LAPORAN KASUS“TUMOR OTAK”

Oleh:Bobby Setiawan

NPM: 1018011116  

Pembimbing :dr. Zam zanariah Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU SYARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEKBANDAR LAMPUNG

2015

Tumor otak atau tumor intrakranial merupakan neoplasma atau proses desak ruang (space occupying lession atau space taking lession) yang timbul di dalam rongga tengkorak baik di dalam kompartemen supratentorial maupun infratentorial.

PENDAHULUAN

A. Identitas Pasien Nama : Ny. P Umur : 61 tahun Alamat : Pringsewu Agama : Islam Pekerjaan : IRT Status : Menikah Suku Bangsa : Jawa Tanggal Masuk : 25 Maret 2015 Tanggal pemeriksaan: 30 Maret 2015 Dirawat ke : 1

STATUS PASIEN

B. Riwayat Perjalanan Penyakit Anamnesis : Alloanamnesis dan

autoanamnesisKeluhan Utama: Lengan dan tungkai kiri

tidak dapat digerakanKeluhan Tambahan : Mulut mencong,

bicara pelo dan batuk

Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Abdoel Moeloek (RSUAM) dengan keluhan tidak bisa menggerakan lengan dan tungkai kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. keluhan tidak disertai mual ataupun muntah. keluhan dirasakan secara mendadak ketika pasien sedang duduk. awalnya pasien merasakan lengan dan tungkai kiri lemah yang semakin lama semakin sulit untuk digerakan sampai akhirnya tidak dapat digerakan.

Riwayat Penyakit Sekarang:

selain itu mulut pasien mencong kekanan dan pasien sulit untuk bicara dan lidahnya pelo apabila bicara. Keluaraga pasien mengatakan pasien sering sakit kepala sejak satu tahun terakhir. Sakit kepala dirasakan tiba tiba. Sakit kepala dirasakan memberat sejak tiga bulan sebelum masuk rumah sakit. Untuk mengobati sakit kepalanya pasien meminum obat warung namun sakit kepala tidak hilang. pasien juga sudah berobat ke dokter untuk meminta obat sakit kepala namun tidak juga hilang. Pasien tidak pernah sakit kepala seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien tidak pernah menderita trauma kepala

sebelumnya. Riwayat hipertensi (+) sejak 20 tahun lalu. pasien

biasanya mengkonsumsi captopril 2 x 12,5mg Riwayat DM (-) Riwayat Kejang (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat hiperkolesterol (-) Riwayat asam urat (-) Riwayat Penyakit Keluarga :-

C. Pemeriksaan FisikStatus Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis GCS : E3 M6 V5= 14 Vital sign Tekanan darah : 150/100 mmHg Nadi : 92 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,1 o C Gizi : cukup

Status Generalis Kepala : Normocephal Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah

dicabut Mata : Sklera kuning -/-,

konjungtiva anemis -/- edema palpebra -/-

Telinga : Liang lapang, simetris, sekret -/-

Hidung : Septum tidak deviasi, sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), simetris

Mulut : Sianosis (-), gigi geligi intak 

Leher ◦ Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB◦ Pembesaran kelenjar tiroid :tidak ada pembesaran◦ JVP :5+1 cm H2O◦ Trakhea :di tengah

Toraks ◦ Cor◦ Inspeksi :ictus cordis tidak tampak◦ Palpasi :ictus cordis teraba pada ICS V

midclavicula sinistra ◦ Perkusi : redup◦ Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur

(-), gallop (-)◦ Pulmo◦ Inspeksi : pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi

(-)◦ Palpasi : fremitus kanan dan kiri sama◦ Perkusi : sonor / sonor ◦ Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen ◦ Inspeksi : Cembung◦ Palpasi : massa teraba (-), nyeri tekan

(-), hepar dan lien tidak teraba◦ Perkusi : timpani (+)◦ Auskultasi : bising usus normal (6x/menit)

Extremitas◦ Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-),

turgor kulit baik◦ Inferior : oedem (-/-), sianosis (-/-),

turgor kulit baik.

