PENATALAKSANAAN ANESTHESIA PADA PASIEN TONSILEKTOMI

PENATALAKSANAAN ANESTHESIA PADA OPERASI TONSILEKTOMI Oleh:Witantra Dhamar HutamiPembimbing: dr. Cynthia Dewi Sinardja, Sp.An.

OUTLINES TONSILEKTOMI EVALUASI PRAOPERATIF PENATALAKSANAAN ANESTHESIA MANAJEMEN INTRAOPERATIF PERTIMBANGAN KHUSUSMANAJEMEN PASCA OPERASI KESIMPULAN Mayoritas pada anak-anak Durasi prosedur 15-30 menit

TONSILEKTOMI

3TONSILEKTOMI

EVALUASI PRAOPERATIF I. Anamneses Patients name______________________________________________________________________________Age________Sex____Date of Surgery_________Planned Operation_____________________________________________________________Surgeon_______________________________________________Primary care doctor/phone #_____________________________________Other physician/phone #__________________________________________________List of all operations (and approximate date) _____________________________________ List of any allergies to medicine, latex, or other (and the reactions)_____________________________________List of all medications patient has taken in the last month (include OTC drugs, inhalers, herbals, dietary supplements and aspirin) Name of drug Dose and How often______________________________________________________________________________________________________Check & circle the specific problemsHas patient taken steroid (prednisone or cortisone) in the last year? Yes NoHas patient ever smoked? (quantity in_______packs/day for____years)Yes No Does patient still smoke?Yes NoDoes patient drink alcohol? (if so, how much?)_____________YesNo Does patient use or has patient ever used any illegal drugsYesNoCan patient walk up one flight or stairs without stopping?YesNoDoes patient have any problems with his/her heart? (chest pain or pressure, heart attack, abnormal ECG, skipped beats, heart murmur, palpitation, heart failure, require antibiotic before routine dental care) YesNo Does patient have high blood pressureYesNo Has patient had any problems with his/her lungs or chest? (shortness of breath, emphysema, bronchitis, asthma, TB, abnormal chest x-ray)YesNoIs patient ill now or is the patient recently ill with cold, fever, chills, flu or productive cough? Describe recent change__________________________Has patient or anyone in family had serious bleeding problem? (prolonged bleeding from nosebleed, gums, tooth extraction, or surgery) YesNoHas patient had any problem with blood (anemia, leukemia, sickle cell disease, blood clots, transfusion)? YesNoHas patient had any problem with: Liver (chirrosis, hepatitis, jaundice)?YesNoKidney (stones, failure, dialysis)?YesNoDigestive system (heartburn, hiatus hernia, stomach ulcer)?Yes NoBack, neck, or jaws (TMJ, RA)?YesNoThyroid gland (hypo, hyper)?YesNoHas patient ever had: Seizure, epilepsy, or fits? YesNoStroke, facial, leg or arm weakness, difficulty speaking?YesNoCramping pain in legs with walking? YesNoProblem with hearing, vision, memory? YesNoHas patient ever been treated for cancer with chemotherapy or radiotherapy?YesNoWomen: could she be pregnant? Last menstrual period began ______________YesNoHas patient ever had problem with anesthesia or surgery? (severe nausea and vomiting, malignant hyperthermia, prolonged drowsiness, anxiety, breathing difficulty, problems during placement of a breathing tube)YesNoDoes patient have any chipped or loose teeth, dentures, caps, bridgework, braces, problems opening mouth, swallowing, or choking? YesNoDo physical abilities limit patient daily activities?YesNoDoes patient snore? YesNoList of any medical illness not noted above __________________________________________________Additional comments or questions for anesthesiologist by patient__________________________________________________

II. Pemeriksaan FisikStatus Present Kesadaran Vital Signs Tekanan darah Respiratory rate Pulse rate Suhu tubuh Nyeri Berat badan Tinggi badan BMI Pemeriksaan fisik umum Psikis Saraf RespirasiHemodinamik Penyakit darah Gastrointestinal Hepatobilier Urogenital Metabolik dan endokrin Otor rangka Integumen 7Evaluasi Jalan Nafas

MALLAMPATI CLASSIFICATIONClass ISoft palate, fauces, uvula, pillarsClass IISoft palate, fauces, portion of uvula Class IIISoft palate, base of uvulaClass IVHard palate III. Pemeriksaan Penunjang & Konsultasi, Koreksi Kelainan Pemeriksaan rutin :Darah lengkap HGB, HCT, erythrocyte, leukocyte, hitung jenis, trombosit, PTT, APTT Kimia darah Sedimen urin IV. Prognosis Perioperatif Klasifikasi Status Fisik ASA ASA 1Pasien sehat tanpa penyakit organic, biokimia, maupun psikiatriASA 2Pasien dengan penyakit sistemik ringan, e.g. asthma ringan, hipertensi yang terkontrol dengan baik. Tidak ada pengaruh yang signifikan pada kegiatan sehari-hari. Cenderung tidak mempunyai pengaruh pada anesthesia dan operasi ASA 3Penyakit sistemik yang signifikan atau berat yang membatasi kegiatan sehari-hari, e.g. gagal ginjal dengan dialisis, CHF kelas 2. Terdapat pengaruh yang signifikan pada aktivitas sehari-hari. Kemungkinan ada pengaruh pada anesthesia dan operasi.ASA 4Penyakit yang berat yang sewaktu-waktu dapat mengancam nyawa atau membutuhkan terapi yang intensif, e.g. AMI, gagal nafas yang membutuhkan ventilasi mekanik. Ada keterbatasan yang serius pada aktivitas sehari-hari. Ada pengaruh besar pada anesthesia dan operasi. ASA 5Pasien yang hampir meninggal yang kemungkinan akan meninggal dalam 24 jam kedepan dengan maupun tanpa operasiASA 6Organ donor dengan kematian otak Temuan Klinis Obstructive sleep apnea (OSA)Koagulopati Gigi goyah, implan gigiAnemia Infeksi aktif Sickle cell diseasePERSIAPAN PRAANESTHESIAPersiapan psikologis Fokuskan perhatian kepada pasien pediatri Tenangkan orang tua pasien

