LAPORAN KASUS Pre-eklampsia Berat

PENYUSUN

Tarathya Bunga Dharmasaputra

030.11.284PEMBIMBING

dr. Arie Widyasa, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRIK DAN GINEKOLOGIRUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJOPERIODE 28 DESEMBER 2015 05 MARET 2016FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTASTATUS OBSTETRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien: Ny. R

Nama Suami: Tn. HUmur

: 25 tahun

Umur

: 30 tahun

Pendidikan

: SMA

Pendidikan: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga Pekerjaan:Karyawan swasta

Agama

: Islam

Agama: Islam

Suku Bangsa: Betawi

Suku Bangsa: Betawi

Status

: Menikah

Status

: Menikah

Alamat

: Jl. Karet Pasar Baru Barat I RT 07/RW 06 No.15 C Masuk RS

: 13/01/2016

No. RM

: 148163

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis kepada pasien, Ny. R, umur 25 tahun, di Kamar Bersalin. Pada hari Rabu,13 Desember 2016, pukul 21.50 WIB

A. KELUHAN UTAMA

Hamil 40 minggu, perut terasa kencang sejak pukul 16.00

B. KELUHAN TAMBAHAN

Nyeri perut bagian bawah dan tekanan darah tinggi saat diperiksa di puskesmas sebelum ke RSAL dr. Mintohardjo

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan perut terasa kencang dan nyeri pada perut bagian bawah sejak pukul 16.00. Sebelum ke RSAL, pasien berobat ke puskesmas dan tekanan darah dinyatakan tinggi (180/100). Sebelum hamil, tekanan darah pasien dalam batas normal, namun tekanan darah mulai meningkat saat pasien hamil 8 bulan hingga 140/90. Tekanan darah pasien tidak pernah lebih tinggi dan tidak pernah konsumsi obat anti hipertensi. Saat tiba di Kamar Bersalin RSAL, pasien merasa ada lendir darah keluar dari vaginanya. Namun pasien menyangkal adanya darah maupun air yang keluar dari vagina, pusing, nyeri ulu hati, dan pandangan kunang-kunang.

D. RIWAYAT MENSTRUASI

HPHT: 5 Mei 2015 (namun pasien tidak begitu yakin)E. RIWAYAT OBSTETRIK

GIIP0A1

Gerakan janin teraba (+)Obat yang dikonsumsi selama kehamilan: vitamin & obat anti hipertensi yang baru saja diminum di puskesmas hari ini.

Hamil pertama pada bulan Desember tahun 2014 selama 2 bulan, lalu keguguran bulan Februari 2015.F. RIWAYAT PERNIKAHAN

Ny. R menikah dengan Tn. H pada tahun 2014. Sudah menikah selama 1 tahun.G. RIWAYAT KONTRASEPSI

Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi, karena ingin punya anak.

H. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien menyangkal adanya hipertensi, penyakit jantung, paru, asma, dan diabetes mellitus.

I. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ayah dan ibu pasien menderita hipertensi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

KEADAAN UMUM

: tampak sakit sedang, kooperatif

KESADARAN

: compos mentis

STATUS GIZI

: kesan gizi cukup

ANTROPOMETRI

BB Sebelum Hamil: 50 kg

BB Saat Hamil: 70 kg

TB

: 156 cm

TANDA VITAL

Tekanan Darah: 160/100

Nadi

: 86x/menit

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,7C

KEPALA

Mata

: ca +/+, si -/-

LEHER

KGB dan tiroid: tidak teraba membesar

THORAX

Jantung

: S1 S2 reguler, m (-), g (-)

Paru

: suara napas vesikuler

ABDOMEN

: Status Obstetrik

EKSTREMITAS

: Oedem tungkai +/+,akral hangatB. STATUS OBSTETRIK WAJAH: cloasma gravidarum (+) MAMMAE: tampak simetris & putting susu menonjol

PEMERIKSAAN LUAR

INSPEKSI

Tampak membuncit

Striae Gravidarum (+)