Nervus

kranialis Kanan Kiri

N I (Olfaktorius)

-subjektif Normosmia Normosmia

Pemeriksaan Nervus Cranialis

N II (Optikus)

-tajam

penglihatan1/60 1/60

-lapangan

pandang

Sama dengan

pemeriksa

Sama

dengan

pemeriksa

-melihat

warna

Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

-funduskopi Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

N III (Okulomotorius)

-bola mata

-ptosis Tidak ada Tidak ada

-gerakan bulbus Normal Normal

-strabismus Tidak ada Tidak ada

-nistagmus Tidak ada Tidak ada

-ekso/endotalmus Tidak ada Tidak ada

-pupil

-bentuk

-reflex cahaya

langsung dan Tidak langsung

 

Bulat, isokor, 3

mm

+

 

Bulat, isokor, 3

mm

+

N IV (Trochlearis)

-gerakan

mata ke

bawah

Normal Normal

-sikap bulbus Normal Normal

-diplopia Tidak ada Tidak ada

N V (Trigeminus)Sensibilitas•Ramus oftalmikus•Ramus maksilaris

•Ramus mandibularis

 

normal

 

normal

Motorik M. masseter

M. temporalis

M. pterygoideus

Refleks Refleks kornea

Refleks bersin

 

Normal

+

Tidak

dilakukan

 

Normal

+

Tidak dilakukan

N VI (Abdusen)

-gerakan mata ke lateral Normal Normal

-sikap bulbus Normal Normal

-diplopia Tidak ada Tidak ada

N VII (Fasialis)

-raut wajah Normal

-sekresi air mata Sulit dinilai Sulit dinilai

-fisura palpebral Sulit dinilai Sulit dinilai

Mengangkat alis Asimetris sisi kiri tertarik ke arah kanan

-menggerakkan dahi

-menutup mata

-mencibir/bersiul

-memperlihatkan gigi

-sensasi lidah 2/3 depan Tidak dilakukanSulit dinilai

N VIII (Vestibularis)N.cochlearisKetajaman pendengaran : NormalTinitus : Tidak ada

N.vestibularisTest vertigo : tidak dilakukanNistagmus : tidak dapat dinilai

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan

N.X)Suara bindeng/nasal :Tidak adaPosisi uvula : sulit dinilaiPalatum mole : sulit dinilai Arcus palatoglossus : sulit dinilai Arcus palatoparingeus : sulit dinilai

Refleks batuk : ( + )Refleks muntah : tidak dilakukanPeristaltik usus : NormalBradikardi : ( - )Takikardi : ( - )N.Accesorius (N.XI)M.Sternocleidomastodeus : dapat menggerakkan leher ke kanan dan ke kiriM.Trapezius : Normal

N.Hipoglossus (N.XII)Atropi : ( - )Fasikulasi : ( - )Deviasi : Kekanan

Tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : ( - )Kernig test : ( - )Laseque test : ( - )Brudzinsky I : ( - )Brudzinsky II : ( - )

Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/kiGerak (aktif/-) (aktif/-)Kekuatan otot 5/5 5/5Tonus (Normotonus/-) (Normotons/-)Klonus (-/-) (-/-)Atropi (-/-) (-/-)Refleks fisiologis Biceps (+/+) Pattela ( +/+)

Triceps (+/+) Achiles (+/+)

 Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-)Babinsky (-/-)Chaddock (-/-)Oppenheim (-/-)Schaefer (-/-)

Gordon (-/-)Gonda (-/-)

Sensibilitas Tidak dapat dilakuak pemeriksaan sensibilitasEksteroseptif / rasa permukaanRasa raba : -Rasa nyeri : +Rasa suhu panas : -Rasa suhu dingin : + Proprioseptif / rasa dalamRasa sikap : -Rasa getar : -Rasa nyeri dalam : +  Fungsi kortikal untuk sensibilitasAsteriognosis : -

Koordinasi Tes telunjuk hidung : sulit dinilaiTes pronasi supinasi : sulit dinilai Susunan Saraf Otonom Miksi : normal (Kateter)Defekasi : -Salivasi : normalFungsi Luhur Fungsi bahasa : sulit dinilaiFungsi orientasi : sulit dinilaiFungsi memori : sulit dinilaiFungsi emosi : sulit dinilai

