Laporan kasus

Polip Nasi

Disusun Oleh :

Fajrin utami FK YARSI 1102007110Pembimbing :

dr. Tri Damijatno, Sp.THTdr. Rakhmat H, Sp.THT.KLdr. Moh.Andi F, Sp. THT

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN

RS TK II MOCH RIDWAN MEUREKSAJAKARTA

2015

BAB I

STATUS PASIEN

•IDENTITAS

Nama : Tn. N

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 51 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SD

Alamat : Johar baru, Jakarta Pusat

Tgl. Pemeriksaan : 13-08-2015

•ANAMNESIS

Keluhan utama :

Hidung tersumbat.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang berobat ke Poliklinik THT RS Moh. Ridwan Meuraksa dengan

keluhan hidung tersumbat pada kedua hidung sejak 1 tahun yang lalu, keluhan

dirasakan setiap saat semakin lama semakin memberat. Terkadang pasien merakan

pilek dan sakit kepala. Keluhan ini muncul secara perlahan-lahan, lalu kemudian

menetap hingga sekarang. Pasien sering merasa penuh didalam hidung dan sukar

membuang ingus.

Keluhan ini dirasakan sedikit mengganggu aktifitas, terkadang, pasien

mengeluh sulit bernafas dari hidung dan sakit kepala sehingga membuat

pasien sulit tidur. Demam, batuk, dan hidung beringus, sakit tenggorokan

disangkal. Selain itu nyeri pada hidung dan napas bau juga disangkal. Pasien

masih merasakan penciumannya.

3 hari yang lalu, pasien mengeluhkan keluar cairan bening yang menetes

pada saat sholat pada kedua hidung, tidak berbau, dan dalam jumlah sedikit.

Pasien merasakan keluhan hidung tersumbat dan beringus terasa berat jika

pasien minum es. Terasa nyaman dan berkurang jika sudah minum obat dari

warung. Kebiasaan merokok dan minum minuman keras disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat mengalami gejala yang sama dan sudah melakukan operasi polip

hidung kanan pada tahun 2005, setelah itu pasien kontrol beberapa kali dan

setelah itu tidak pernah kontrol kembali. Pasien mempunyai riwayat alergi jika

minum es, dan terpapar udara dingin, Riwayat radang tenggorokan, hidung

berbau dan ingus kental disangkal.

Riwayat trauma pada hidung disangkal.

Riwayat adanya penurunan berat badan secara drastis dalam 3 bulan terakhir

disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat penyakit yang sama dikeluarga disangkal.

Riwayat alergi atau penyakit asma pada anggota keluarga disangkal.

Riwayat penyakit kanker hidung dan sinus atau tumor lain pada anggota

keluarga disangkal.

Hipertensi disangkal, diabetes melitus disangkal.

Riwayat kebiasaan & sosial ekonomi :

Pasien merupakan seorang pekerja swasta yang sehari-harinya bekerja berat

kadang sebagai kuli, Pasien memiliki seorang istri dan 3 orang anak, tinggal di

lingkungan padat penduduk, kondisi rumah tidak begitu luas namun bersih,

berpenghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Pasien

memiliki alergi es dan cuaca dingin. Kebiasaan merokok dan minum minuman

keras disangkal.

•PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM, KESADARAN, & TANDA-TANDA VITAL

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis (GCS 15)

Tanda-tanda vital

Nadi : 80 x/menit

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Laju pernapasan : 20 x/menit

Suhu : Afebris

STATUS GENERALIS

Kepala

Mata : konj. anemis -/-, sklera ikterik-/-, pupil bulat, refleks cahaya +/+, isokor 3 mm

Leher : pembesaran kel. limfe (-), pembesaran kel. tiroid (-)

THT : (lihat status lokalis)

Mulut : (lihat status lokalis)

Thorax

Inspeksi : dinding thoraks simetris, deformitas (-)

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-), suara napas vesikuler

Abdomen

Inspeksi, palpasi, perkusi , auskultasi : tidak dilakukan

Ekstremitas

Ekstremitas superior & inferior : edema (-), sianosis (-)

Neurologis

Refleks fisiologis : tidak dilakukan

Refleks patologis : tidak dilakukan

Genitalia : tidak dilakukan

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRIPre-aurikula Kongenital (-) (-)

Radang (-) (-)Tumor (-) (-)Trauma (-) (-)Nyeri tekan tragus (-) (-)

Aurikula Kongenital (-) (-)Radang (-) (-)Tumor (-) (-)

Trauma (-) (-)Retro-aurikula Edema (-) (-)

Nyeri tekan (-) (-)Hiperemis (-) (-)Sikatriks (-) (-)Fistula (-) (-)Fluktuasi (-) (-)

STATUS LOKALIS

TELINGA

CAE Kongenital Atresia (-) