presentasi kasus anestesi hanny lma

8/11/2019 Presentasi Kasus Anestesi Hanny LMA

1/41

PRESENTASI KASUS

INSTALASI ANESTESI & REANIMASIRSPAD GATOT SOEBROTO

JAKARTA

ANESTESI UM UM DENGAN PEMASANGAN LM A PADA TUMOR MAMMAE SINI STRA 1

BAB I

PENDAHULUAN

Anestesi umum adalah tindakan anestesi yang dilakukan dengan cara menghilangkan

nyeri secara sentral, disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible.

Pada anestesi umum harus memenuhibeberapa hal ini yaitu hipnotik, analgesi, relaksasi otot

diperlukan untuk mengurangi tegangnya tonus otot sehingga akan mempermudah tindakan

pembedahan, stabilisasi otonom.

Penemuan dan pengembangan laryngeal mask airway (LMA) oleh seorang ahli

anastesi berkebangsaan inggris dr. Archie Brain telah memberikan dampak yang luas dan

bermakna dalam praktek anastesi, penanganan airway yang sulit, dan resusitasi

kardiopulmonar. LMA telah mengisi kekosongan antara penggunaan face mask dengan

intubasi endotracheal. LMA memberikan ahli anastesi alat baru penanganan airway yaitu

jalan nafassupraglotik, sehingga saat ini dapat digolongkan menjadi tiga golongan yaitu : (1)

jalan nafaspharyngeal, (2) jalan nafassupraglotik, dan (3) jalan nafas intratracheal. Ahli

anastesi mempunyai variasi yang lebih besar untuk penanganan jalan nafas sehingga lebih

dapat disesuaikan dengan kondisi tiap-tiap pasien, jenis anastesi, dan prosedur

pembedahan.1,2

LMA atau sungkup laring menjadi sangat populer dalam beberapa dekade terakhir ini.

Penggunaan sungkup laring mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan penggunaan

intubasi endotrakeal dan sungkup muka. Salah satu yang menjadi kelemahan penggunaan

sungkup muka adalah tidak dapat melindungi jalan nafas dari kemungkinan regurgitasi isi

lambung .Dalam pemasangannya, sungkup laring tidak memerlukan laringoskop, tidak perlu

pemberian pelumpuh otot, tidak merusak pita suara, respon kardiovaskuler sangat rendah

dibanding intubasi endotrakea.


2/41


3/41


4/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


tidak teraba ketika pasien berbaring terlentang atau duduk, tetapi pada saat pasien

berbaring menghadap ke kanan. Pasien merasa benjolaan semakin lama semakin

membesar sehingga ia memutuskan untuk memeriksakannya ke RSPAD Poli

Bedah. Ukuran awal diakui pasien hanya sebesar kacang hijau namun sekarang

sudah sebesar kira-kira seukuran kelereng, tidak disertai bengkak di sekitar

benjolan. Satu minggu terakhir demam disangkal, batuk disangkal, pilek

disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien belum pernah sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit, Operasi dan Anestesi di Keluarga

Hipertensi diakui dialami oleh Ayah pasien

Kanker diakui dialami oleh Ibu dan Paman dari Ibu

Diabetes Mellitus, sakit jantung, asma, alergi ataupun riwayat operasi dan

anestesi disangkal.

Riwayat Penyakit Sistemik

DISANGKAL : Hipertensi, Diabetes Mellitus, penyakit jantung, penyakit paru

kronik, penyakit hati, penyakit ginjal, asma, alergi obat/makanan, riwayat

penurunan kesadaran, riwayat kejang.

Riwayat Operasi

Tidak ada


5/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


Riwayat Pengobatan

Tidak ada

Riwayat Trauma

Disangkal

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok, konsumsi alkohol, obat-obatan terlarang

Gigi palsu, gigi goyang atau gigi berlubang tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik

Pemerikasaan Fisik dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2014 pukul 16.00

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Status Gizi :

BB : 65 kg

TB : 158 cm

BMI : 26 kg/m2

(Overweight)

Tanda-tanda vital :

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 86x/menit

RR : 18 x/menit

Suhu : 36,20C

Status Generalis :

Kepala : Normocephal, tidak ada deformitas, rambut tidak mudah

dicabut


6/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflex pupil +/+

Telinga : normotia, kedua liang telinga lapang, tidak ada serumen

Hidung : napas cuping hidung tidak ada, epitaksis tidak ada, sekret

tidak ada, deviasi septum tidak ada

Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis Mulut : incisor distance3 jari pasien, jarak mental hyoid 3 jari pasien,

jarak mulut-tiroid 2 jari, Mallampati I, oral hygiene baik,

mukosa lembab dan tidak pucat, lidah bersih, gigi palsu / gigi

goyang disangkal

Leher : Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada deviasi trakea, tidak

ada massa, nyeri tekan tidak ada

Thoraks :Paru-paru :

o Inspeksi : pergerakan dada simetris dextra sinistra

o Palpasi : vocal fremitus simetris dextra sinistra

o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

o Auskultasi : suara dasar napas vesikuler, wheezing tidak ada,

rhonkii tidak ada

Jantung :

o Inspeksi : iktus kordis tampak

o Palpasi : iktus kordis kuat angkat

o Perkusi : batas jantung tidak melebar

o Auskultasi : BJ I-II regular, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen :

o Inspeksi : datar

o Auskultasi : bising usus dalam batas normal


7/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


o Palpasi : nyeri tekan tidak ada, supel, terdapat benjolan pada

inguinal dextra dan sinistra

o Perkusi : timpani

Ekstremitas : edema tidak ada, akral hangat, capillary refill < 2 detik

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Klinik

Jenis Pemeri ksaan Hasil Ni lai Rujukan

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 14,2 1216 g/dL

Hematokrit 41 3747 %

Eritrosit 4,7 4,36,0 juta/uL

Leukosit 6.420 4.80010.800 /uL

Trombosit 214.000 150.000400.000/uL

MCV 88 8096 fl

MCH 30 2732 pg

MCHC 34 32- 36 g/dL


8/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


Koagulasi

Waktu Protrombin (PT)

