Presentasi Kasus

Oleh :Imron RosyadiPembimbing:Dr. Sigit Hari Nursjamsu, Sp.SPresentasi KasusCVA AkutFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANGRSUD JOMBANG2015Summary of DatabaseIdentitas Nama : Ny. Siti CholifahUsia : 48 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : JombangMRS : Senin 24 Mei 2015, 06.00 WIBAnamnesisKel. Utama : Lemah tubuh sebelah kiri.RPS : Lemah tubuh sebelah kiri setelah jaruh di kamar mandi jam 21.00 (8 jam sebelum MRS). Pasien mengeluh pusing, mual, muntah 3 kali dan bicara pelo.Summary of DatabaseRPD : Sejak tahun 2010 mengalami Hipertensi dan biasa minum Captopril 3x25mg. Diabetes Melitus (-), Asma (-).RPK : (-)Pemeriksaan Fisik GeneralisKU : LemahGCS : 456TD : 210/130mmHgN : 92x/mntSuhu : 36,7 CRR : 22x/mnt

Summary of DatabaseKepala : A I C D +/-/-/-.Leher : Pembesaran KGB (-), JVP Normal.Thorax: Pulmo: Simetris, Sonor Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Cor: Ins : Iktus tidak tampak. P: Iktus tidak kuat angkat, thrill (-).P : Ka: Parasternal Line D ICS IV, Ki: Axillaris Anterior Line S ICS V A: S1S2 Tunggal, Reguler, Murmur (-), Gallop(-)

Summary of DatabaseAbdomen: Bulat, Soefl, Timpani, Bising usus Normal, Nyeri Tekan (-).Ekstrimitas: Akral Hangat +/+, Edema -/-.

Summary of DatabasePemeriksaan Fisik NeurologisGCS : 456 Compos MentisMeningeal Sign : (-)Pupil bulat isokor, d: 3mm/3mm. RC : +/+ RK : +/Parese N. VII (Fascialis) Sinistra Tipe Central.Motorik ka: 5/5, ki:4/4. Sensoris : dbn.R. FisiologisBPR : +2/+2TPR: +2/+2TPR: +2/+2APR: +2/+2Reflek Patologis : Babinski -/-Siriraj Score : +3

Clue & Cue48 tahun.Hemiparese sinistra.Nausea.Vomiting.Disathria.Parese N. VII Sinistra Tipe Central.TD : 210/130RPD : HipertensiProblem ListInitial Diagnosis1. Hemiparese sinistra. Nausea. Vomiting. Disathria. Parese N. VII Sinistra Tipe Central. TD : 210/130CVA AkutDD : CVA Bleeding & CVA Infark

PlanningDiagnosisTerapi1. CT Scan Kepala Foto Thorax MRS/Bedrest 02 Nasal Canul 4L/mnt Inf. PZ 2kolf/24 jam Diltiazem 5 meq Inj. Citicolin 2x250mg Inj. Ranitidin 2x1 amp. Dimendhidrinat 3x1. Neurosanbe 2x1 tabPlanningMonitoringEdukasi GCS TTV (Tek. Darah, N, RR, Suhu) Keluhan pasien (Sakit kepala, pusing, mual, muntah). Lab : DL, Kolesterol total, SE, RFT. Menjalaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien, pemeriksaan yang akan dilakukan,terapi yang akan diberikan, efek samping terapi, komplikasi penyakit, prognosis penyakit. Menjelaskan agar bed-rest total, jangan banyak pikiran, jangan duduk dulu, jangan ada yang menjenguk.