Foto CT-scan kepala : ( 30 Maret 2015) ◦ Pemeriksaan CT-scan kepala tanpa injeksi bahan kontras

iv◦ Didapatkan hasil :

Tak tampak massa hiperdens kurang menyangga, batas tegas, cukup besar dikelilingi lesi area hipodens luas di temporal kanan

Struktur mediana tak deviasi Ventrikel lateralis kanan menyempit Sulci dan gyri normal Tak tampak massa retrobulber Tak tampak pemadatan intrasinus paranasal Celula mastoidea kanan dan kiri baik

Kesan : Masa dengan perifokal oedema di temporal kanan. Susp

glioblastoma 

Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Abdoel Moeloek (RSUAM) dengan keluhan tidak bisa menggerakan lengan dan tungkai kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. keluhan tidak disertai mual ataupun muntah. keluhan dirasakan secara mendadak ketika pasien sedang duduk. awalnya pasien merasakan lengan dan tungkai kiri lemah yang semakin lama semakin sulit untuk digerakan sampai akhirnya tidak dapat digerakan. selain itu mulut pasien mencong kekanan dan pasien sulit untuk bicara dan lidahnya pelo apabila bicara.

Resume

Keluaraga pasien mengatakan pasien sering sakit kepala sejak satu tahun terakhir. Sakit kepala dirasakan tiba tiba. Sakit kepala dirasakan memberat sejak tiga bulan sebelum masuk rumah sakit. Untuk mengobati sakit kepalanya pasien meminum obat warung namun sakit kepala tidak hilang. pasien juga sudah berobat ke dokter untuk meminta obat sakit kepala namun tidak juga hilang. Pasien tidak pernah sakit kepala seperti ini sebelumnya Pasien dalam keadaan composmentis, saat ini pasien mengeluhkan nyeri kepala, dan kaki serta tungkai kiri lemah

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran Compos mentis, GCS E3V6M5 = 14. Tanda vital didapatkan tekanan darah 150/100 mmHg, nadi 92x/menit, RR 16x/menit, suhu 36,1oC. Pada status generalis didapatkan hasil dalam batas normal. Pada pemeriksaan syaraf kanialis pada NVII dan XII terjadi deviasia dari kiri kekanan. Pada pemeriksaan reflek patologi didapatkan hasil negatif, pada pemerikasaan motorik di dapat kekuatan otot terdapat hemiplegic pada sisi kiri pada ekstremitas superior maupun inferior. Pada pemeriksaan sensoris tidak terdapat kelainan. Pada pemeriksaan sistem saraf otonom didapatkan miksi menggunkan kateter dan defekasi tidak ada selama dirawat.

Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan peningkatan leukosit dan hasil pemeriksaan CT-scan didapatkan kesan masa dengan perifokal oedema di temporal kanan. Susp glioblastoma.

Klinis

• Penurunan Kesadaran, Hemiplegi sinistra, Susp. SOL

Topis

• Regio temporal dextra

Etiologi

• Susp Glabioblastoma

Diagnosis

Subkronilk intracerebral hematoma

Diagnosis Banding

Medikamentosa◦ IVFD RL gtt XV/mnt◦ Ranitidine 50 mg/12 jam◦ Injeksi dexamethasone 2x1◦ Ambroxol syrup 3x1c◦ Nebulizer ventolin bila sesak nafas◦ R/ Ct-scan dengan kontras ◦ R/ Konsul Spesialis

Penatalaksanaan

Quo ad vitam = dubia ad malam Quo ad functionam = dubia ad malam Quo ad sanationam = dubia ad malam

Prognosis

FOLLOW UP

Apakah diagnossis pada pasien ini sudah tepat?Adapun diagnosis pada pasien ini adalah sebagai

berikut:◦ Klinis : Penurunan Kesadaran, Hemiplegi

sinistra, Susp. SOL.◦ Topis : Regio temporal dextra.◦ Etiologi : Susp glabioblastoma

Diagnosis didapatkan dari hasil anamnesis terhadap pasien maupun keluarga pasien, yaitu nyeri kepala sejak 1 tahun terakhir dan bertambah berat sejak 3 bulan terakhir. kemudian pasien mengalami lemah dan lumpuh pada sisi kiri secara tiba tiba saat bangun tidur.