Kontrol

Pasien

APTT

Kontrol

Pasien

Faal Hemostasis

Waktu Perdarahan

Waktu Pembekuan

Kimia Klinik

SGOT (AST)

SGPT (ALT)

Ureum

Kreatinin

Glukosa Darah (Puasa)

11.0

9.8

31.2

33.2

130

430

22

20

22

0.7

97

detik

9.3-11.8 detik

detik

31-47 detik

1-3 menit

1-6 menit

< 35 U/L

< 40 U/L

20-50 mg/dL

0.5-1.5 mg/dL

70-100 mg/dL


9/41


10/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


I. Prognosis

Quo ad Vitam : dubia

Quo ad Functionam : dubia

Quo ad Sanactionam : dubia

J. Kesimpulan

Pasien seorang perempuan usia 44 tahun, status fisik ASA II dengan Overweight

(BMI = 26 kg/m2) dengan diagnosis Tumor Mammae Sinistra dengan rencana

Anestesi Umum dengan pemasangan LMA.

II.2 PERSIAPAN PRA ANESTESI

II.2.1. Persiapan pasien

1.

Informed consent

2. Surat persetujuan operasi

3. Pasien dipuasakan sejak pukul 00.00 WIB tanggal 25 Agustus 2014 tujuannya

untuk memastikan bahwa lambung pasien telah kosong sebelum tindakan untuk

menghindari kemungkinan terjadinya muntah dan aspirasi isi lambung yang akan

membahayakan pasien.

4.

Pengosongan kandung kemih pada pagi hari sebelum operasi.

5. Pendataan kembali identitas pasien di kamar operasi. Anamnesa singkat yang

meliputi BB, umur, riwayat penyakit, riwayat kebiasaan, dll.

6.

Pemeriksaan fisik di ruang persiapan : TD : 160/90 mmHg, Nadi 86 x/menit, RR

18x/menit.

7. Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang persiapan.


11/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


II.2.2. Persiapan Alat Anastesi

1. Mesin anastesi

Komponen I : Sumber gas, flowmeter dan vaporizer

Komponen II : Sirkuit napas / system ventilasi yaitu open, semi open

semiclose

Komponen III : Alat penghubung sistem ventilasi dengan pasien yaitu

sungkup mukadan pipa ombak.

2.

Elektrokardiografi ( EKG )

3. Sfigmomanometer digital

4. Oksimeter pulse / O2saturasi

5.

Suction

6. Guedel

7. Sungkup muka ( face mask )

8. Nasal kanul

9. Balon pernafasan

10. Infus set dan cairan infus

11.

Plester

12.

Sungkup laring (LMA) no 313. Stetoskop

14.

Gel

15. Kateter urin + urin bag

16.

Spuit berbagai ukuran (3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc)

II.2.3 PERSIAPAN OBAT

Anestesi umum:

a. Premedikasi : Midazolame,Fentanyl


12/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


b.Obat induksi : Propofol

c. Obat pelumpuh otot : Atracurium

d.

Maintanance anastesi : Isoflurane , N2O, O2

Obat Emergensi :

a. Sulfas Atropin dosis dosis 0.5 mg- 1 mg IV

b.Epinephrine dosis 1 mg atau 0.02 mg/kg larutan 1:10.000

c. Ephedrine dosis 5-20 mg

d.

Dexamethason dosis 0.5- 25 mg/hari IV

e. Aminophylline dosis 5-6 mg/kg IV

f. Amiodarone dosis 150 mg IV dalam 10 menit (maks 2.2 gr)

g.

Nalokson dosis 1-2 mcg/kgBB IV

Obat Tambahan :

a. Analgetik : Ketorolac dosis 30 mg IV

b.Antibiotik : Ceftriaxone dosis 2 gr IV

c. Anti emetik : Ondansentron dosis 8 mg IV


13/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


BAB III

PELAKSANAAN ANESTESI

INTRA OPERATIF

o Pukul 12.30 WIB

Memasang infus Ringer Laktat 1

Memasang monitor EKG dan oksimeter pulse

Mengukur tekanan darah

TD 164/96 mmHg, nadi : 73 x/menit, saturasi O2 : 99%, pernafasan :

17 x/menit

o Pukul 12.44 WIB

Pasien dalam posisi terlentang. Pasien diberitahukan bahwa akan

dilakukan tindakan pembiusan.

Pemberian premedikasi Midazolame 2,5 mg iv dilanjutkan dengan

Fentanyl 100 mcg iv

TD : 140/88 mmHg, Nadi : 86x/mnt, SaO2: 99%

Induksi dengan Propofol 100 mg iv

Setelah reflek bulu mata menghilang diberikan notrixum 40 mg iv

Dilakukan preoksigenasi dengan sungkup muka menggunakan O2

sebanyak 4 liter / menit

Setelah relaksasi pasien diintubaasi dengan LMA no 3

Dengan steteskop bahwa paru kanan dan kiri sama dan dinding dada

kanan dan kiri bergerak simetris pada setiap inspirasi buatan.

