Identitas PasienNama Tn.TSJenis kelamin Laki-lakiUmur 78 tahunAlamat Jalan Melati Raya blokA11 No.6

Kopassus RT01/09, Sukatani, Depok, Jawa Barat

Agama KatolikPekerjaan Pensiunan ADTanggal masuk 5 November 2013

Data Dasar

• pada tanggal 5 November 2013 pk 17.00

• Keluhan utama : BAB cair 20x sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien BAB

sebanyak ±20 kali, setiap kali BAB hanya sedikit sekitar 2 sendok makan, konsistensinya cair, warna nya cokelat kekuningan seperti biasa. Tidak ada darah, tidak ada lendir. Anus terasa perih dan sakit saat BAB. Pasien juga mengeluh mual. Kalau diisi makanan terkadang muntah. Muntah berisi makanan yang dimakan nya. Nafsu makan menurun. Demam disangkal. Nyeri perut disangkal. Nyeri kepala disangkal. Riwayat makan sebelumnya teratur, makanan lunak. Jajan sembarangan disangkal. Orang sekitar dengan diare disangkal. Pasien sudah minum diatab namun tidak membaik. Riwayat hemoroid disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu• MDS, riwayat transfusi rutin, sejak 1

tahun yang lalu • DM, sejak 7 tahun yang lalu, minum

metformin 500 mg x 1, tidak teratur minum obat, tidak rutin kontrol

• Hipertensi, sejak 3 bulan yang lalu, tidak terkontrol dan tidak minum obat

• Katarak, riwayat operasi tahun 2006 mata kanan & 2011 mata kiri

Riwayat Penyakit Keluarga• Riwayat asma : Disangkal • Riwayat diabetes melitus : Disangkal • Riwayat sakit jantung : Disangkal • Riwayat hipertensi : Disangkal• Riwayat alergi : Disangkal

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum• Keadaan umum : tampak sakit

sedang • Kesadaran : Compos mentis • BB : 60 kg • TB : 172 cm • Status gizi : baik

Tanda-tanda vital• TD : 180 / 110 mmHg • N : 88x/menit, reguler, isi

cukup, ekual di ke 4 ekstremitas• P : 22x/menit, reguler, tipe

abdominal torakal• S : 36,7 oC

Pemeriksaan abdomen• Inspeksi : datar, sikatriks (-), gerakan

usus (-) • Auskultasi : bising usus (+)

meningkat • Perkusi : timpani di seluruh

lapang abdomen, asites (-)• Palpasi : Dinding perut supel,

nyeri tekan epigastrium(-), hepar lien tidak teraba

Pemeriksaan PenunjangJenis Pemeriksaan

Hasil 05/11/ 2013Pk 11:59:58

Nilai Rujukan

Hematologi Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHCKimia klinik Ureum Creatinin GDS Na K Cl

10,5* 30* 3,6* 3500* 45000* 842935

210,8200* 1354,099

12–16 g/dL 37-47 % 4.3 – 6.0 juta/µL 4800 – 10800/ µL 150000 – 400000/ µL 80-96 fl 27-32 pg 32-36/dl

20-50 mg/dL0,5-1,5 mg/dL<140mg/dl135-147 mmol/L3,5-5,0 mmol/L95-105 mmol/L

Uji feses rutin 05/11/13 pk 18:49:59

Makroskopik Lunak*Darah -Lendir -Amoeba -Telur cacing -Serat +

Ringkasan• Pasien laki-laki usia 78 tahun datang

dengan keluhan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit BAB sebanyak ±20 kali, setiap kali BAB sekitar 2 sendok makan, konsistensinya cair, warna nya cokelat kekuningan seperti biasa, darah (-), lendir (-). Anus terasa perih dan sakit saat BAB. Mual (+), muntah (+) terutama bila diisi makanan. Muntah berisi makanan. Darah (-). Demam (-).

• Dari tanda-tanda vital didapatkan td 180/110mmHg, yang lain dalam batas normal.

• Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, mukosa mulut kering, turgor kulit menurun, bising usus (+) meningkat, pemeriksaan organ yang lain dalam batas normal.

• Dari pemeriksaan darah dan kimia klinik didapatkan anemia, leukopeni, trombositopeni, GDS meningkat.

