PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU

Diajukan kepada :

dr. Indah Rahmawati, Sp.PDisusun oleh :

Gohlena Raja Naguna Chekmat

G4A013081Windy Nofiatri Rista

G4A013082Sukma Setya

G4A013083SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2015LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARUDisusun oleh :

Gohlena Raja Naguna Chekmat

G4A013081

Windy Nofiatri Rista

G4A013082Sukma Setya

G4A013083Telah dipresentasikan pada

Tanggal, Februari 2015Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.PBAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. MUsia

: 45 tahun

Jenis kelamin : PerempuanStatus : MenikahAgama : Islam

Pekerjaan : IRTAlamat : Kuripan 04/01 Kesugihan-KesugihanTanggal masuk : 6 Februari 2015Tanggal periksa : 10 Februari 2015No. CM

: 009220640II. SUBJEKTIF

1. Keluhan UtamaBatuk berdarah 2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan batuk berdarah. Batuk berdarah dikeluhkan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Darah berwarna merah segar tidak bercampur dengan makanan dengan banyak setengah sendok makan. Batuk ini diperberat apabila malam hari dan merasa sedikit enak apabila minum air yang hangat.

Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak 2 HSMRS. Sesak dirasa tidak membaik dengan perubahan posisi apapun. Sesak nafas dirasa makin berat ketika malam hari dan sangat menganggu aktivitas dan mengganggu tidur. Untuk memperingan gejala, pasien sudah mencoba mengunakan minyak angin yang diusap kedadanya tetapi dirasa tidak membaik.

Selain sesak nafas, pasien juga mengeluhkan batuk berdahak yang tidak kunjung sembuh, batuk berdahak berwarna putih kental dan belum pernah mengeluarkan darah. Batuk makin berat ketika malam hari. Pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan yang progresif yaitu dari 50 kg menjadi 42 kg. Nafsu makan menurun dan keringat dingin pada malam hari. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi dan asma, pasien juga tidak ada riwayat merokok dan riwayat mengkonsumsi OAT sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan serupa: disangkalb. Riwayat mondok

: disangkalc. Riwayat OAT

: disangkald. Riwayat hipertensi

: disangkale. Riwayat kencing manis: disangkal

f. Riwayat asma

: disangkal

g. Riwayat alergi

: disangkal3. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan serupa: disangkalb. Riwayat hipertensi

: disangkalc. Riwayat kencing manis: disangkal

d. Riwayat asma

: disangkal

e. Riwayat alergi

: disangkal4. Riwayat Sosial Ekonomi

a. CommunityPasien tinggal di lingkungan pedesaan yang padat penduduk dengan rumah antar tetanggan saling berdekatan. Hubungan pasien dengan tetangga dan keluarga dekat baik. Pasien jarang memperhatikan anggota keluaga atau tetangga yang memiliki keluhan serupa denganya yaitu batuk lama yang tidak kunjung sembuh.b. HomePasien tinggal bersama suami dan 1 anak pasien. Pasien. Rumah pasien memiliki 3 buah kamar tidur, satu ruang keluarga, satu ruang tamu, satu dapur dan satu kamar mandi. Dinding rumah terbuat dari tembok dan sebagian dari anyaman bambu, tanpa eternit, dan lantai plester. Pasien menyebutkan bahwa ventilasi dirumahnya tidak cukup banyak dan dirasa lembab serta pencahayaan yang kurang. Pasien juga mengaku jarang membuka jendela dirumahnyac. OccupationalPasien berumur 45 tahun dengan pendidikan terakhir SD. Pasien tidak bekerja. Tulang punggung keluarga ada pada suaminya.d. Personal habit

Pasien mengaku makan sehari 2-3 kali sehari, dengan nasi, sayur dan lauk pauk seadanya. Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan merokok, ataupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

III. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : sedangb. Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 (15)c. BB: 42 kg

d. TB: 160 cme. IMT: 16,41 (underweight)f. Vital sign

- Tekanan Darah : 110/80 mmHg

- Nadi : 88 x/menit

- RR : 22 x/menit

- Suhu : 37,8 oCd. Status Generalis

1) Kepala

Bentuk : mesochepal, simetris, venektasi temporal (-) Rambut : warna hitam, mudah dicabut, tipis2) Mata

Palpebra

: edema (-/-) ptosis (-/-)

Konjungtiva

: anemis (+/+)

Sclera

: ikterik (-/-)

Pupil

: reflek cahaya (+/+) normal, isokor 3 mm3) Telinga

otore (-/-) deformitas (-/-) nyeri tekan (-/-) discharge (-/-)4) Hidung

nafas cuping hidung (-/-) deformitas (-/-) discharge (-/-) rinorhea (-/-)5) Mulut

bibir sianosis (-) bibir kering (-) lidah kotor (-)6) Leher

Trakhea

: deviasi trakhea (-/-)

Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)

Kelenjar thyroid : tidak membesar

JVP

: nampak, tidak kuat angkat7) Dada

a) Paru

Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak

(-)

Jejas (-)

Retraksi suprasternalis (-)

Retraksi intercostalis (-)

Retraksi epigastrik (-) Palpasi : vocal fremitus kanan = kiriketinggalan gerak (-) Perkusi : sonor pada kedua lapang paru kiriBatas paru hepar di SIC V LMCD Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-)

Ronki basah kasar (+/+), ronki basah halus (-/-)b) Jantung

Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V 2 jari medial LMCS Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kanan atas di SIC II LPSDBatas jantung kiri atas di SIC II LPSS

Batas jantung kanan bawah di SIC IV LPSD

Batas jantung kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS

Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)

8) Abdomen

Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)

Hepar

: tidak teraba Lien

: tidak teraba9) Ekstrimitas

Superior : edema (-/-), sianosis (-/-), squama eritem palmaris dextra Inferior : edema (-/-), sianosis (-/-)

2. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium darah 10 Februari 2015Hb

: 8.9 gr/dlL

Leukosit: 13140 /ulH

Hematokrit : 27 %

L

Eritrosit: 4 juta/ul L

Trombosit: 471.000/ulH

MCV

: 67.9 fLL

MCH

: 22.3 pgL

MCHC

: 32.8 gr/dlL

Hitung Jenis

Eosinofil: 0,6 %L

Basofil

: 0,2 %N

Batang

: 0,5 %L

Segmen: 87,5 %H

Limfosit: 6 %

L

Monosit: 5.2 %N

Kimia Klinik

SGOT

: 52

H

SGPT

: 46

N

GDS

: 189

NMikrobiologi 7 Februari 2015BTA I : +1Epitel : +

Leukosit : +

b. Foto thoraks

Tampak bercak infiltrat pada kedua lapang paru terutama bagian paru sinistra. Tidak terdapat deviasi trakhea, tidak terdapat destruksi tulang, tidak terdapat kardiomegali (CTR