Presentasi Kasus Bedah Orthopaedi

SEORANG LAKI-LAKI USIA 80 TAHUN DENGANOSTEOMYELITIS KRONIS DAN ULKUS CRURIS SINISTRA SEPERTIGA DISTAL

Oleh :Agus SholikinG99131001

Pembimbing:Udi Herunefi H, Sp.B, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015STATUS PASIEN

I. ANAMNESAA. Identitas PasienNama: Tn. SUmur: 80 tahunJenis Kelamin: Laki-LakiAgama: IslamAlamat: Tanon, SragenNo. RM: 01275904Masuk RS: 24 Maret 2015Pemeriksaan: 24 Maret 2015

B. Keluhan UtamaLuka pada tungkai kiri bawah

C. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poli Bedah Orthopaedi RSDM dengan keluhan luka pada tungkai kiri bawah. Keluhan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, dan memberat sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan sesat setelah kaki terbentur pipa peralon lalu terbentuk luka yang mana semakin lama semakin meluas dan semakin dalam. Luka disertai dengan keluarnya nanah. Luka disertai dengan nyeri. Nyeri terjadi terutama malam hari, dan menyebabkan pasien susah untuk berjalan. Demam disangkal. Oleh keluarga pasien hanya dibersihkan dengan betadine. Karena tidak kunjung sembuh, oleh keluarga pasien dibawa ke RSUD Sragen 1 bulan yang lalu dinyatakan infeksi tulang. Pasien dibersihkan lukanya, diberi verban, dan diberi obat-obatan. Untuk memperoleh penanganan lebih lanjut pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi.

D. Riwayat Penyakit DahuluR. Asma: disangkalR. Alergi : disangkalR. Operasi: disangkal

E. Riwayat Penyakit KeluargaR. Sakit jantung : disangkalR. Asma: disangkalR. Alergi: disangkal

F. Anamnesa SistemikKepala: mesocephal, nyeri kepala (-)Mata: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), pandangan kabur (-), pandangan ganda (-)Hidung: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)Telinga: sekret (-/-), membran timpani (intak/intak), darah (-/-)Mulut: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-)Tenggorokan: nyeri telan (-)Respirasi: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)Kardiovaskular:nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat dingin (-), lemas (-)Gastrointestinal: mual (-) muntah (-), perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-), hilangnya sensasi BAB (-)Genitourinaria: BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)Ekstremitas: Atas: pucat (-), kebiruan (-), bengkak (-), luka (-), terasa dingin (-), kesemutan (-)Bawah: pucat (-/-), kebiruan (-), bengkak (-), luka (-/+), terasa dingin (-/-), kesemutan (-)

II. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: tampak sakit sedang, gizi kesan cukupDerajat kesadaran: compos mentis, E4V5M6Vital Sign:Tekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 90 x/menitRespirasi Rate: 20 x/menitKulit: Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), turgor baik (+)Kepala : Mesocephal, luka (-), rambut warna hitam, tidak mudah dicabutMata : Cekung (-/-). Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), hematom palpebra (-/-), gerakan bolamata normal, diplopia (-)Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)Mulut: Mulut kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-),lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-), maloklusi (-)Tenggorokan: Tonsil hipertrofi (-) faring hiperemis (-)Leher: Simetris, trachea ditengah, JVP tidak meningkat, KGB servikal membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-), step off (-)Thorax: normochest, simetris, retraksi suprasternalCor: Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: Jantung kesan tidak melebarAuskultasi: Reguler BJ I-II reguler, intensitas normal, bising (-)Pulmo:Inspeksi: pengembangan dada kanan = kiriPalpasi : fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-), nyeri (-)Perkusi: sonor/sonorAuskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)AbdomenInspeksi: distended (-), jejas (-)Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi: timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)Genitourinaria: dalam batas normalEkstremitas:SuperiorInferior

Akral dingin(-/-)(-/-)

Sianosis(-/-)(-/-)

Edema(-/-)(-/-)

CRT(< 2/< 2)(< 2/< 2)

Motorik :GerakKekuatanTonusSensibilitas(N/N)(N/N)(N/N)(N/N)(N/N)(N/N)(N/N)(N/N)

III. Status LokalisRegio Cruris SinistraLook: pucat (+), luka (+) pada region cruris sinistra 1/3 distal dengan ukuran 20 x 10 x 2 cm tepi irreguler, dasar tulang, pus (+), darah (-).Feel : akral dingin (-), fungsi sensorik normal, CRT (