Puasa preanesthesia Premedikasi SedatifMidazolam 0.5 mg/kg (max 20 mg)Analgesik Paracetamol, NSAID Antisialagogue Sulfas atropine 0.1 mg/kg 6 jam 4 jam 3 jam CairanAnak-anak menyusuiMakanan padat, susu TATALAKSANA ANESTHESIA PADA TONSILEKTOMI I. INDUKSI & PEMELIHARAAN ANESTHESIA PROPOFOL i.v. 1-2.5 mg/kgPropofol infus kontinyu100-200 ug/kg/menit + loading cairan Induksi Propofol bolus @ 10-40 mgPropofol 1-1.5 mg/kg i.v,. ; infus 140 ug/kg/menit selama 10 menit, 100 ug/kg/menit + Fentanyl 3 ug/kg, i.v.; infus 0.02 ug/kg/menit (alfentanil 30 ug/kg i.v.; infus 0.25 ug/kg/menit )Pemeliharaan a. Anesthesia intravena total 16b. Anesthesia seimbang PROPOFOL i.v. 1-1.5 mg/kgSevoflurane inhalasi 2-3%Induksi Pemeliharaan c. Anesthesia inhalasi Sevoflurane inhalasi 5-8%Sevoflurane inhalasi 2-3%Induksi Pemeliharaan II. TATA LAKSANA JALAN NAFASOksigen Intubasi Perbandingan LMA dengan Tracheal tube untuk prosedur tonsilektomi LMA Tracheal Tube Kelebihan Jalan nafas bagus Tidak ada pencemaran darah pada jalan nafas emergence yang smooth Tidak memerlukan paralysis Melindungi jalan nafas sampai pasien sadarMeminimalkan trauma pada jalan nafas Jalan nafas lebih aman Akses untuk operasi bagus Kekurangan Jalan nafas kurang aman Dapat mengganggu akses untuk operasi Risiko trauma jalan nafas Intubasi esofageal/bronkial Membutuhkan paralisis otot Kontaminasi jalan nafas oleh darah Kesulitan pada ekstubasi

Teknik pemasangan LMA

Teknik pemasangan laryngoscope & tracheal tube

III. ANALGESIA Intraoperatif Pasca operatif Agen: Tramadol Acetaminophen Dexamethasone 0.05-0.15 mg/kg

IV. MANAJEMEN CAIRAN Sistem 4-2-1 4 ml/kg/jam 10 kg pertama 2 ml/kg/jam 10 kg kedua 1 ml/kg/jam kg selanjutnya 2-4 ml/kg/jam Sistem 4-2-1 Defisit cairan preoperatif Defisit cairan intraoperatif Defisit cairan pasca operatif Lactated Ringer V. PENCEGAHAN PONV Menuruti waktu puasa yang direkomendasikan Menghindari penggunaan N2O Antiemetik profilaksis

Ondansetron 0.1-0.2 mg/kg +Dexamethasone 0.1-0.5 mg/kg Antiemetik penyelamatan: ondansetron 0.1-0.2 mg/kg +/- cyclizine 0.5-1 mg/kgMANAJEMEN INTRAOPERATIF Manuver mouth gag Amankan tracheal tube / LMA di garis tengah dengan plester Pemeriksaan suara nafas di dada Teknik tonsilektomi Guillotine resection Kehilangan darah >, nyeri < Cold dissection Kehilangan darah >, nyeri 90% 40% dari sebelum anesthesia 210Level aktivitas Cara jalan yang tegap tanpa pusing, atau kembali seperti sebelum anestesia Membutuhkan bantuan Tidak mampu berjalan210Sirkulasi Tekanan darah sistemik 20% dari level sebelum anesthesia Tekanan darah sistemik adalah 20% - 49% dari level sebelum anesthesia Tekanan darah sistemik 50% dari level sebelum anesthesia210Mual dan muntah Tidak minimal Sedang Berat (tetap walaupun telah diberikan pengobatan berulang kali)210Nyeri (minimal tidak nyeri, terkontrol dengan analgesic oral) Ya Tidak21Perdarahan operasi (konsisten dengan yang diharapkan berdasar prosedur) Minimal (tidak membutuhkan pergantian perban) Sedang (membutuhkan hingga dua kali pergantian perban) Berat (memburuhkan lebih dari tiga kali pergantian perban)210Skor minimal : 9