presentasi kasus btkv
TRANSCRIPT
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Btkv
1/8
KASUS BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULER.
SEORANG LAKI-LAKI USIA 44 TAHUN DENGAN HEMOPNEUMOTHORAX DEKSTRA,
CLOSED FRACTURE COSTAE IV, V, VI SIMPLE POSTERIOR DEXTRA DAN CLOSED
FRACTURE CLAVICULA 1/3 MEDIAL DEXTRA.
Oleh :
Rusdi Dalius Boya G0004191
Akram Salihin bin Saparai G0007501
Gunalan Krishnan G0007513
Pembimbing
dr. Darmawan I, Sp.BTKV
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2013
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Btkv
2/8
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret RSUD Dr. Moewardi Surakarta, dengan judul :
Seorang Laki-laki Usia 44 Tahun dengan Hematopneumothorax Dextra, Closed Fracture Costae
IV, V, VI Simple Posterior Dextra, dan Closed Fracture Clavicula 1/3 Medial Dextra.
Hari, Tanggal : Rabu, 13 April 2013
Oleh :
Rusdi Dalius Boya G0004191
Akram Salihin bin Saparai G0007501
Gunalan Krishnan G0007513
Mengetahui dan menyetujui,
Pembimbing Laporan kasus
dr. Darmawan I, Sp.BTKV
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Btkv
3/8
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Btkv
4/8
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi Obat : disangkal
B. PEMERIKSAAN FISIKI. Primary Survey
a. Airway
Look : Terlihat pengembangan kedua dada. Tampak ketertinggalan dada
kanan.
Listen : Terdengar suara napas, tidak terdengar suara tambahan
Feel : Terasa adanya hembusan napas
Diagnosis : airway clear
b. Breathing :
Look : Tanda- tanda sesak :
Frekuensi napas : 38 kali /menit; retraksi (-); takipneu (+), napas
kusmaul (-), sianosis (-), napas cuping hidung (-), napas
paradoksal (-), ketertinggalan gerak (+) dada kanan.
Listen : Suara dasar vesikuler (+ menurun/ + normal), suara tambahan (-/-)
Feel : Perkusi :
Kanan : hipersonor supraclavicular SIC IV,
redup SIC V ke bawah
Kiri : sonor
Diagnosis : Suspek hemopneumothoraks dekstra
c. Circulation
Look : Sianosis (-), Jugular Venous Distended (-), Conjunctiva pucat (-),
Sianosis (-)
Listen : Bunyi jantung 1-II intensitas normal, regular, bisisng (-), Suara
jantung menjauh (-)
Feel : Perabaan akral hangat, nadi 78 kali/menit, tekanan darah 120/70,
capillary refill time < 2 detik.
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Btkv
5/8
Diagnosis : Circulation secure
II. Secondary Survey
a. Kepala : Mesocephal, jejas (-)
b. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom periorbita (-/-), diplopia (-/-).
c. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-),
jejas (-/-)
d. Hidung : Bentuk simetris, napas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)
e. Mulut : Gusi berdarah (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), jejas (-),
maloklusi (-), gigi tanggal (-)
f. Leher : Pembesaaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-),
nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat.
g. Thorak : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-), nyeri
tekan (+) thoraks dextra bagian posterior
h. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak kuat tampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
i. Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada kanan < kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan < kiri
Perkusi : Kanan : hipersonor supraclavicular SIC IV,
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Btkv
6/8
redup SIC V ke bawah
Kiri : sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+menurun/+normal), suara tambahan (-/-)
j. Abdomen
Inspeksi : Distended (-), jejas (-)
Bising usus : (+) normal
Perkusi : Timpani, Pekak alih (-), undulasi (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)
k. Ekstremitas
Akral dingin
- -
- -
Edema
- -
- -
III. Status Lokalis
Regio clavicularis dekstra
Inspeksi : Tampak bengkak, jejas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Movement: ROM terbatas, nyeri saat menggerakkan bahu.
Regio Thorak Dekstra
Inspeksi : Jejas (-), bengkak (-), gerak napas cepat
Palpasi : Nyeri (+) bagian posterior
Movement : Ketertinggalan gerak dibandingkan dengan thorak sinistra.
C. ASSESSMENT
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Btkv
7/8
Suspek closed fracture klavikula dekstra
Suspek closed fracture costae dekstra
Hemopneumothoraks dekstra
D. PLANOksigen 3lpm nasal canul
Infus Nacl 0,9% 20 tpm
Injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam
Foto thoraks PA, Clavicula, Cervical
Pro WSD Thoraks Dekstra
Konsul bedah orthopedi
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah 4 Maret 2012
Hemoglobin : 12 g/dl
Hematokrit : 36%
Leukosit : 20,6 ribu/ul
Trombosit : 230 ribu/ul
Eritrosit : 4,01 juta/ul
Golongan darah : B
HbsAg : non reaktif
Analasis Gas Darah 4 Maret 2012
PH : 7,356
BE : -5,1 mmol/L
PCO2 : 36,4 mmHg
PO2 : 40,9 mmHg
Hematokrit : 28%
HCO3 : 20,2 mmol/L
Total CO2 : 18,8 mmol/L
O2 Saturasi : 68,3%
Analisis gas darah 5 Maret 2012
-
7/27/2019 Presentasi Kasus Btkv
8/8
PH : 7,448
BE : 2,7 mmol/L
PCO2 : 39,8 mmHg
PO2 : 152,5 mmHg
Hematokrit : 22%
HCO3 : 26,6 mmol/L
Total CO2 : 25,6 mmol/L
O2 Saturasi : 99,3%
Pemeriksaan darah 9 Maret 2012
Hemoglobin : 9,7 g/dl
Hematokrit : 29%
Leukosit : 9,5 ribu/ul
Trombosit : 157 ribu/ul
Eritrosit : 3,27 juta/ul
Foto radiologis 4 Maret 2012
Foto cervical : Kesan cervical dalam batas normal
Foto thoraks PA : Kesan fraktur 1/3 medial os clavicula dextra
Kesan fraktur posterior os costae 4.5.6 dextra
Kesan fluidopneumothoraks dextra
Foto Clavicular Dekstra : Kesan fraktur 1/3 medial os clavicula dextra