Linea nigra (+) PALPASI: TFU = 31 cm

Leopold I: bagian fundus teraba bokong

Leopold II: teraba punggung kanan

Leopold III: bagian terendah teraba kepala

Leopold IV: divergen

AUSKULTASI

Denyut Jantung Janin : 180x/menit

TAKSIRAN BERAT JANIN: 3100 gram

HIS: -

PEMERIKSAAN DALAM

INSPEKULO

: tidak dilakukan

VAGINAL TOUCHER: pembukaan 3 cm

PEMERIKSAAN PANGGUL: tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Bleeding Time230 menit

Clotting Time1130 menit

(Hematologi: Darah rutin

- HemostasisLeukosit9.400 /uL

Eritrosit3,67 juta/uL

Hemoglobin9,7 g/dl

Hematokrit31 %

Trombosit227.000 ribu/uL

(Urin Lengkap

-Kimia Urin

-Mikroskopis Urin

Eritrosit5-8/LPB

Leukosit 3-5/LPB

Epitel+1/LPK

BakteriNegatif

SilinderNegatif

KristalNegatif

Lain-lain negatif

WarnaKuning muda

Eritrosit++/50

GlukosaNegatif

LeukositNegatif

BilirubinNegatif

Keton+/10

Berat Jenis1.010

pH5,5

Protein++/100

Urobilinogen+-/ normal

NitritNegatif

USGJTHIntrauterine, letak kepala

BPD97 cm ~ 40 minggu

Tafsiran Berat Janin3100 gram

CTG

Rata- rata DJJ 180x/menit , HIS (-)

USGV. DIAGNOSISA. Power: IBU : GIIP0A1, hamil 40 minggu + Pre-eklampsia Berat tanpa impending eclampsia + Anemia B. Passanger : Janin tunggal hidup, letak kepala, puka DJJ 150x/menit, TBJ 3100 gramC. Passage

: Cephalopelvic normal proportion

VI. PENATALAKSANAAN

A. PLANNING DIAGNOSIS

a. Observasi Tanda Vital, USG & CTGB. PLANNING TERAPI

a. Tirah baring: miring ke satu sisi

b. Iv line : Infus Dextrose 5% yang setiap liter diselingi Infus Ringer laktat (60-125 cc/jam) 500 cc.

c. Kateter

d. Terminasi kehamilan ( Pro-Sectio Caesaria

e. Obat anti hipertensi(Nifedipine 10-20 mg per oral, diulang setelah 30 menit; maks. 120 mg / hari. f. Profilaksis kejang ( Loading dose: 4 gram Magnesium sulfat (40% dalam 10 cc) selama 15 menit, lanjut dengan Maintanance dose: infus 6 gram dalam larutan Ringer/6 jam

g. Antacid liquid ( 3x 1 sendok makan ( bila kejang tidak aspirasi asam lambung yang korosif h. Supplement ( Alinamin F 3x1 amp.

i. Bila mules sebelum sc ( duvadilan 2 amp + D5% 30 tpmj. Post- Sectio Caesaria: puasa 24 jam, restriksi cairan, infus RL: D5% (1:2), setiap RL + neurobion, setiap D5%+ Oxitocin, Inj. Ampicilin 2x 1 gram, MgSO4 40% 10 gram/10 jam dalam D5% 500cc, Inj. Alinamin F, Profenid supp 3x1, Inj. Vit.C ,Nifedipin 2x10 mg, Cek Hb post-sc-( rencana transfusi 500cc PRC.

k. Setelah aff infus & catheter:, Asam mefenamat 3 x 500 mg, Amoxicillin 3x500 mg, Moloco 3x1,Etabion 2x1, Nifedipine 2x1C. PLANNING MONITORING

a. Tanda vital ibu dan DJJWaktuTekanan DarahDJJ

13/1/2016: 22.00160/100180x/menit

14/1/2016: 02.30140/90155x/menit

07.30150/100142x/menit

11.00140/110151x/menit

16.30160/70167x/menit

22.30160/90150x/menit

15/1/2016: 00.00160/90155x/menit

01.30170/100148x/menit

03.00170/110146x/menit

04.00170/100148x/menit

05.00160/80153x/menit

06.00160/110152x/menit

11.00 (post sc)140/100-

b. Urine output

WaktuUrine Output

13/1/2016: 22.00Terpasang kateter

14/1/2016: 19.301000cc

15/1/2016: 05.00600 cc

Pre-sc: 06.00100 cc belum dibuang

c. Pembukaan serviks & kontraksi rahim ibu

d. Post sc:

15/01/201616/01/2016 (08.46 dan 20.25)

Hb (g/dL)7,37 ( 8,4

Leukosit (/uL)18.40018.900 ( 20,300

Eritrosit2,842,66 (3,05

Hematokrit2422 ( 25

Trombosit258.000276.000 (244.000

( tanda vital ibu, perdarahan, urine output, flatus (+), BAB, bising usus.

