FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Nurhafizah Binti Kamal Tanda tangan

Nim : 11.2013.169

……………..

Dr. Pembimbing : Dr Endah, SpP

Dr Niwayan, SpP

Dr Ganda, SpP

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K

Usia : 44 tahun

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkahwinan : Menikah

Pekerjaan : Karyawan

Alamat :

ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis pada Tanggal 23Juli 2014 Jam 1950 WIB

Keluhan utama:

Batuk berdarah sejak 3 hari yang lalu.

1 | P a g e

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan batuk berdarah sejak 3 hari yang lalu.

Batuk berterusan disertai darah yang bewarna merah segar dengan volume sekitar 2 gelas

aqua. Sebelumnya pasien mengaku sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri di bagian

dada disangkal.

Pasien juga mengatakan nafsu makan menurun sejak 2 minggu yang lalu. Namun pasien

mengatakan tidak ada mual dan muntah. Berat badan menurun. Pasien mengeluh badannya

terasa lemas dan nyeri otot. Pasien menyangka adanya berkeringat malam.

Pasien sebelumnya pernah mendapat pengobatan obat anti tuberkulosis sejak 4 bulan yang

lalu. Pasien mengaku sudah 1 minggu tidak minum obat OAT dan batuk dirasakan lebih

memburuk sehingga tidak bisa tidur.

Riwayat Penyakit Dahulu

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / saluran kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (hernia)

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostat

( - ) Batu rejan ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes

( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh

( - ) Demam rematik akut ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Perdarahan otak

( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu ( - ) Lain-lain:( - ) Operasi

( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (tahun) Jenis kelamin Keadaan kesehatan Penyebab meninggal

Kakek Meninggal -

Nenek Meninggal -

2 | P a g e

Ayah Meninggal Sakit tua

Ibu Meninggal Sakit tua

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √

Asma √

Tuberculosis √

Arthritis √

Rematisme √

Hipertensi √

Jantung √

Ginjal √

Lambung √

Anamnesis sistem (review of system)

Kulit : tidak ada keluhan

Kepala : Pasien tidak mengeluh sakit kepala dan tidak pernah mengalami

trauma sebelumnya

Mata : Pasien tidak memakai kaca mata dan tidak ada keluhan gangguan

atau penurunan penglihatan

Telinga : Tidak ada keluhan gangguan pendengaran

Hidung : Fungsi penciuman pasien baik, tidak ada keluhan pilek dan nyeri

Mulut : Tidak ada keluhan

Tenggorokan : Pasien mengeluh nyeri saat menelan makanan, tidak ada perubahan

suara menjadi serak, tidak ada keluhan gatal pada tenggorokan

Leher : Pasien mengeluh terdapat benjolan di leher kanan, benjolan terasa

panas, sakit dan gatal, leher dirasakan mengganjal

Dada : Tidak ada keluhan batuk, sesak napas, nyeri dada dan berdebar

Abdomen : Nafsu makan pasien baik, tidak ada keluhan mencret atau wasir

Saluran kemih : Tidak ada keluhan, BAK pasien lancer

Haid : Haid pasien teratur, lamanya dalam 5-6 hari, tidak ada nyeri

Saraf dan otot : Tidak ada keluhan

3 | P a g e

Ekstremitas : Tidak ada keluhan

Berat badan

Berat badan rata-rata : 60kg

Berat tertinggi : 68 kg

Berat badan sekarang : 56 kg

( bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ()

Naik ( )

Turun (√ )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat kelahiran

Tempat lahir : Di rumah sakit bersalin

Ditolong oleh : Dokter

Riwayat imunisasi

Pasien pernah mendapatkan imunisasi hepatitis, campak, DPT, BCG dan polio.

Riwayat makanan

Frekuensi : 3 kali per hari

Jumlah : 1 porsi setiap kali makan

Variasi : Bervariasi – ayam, ikan, nasi, sayur

Nafsu makan : Baik

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Akademi ( ) Universitas

(+) SMU ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

4 | P a g e

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 56kg

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 102x/menit

Suhu : 37,0 oC

Pernapasan : 20x/menit

Keadaan gizi : baik

Sianosis : tidak ada

Udema umum : tidak ada

Habitus : atletikus

Cara berjalan : normal

Mobilisasi : aktif

Aspek kejiwaan

Tingkah laku : wajar

Alam perasaan: biasa, tidak sedih atau cemas

Proses fikir : wajar, tidak ada gangguan seperti waham, obsesi, fobia

Kulit : Warna sawo matang, Suhu raba normotemi, Turgor cukup,

Tidak ada ikterus, edema, pigmentasi

Kelenjar getah bening : KGB submandibula, supraklavikula dan leher tidak teraba

membesar

Kepala : Rambut hitam, tidak mudah cabut; Wajah simetris, tidak ada

udema

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor,

refleks cahaya positif, tidak ada eksoftalmos, tidak ada tremor kelopak mata

Telinga : Tidak ada sekret

Mulut : Faring tidak hiperemis, Tonsil tenang T1-T1, Bibir tidak

sianosis dan kering

5 | P a g e

Leher : Teraba pembesaran kelenjar tiroid kanan berupa nodul,

ukuran 2 jari, konsistensi kenyal, batas tegas, nyeri pada penekanan, tidak ada bruit

pada auskultasi; Kelenjar limfe tidak membesar

Dada : Buah dada simetris

Paru-paru

Inspeksi : Simetris pada saat statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri (-)