Daftar Masalah• Diare akut dehidrasi ringan sedang

e.c bakteri• Hipertensi, tidak terkontrol• DM, glukosa darah tidak terkontrol• Pansitopeni e.c MDS riwayat transfusi

berulang

Pengkajian1. Diare akut dehidrasi ringan sedang e.c

bakteri• bab cair ±20 kali, ampas (+), lendir (-),

darah (-), mual (+), muntah (+)• mukosa bibir kering, bising usus

meningkat, turgor kulit lambat• Uji feses didapatkan eritrosit (+) dan

leukosit (+) dalam feses• Rencana diagnosa : kultur feses

2. Hipertensi, tidak terkontrol• riwayat hipertensi sejak 3 bulan

yang lalu, tidak pernah mengkonsumsi obat darah tinggi

• TD 180/110 mmHg• Rencana diagnosa : x-foto toraks

PA

3. DM, glukosa darah tidak terkontrol• riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu,

konsumsi metformin 1 x 500 mg, minum obat tidak teratur, kontrol tidak teratur.

• GDS 200 mg/dl• Rencana diagnosa : cek HbA1C

Rencana Penatalaksanaan• IVFD RL 1800cc/24 jam• Diet lunak rendah serat 1800 kalori• Siprofloksasin 2 x 500mg• Domperidone 3 x 10mg p.o• Zink tab 1 x 20 mg• Captopril 3 x 12,5 mg• Metformin 1 x 500 mg (diteruskan)

Studi Kasus (Konstipasi)

• Seorang ibu bernama Ayi (35 thn) mengalami buang air besar selama 3 hari pasca melahirkan

Terapi apakah yang sesuai ?

Jawab• Analisis diagnosa: Konstipasi pada wanita sering terjadi pada masa setelah melahirkan atau setelah operasi banyak menghasilkan hormon progesteron yang memiliki sifat sebagai relaksan otot. Hal ini menyebabkan perut sulit untuk berkontraksi sehingga feses sulit untuk dikeluarkan.Terapi :1. Terapi non farmakologiBanyak meminum air putih,makan makanan berserat (wortel,kacang-kacangan dll) dan olahraga2. Terapi Farmakologi Laksatif pembentuk massa(bulking agents),laktulosaPenggunaannya disarankan jika sangat diperlukan, penggunaan tidak dalam jangka waktu panjang3. Pencegahan Tetap mengkonsumsi makanan kaya serat (sayuran dll), minum minimal 8 gelas/hari dan olahraga

Follow UP I (Rabu, 06 November 2013)

• S : Pasien mengeluh BAB masih cair sebanyak 5x, ada ampas berwarna kuning, lendir tidak ada, darah tidak ada. Pasien merasa kurang nafsu makan. Mual (+), muntah (-).

• O : TD : 140/70mmHg N : 64x/menit P : 20x/menit T : 36,50C Mata : conjungtiva pucat +/+ Kepala, THT, mulut, leher, cor, pulmo : dbn abdomen : BU (+) menignkat ekstremitas : dbn

Kimia Klinik 06 November 2013 pk 10:11:22

Bilirubin total 1,14 mg/dlSGOT 55 U/L*SGPT 62 U/L*Protein total 5,0 g/dl*Albumin 3,1 g/dl*Globulin 1,9 g/dl*Kolesterol total 159 mg/dlTrigliserida 103 mg/dlKolesterol HDL 21 mg/dl*Kolesterol LDL 117 mg/dl*Ureum 22 mg/dlKreatinin 1 mg/dlAsam urat 4 mg/dlGula darah (puasa) 176 mg/dlGula darah (2 jam PP) 216 mg/dlNa 133 mmol/LK 3,3 mmol/L*Cl 95 mmol/L

Urinalisa 06 November 2013Ph 7,0Berat jenis 1,005*Protein +1*Glukosa -Bilirubin -Nitrit -Keton -Urobilinogen -Silinder -Kristal -Epitel +1Lain-lain -

• A : -Diare akut (perbaikan) -Hipoalbuminemia, hiperglikemia e.c DM tipe 2 glukosa darah tidak terkontrol -Imbalance elektrolit -Hipertensi grade I

• P : -Cek HbA1C -Kurva gula darah harian -IVFD RL 1800cc/24 jam -Diet lunak rendah serat 1800kal -Ciprofloxacin 2 x 500mg p.o -Domperidone 3 x 10mg p.o -Captopril 3 x 12,5 mg p.o -KSR 3 x 1 tab p.o. -Metformin 1 x 500 mg p.o.