D. PLANNING EDUKASI

Kontrol tekanan darah setelah kehamilan

Perawatan luka bekas operasi & jadwal kontrol

Penanganan nyeri

Pengetahuan mengenai penyakit ibu

Cara pemberian ASI & diet ibu selama masa nifas VII. PROGNOSIS

A. KEHAMILAN

IBU

i. Ad vitam

: dubia ad malamii. Ad fungsionam: dubia ad malam JANIN

i. Ad vitam

: dubia ad malamii. Ad fungsionam: dubia ad malam

B. PERSALINAN

IBU

i. Ad vitam

: dubia ad malamii. Ad fungsionam: dubia ad malam JANIN

i. Ad vitam

: dubia ad malamii. Ad fungsionam: dubia ad malamVIII. RESUMEPasien seorang wanita, umur 25 tahun datang dengan keluhan hamil 40 minggu, perut terasa kencang dan nyeri pada perut bagian bawah sejak pukul 16.00. Sebelum ke RSAL, pasien berobat ke puskesmas dan tekanan darah dinyatakan tinggi (180/100). Sebelum hamil, tekanan darah pasien dalam batas normal, namun tekanan darah mulai meningkat saat pasien hamil 8 bulan hingga 140/90. Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah saat datang 160/100, di ruangan observasi mencapai 170/110, cloasma gravidarum +, conjunctiva anemis (+/+), perut membuncit, striae gravidarum +, linea nigra +, lendir dari vagina (+), oedem tungkai +/+, TFU = 31 cm, bagian fundus teraba bokong, punggung di bagian perut kanan,bagian terendah teraba kepala dan sudah masuk PAP (divergen), Denyut Jantung Janin : 180x/menit, rata-rata setelah dirawat 152x/menit. Pada pemeriksaan penunjang terdapat lab darah, eritrosit 3,67 juta/uL, hemoglobin 9,7 g/dl, hematokrit 31%. Kimia urin: eritrosit ++, protein ++. Mikroskopis urin: eritrosit 5-8 /LPB. USG: BPD 97 cm, letak kepala. IX. ANALISA KASUS

Ny. R, 25 tahun, hamil 40 minggu, Pasien hamil pertama kali pada bulan Desember tahun 2014 selama 2 bulan, namun keguguran bulan Februari 2015. Menurut Safitas, et al, 2013, wanita yang pernah mengalami abortus mempunyai risiko 0,5 kali lebih besar mengalami pre-eklampsia. Pada penelitian FKM UI oleh Indriani N, 2012, 62,5% dari total sampel penelitian pre-eklampsia terjadi pada wanita hamil usia 20-35 tahun. Menurut Dekker, 1999, ibu hamil dengan usia gestasi > 37 minggu memiliki risiko 3x lebih besar untuk mengalami pre-eklampsia.

Saat datang ke kamar bersalin, perut terasa kencang dan nyeri pada perut bagian bawah sejak pukul 16.00.Saat tiba di Kamar Bersalin RSAL, pasien merasa ada lendir darah keluar dari vaginanya. Proses tersebut terjadi karena serviks mulai mengalami dilatasi, dimana pembuluh darah disekitarnya akan teregang. Cloasma gravidarum +, perut membuncit, striae gravidarum +, linea nigra + TFU = 31 cm,bagian fundus teraba bokong,teraba punggung di bagian perut kanan,bagian terendah teraba kepala dan sudah masuk PAP (divergen),Denyut Jantung Janin : 180x/menit saat datang ke VK, sebelum operasi 152x/menit. USG: BPD 97 cm, letak kepala. Berdasarkan pemeriksaan tersebut mendukung bahwa usia kehamilan 40 minggu, janin aterm.