LMA dihubungkan dengan konektor ke sirkuit nafas alat anestesi,

kemudian N2O dibuka 2,5 liter/menit dan O2 2,5 liter/menit (N2O :

O2=50% : 50%) kemudian isofluran dibuka 2 vol%

Inspirasi 400 ml dengan frekuensi 14 kali per menit


14/41


15/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


a. Maintenance (M)= BB x kebutuhan cairan per jam

4 x 10 = 40 cc

2 x 10 = 20 cc 105 cc/jam

1 x 45 = 45 cc

b. Pengganti puasa (P)= M x jam puasa

= 105 cc/jam x 12 jam

= 1260 cc

c. Jenis operasi (O)= BB x jenis operasi (kecil)

= 65 kg x 4 cc/kg

= 260 cc

Total kebutuhan cairan durante operasi :

Jam pertama = M+ 50% P+ O

= 105 cc + 630 cc + 260 cc

= 995 cc

Cairan yang diberikan (Selama peri operatiff) = Ringer Laktat 500 cc

EBV = 65 cc/kgBB x 65 kg = 4225 cc

Jumlah perdarahan =

% perdarahan =

Urin yang tertampung selama operasi =

POST OPERATIF

Pasien masuk ke ruang pemulihan pada pukul 13.30 WIB. Dilakukan penilaian terhadap

tingkat kesadaran, pada pasien kesadarannya adalah compos mentis. Dilakukan pemeriksaan

tanda-tanda vital ditemukan tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 72 x/menit, respirasi 20

x/menit dan saturasi O299%.


16/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


Sebelum dipindahkan ke ruang perawatan dilakukan penilaian pulih sadar menurut

Aldrete Score di ruang pemulihan dan ditemukan tingkat kesadaran dengan nilai 2, pernafasan

dengan nilai 2, tekanan darah dengan nilai 2, aktivitas dengan nilai 2, warna kulit dengan

nilai 2. Dan total nilai keseluruhan 10. Yang menandakan pasien diperbolehkan pindah ke

ruang perawatan.

Pada pasien diberikan instruksi pasca bedah, yaitu :

Pengelolaan nyeri dengan Fentanyl 25 mcg intravena

Apabila mual/muntah : injeksi Ondansentron 4mg via intravena

Cairan infus RL 30 tetes per menit

Dilakukan pemeriksaan tandatanda vital setiap 15 menit selama 2 jam pertama,

lalu setiap jam selama 24 jam hingga hemodinamik stabil

Terapi lain sesuai dengan terapi bedah

Bed rest


17/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

Pada kasus ini, pasien dengan jenis perempuan, 44 tahun dengan diagnosis Tumor

Mammae Sinistra akan dilakuan tindakan Eksisi dan Biopsi. Berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang didapat, pasien dapat digolongkan dalam

ASA II dengan Overweight (BMI = 26 kg/m2).

Sebelum tindakan operasi, dilakukan persiapan pra anestesi 1-2 hari sebelum operasi

dilaksanakan dengan tujuan :4

1. Untuk mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal

2. Merencanakan dan memilih teknik dan obat-obatan anestesi yang sesuai

3.

Menentukan klasifikasi yang sesuai (berdasarkan klasifikasi ASA)

Rencana anestesi pada pasien ini adalah anestesi umum dengan pemasangan LMA.

Anestesi umum adalah tindakan anestesi yang dilakukan dengan cara menghilangkan

nyeri secara sentral, disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible.

Pada anestesi umum harus memenuhi beberapa hal ini yaitu hipnotik, analgesi, relaksasi otot

diperlukan untuk mengurangi tegangnya tonus otot sehingga akan mempermudah tindakan

pembedahan, stabilisasi otonom.

Untuk menjamin jalan nafas pasien selama tidak sadar, maka dilakukan pemasanganLMA, karena dinilai lebih aman dan lebih tidak invasive dibanding dengan pemasangan

Endotracheal Tube (ET). Dipilih manajemen jalan nafas dengan LMA karena pertimbangan

lama operasi yang tidak begitu lama, karena LMA tidak dapat digunakan pada pasien yang

membutuhkan bantuan ventilasi dalam jangka waktu lama. LMA juga tidak dapat dilakukan

pada pasien dengan reflek jalan nafas yang intack, karena insersi LMA akan mengakibatkan

laryngospasme. LMA sebagai alternatif dari ventilasi face mask atau intubasi ET untuk


18/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


airway management. LMA bukanlah suatu penggantian ET, ketika pemakaian ET menjadi

suatu indikasi.

Keuntungan penggunaan LMA diabanding ET adalah kurang invasif, mudah

penggunaanya, minimal trauma pada gigi dan laring, efek laringospasme dan bronkospasme

minimal, dan tidak membutuhkan agen relaksasi otot untuk pemasangannya.

ANATOMI & FISIOLOGI JALAN NAFAS BAGIAN ATAS

Hidung

Jalan nafas yang normal secara fungsional dimulai dari hidung. Udara lewat melalui

hidung yang berfungsi sangat penting yaitu penghangatan dan melembabkan (humidifikasi).

Hidung adalah jalan utama pada pernafasan normal jika tidak ada obstruksi oleh polip atau


19/41


20/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


velecula. Velecula ini adalah tempat diletakkannya ujung blade laringokop Macinthos.

Epiglotis menggantung pada bagian dalam laring dan tidak dapat melindungi jalan nafas

selama udema.

Rongga laring meluas dari epiglotis ke kartilago krikoid dibagian bawah. Bagian

dalam dibentuk oleh epiglotis, gabungan apek kartilago arytnenoid, lipatan aryepiglotis,

Bagian dalam rongga laring adalah lipatan vestibuler cincin sempit dan jaringan fibrus pada

tiap sisinya. Ini perluasan dari permukaan anterolateral aritenoid, sudut tiroid, dimana yang

terakhir berikatan dengan epiglotis. Lipatan ini adalah sebagai korda vokalis palsu, yang

terpisah dari korda vokalis sesungguhnya oleh sinus laringeal atau ventrikel. Korda vokalis

yang sesungguhnya pucat, putih, struktur ligamen melekat pada sudut tiroid bagian belakang.

Celah triangular antara korda vocalis saat glotis terbuka merupakan segmen tersempit pada

orang dewasa. Pada anak kurang dari 10 tahun, bagian tersempit adalah dibawah plika vocalispada level setinggi cincin krikoid.

Panjang rata-rata pembukaan glotis sekitar 23 mm pada laki-laki 17 mm pada wanita.

