1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. H

Tempat, Tgl. Lahir : Banyumas, 3 April 1988

Umur : 26 tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Pesantren RT 2/RW 3 Banyumas

Pekerjaan : tidak bekerja

Pendidikan Terakhir : Tamat SMA

Status Pernikahan : Belum menikah

Tanggal masuk RS : 17 September 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

Alloanamnesis dari bibi pasien

pasien sering berbicara sendiri seolah-olah sedang menelpon. Keluhan dirasakan sejak 2

minggu yang lalu.

B. Keluhan Tambahan

1. Sering tertawa sendiri

2. Mudah marah

3. Sering melamun

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Paseien perempuan dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal

17 September 2014 dengan keluhan sering berbicara sendiri seolah-olah sedang

menelpon sejak 2 minggu yang lalu.

Menurut keterangan dari bibinya, keluhan seperti ini sudah dirasakan sejak sekitar

1 tahun yang lalu, kemudian sembuh dan 2 minggu yang lalu kambuh lagi. Pasien jika

ditanya oleh keluarganya sedang berbicara dengan siapa ditelpon, pasien menjawab

bahwa yang menelpon itu adalah teman-temannya. Selain berbicara ditelpon, pasien juga

sering tertawa sendiri, marah-marah jika keinginanya tidak diikuti dan sering melamun.

2

Ketika pasien berumur 4 tahun, ayah pasien meninggal dunia di Arab Saudi.

Ketika sudah sekolah di SMP, pasien jika ada masalah selalu memanggil nama bapaknya,

menangis dan marah-marah.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien pernah mondok di bangsal jiwa RSU. Banyumas sebanyak 4 kali.

2. Riwayat Penyakit Sistemik

Riwayat trauma kepala (-),riwayat kejang/ epilepsi (-), tumor otak (-), riwayat

nyeri kepala (-).

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Riwayat penggunaan Zat Psikoaktif baik rokok dan alkohol maupun obat-obatan

terlarang disangkal oleh pasien dan keluarganya.

4. Riwayat Medis Umum

Pasien tidak memiliki gangguan kesehatan

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama atau gangguan

jiwa lain.

F. Silsilah Keluarga

Keterangan:

: Pasien

: Meninggal

3

G. Hal-hal yang Mendahului Penyakit

1. Faktor Pencetus

Pasien merasa kehilangan bapaknya dan iri melihat teman-temannya yang kebanyakan

diantar jemput oleh orang tuanya

2. Faktor Predisposisi

Pasien seorang perempuan yang memiliki kepribadian tertutup dan pendiam

.

H. Faktor Organik

Pasien tidak mengalami gangguan organik

I. Faktor Obat-obatan dan Alkohol

Pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol, obat-obatan, dan zat adiktif lainnya.

J. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan.

Persalinannya dibantu oleh bidan bayi. Pasien dilahirkan dengan kehamilan yang

dikehendaki dan keadaan ibu saat melahirkan dalam keadaan sehat dan bahagia.

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara.

b. Masa Kanak-kanak (0-3 tahun)

Menurut Bapak pasien, tumbuh kembang pasien sama dengan anak sebayanya,

imunisasi lengkap, diberi ASI oleh ibunya, tetapi lupa hingga usia berapa

diberhentikan.

c. Masa Pertengahan (3-11 tahun)

Menurut bibi pasien, pasien merupakan anak yang rajin. Namun pasien menjadi

pendiam ketika tau bahwa bapaknya meninggal dunia.

2. Perkembangan Jiwa

Semenjak lahir, pasien tinggal di lingkungan keluarga sendiri. Pasien adalah

pribadi yang tertutup dan pendiam.

4

3. Riwayat Pendidikan

Pasien menyelesaikan sekolahnya dibangku SMA, dan masih sempat ikut kursus

komputer selama 1 tahun.

4. Kegiatan Moral Spiritual

Pasien selalu melaksanakan shalat.

Kesan Alloanamnesis

Dapat dipercaya.

Kesimpulan Anamnesis

1. Seorang perempuan, berusia 26 tahun, beragama Islam, suku jawa, pendidikan terakhir

SMA dan tidak bekerja

2. Pasien dibawa ke RSUD Banyumas oleh keluarga dikarenakan muncul keluhan sering

berbicara sendii seolah-olah sedang menelpon

3. Keluhan pasien dirasakan sejak 2 minggu yang lalu.

4. Pasien sudah 4 kali sakit dengan keluhan serupa.

5. Pasien sudah 4 kali mondok dibangsal Jiwa RSU. Banyumas

6. Faktor psikososial : Pasien merasa kehilangan bapaknya dan iri melihat teman-temannya

yang kebanyakan diantar jemput oleh orang tuanya

Faktor organik : tidak ada keluhan

7. Pasien termasuk dalam kepribadian introvert

A. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum : Tampak sakit jiwa

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

a. Tekanan darah: 110/70 mmHg

b. Nadi : 86 x /menit, regular

c. RR : 20 x /menit

d. Suhu : 36,3 O C

Kepala : Bentuk kepala normal, simetris

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

5

Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada discharge

Hidung : Tidak ada napas cuping hidung, tidak ada discharge

Mulut : Tidak ada lidah sianosis

Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada benjolan yang terlihat atau teraba