Perkusi : Redup di lapang paru atas kiri

Auskultasi : Suara napas vesikuler, Wheezing -/-, Ronki +/+

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri

Perkusi : Batas kanan : sela iga V garis sternalis kanan

Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri

Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brakialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada benjolan

Palpasi

Dinding perut : Nyeri tekan (-), Benjolan (-)

Hati : Tidak teraba membesar

Limpa : Tidak teraba membesar

Ginjal : Ballotement (-)

Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, Shifting dullness (-)

Auskultasi : Bising usus normal

Anggota gerak

6 | P a g e

o Lengan

Otot : Normotonus, massa normal

Sendi : Tidak nyeri

Gerakan : Aktif

Kekuatan : +5 / +5

Lain-lain : Tidak ada udema, tangan hangat

o Tungkai dan kaki

Luka : Tidak ada

Otot : Normotonus, massa normal

Sendi : Tidak ada nyeri

Gerakan : Aktif

Kekuatan : +5 / +5

Edema : - / -

Refleks

LABORATORIUM

7 | P a g e

Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Positif Positif

Achiles Positif Positif

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Patologis Negatif Negatif

Hematologi Hasil Nilai Rujukan

Hemoglbin 10.3 13.0-18.0

Hematokrit 30.8 40-50

Leukosit 13,500 4000-10,000

Eritrosit 3,57 4.4-5.5

Trombosit 251,000 150,000-450,000

Hitung Jenis Hasil Nilai Rujukan

Basophil 0 0-1

Eosinofil 1 1-2

Batang 0 2-6

Neutrofil 74 54-63

Limfosit 18 25-33

Monosit 7 3-7

Laju Endap Darah 96 0-15

Kimia Klinik

Fungsi Liver Hasil Nilai Rujukan

Bilirubin Total 0.42 <1.1

Bilirubin Direk 0.21 <0.6

Protein Total 5.65 6.2-8.4

Albumin 2.99 3.5-5.2

Globulin 2.66 1.5-3.0

Immuniserologi

HbA1c 8.3 Sedang: 6.5-8%

8 | P a g e

Glukosa Rata2 3 bulan terakhir 190 mg/dL

Kimia Klinik

Gula darah 2jam PP: 168 mh/dL (<140)

Pemeriksaan foto toraks PA

(14 Juli 2014)

RINGKASAN

Seorang laki-laki 63 tahun datang dengan keluhan batuk berdarah sejak 3hari yang lalu.

Batuk beserta darah bewarna merah segar dengan volume sekitar 2 aqua gelas. .Sebelumnya

pasien mengaku sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri di bagian dada disangkal. Nafsu

makan menurun sejak 2 minggu yang lalu. Tidak ada mual dan muntah. Berat badannya

menurun. Pasien mengeluh badannya terasa lemas dan nyeri otot. Pasien menyangkal adanya

berkeringat malam. Sebelumnya pernah mendapat pengobatan obat anti tuberkulosis sejak 4

bulan yang lalu. Pasien mengaku sudah 1 minggu tidak minum obat OAT dan batuk

dirasakan lebih memburuk sehingga tidak bisa tidur.

Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 102x/menit, suhu 370C,

Pemeriksaan laboratorium didapatkan TSH <0,10 mIU/L dan T4 142,77 ng/L.

9 | P a g e

DAFTAR MASALAH

1. Hemoptisis ec Tb paru dalam pengobatan

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Hemoptisis ec Tb paru dalam pengobatan

Batuk yang dialami pasien karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk

membuang produk-produk radang keluar. Karena peradangan ini sudah berlangsung lama

lebih dari 4 bulan, batuk disertai darah yang massif akibat dari adanya pembuluh darah

yang pecah. Pasien masih dalam pengobatan OAT 4 bulan dan lupa minum obat selama 1

minggu, peradangan aktif. Adanya sesak nafas karena infiltratnya meliputi di kedua

lapangan paru.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan perkusi yang redup dan auskultasi ditemukan suara

nafas bronkial dan ronki di kedua lapang paru. Tekanan darah 130/80 mmHg, nadi

102x/menit. Dari hasil rontgen thorax PA ditemukan Cor kelihatan tidak membesar, sinus

dan diafragma normal. Pulmo corakan bronkovaskular tidak meningkat, hilus tidak

melebar, tampak infiltrate di kedua apex kiri kanan . Kesan: tidak ada kardiomegali dan

Tb aktif dengan proses spesifik. Hasil pemeriksaan darah lengkap leukosit meningkat

menunjukan adanya proses peradangan aktif.

Rencana diagnostic: Pemeriksaan darah lengkap (haemoglobin, hematokrit, leukosit,

trombosit), laju endap darah, pemeriksaan ulang gula darah sewaktu, fungsi hati dan

pemeriksaan BTA.

Rencana pengobatan:

- RHZE

- Salbutamol 2x1

- Curcuma 2x1

- Imipenem 2x1

Rencana edukasi:

- Minum obat teratur patuh ikut waktu yang ditetapkan

10 | P a g e

- Jangan buang dahak merata-rata

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 63 tahun datang dengan keluhan batuk darah (+), sesak nafas (+), Nyeri dada (-),

mual dan muntah (-) nafsu makan menurun, badan lemas (+), demam (-). Mata konjunctiva

anemis -/-, Sklere interik -/- , Cor BJ I-II regular murni murmur (-) gallop (-), pulmo suara

nafas bronkial Ronki (+/+).

PROGNOSIS

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad functionam : dubia ad bonam

- Ad sanationam : dubia ad bonam

11 | P a g e