III. PEMBAHASAN

Diagnosis topis didapatkan dari hasil pemeriksaan bahwa pasien mengalami kelumpuhan pada bagian sisi kiri dari motrik. hal ini sesuai karena bagian temporal mengatur masalah motorik.

Hasil ini didapatkan berdasarkan dari pemeriksaan penunjang CT-scan yaitu kemungkinan dicuragai keganansa berupa glabioblastoma.

Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?

Penanganan Kasus Cedera Kepala Sedang dan Berat Umum

◦ Tirah baring ◦ Kateter urin◦ NGT 

Medikamentosa◦ IVFD RL gtt XV/mnt◦ Ranitidine 50 mg/12 jam◦ Injeksi dexamethasone 2x1◦ Ambroxol syrup 3x1c◦ Nebulizer ventolin bila sesak nafas◦ R/ Ct-scan dengan kontras

Adapun terapi dan modalitas penanganan terhadap tumor otak mencakup tindakan-tindakan:

◦ Terapi Kortikosteroid Biasanya deksametason diberikan 4 – 20 mg intravena setiap 6 jam untuk mengatasi edema

vasogenik (akibat tumor) yang menyebabkan TTIK. Peranan nya masih kontroversial dalam terapi TTIK. Beberapa efek samping yang dapat timbul adalah berkaitan dengan penggunaan steroid lama seperti: penurunan kekebalan, supresi adrenal, hiperglikemia, hipokalemia, alkalosis metabolic, retensi cairan, penyembuhan luka yang terlambat, psikosis, miopatia, ulserasi lambung, dan hipertensi.

Terapi operatif◦ Tindakan yang bertujuan untuk mendapatkan diagnosa pasti dan dekompresi internal,

mengingat bahwa obat-obatan antiedema otak tidak dapat diberikan secara terus-menerus.Persiapan prabedah, penanganan pembiusan, teknik operasi dan penanganan pascabedah sangat berperan penting dalam menentukan keberhasilan penanganan operatif terhadap tumor otak.

Terapi konservatif◦ Radioterapi

Tindakan ini untuk tumor-tumor susunan saraf pusat kebanyakan menggunakan sinar X dan sinar Gamma, disamping juga radiasi lainnya seperti: proton, partikel alfa, neutron, dan

pimeson. Keberhasilan terapi radiasi pada tumor ganas otak diperankan oleh beberapa faktor: ◦ Kemoterapi◦ Immunoterapi

Bagaimanakah prognosis penyakit pasien ini?Prognosis tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di Negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival) berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahaun (10 years survival) berkisar 30-40%.

Tumor otak merupakan suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna)ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra cranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri, disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti ; kanker paru, payudara, prostat, ginjal dan lain-lain, disebut tumor otak sekunder.

TINJAUAN PUSTAKA

Gambar Penampang Otak

Klasifikasi yang berkaitan dengan gradasi keganasan berkembang secara luas seperti konsep pembagian dari Borders (1915) yang mengelompokkan tumor otak (yang struktur selulernya sejenis) menjadi empat tingkat anaplasia seluler.

Grade I : diferensiasi sel 75 – 100% Grade II : diferensiasi sel 50 – 75% Grade III : diferensiasi sel 25 – 50% Grade IV : diferensiasi sel 0 – 25%

TUMOR NEUROEPITHELIAL ◦ Tumor Glial

Astrositoma Astrositoma Pilositik Astrositoma Difus Astrositoma Anaplastik Glioblastoma Xantoastrositoma Pleomorfik Astrositoma Subependimal Sel Raksasa

◦ Tumor Oligodendroglial Oligodendroglioma Oligodendroglioma Anaplastik Glioma campuran (Mixed Glioma) Oligoastrositoma Oligoastrositoma Anaplastik