Sebelum ke RSAL, pasien berobat ke puskesmas dan tekanan darah dinyatakan tinggi (180/100). Sebelum hamil, tekanan darah pasien dalam batas normal, namun tekanan darah mulai meningkat saat pasien hamil 8 bulan hingga 140/90. Tekanan darah pasien tidak pernah lebih tinggi dan tidak pernah konsumsi obat anti hipertensi. Saat datang ke kamar bersalin, tekanan darah ibu sudah menurun 160/100 karena sudah minum nifedipine 10 mg di puskesmas, di ruangan observasi tekanan darah naik turun dan kadang mencapai 170/110. Berdasarkan Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, hal tersebut termasuk dalam klasifikasi pre- eklampsia; hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria. Dari pemeriksaan fisik lebih lanjut didapatkan oedem tungkai +/+ dan dari pemeriksaan penunjang terdapat proteinuria ++. Berdasarkan kriteria diagnosis pre-eklampsia menurut Sarwono,2010, hal tersebut memenuhi kriteria pre-eklampsia berat. Pada ibu hamil yang mengalami pre-eklampsia terjadi beberapa proses yang berbeda dengan kehamilan normal. Meskipun tekanan darah baru mulai tinggi saat usia kehamilan kira-kira 8 bulan, namun proses vascular sudah mulai terganggu saat usia kehamilan 20 minggu, sehingga sirkulasi utero-plasenta terganggu secara bertahap. Hal tersebut dikarenakan adanya gangguan invasi trofoblast pada arteri spiralis pada dinding endometrium sehingga tidak terjadi vasodilatasi arteri spiralis atau gangguan remodeling arteri spiralis. Terdapat beberapa etiologi pre-eklampsia, yaitu disfungsi endotel, reaksi antigen-antibodi, perfusi plasenta yang tidak adekuat, perubahan reaktivitas vaskuler, ketidakseimbangan antara prtasiklin dan tromboksan, penurunan laju filtrat glomerulus dengan retensi air dan garam, penurunan volume intravascular, peningkatan sensitivitas sistem saraf pusat, iskemia sirkulasi uterus, faktor diet dan genetik (Wahyudin,2006).

Pada pemeriksaan juga terdapat konjungtiva anemis (+/+), dan hasil lab darah terjadi penurunan kadar hemoglobin 9,7 g/dl, dan pada kimia urin: eritrosit ++, mikroskopis urin: eritrosit 5-8 /LPB. Maka dapat dinyatakan bahwa pasien mengalami anemia. Pada ibu hamil, eritropoetin ginjal akan meningkatkan jumlah sel darah merah sebanyak 20-30% tetapi tidak sebanding dengan peningkatan volume plasma sehingga akan mengakibatkan hemodilusi dan penurunan konsentrasi hemoglobin dari 15 g/dl menjadi 12,5 g/dl dan pada 6% wanita bisa mencapai di bawah 11 g/dl, hal ini termasuk abnormal biasa diakibatkan oleh defisiensi zat besi.

Terapi yang diberikan mencakup pencegahan kejang, pengobatan hipertensi, pengelolaan cairan, pelayanan suportif terhadap penyulit organ yang terlibat, dan saat yang tepat untuk persalinan, yaitu diindikasikan untuk dilakukan section caesaria, Perencanaan tatalaksana pengawasan pada kasus pre-eklampsia dilakukan untuk mengetahui progresivitas penyakit, pada pasien ini keadaan membaik saat dirawat di rumah sakit, meskipun tekanan darah naik turun, namun urine output tetap baik, yaitu > 500 cc/24 jam, maka dapat dinyatakan tidak ada oliguria, yang merupakan indikasi adanya gangguan fungsi ginjal dan kemungkinan adanya edema paru yang dapat membahayakan ibu dan janin. Ibu hamil yang menderita pre-eklampsia berat akan berdampak buruk pada ibu dan janin yang dikandungnya bila terlambat menanganininya. Pada ibu dapat terjadi perdarahan otak, oedem otak, dekompensasio kordis, edema paru, gagal ginjal akut, eclampsia, aspirasi asam lambung saat kejang, sindroma HELLP. Pada janin dapat terjadi kematian karena hipoksia intrauterine (Wiknjosastro, 2010).