Lebar glotik adalah 6-9 mm tapi dapat direntangkan sampai 12 mm. Penampang melintang

glotis sekitar 60100 mm2

Bidang pembahasan pada bab ini tidak memungkinkan membahas secara mendetail

aksi dari otot-otot laring, namun demikian otot-otot ini dapat diklasifikasikan menjadi tiga

group berdasarkan aksinya pada korda: abduktor, adduktor, dan regulasi tegangan. Seluruh

inervasi motorik dan sensorik pada otot-otot laring berasal dari dua cabang nervus vagus

yaitu nervus superior dan rekuren laring, yang secara ringkas disajikan dalam tabel 1.


21/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


Trakea

Trakea adalah sebuah struktur berbentuk tubulus yang mulai setinggi Cervikal 6

columna vertebaralis pada level kartilago tiroid. Trakea mendatar pada bagian posterior,

panjang sekitar 1015 cm, didukung oleh 16 20 tulang rawan yang berbentuk tapal kuda

sampai bercabang menjadi dua atau bifurkasio menjadi bronkus kanan dan kiri pada thorakal

5 kolumna vertebaralis. Luas penampang melintang lebih besar dari glotis, antara 150 300

mm2.

Beberapa tipe reseptor pada trakea, sensitif terhadap stimulus mekanik dan kimia.

Penyesuaian lambat reseptor regang yang berlokasi pada otot-otot dinding posterior,

membantu mengatur rate dan dalamnya pernafasan, tetapi juga menimbulkan dilatasi pada

bronkus melalui penurunan aktivitas afferen nervus vagus. Respon cepat resptor iritan yang

Tabel 1. Inervasi Laryng


22/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


berada pada seluruh permukaan trakea berfungsi sebagai reseptor batuk dan mengandung

reflek bronkokontriksi.

LARINGEAL MASK AIRWAY

Hilangnya kesadaran karena induksi anestesi berhubungan dengan hilangnya

pengendalian jalan nafas dan reflex-reflex proteksi jalan nafas. Tanggung jawab dokter

anestesi adalah untuk menyediakan respirasi dan managemen jalan nafas yang adekuat untuk

pasien. LMA telah digunakan secara luas untuk mengisi celah antara intubasi ET dan

pemakaian face mask. LMA di insersi secara blind ke dalam pharing dan membentuk suatu

sekat bertekanan rendah sekeliling pintu masuk laring.

Desain dan Fungsi

Laringeal mask airway ( LMA ) adalah alat supra glotis airway, didesain untukmemberikan dan menjamin tertutupnya bagian dalam laring untuk ventilasi spontan dan

memungkinkan ventilasi kendali pada mode level (< 15 cm H2O) tekanan positif. Alat ini

tersedia dalam 7 ukuran untuk neonatus, infant, anak kecil, anak besar, kecil, normal dan

besar.


23/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


Macam-Macam LMA

LMA dapat dibagi menjadi 4:

1. Clasic LMA

2. Fastrach LMA


24/41


25/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


2. LMA Fastrach ( Intubating LMA )

LMA Fastrach terdiri dari sutu tube stainless steel yang melengkung ( diameter internal 13

mm ) yang dilapisi dengan silicone, connector 15 mm, handle, cuff, dan suatu batang

pengangkat epiglotis. Perbedaan utama antara LMA clasic dan LMA Fastrach yaitu pada tube

baja, handle dan batang pengangkat epiglottic.

Nama lain dari Intubating LMA : Fastrach. Laryngeal mask yang dirancang khusus untuk

dapat pula melakukan intubasi tracheal. Sifat ILMA : airway tube-nya kaku, lebih pendek dan

diameternya lebih lebar dibandingkan cLMA. Ujung proximal ILMA terdapat metal handle

yang berfungsi membantu insersi dan membantu intubasi, yang memungkinkan insersi dan

manipulasi alat ini. Di ujung mask terdapat pengangkat epiglotis, yang merupakan batang

semi rigid yang menempel pada mask. ILMA didesign untuk insersi dengan posisi kepala dan

leher yang netral. Ukuran ILMA : 3 5, dengan tracheal tube yang terbuat dari silicone yang

dapat dipakai ulang, dikenal : ILMA tube dengan ukuran : 6,08,0 mm internal diameter.

ILMA tidak boleh dilakukan pada pasien-pasien dengan patologi esofagus bagian atas

karena pernah dilaporkan kejadian perforasi esofagus. Intubasi pada ILMA bersifat blind

intubation technique. Setelah intubasi direkomendasikan untuk memindahkan ILMA. Nyeri

tenggorok dan suara serak biasanya ringan, namun lebih sering terjadi pada pemakaian ILMA

dibandingkan cLMA. ILMA memegang peranan penting dalam managemen kesulitan


26/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


intubasi yang tidak terduga. Juga cocok untuk pasien dengan cedera tulang belakang bagian

cervical. Dan dapat dipakai selama resusitasi cardiopulmonal.

Respon hemodinamik terhadap intubasi dengan ILMA mirip dengan intubasi konvensional

dengan menggunakan laryngoscope. Kemampuan untuk insersi ILMA dari belakang, depan

atau dari samping pasien dan dengan posisipasien supine, lateral atau bahkan prone, yang

berarti bahwa ILMA merupakan jalan nafas yang cocok untuk insersi selama mengeluarkan

pasien yang terjebak.

3. LMA Proseal

LMA Proseal mempunyai 2 gambaran desain yang menawarkan keuntungan lebihdibandingkan LMA standar selama melakukan ventilasi tekanan positif. Pertama, tekanan

jalan nafas yang lebih baik yang berhubungan dengan rendahnya tekanan pada mukosa.

Kedua, LMA Proseal terdapat pemisahan antara saluran pernafasan dengan saluran

gastrointestinal, dengan penyatuan drainage tube yang dapat mengalirkan gas-gas esofagus

atau memfasilitasi suatu jalur tube orogastric untuk dekompresi lambung.

