prescil tbc

23
PRESENTASI KASUS TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU DENGAN ANEMIA DAN PPOK Pembimbing : dr. Indah Rahmawati, Sp.P Disusun oleh : Rahajeng Puspitaningrum G1A212117 Dini Arika Sari G1A212136 Rifqi Maziyansyah G1A212139

Upload: rifqi-maziyansyah

Post on 06-Feb-2016

283 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

tbc

TRANSCRIPT

Page 1: prescil TBC

PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU DENGAN ANEMIA DAN PPOK

Pembimbing :

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun oleh :

Rahajeng Puspitaningrum G1A212117

Dini Arika Sari G1A212136

Rifqi Maziyansyah G1A212139

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO

2013

Page 2: prescil TBC

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU DENGAN ANEMIA DAN PPOK

Disusun Oleh :

Rahajeng Puspitaningrum G1A212117

Dini Arika Sari G1A212136

Rifqi Maziyansyah G1A212139

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian

Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Telah disetujui dan dipresentasikanPada tanggal : November 2013

Dokter Pembimbing :

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

NIP.196703162006042001

2

Page 3: prescil TBC

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. S

Umur : 75 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Maos kidul

Tanggal masuk : 07 November 2013

Autoanamnesis : 11 November 2013

Alloanamnesis : 11 November 2013

II. SUBJEKTIF

1. Keluhan Utama

Sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Tn. S usia 75 tahun datang ke IGD RSMS pada hari kamis, 07

November 2013 pukul 09.00 WIB dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas

dirasakan sejak 2 bulan yang lalu dan terasa semakin memberat terutama

jika beraktifitas dan batuk. Batuk dirasakan sejak 2 bulan yang lalu dengan

dahak awalnya berwarna kuning kehijauan, namun sejak 3 hari yang lalu

terkadang dahak berwarna merah dan kehitaman. Keluhan sesak dan batuk

berkurang sejak di rawat di rumah sakit margono.

Selain itu, Pada awal masuk RSMS pasien juga mengeluhkan demam

terutama di malam hari, namun saat ini demam sudah tidak dikeluhkan.

Pasien juga mengeluhkan lemes, tidak nafsu makan dan penurunan berat

badan. Berat badan sebelum sakit 47 kg dan sekarang berat badan menjadi

42 kg.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

3

Page 4: prescil TBC

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat mondok : disangkal

c. Riwayat OAT : disangkal

d. Riwayat hipertensi : disangkal

e. Riwayat kencing manis : disangkal

f. Riwayat asma : disangkal

g. Riwayat alergi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat mondok : disangkal

c. Riwayat hipertensi : disangkal

d. Riwayat kencing manis : disangkal

e. Riwayat asma : disangkal

f. Riwayat alergi : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Community

Pasien tinggal di pedesaan dengan jarak antar rumah satu dengan yang

lain berdekatan. Hubungan antara pasien dengan anggota keluarga dan

tetangga baik. Anggota keluarga pasien lain yang tinggal satu rumah

dengan pasien tidak ada memiliki keluhan seperti pasien atau yang

sering batuk-batuk dan sudah lama tidak sembuh-sembuh.

b. Home

Pasien tinggal hanya bersama dengan seorang istri. Rumah pasien

terdiri dari 3 kamar dengan ukuran 3x3 meter. Rumah pasien

berdindingkan tembok, lantai terbuat dari keramik, dan rumah pasien

beratapkan asbes dengan jendela yang cukup jumlahnya namun jarang

dibuka.

c. Occupational

Pasien merupakan seorang petani, kebutuhan pasien sehari hari dan

kesehatan dibiayai oleh pasien sendiri dan dibantu oleh anak pasien.

d. Personal habit

Pasien mengaku makan sehari 2-3 kali dengan menu nasi, sayur, lauk-

pauk dan terkadang buah-buahan. Pasien mengaku jarang berolahraga.