Thoraks :

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis (IC) tak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1>S2 , reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Pulmo

Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada massa, tidak ada jejas

Palpasi : Vokal Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Suara Dasar Vesikular normal, tidak ada wheezing, tidak ada rhonki

Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada venektasi, tidak ada massa, tidak ada jejas

Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada defans muskular, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa,

hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas : Tidak ada oedema, akral hangat

B. Pemeriksaan Psikiatri

1. Kesan Umum : Tampak sakit jiwa

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Sikap : Gelisah

6

4. Tingkah Laku : Hiperaktif

5. Orientasi :

Orang : Baik

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Situasi : Baik

6. Proses Pikir :

Bentuk Pikir : Non-realistik

Isi Pikir : Waham dikejar

Progresi Pikir : inkoherensi

7. Roman Muka : Hipermimik

8. Afek : Inappropriate

9. Persepsi : Halusinasi visual (merasa sering melihat makhluk halus) dan

Halusinasi auditorik (merasa ada yang berbisik-bisik)

10. Perhatian : Mudah ditarik sukar dicantum

11. Hubungan Jiwa : Jelek

12. Insight : Baik

C. Sindrom-sindrom

Sindrom Skizofrenia :

- Tampak sakit jiwa

- Bentuk pikir non-realistik

- Isi pikir waham dikejar

- Progresi pikir inkoherensi

- Roman muka hipermimik

- Afek Inappropriate

- Halusinasi visual dan auditorik

- Hubungan Jiwa jelek

7

D. Diagnosis Banding

Skizoafektif, skizofrenia

E. Diagnosis Kerja

Axis I : Skizofrenia residual dengan eksaserbasi akut

Axis II : Tidak ada

Axis III : Tidak diketahui

Axis IV : Masalah psikososial

Axis V : Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan, dalam sosial, pekerjaan

dan lain-lain (GAF 80-71)

F. Penatalaksanaan

1. Terapi Farmakologis

Haloperidol 3 x ½ tab

Trihexsifenydil 3 x ½ tab

Clorpromazin 3 x ½ tab

2. Terapi Non-farmakologis

- Psikiterapi reedukatif

Terhadap pasien :

Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya,

kondisinya, faktor pencetus, serta rencana pengobatan selanjutnya.

Terhadap keluarga :

a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor

penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan, dan prognosis.

b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses pengobatan,

mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter, tidak menghentikan minum

obat tanpa seizin dokter), mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil

pasien.

- Psikoterapi suportif

8

a. Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga

atau teman terdekat mengenai masalahnya.

b. Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara teratur

dan sesuai petunjuk dokter.

b. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai aktivitas yang

produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban pikiran yang selama ini

dianggap masalah.

- Sosioterapi

Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan sekitar rumah

ataupun teman-temannya agar tidak menganggap pasien mengalami gangguan jiwa

- Terapi Kejang Listrik

G. Prognosis

PREMORBID PROGNOSIS

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Baik

Pola asuh keluarga Dimanja keluarga Buruk

Kepribadian premorbid Introvert Buruk

Stressor psikososial Permasalahan dengan teman

(diketahui)

Baik

Sosial ekonomi Rendah Buruk

Riwayat keluhan yang sama Ada Buruk

MORBID PROGNOSIS

Onset usia dewasa muda Ya Buruk

Jenis penyakit Psikotik Buruk

Perjalanan penyakit Kronis Buruk

Kelainan organik Tidak ada Baik

Respon terapi Tidak diketahui (pasien putus

obat pada pengobatan pertama)

Buruk

9

Kesimpulan : Prognosis Dubia ad Malam

H. Kesimpulan Kasus

1. Pasien Sdr. P, 12 tahun.

2. Sindrom :

Sindrom Skizofrenia : Tampak sakit jiwa, bentuk pikir non-realistik, isi pikir waham

dikejar progresi pikir inkoherensi, roman muka hipermimik, afek inappropriate,

halusinasi visual dan auditorik, insight baik.

3. Diagnosis Multiaksial :

Axis I : Skizofrenia residual dengan eksaserbasi akut

Axis II : Tidak ada

Axis III : Tidak diketahui

Axis IV : Masalah psikososial

Axis V : Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan, dalam sosial,

pekerjaan dan lain-lain (GAF 80-71)

4. Terapi

Terapi pada pasien ini meliputi terapi farmakologis (haloperidol, trihexsifenydil,

clorpromazin) serta dengan terapi non-farmakologis (psikoterapi reedukatis, psikoterapi

suportif, sosioterapi dan terapi kejang lisrik).