulit dievaluasi

f. N. VIIIVestibular

Vertigo : SDENistagmus ke : SDETinnitus : SDETes kalori : SDE

CochlearWeber : tidak dievaluasiRinne : tidak dievaluasiSchwabach : tidak dievaluasiTuli konduksi : tidak dievaluasiTuli persepsi : tidak dievaluasi

g. N. IX, XMotorik

Suara : sulit dievaluasi Menelan : sulit dievaluasi Kedudukan arcus : sulit dievaluasi Kedudukan uvula : sulit dievaluasi Pergerakan arcus faring/uvula : sulit dievaluasi Vernet Rhedeu Phenomen : sulit dievaluasi Detak jantung : ireguler Bising usus : dalam batas normal

Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah : sulit dievaluasi Refleks muntah (faring) : sulit dievaluasi Refleks palatum molle : sulit dievaluasi

MOTORIKKekuatan otot- Tubuh : Otot perut : sulit dievaluasi

Otot pinggang : sulit dievaluasi Kedudukan diafragma : sulit dievaluasi

- Lengan Kanan KiriM. Deltoid : SDE SDEM. Biceps : SDE SDEM. Triceps : SDE SDEFleksi pergelangan tangan : SDE

SDEEkstensi pergelangan tangan: SDE

SDEMembuka jari tangan : SDE SDEMenutup jari tangan : SDE SDE

Kesan Lateralisasi DEXTRA

Tungkai Fleksi art-coxae : SDE SDE Ekstensi art-coxae : SDE SDE Fleksi sendi lutut : SDE SDE Ekstensi sendi lutut : SDE SDE Fleksi plantar kaki : SDE SDE Ekstensi dorsal kaki : SDE SDE Gerakan jari : SDE SDE

Kesan Lateralisasi DEXTRA Besar Otot (otot mana)

- Atrofi : -/-- Pseudohipertrofi : -/-

Palpasi Otot- Nyeri : -/-- Kontraktur : -/-- Konsistensi : Kenyal

Perkusi Otot- Normal : + - Reaksi myotonik : -/-

Tonus Otot : Lengan TungkaiKanan Kiri Kanan

KiriHipotoni : - - - - Spastik : - - - -Rigid : - - - -Rebound phenomen : tidak dievaluasi

Gerakan InvolunterTremor : Waktu istirahat : -

Waktu gerak : -Chorea : -Athetose : -Myoklonik : -Torsion spasme : -Fasikulasi : -

Koordinasi Kanan Kiri Jari tangan-jari tangan : SDE SDE Jari tangan-hidung : SDE SDE Tumit-lutut : SDE SDE Pronasi-supinasi : SDE SDE Tapping jari-jari tangan : SDE SDE Tapping jari kaki : SDE SDE

Gait & Station Jalan di atas tumit : tidak dievaluasi Jalan di atas jari kaki : tidak dievaluasi Tandem walking : tidak dievaluasi Jalan lurus lalu putar : tidak dievaluasi Jalan mundur : tidak dievaluasi Berdiri dengan satu kaki : tidak dievaluasi Hemiplegik gait : tidak dievaluasi Spastik (scissor) gait : tidak dievaluasi

Cerebellar gait : tidak dievaluasi Tabetic gait : tidak dievaluasi Steppage gait : tidak dievaluasi Wadlling gait : tidak dievaluasi Parkinson gait : tidak dievaluasi Jiggling gait : tidak dievaluasi Romberg test jatuh ke : tidak dievaluasi

Sistem Sensorik Lengan Tungkai

Tubuh

- Rasa eksteroseptik : ka/ki ka/ki ka/kiRasa nyeri superfisial : SDE SDE SDE Rasa suhu : tidak dievaluasi Rasa raba ringan :SDE SDE SDE

- Rasa propioseptik ka/ki ka/ki ka/kiRasa getar : tidak dievaluasiRasa tekan : SDE SDE SDERasa nyeri tekan: SDE SDE SDERasa gerak dan posisi: SDE SDE SDE

- Rasa enteroseptikReferred pain : -

- Rasa kombinasi Stereognosis : SDE Barognosis : SDE Graphestesia : SDE Two point tactil discrimination : SDE Sensory extinction : SDE Lost of body image : SDE

- Fungsi luhur Apraxia : SDE Alexia : SDE Agraphia : SDE Finger agnosia : SDE Acalculia : SDE

Membedakan ka & ki : Sulit dievaluasi

Refleks-Refleksa. Refleks kulit (superfisial) Kanan Kiri Refleks dinding perut : - + - +

- +  Refleks cremaster : tidak dievaluasi Refleks interscapular : tidak dievaluasi Refleks gluteal : tidak dievaluasi Refleks anal : tidak dievaluasi b. Refleks tendon Kanan Kiri Refleks mandibula : +2 +2 Refleks biceps : +2 +2 Refleks triceps : +2 +2 Refleks periost radial : +2 +2 Refleks periost ulnar : +2 +2 Refleks patella : +1 +2 Refleks achilles : +1 +2