PLMA diperkenalkan tahun 2000. PLMA mempunyai mangkuk yang lebih lunak dan

lebih lebar dan lebih dalam dibandingkan cLMA. Terdapat drainage tube yang melintas dari


27/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


ujung mask, melewati mangkuk untuk berjalan paralel dengan airway tube. Ketika

posisinya tepat, drain tube terletak dipuncak esofagus yang mengelilingi cricopharyngeal, dan

mangkuk berada diatas jalan nafas. Lebih jauh lagi, traktus GI dan traktus respirasi secara

fungsi terpisah.

PLMA di insersi secara manual seperti cLMA. Akhirnya saat insersi sulit dapat melalui

suatu jalur rel melalui suatu bougie yang dimasukkan kedalam esofagus. Tehnik ini paling

invasif tetapi paling berhasil denganmisplacement yang kecil. Terdapat suatu teori yang baik

dan bukti performa untuk mendukung gambaran perbandingan antara cLMA dengan PLMA,

berkurangnya kebocoran gas, berkurangnya inflasi lambung, dan meningkatnya proteksi dari

regurgitasi isi lambung. Akan tetapi, semua ini sepenuhnya tergantung pada ketepatan posisi

alat tersebut Harga PLMA kira-kira 10 % lebih mahal dari cLMA dan direkomendasikan

untuk 40 kali pemakaian

Pada pasien dengan keterbatasan komplian paru atau peningkatan tahanan jalan nafas,

ventilasi yang adekuat tidak mungkin karena dibutuhkan tekanan inflasi yang tinggi dan

mengakibatkan kebocoran. Modifikasi baru,Proseal LMA telah dikembangkan untuk

mengatasi keterbatasan ini dengan cuf yang lebih besar dan tube drain yang memungkinkan

insersi gastric tube. Versi ini sering lebih sulit untuk insersinya dan pabrik

merekomendasikan dengan bantuan introduser kaku.


28/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


Pada suatu penelitian, ProSeal LMA juga dapat digunakan dalam jangka waktu panjang (

40 jam ) tanpa menyebabkan tekanan yang berlebihan dan kerusakan mukosa hypopharing.

Laporan terakhir, satu kasus injury nervus lingual telah dilaporkan saat pemakaian ProSealLMA. Sementara juga dilaporkan terjadi hypoglossal palsies oleh karena pemakaian clasic

LMA. Meskipun begitu komplikasi tadi sangat jarang terjadi, frekwensi injury pada nervus

cranialis dapat dikurangi dengan cara menghindari trauma saat dilakukan insersi,

menggunakan ukuran yang sesuai dan meminimalisir volume cuff. Disarankan untuk

membatasi tekanan jalan nafas kurang dari 20 cmH2O selama inflasi paru dan untuk

menggunakan volume tidal yang kecil ( 6 10 ml/kgBB ). Ketika ProSeal LMA digunakan

untuk periode memanjang, fungsi respirasi harus dimonitor secara ketat dan tekanan intracuff

harus diperiksa secara periodik dan dipertahankan lebih rendah dari 60 cmH2O. Akhirnya

resiko terjadinya inflasi lambung harus secara aktif disingkirkan dengan mendengarkan

daerah leher dan abdomen dengan menggunakan stetoskop.

4. Flexible LMA

Bentuk dan ukuran mask nya hampir menyerupai cLMA, dengan airway tube terdapat

gulungan kawat yang menyebabkan fleksibilitasnya meningkat yang memungkinkan posisi


29/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


proximal end menjauhi lapang bedah tanpa menyebabkan pergeseran mask. Berguna pada

pembedahan kepala dan leher, maxillo facial dan THT. fLMA memberikan perlindungan

yang baik terhadap laryng dari sekresi dan darah yang ada diatas fLMA. Populer digunakan

untuk pembedahan nasal dan pembedahan intraoral, termasuktons ilektomy. Airway tube

fLMA lebih panjang dan lebih sempit, yang akan menaikkan resistensi tube dan work of

breathing. Ukuran fLMA : 2 5. Insersi fLMA dapat lebih sulit dari cLMA karena

flexibilitas airway tube. Mask dapat ber rotasi 180 pada sumbu panjangnya sehingga

masknya mengarah ke belakang. Harga fLMA kira-kira 30 % lebih mahal dari cLMA dan

direkomendasikan untuk digunakan 40 kali.

Teknik Anestesi LMA

Indikasi:

a. Sebagai alternatif dari ventilasi face mask atau intubasi ET untuk airway

management. LMA bukanlah suatu penggantian ET, ketika pemakaian ET menjadi

suatu indikasi.

b. Pada penatalaksanaan dificult airway yang diketahui atau yang tidak diperkirakan.

c.

Pada airway management selama resusitasi pada pasien yang tidak sadarkan diri.


30/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


Kontraindikasi:

a. Pasien-pasien dengan resiko aspirasi isi lambung ( penggunaan pada emergency

adalah pengecualian ).

b. Pasien-pasien dengan penurunan compliance sistem pernafasan, karena seal yang

bertekanan rendah pada cuff LMA akan mengalami kebocoran pada tekanan inspirasi

tinggi dan akan terjadi pengembangan lambung. Tekanainspirasi puncak harus dijaga

kurang dari 20 cm H2O untuk meminimalisir kebocoron cuff dan pengembangan

lambung.

c. Pasien-pasien yang membutuhkan dukungan ventilasi mekanik jangka waktu lama.

d. Pasien-pasien dengan reflex jalan nafas atas yang intack karena insersi dapat memicu

terjadinya laryngospasme.


31/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


Efek Samping :

Efek samping yang paling sering ditemukan adalah nyeri tenggorok, dengan insidensi 10

% dan sering berhubungan dengan over inflasi cuff LMA. Efek samping yang utama

adalah aspirasi.