4

Page 5: prescil TBC

III. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : sedang

b. Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 (E4M6V5)

c. BB : 42 kg

d. TB : 154 cm

e. Vital sign

- Tekanan Darah : 100/60 mmHg

- Nadi : 88x/menit

- RR : 24x/menit

- Suhu : 36,3 oC

d. Status Generalis

1) Kepala

- Bentuk : mesochepal, simetris

- Rambut : warna putih, tidak mudah dicabut,

distribusi merata, tidak rontok

- Nyeri tekan : (-)

2) Mata

- Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)

- Konjungtiva : anemis (+/+)

- Sclera : ikterik (-/-)

- Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor

- Exopthalmus : (-/-)

- Lapang pandang : tidak ada kelainan

- Lensa : keruh (-/-)

- Gerak mata : normal

- Tekanan bola mata : nomal

- Nistagmus : (-/-)

3) Telinga

- otore (-/-)

- deformitas (-/-)

- nyeri tekan (-/-)

5

Page 6: prescil TBC

4) Hidung

- nafas cuping hidung (-/-)

- deformitas (-/-)

- discharge (-/-)

5) Mulut

- bibir sianosis (-)

- bibir kering (-)

- lidah kotor (-)

6) Leher

- Trakhea : deviasi trakhea ke kanan

- Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)

- Kelenjar thyroid : tidak membesar

- JVP : nampak, tidak kuat angkat

7) Dada

a) Paru

- Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-),

retraksi (-), jejas (-)

- Palpasi : vocal fremitus kanan > kiri

ketinggalan gerak kanan = kiri

- Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan

- Auskultasi : suara dasar vesikuler kiri menurun dibanding

kanan, suara tambahan rhonki basah kasar -/- ronki basah

halus +/- Wheezing -/-

b) Jantung

- Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V 2 jari medial

LMC sinistra

- Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMC

sinistra, tidak kuat angkat

- Perkusi : batas jantung kanan atas : SIC II LPSD

Batas jantung kiri atas : SIC II LPSS

Batas jantung kanan bawah : SIC V LPSD

Batas jantung kiri bawah : SIC V LMCS

- Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)

6

Page 7: prescil TBC

8) Abdomen

- Inspeksi : datar

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Perkusi : timpani, tes pekak sisi (-), pekak alih (-)

- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

9) Ekstrimitas

- Superior : deformitas (-), akral hangat (+/+), edema (-/-)

- Inferior : deformitas (-),akral hangat (+/+), edema (-/-)

2. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium tanggal 7 November 2013 (dilakukan di RSMS)

Darah lengkap

Hemoglobin : 9,9 g/dl

Leukosit : 9860 uL

Hematokrit : 31%

Eritrosit : 4.0 10^6/uL

Trombosit : 506.000/uL

MCV : 76.7 fL

MCH : 24.6 pg

MCHC : 32.2%

RDW : 15.8%

MPV : 8.0 fL

HitungJenis

Basofil : 0.5%

Eosinofil : 0.3%

Batang : 0.7%

Segmen : 83.8%

Limfosit : 6.6%

Monosit : 8.1%

LED : 120 mm/jam

Kimia Klinik

Total protein : 6.77 g/dL

Albumin : 3.06 g/dL

Globulin : 3.71 g/dL

7

Page 8: prescil TBC

SGOT : 30 U/L

SGPT : 15 U/L

Ureum : 23.2 mg/dL

Kreatinin : 0.75 mg/dL

Glukosa Sewaktu: 86 mg/dL

Elektrolit

Natrium : 131mmol/L

Kalium : 5.1 mmol/L

Clorida : 96 mmol/L

Kalsium : 9.5 mg/dL

b. Tes sputum BTA SPS 09 November 2013 (dilakukan di RSMS)

Pewarnaan 2X : BTA II : 2+/ positif dua

Lekosit : positif

Epitel : positif

Pewarnaan 3X : BTA III : 2+/ positif dua

Lekosit : positif

Epitel : positif

c. Foto rongten thoraks 07 November 2013 (dilakukan di RSMS)

8

Page 9: prescil TBC

IV. ASSESSMENT

Diagnosis Klinis:

1. TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru

2. Anemia

3. PPOK

V. PLANNING

1. Diagnosis Kerja:

1) TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru

2) Anemia

3) PPOK

2. Terapi

a. Farmakologi

- IVFD RL 20 tpm

- Ceftriaxon 1x2gr

- Lasal syr 3x1 cth

- Nebulizer combivent/flexotide 3x/hr

- OAT 4 FDC 1 x III

- Bionemi 1x1

- Braxidin 2x1

b. Non Farmakologi

- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit TB, pengobatan,

penularan, dan komplikasinya.

- Makan makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh

dan menunjang proses penyembuhan pasien.