Refleks Patologis- Tungkai Kanan

KiriBabinski : + -Chaddock : + -Schaefner : + -Gordon : + -Oppenheim : + -Stransky : - -Gonda : + -Mendel Bectrew : + -Rossolimo : + -

Lengan KananKiriHoffman : - -Trommer : - -Leri : tidak dievaluasiMayer : tidak dievaluasi

Refleks Primitif Palmomental refleks : negatif Grasp refleks : negatif Snout refleks : negatif Sucking refleks : negatif

Susunan Saraf Otonom Miksi : menggunakan kateter Defekasi : belum bisa dievaluasi Salivasi : dalam batas normal Sekret keringat : dalam batas normal Gangguan vasomotor: dalam batas normal Ortostatik hipotensi : - Gangguan tropik : - kulit : - - rambut : - - kuku : -

Columna Vertebralis Kelainan fokal :- Skoliosis : -

- Kyposis : - - Kyposkoliosis: - - Gibbus : -

Gangguan servikal vertebra : - Flexi: SDE - Ekstensi: SDE

- Lateral deviation : SDE Nyeri tekan/ketok lokal : - Nyeri tekan sumbu : SDE- Nyeri tarik sumbu : SDEGerakan dari tubuh :- Membungkuk : SDE

- Ekstensi : SDE - Lateral deviation: SDE

 

Wanita 90 thn datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ±5 jam sebelum MRS. Penurunan kesadaran terjadi mendadak setelah penderita makan siang jam 11.00. Tiba-tiba pasien jatuh terbentur lantai dan tidak sadarkan diri, selama kurang lebih 1 jam. sebelumnya pasien merasa lemah pada tangan dan tungkai kanan, sakit kepala (-), mual (-) dan muntah (-), kejang (-). Tidak disertai mengompol dan BAB tidak disadari, setelah sadar pasien sulit diajak berkomunikasi, lengan dan tungkai kanan tidak bergerak sama sekali. tampak lebam pada mata dan dahi kanan penderita

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : - Hipertensi : disangkal- Diabetes mellitus : Disangkal- Angina pectoris : Disangkal- Sakit Jantung : Disangkal - Stroke : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :- Hipertensi : disangkal - Diabetes Mellitus : Disangkal- Angina pectoris : Disangkal- Stroke : Disangkal

Riwayat sosial : -Pasien adalah IRT, sehari-hari selalu mengerjakan

pekerjaan rumah tangga dari setelah subuh sampai siang. Pasien tidak merokok Pasien tidak meminum alkohol dan kopi

Pemeriksaan Fisik : Tensi : 170/90 mmhgNadi : 84x/menit, irregulerSuhu : 36,20 CPernafasan : 24x/menit

Status Interna :- Keadaan Umum : Lemah,- A / I / C /D : - / - / - / -

Status Neurologi :

- GCS : 3-2-5- M.S : -- N.C : Pupil bulat isokor Ø 3mm/3mm, RC +/+- N.C lain : Parese N.VII dextra, tipe sentral, yang lain SDE- Motorik : Kesan lateralisasi dextra- Sensorik : Sulit dievaluasi- Refleks – refleks :

Refleks fisiologis : BPR +2 +2 KPR +1 +2

TPR +2 +2 APR +1 +2

  BHR - +- +- +

- Reflek Patologis :ext atas : -/- ext bawah :+/-

- CV/ANS : sulit dievaluasi

ASSESMENT Dx Klinis :♀ 90 tahun, GCS 3-2-5,

Kesan lateralisasi dextra dan parese N.VII dextrasentral

Dx Topis : a.cerebri media sinistra Dx Etiologis : CVA infark emboli dd

CVA bleeding

Siriraj Score : -3.5 CVA infark

PLANING Diagnosa : CT scan, EKG,DL, BSN, GDA 2 JPP, BUN, serum creatini,

SE, SGOT,SGPT, Lipid Profil, Kolesterol, Asam urat, Thorax Foto, Konsul jantung

Terapi Non Medikamentosa : - MRS - 5B

Breath Bebaskan jalan nafas dan Oksigen masker 6-8 lpm Blood Infus RL 15 tts/mnt Brain Bladder Pasang kateter Bowel Pasang sonde untuk memenuhi kebutuhan nutrisi  - Bedrest total, pasien dilarang mengejan dan duduk- Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit dan prognosa pasien- Memposisikan pasien pada posisi yg benar dan merubah posisi setiap 2 jam- kompres mata

Medikamentosa : - infus RL 15 tts/mnt- Inj. Piracetam 60 cc grojok(12 gram per infus habis dalam 20 menit) 4 x 3 gr iv

- injeksi Citicholin 3 x 500 mg (IV)

Monitoring : kesadaran, vital sign, defisit neurologis, produksi urine

Edukasi : menjelaskan kepada keluarga pasien tentang

diagnosa pasien, faktor predisposisi penyakit pasien, perkembangan dan komplikasi yang bisa terjadi.

Penjelasan tentang mobilisasi pasif untuk menghindari adanya komplikasi yang bisa terjadi misalnya pneumoni, ulkus decubitus, kontraktur sendi

• Prognosa : Dubia at malam