Tehnik Induksi dan Insersi :

Untuk melakukan insersi cLMA membutuhkan kedalaman anestesi yang lebih besar.

Kedalaman anestesi merupakan suatu hal yang penting untuk keberhasilan selama

pergerakan insersi cLMA dimana jika kurang dalam sering membuat posisi mask yang

tidak sempurna Sebelum insersi, kondisi pasien harus sudah tidak berespon dengan

mandibula yang relaksasi dan tidak berespon terhadap tindakan jaw thrust. Tetapi, insersi

cLMA tidak membutuhkan pelumpuh otot. Hal lain yang dapat mengurangi tahanan yaitu

pemakaian pelumpuh otot. Meskipun pemakaian pelumpuh otot bukan standar praktek di

klinik, dan pemakaian pelumpuh otot akan mengurangi trauma oleh karena reflex proteksi


32/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


yang di tumpulkan, atau mungkin malah akan meningkatkan trauma yang berhubungan

dengan jalan nafas yang relax/menyempit jika manuver jaw thrust tidak dilakukan

Propofol merupakan agen induksi yang paling tepat karena propofol dapat menekan

refleks jalan nafas dan mampu melakukan insersi cLMA tanpa batuk atau terjadinya

gerakan. Introduksi LMA ke supraglotis dan inflasi the cuff akan menstimulasi dinding

pharing akan menyebabkan peningkatan tekanan darah dan nadi. Perubahan

kardiovaskuler setelah insersi LMA dapat ditumpulkan dengan menggunakan dosis besar

propofol yang berpengaruh pada tonus simpatis jantung.

Jika propofol tidak tersedia, insersi dapat dilakukan setelah pemberian induksi

thiopental yang ditambahkan agen volatil untuk mendalamkan anestesi atau dengan

penambahan anestesi lokal bersifat topikal ke oropharing. Untuk memperbaiki insersi

mask, sebelum induksi dapat diberikan opioid beronset cepat ( seperti fentanyl atau

alfentanyl ). Jika diperlukan, cLMA dapat di insersi dibawah anestesi topikal. Insersi

dilakukan dengan posisi seperti akan dilakukan laryngoscopy (Sniffing Position ) dan akan

lebih mudah jika dilakukan jaw thrust oleh asisten selama dilakukan insersi. Cuff cLMA

harus secara penuh di deflasi dan permukaan posterior diberikan lubrikasi dengan lubrikasi

berbasis air sebelum dilakukan insersi.

Meskipun metode standar meliputi deflasi total cuff, beberapa klinisi lebih menyukai

insersi LMA dengan cuff setengah mengembang. Tekhnik ini akan menurunkan resiko

terjadinya nyeri tenggorokan dan perdarahan mukosa pharing. Dokter anestesi berdiri

dibelakang pasien yang berbaring supine dengan satu tangan men-stabilisasi kepala dan

leher pasien, sementara tangan yang lain memegang cLMA. Tindakan ini terbaik

dilakukan dengan cara menaruh tangan dibawah occiput pasien dan dilakukan ekstensi

ringan pada tulang belakang leher bagian atas. cLMA dipegang seperti memegang pensil

pada perbatasan mask dan tube. Rute insersi cLMA harus menyerupai rute masuknya

makanan. Selama insersi, cLMA dimajukan ke arah posterior sepanjang palatum durum


33/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


kemudian dilanjutkan mengikuti aspek posterior-superior dari jalan nafas. Saat cLMA

berhenti selama insersi, ujungnya telah mencapai cricopharyngeus ( sfingter esofagus

bagian atas ) dan harusnya sudah berada pada posisi yang tepat. Insersi harus dilakukan

dengan satu gerakan yang lembut untuk meyakinkan titik akhir teridentifikasi.

Insersi LMA

Cuff harus diinflasi sebeum dilakukan koneksi dengan sirkuit pernafasan.Lima test

sederhana dapat dilakukan untuk meyakinkan ketepatan posisi cLMA:

1. End point yang jelas dirasakan selama insersi.

2.

Posisi cLMA menjadi naik keluar sedikit dari mulut saat cuff di inflasi.

3.

Leher bagian depan tampak mengelembung sedikit selama cuff di inflasi.

4. Garis hitam di belakang cLMA tetap digaris tengah.

5.

Cuff cLMA tidak tampak dimulut.

Jumlah udara yang direkomendasikan untuk inflasi cuff tergantung dari pembuat

LMA yang bervariasi sesuai dengan ukuran cLMA. Penting untuk dicatat bahwa volume

yang direkomendasikan adalah volume yang maksimum.Biasanya tidak lebih dari

setengah volume ini yang dibutuhkan. Volume ini dibutuhkan untuk mencapai sekat


34/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


bertekanan rendah dengan jalan nafas. Tekanan didalam cuff tidak boleh melebihi 60

cmH2O. Inflasi yang berlebihan akan meningkatkan resiko komplikasi

pharyngolaryngeal, termasuk cedera syaraf ( glossopharyngeal, hypoglossal, lingual dan

laryngeal recuren ) dan biasanya menyebabkan obstruksi jalan nafas. Setelah cLMA di

insersikan, pergerakan kepala dan leher akan membuat perbedaan kecil terhadap posisi

cLMA dan dapat menyebabkan perubahan pada tekanan intra cuff dan sekat jalan nafas.

N2O jika digunakan akan berdifusi kedalam cuff cLMA sampai tekanan partial intracuff

sama dengan tekanan campuran gas anestesi. Hal ini akan menyebabkan peningkatan

tekanan didalam cuff pada 30 menit pertama sejak pemberian N2O. Tekanan cuff yang

berlebihan dapat dihindari dengan mem-palpasi secara intermiten pada pilot ballon.

Setelah insersi, patensi jalan nafas harus di test dengan cara mem-bagging dengan lembut.