- Screening pada anggota keluarga yang lain untuk tindakan pencegahan

dan pengobatan lebih awal jika keluarga lain sudah tertular.

- Edukasi tentang kebersihan lingkungan rumah, seperti buka ventilasi

setiap hari agar sinar matahari masuk dan terjadi pertukaran udara.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Periksa sputum SPS (sewaktu, pagi, sewaktu)

b. Uji kultur bakteri

c. Uji resistensi obat OAT

9

Page 10: prescil TBC

4. Monitoring

a. Keadaan umum dan kesadaran

b. Tanda vital

c. Evaluasi klinis

- Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada akhir bulan kedua

pengobatan, selanjutnya tiap 1 bulan.

- Evaluasi respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat

serta ada tidaknya komplikasi

- Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisik,

tanda-tanda komplikasi obat.

d. Evaluasi bakteriologis

- Sebelum pengobatan dimulai

- Satu minggu sebelum akhir fase intensif

- Akhir bulan kelima pengobatan

- Pada akhir pengobatan

e. Evaluasi radiologi

- Sebelum pengobatan

- Setelah 2 bulan pengobatan

- Pada akhir pengobatan

f. Evaluasi efek samping

- Periksa fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin)

- Periksa fungsi ginjal ( ureum, kreatinin)

- Periksa GDS, G2PP, asam urat

- Pemeriksaan visus

- Pemeriksaan keseimbangan dan pendengaran

g. Evaluasi keteraturan obat

Penyuluhan atau pendidikan mengenai keteraturan minum obat dan

kontrol. Penyuluhan dapat diberikan kepada pasien, keluarga dan

lingkungan sekitarnya.

5. Prognosis

Keberhasilan kesembuhan penyakit tuberkulosis tergantung pada:

a. Kepatuhan minum obat

b. Komunikasi dan edukasi serta pengawasan minum obat

10

Page 11: prescil TBC

c. Umur penderita

d. Penyakit yang menyertai

e. Resistensi obat

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

VI. PENULISAN RESEP OAT

Lampiran 1

11

Page 12: prescil TBC

BAB II

PEMBAHASAN

1. Penegakan Diagnosis

TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru dengan anemia

a. Anamnesis

1. Keluhan Utama

Sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Tn. S usia 75 tahun datang ke IGD RSMS pada hari kamis, 07

November 2013 pukul 09.00 WIB dengan keluhan sesak nafas. Sesak

nafas dirasakan sejak 2 bulan yang lalu dan terasa semakin memberat

terutama jika beraktifitas dan batuk. Batuk dirasakan sejak 2 bulan yang

lalu dengan dahak awalnya berwarna kuning kehijauan, namun sejak 3 hari

yang lalu terkadang dahak berwarna merah dan kehitaman. Keluhan sesak

dan batuk berkurang sejak di rawat di rumah sakit margono.

Selain itu, Pada awal masuk RSMS pasien juga mengeluhkan demam

terutama di malam hari, namun saat ini demam sudah tidak dikeluhkan.

Pasien juga mengeluhkan lemes, tidak nafsu makan dan penurunan berat

badan. Berat badan sebelum sakit 47 kg dan sekarang berat badan menjadi

42 kg.

b. Pemeriksaan Fisik Pulmo

- Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-),

retraksi (-), jejas (-)

- Palpasi : vocal fremitus kanan > kiri

ketinggalan gerak kanan = kiri

- Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan

- Auskultasi : suara dasar vesikuler kiri menurun disbanding kanan, suara

tambahan rhonki basah kasar -/- ronki basah halus +/- Wheezing -/-

c. Pemeriksaaan Penunjang

1. Tes sputum dilakukan di RSMS 09/11/13

Pewarnaan 2X : BTA II: 2+/ positif dua

Lekosit : positif

12

Page 13: prescil TBC

Epitel : positif

Pewarnaan 3X : BTA III: 2+/ positif dua

Lekosit : positif

Epitel : positif

2. Foto rontgen thoraks 09/11/13

Infiltrat luas pada kedua lapang paru

2. Tindak Lanjut Penanganan Pasien

Pasien mendapat terapi OAT kategori I (2 RHZE /4 R3H3) karena pasien

termasuk dalam kasus TB paru BTA (+) kasus baru, karena pasien belum pernah

mendapatkan terapi OAT sebelumnya. Pasien dengan tipe kasus baru akan

menjalani fase intensif selama 2 bulan dengan mendapat obat RHZE dan

dilanjutkan dengan fase lanjutan selama 4 bulan dengan mendapat obat RH.

Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, dan pemeriksaan fisik.

Evaluasi bakteriologis sputum (BTA) bertujuan untuk mendeteksi ada tidaknya

konversi dahak. Pemeriksaan BTA ini dilakukan pada 3 waktu yaitu, setelah 2

bulan fase intensif, pada bulan ke-5 pengobatan, dan pada akhir pengobatan. Jika

setelah 2 bulan fase intensif belum ada konversi dahak, maka diberikan fase

sisipan selama 1 bulan.

13

Page 14: prescil TBC

Evaluasi radiologi dilakukan yaitu sebelum pengobatan, setelah 2 bulan

pengobatan dan pada akhir pengobatan untuk melihat perbaikan gambaran paru

pasien. Evaluasi efek samping obat juga penting dilakukan selama pasien

menjalani pengobatan. Hal ini disebabkan obat-obat yang termasuk dalam OAT

memiliki banyak efek samping. Evaluasi dapat dilihat dari keadaan klinis pasien

dan hasil pemeriksaan laboratorium seperti tes fungsi hati, fungsi ginjal, gula,

asam urat, tes fungsi ginjal, tes visus, dan tes pendengaran.

Salah satu penyebab terjadinya TB paru adalah daya tahan tubuh yang

rendah yang dapat disebabkan oleh infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi

buruk). Cara penularan dari TB adalah sebagai berikut yaitu (Pedoman Nasional,

2006):

a. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.

b. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam

bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan

sekitar 3000 percikan dahak.

c. Penularan umumnya terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada

dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan,

sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat

bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab.

d. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang

dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan

dahak, makin menular pasien tersebut.

e. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh

konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.

Evaluasi keteraturan minum obat bisa dengan memberi edukasi pada pasien

pentingnya keteraturan minum obat dan kontrol ataupun mengajak kerjasama

keluarga atau orang lain yang dekat dengan pasien untuk mengontrol keteraturan

pasien berobat yang sering disebut Pengawas Minum Obat (PMO). Syarat-syarat

PMO antara lain :

a. Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan

maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien.

b. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasien.

Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di Desa, Perawat,

14

Page 15: prescil TBC

Pekarya, Sanitarian, Juru Immunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas

kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan,

guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat lainnya.

PMO merupakan kunci dari keberhasilan DOTS tersebut. PMO memiliki

beberapa tugas penting yaitu:

a. Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai

pengobatan (6-9 bulan)

b. Memberi dorongan dan semangat kepada pasien berupa nasehat – nasehat

c. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah

ditentukan ataupun bila terdapat indikasi lain

d. Memberi penyuluhan kepada pasien & keluarga pasien mengenai penyakit

TB dan mengawasi keluarga pasien yang mempunyai gejala-gejala

mencurigakan TB agar melakukan pemeriksaan.

Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan kepada

pasien dan keluarganya:

a. TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur.

b. TB bukan penyakit keturunan atau kutukan.

c. Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara

pencegahannya.

d. Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan).

e. Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur.

f. Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta

pertolongan ke pelayanan kesehatan.

Selain itu, perlu diperhatikan pula kemungkinan penularan bakteri

tuberkulosis ini karena pasien tinggal bersama istri. Kemungkinan penularan pada

keluarga pasien sangat besar sehingga perlu dilakukan skrining Tb paru pada

keluarga.

15

Page 16: prescil TBC

BAB III

KESIMPULAN

1. Penyakit Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi

Mycobacterium tuberculosis.

2. Penegakan diagnosis penyakit TB didasarkan dari anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang.

3. Pengobatan TB menggunakan obat anti tuberkulosis yang terbagi menjadi dua

fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan

4. Evaluasi selama pengobatan paru meliputi : keadaan klinis, sputum

bakteriologis, foto radiologis, efek samping obat, dan keteraturan pengobatan

5. Keberhasilan pengobatan TB berdasarkan kepatuhan minum obat dan penyakit

yang menyertai.

16

Page 17: prescil TBC

DAFTAR PUSTAKA

1. PDPI. 2006. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di

Indonesia. Jakarta: Indah Offset Citra Grafika

2. Pedoman Nasional. 2006. Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Departemen

Kesehatan Republik Indonesia

17