TUMOR OTAK MENURUT WHO

◦ Tumor Ependimal Ependimoma Myxopapilari Subependimoma Ependimoma Ependimoma Anaplastik

◦ Tumor Neuroepithelial lainnya Astroblastoma Glioma Koroid dan ventrikel III Gliomatomosis serebri

◦ Tumor Neuronal dan campuran neuronal – glial Ganglisitoma Gangliglioma Astrositoma desoplastik Infantile

◦ Tumor Disembrioplastik Neuroepithelial (BNET) Neurositoma operasi Liponeurositoma Serebelar Paraganglioma

◦ Tumor Non-glial Tumor Embrional

Ependimoblastoma Meduloblastoma Tumor Primitif Neuroektodermal Supratentorial (PNET)

◦ Tumor Pleksus Khoroideus Papiloma Pleksus Khoroideus Karsinoma Pleksus Khoroideus

◦ Tumor Parenkim Pineal Pineoblastoma Pineositoma Tumor Parenkim Pineal dengan Diferensiasi Intermediet

TUMOR MENINGEAL◦ Meningioma◦ Hemangoperisitoma◦ Lesi Melanositik

TUMOR GERM CELL◦ Germinoma◦ Karsinoma Embrional◦ Tumor Sinus Endodermal (Yolk sac)◦ Khoriokarsinoma◦ Teratoma◦ Tumor Germ cell bercamputan

◦ TUMOR SELLA Adenoma hiposifif Karsinoma Prostat Kraningofaringoma

◦ TUMOR DENGAN HISTOGENESIS YANG TIDAK JELAS Hemangioblastoma Kapiler

◦ LIMFOMA SISTEM SARAF PUSAT PRIMER◦ TUMOR NERVUS PERIFER YANG

MEMPENGARUHI SSP◦ TUMOR METASTASIS

Histopatologi Low Grade Astrocytoma

CT-scan Astrocytoma

Perubahan pada parenkhim intrakranial baik difus maupun regional akan menampilkan gejala dan tanda gangguan neurologis sehubungan dengan gangguan pada nukleus spesifik tertentu atau serabut traktus pada tingkat neurofisiologi dan neuroanatomi tertentu seperti gejala-gejala: kelumpuhan, gangguan mental, gangguan endokrin, dan sebagainya.

Persentasi klinis sering kali dapat mengarahkan perkiraan kemungkinan lokasi tumor otak.

MANIFESTASI KLINIS

Peningkatan tekanan intrakranial Kejang Perdarahan intrakranial Gejala disfungsi umum Gejala neurologis fokal

Penegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita tumor otak yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologik yang teliti. ◦ Dari anamnesis kita dapat mengetahui gejala-

gejala yang dirasakan oleh penderita yang mungkin sesuai dengan gejala-gejala yang telah diuraikan di atas. Misalnya; ada tidaknya nyeri kepala, muntah dan kejang.

◦ Pada pemeriksaan fisik neurologik mungkin ditemukan adanya gejala seperti edema papil dan deficit lapangan pandang.

DIAGNOSIS TUMOR OTAK

Setelah diagnosa klinik ditentukan, harus dilakukan pemeriksaan yang spesifik untuk memperkuat diagnosa dan mengetahui letak tumor.◦ Elektroensefalografi (EEG)◦ Foto polos kepala◦ Arteriografi◦ Magnetic Resonance Imaging (MRI)◦ Computerized Tomografi (CT Scan)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemilihan tindakan penanganan yang dapat dilakukan pada penderita tumor otak tergantung dari beberapa faktor, antara lain :◦ Kondisi umum penderita ◦ Tersedianya alat yang lengkap◦ Pengertian penderita dan keluarga◦ Luasnya metastasis

Terapi Tumor otak :◦ Terapi kortikosteroid◦ Terapi Operatif◦ Terapi Konservatif

Imunoterapi Radioterapi Kemoterapi

TATALAKSANA

Prognosis tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di Negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival) berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahaun (10 years survival) berkisar 30-40%.

PROGNOSIS

TERIMA KASIH...