Yang perlu diingat, cuff cLMA menghasilkan sekat bertekanan rendah sekitar laryng dan

tekanan jalan nafas diatas sekat ini akan menyebabkan kebocoran gas anestesi dari jalan

nafas. Dengan lembut, ventilasi tangan akan menyebabkan naiknya dinding dada tanpa

adanya suara ribut pada jalan nafas atau kebocoran udara yang dapat terdengar. Saturasi

oksigen harus stabil. Jika kantung reservoir tidak terisi ulang kembali seperti normalnya,

ini mengindikasikan adanya kebocoran yang besar atau obstruksi jalan nafas yang partial,

jika kedua hal tadi terjadi maka cLMA harus dipindahkan dan di insersi ulang.

Pemakaian LMA sendiri dapat juga menimbulkan obstruksi. Untuk itu diperlukan

suatu algoritme untuk memfasilitasi diagnosis dan penatalaksanaan obstruksi jalan nafas

dengan LMA :


35/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


Algoritma LMA

cLMA harus diamankan dengan pita perekat untuk mencegah terjadinya migrasi keluar.

Saat dihubungkan dengan sirkuit anestesi, yakinkan berat sirkuit tadi tidak menarik cLMA

yang dapat menyebabkan pergeseran. Sebelum LMA difiksasi dengan plaster, sangat

penting mengecek dengan capnograf, auskultasi, dan melihat gerakan udara bahwa cuf

telah pada posisi yang tepat dan tidak menimbulkan obstruksi dari kesalahan tempat


36/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


menurun pada epiglotis. Karena keterbatasan kemampuan LMA untuk menutupi laring

dan penggunaan elektif alat ini di kontraindikasikan dengan beberapa kondisi dengan

peningkatan resiko aspirasi. Pada pasien tanpa faktor predisposisi, resiko regurgitasi faring

rendah.

Maintenance ( Pemeliharaan )

Saat ventilasi kendali digunakan, puncak tekanan jalan nafas pada orang dewasa

sedang dan juga pada anak-anak biasanya tidak lebih dari 10 -14 cmH2O. Tekanan diatas

20 cmH2O harus dihindari karena tidak hanya menyebabkan kebocoran gas dari cLMA

tetapi juga melebihi tekanan sfingter esofagus. Pada tekanan jalan nafas yang rendah,

tekanan gas keluar lewat mulut, tetapi pada tekanan yang lebih tinggi, gas akan masuk ke

esofagus dan lambung yang akan meningkatkan resiko regurgitasi dan aspirasi.

Untuk anak kecil dan bayi, nafas spontan lewat cLMA untuk periode yang lama

kemungkinan tidak dianjurkan. cLMA meningkatkan resistensi jalan nafas dan akses ke

jalan nafas untuk membersihkan sekret, tidak sebaik lewat tube trakea. Untungnya

ventilasi kendali pada grup ini sering lebih mudah sebagaimana anak-anak secara umum

mempunyai paru-paru dengan compliance yang tinggi dan sekat jalan nafas dengan cLMA

secara umum sedikit lebih tinggi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa.

Selama fase maintenance anestesi, cLMA biasanya menyediakan jalan nafas yang

bebas dan penyesuaian posisi jarang diperlukan. Biasanya pergeseran dapat terjadi jika

anestesi kurang dalam atau pasien bergerak. Kantung reservoir sirkuit anestesi harus

tampak dan di monitoring dengan alarm yang tepat harus digunakan selama tindakan

anestesi untuk meyakinkan kejadian-kejadian ini terdeteksi. Jika posisi pasien butuh untuk

di ubah, akan bijaksana untuk melepas jalan nafas selama pergerakan. Saat pengembalian

posisi telah dilakukan, sambungkan kembali ke sirkuit anestesi dan periksa ulang jalan

nafas.


37/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


Tehnik Extubasi

Pada akhir pembedahan, cLMA tetap pada posisinya sampai pasien bangun dan

mampu untuk membuka mulut sesuai perintah, dimana reflex proteksi jalan nafas telah

normal pulih kembali. Melakukan penghisapan pada pahryng secara umum tidak

diperlukan dan malah dapat men-stimuli dan meningkatkan komplikasi jalan nafas seperti

laryngospasme.

Saat pasien dapat membuka mulut mereka, cLMA dapat ditarik. Kebanyakan sekresi

akan terjadi pada saat-saat ini dan adanya sekresi tambahan atau darah dapat dihisap saat

cLMA ditarik jikapasien tidak dapat menelan sekret tersebut. Beberapa kajian

menyebutkan tingkat komplikasi akan lebih tinggi jika cLMA ditarik saat sadar, dan

beberapa saat ditarik dalam. Jika cLMA ditarik dalam kondisi masih dalam,

perhatikan mengenai obstruksi jalan nafas dan hypoksia. Jika ditarik dalam keadaan sadar,

bersiap untuk batuk dan terjadinya laryngospasme.

Komplikasi Pemakaian LMA

cLMA tidak menyediakan perlindungan terhadap aspirasi paru karena regurgitasi isi

lambung dan juga tidak bijaksana untuk menggunakan cLMA pada pasien-pasien yang

punya resiko meningkatnya regurgitasi, seperti : pasien yang tidak puasa, emergensi, pada

hernia hiatus simtomatik atau refluks gastro-esofageal dan pada pasien obese.

Insidensi nyeri tenggorokan dengan menggunakan LMA sekitar 28 %13 dimana

insidensi ini mirip dengan kisaran yang pernah dilaporkan yaitu antara 21,4 % - 30 % (

Wakeling et al ), 28,5 % dan sampai 42 % Clasic LMA mempunyai insidensi kejadian

batuk dan komplikasi jalan nafas yang lebih kecil dibandingkan dengan ET. Namun clasic

LMA mempunyai kerugian. LMA jenis ini hanya menyediakan sekat tekanan rendah (

rata-rata 18 20 cmH2O ) sehingga jika dilakukan ventilasi kendali pada paru, akan

menimbulkan masalah. Peningkatan tekanan pada jalan nafas akan berhubungan dengan


38/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


meningkatnya kebocoran gas dan inflasi lambung. Lebih lanjut lagi, clasic LMA tidak

memberikan perlindungan pada kasus regurgitasi isi lambung. Proseal LMA berhubungan

dengan kurangnya stimulasi respirasi dibandingkan ET selama situasi emergensi

pembiusan.