Follow Up II (Kamis, 07 November 2013)

• S : Pasien mengeluh BAB masih cair sebanyak 4x, ada ampas berwarna kuning, lendir tidak ada, darah tidak ada. Makan baik. Pipis banyak terutama malam hari.

• O : TD : 140/70mmHg N : 64x/menit P : 18x/menit T : 36,60C Mata : conjungtiva pucat (+/+) Kepala, THT, mulut, leher, cor, pulmo : dbn abdomen : BU (+) menignkat ekstremitas : dbn

• A : -DM tipe2 , tidak terkontrol -Diare akut (perbaikan) -Hipertensi grade I

• P : -Kurva gula darah harian -IVFD RL 1800cc/24 jam -Diet lunak rendah serat 1800 kal -Ciprofloxacin 2 x 500mg p.o -Domperidone 3 x 10mg p.o -Captopril 3 x 12,5 mg p.o -KSR 3 x 1 tab p.o. -Novorapid 3 x 6 unit

Pemeriksaan Darah 07 November 2013 pk 07:11:13

HbA1C 6,5%*

Follow Up III (Jumat, 08 November 2013)

• S : Pasien mengeluh BAB masih cair sebanyak 9x, tidak ada ampas, berwarna kuning, lendir tidak ada, darah tidak ada. Makan baik. Pipis masih banyak terutama malam hari.

• O : TD : 130/70mmHg N : 68x/menit P : 18x/menit T : 36,30C

Mata : conjungtiva pucat (+/+) Kepala, THT, mulut, leher, cor, pulmo : dbn abdomen : BU (+) menignkat ekstremitas : dbn

• A : -DM tipe 2 tidak terkontrol -Diare akut (perbaikan) -Hipertensi grade I

• P : -Kurva gula darah harian -IVFD RL 1800cc/24 jam -Diet lunak rendah serat 1800 kal -Ciprofloxacin 2 x 500mg p.o -Domperidone 3 x 10mg p.o -Captopril 3 x 12,5 mg p.o -KSR 3 x 1 tab p.o. -Novorapid 3 x 6 unit

Sabtu (09 November 2013) dan Minggu (10 November

2013) tidak dilakukan follow up

Follow Up IV (Senin, 11 November 2013)

• S : Pasien BAB sudah padat 1x. Makan dan minum baik. Saat ini tidak ada keluhan. Dan direncanakan pulang.

• O : TD : 130/70mmHg N : 64x/menit P : 20x/menit T : 36,50C

Mata : conjungtiva pucat (+/+) Kepala, THT, mulut, leher, cor, pulmo, abdomen, ekstremitas : dbn

• A : -Diare akut (perbaikan) -DM tipe 2 -Hipertensi grade I

• P : -IVFD RL 1800cc/24 jam -Captopril 3 x 12,5 mg p.o -Novorapid 3 x 6 unit

Hasil Kultur Feses• Tanggal periksa : 07 November

2013• Ruang/Poli : Lt.2 PU • Jenis Pemeriksaan : Kultur feses

+ resistensi• Jenis bahan : feces• Sediaan langsung gram: negatif• Hasil biakan : coliform

No. Jenis Antibiotik Kons Disk R I S1 Ampicilin 10mikrogram R2 Amikasin 30 mikrogram S3 Ciprofloxacin 5 mikrogram R4 Doxycicline 30 mikrogram R5 Gentamycin 10 mikrogram R6 Kanamycin 30 mikrogram S7 Nalidixic acid 30 mikrogram R8 Trimetoprim 5 mikrogram R9 Cefoperazone 75 mikrogram I10 Ceftazidime 30 mikrogram I11 Meropenem 10 mikrogram S12 Netilmycin 30 mikrogram S13 Amoxicillin 25 mikrogram R14 Chloromycetin 30 mikrogram R15 Fosfomycin 50 mikrogram S16 Eritromycin 15 mikrogram R