ProSeal LMA juga mempunyai keuntungan dibandingkan clasic LMA selama

ventilasi kendali ; sekat pada ProSeal LMA meningkat sampai dengan 50 % dibandingkan

clasic LMA sehingga memperbaiki ventilasi dengan mengurangi kebocoran dari jalan

nafas. Sebagai tambahan drain tube pada ProSeal LMA akan meminimalisir inflasi

lambung dan dapat menjadi rute untuk regurgitasi isi lambung jika hal ini terjadi.


39/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


BAB V

ANALISA KASUS

Pasien perempuan 44 tahun, dengan diagnosis tumor mammae sinistra dengan status

fisik menurut ASA, pasien ini termasuk ke dalam ASA II karena Body Mass Indexpasien ini

memenuhi kriteriaOverweight (BMI = 26 kg/m2). Pemilihan teknik anestesi umum dengan

pemasangan LMA pada pasien ini dengan rencana eksisi dan biopsi. Alasan pemilihan teknik

anestesi ini berdasarkan indikasi sebagai berikut:

Durasi operasinya singkat dan factor resiko lebih rendah

Pada pemeriksaan fisik dan penunjang diketahui bahwa keadaan pasien cukup baik

Lambug dalam keadaan kosong

Tidak adanya manipulasi kepala

Posisi pasien terlentang

Pada pasien ini, urutan tindakan anestesi mulai preoperative, intra operatif dan post

operatif secara garis besar tidak jauh berdasarkan literatur

Pada pasien ini, obat-obatan yang dipilih adalah sebagai berikut:

Midazolam

Konsentrasi 5 mg/ml

Merupakan obat sedative, hipnotik, amnestikDosis : 0,020,07 mg/kgBB IV

Fentanyl, golongan obat opioid analgetik poten yang terutama bekerja sentral pada

sistem saraf pusat, sehingga mengakibatkan meningkatnya ambang batas nyeri,

mengurangi persepsi nyeri menghambat serabut saraf nyeri ascending, menyebabkan

depresi nafas dan sedasi. Onset 30120 detik dengan durasi 3060 menit.

Konsentrasi 50 mcg/ml. Dosis 12 mcg/kgBB IV


40/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA


Propofol

Konsentrasi 10 mg/ml

Merupakan obat induksi sedative

Dosis : 22,5 mg/kgBB IV

Dosis pemeliharaan : 100150 mcg/kgBB/menit

Ondansentron, sebagai anti emetic, suatu antagonis selektif 5-HT3, menghambat

serotonin dan bekerja berdasarkan mekanisme sentral dan perifer. Mekanisme sentral

dengan mempertiggi ambang rangsang muntah di chemoreceptor trigger zone.

Mekanisme perifer dengan menurunkan kepekaan saraf vagus terminalis di visceral

yang menghatar impuls eferen dari saluran cerna ke pusat muntah. Onset 30 menit,

dengan durasi 3 jam.

Ceftriaxon, antibiotik golongan sefalosporin generasi ketiga. Mempunyai spektrum

luas terhadap gram-negatif, gram positif, dan bakteri resisten. Waktu paruh eliminasi

8 jam.

Keterolac, merupakan suatu analgesik non-narkotik. Obat ini merupakan obat anti-

inflamasi nonsteroid yang menunjukkan aktivitas antipiretik yang lemah dan anti-

inflamasi. Ketorolac tromethamine menghambat sintesis prostaglandin dan dapat

dianggap sebagai analgesik yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek

terhadap reseptor opiate. Dosis untuk bolus intravena harus diberikan selama minimal

15 detik. Mulai timbulnya efek analgesia setelah pemberian IV maupun IM serupa,

kira-kira 30 menit, dengan maksimum analgesia tercapai dalam 1 hingga 2 jam.

Durasi median analgesia umumnya 4 sampai 6 jam. Dosis awal yang dianjurkan

adalah 10 mg diikuti dengan 1030 mg tiap 4 sampai 6 jam bila diperlukan.


41/41

PRESENTASI KASUS


JAKARTA

DAFTAR PUSTAKA

1.

Baldini G, Butterworth JF, Carli F, et al. Spinal, Epidural, and Caudal Block. Dalam

:Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, editor. Clinical Anesthesiology 5th Edition.

United States of America : Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2013. Hal. 937-74.

2. Barash, Paul G., Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Mikhael K.Cahalanand, dan M.

Christine Stock. Clinical Anestesia Sixth Edition.Wolters Kluwer: Lippincott

Williams & Wilkins; 2009.

3.

Finucane, T. Brendan. Complications of Regional Anesthesia Second Edition. New

York : Springer Science. 2007. Hal. 149.

4. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Buku Petunjuk Praktis Anestesiologi Jilid II.

Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2001. Hal 112-16

5. Syarif A, Sunaryo. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta : Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. 2009.Hal 206 & 271.

6. Hadzic A. Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management. United

States of America : Mc Graw Hill. 2007. Hal. 245

7. Anonim. (2008). MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi. Edisi 8. Jakarta: PT. Info

Master.

8. Sukmono RB. Anestesia Regional. Dalam : Soenarto RF, Chandra S. Buku Ajar

Anestesiologi. Jakarta : Departemen Anestesiologi dan Intensive Care Fakultas

Kedokteran Universitas Kedokteran. 2012. Hal 451-67

presentasi kasus anestesi hanny lma

Documents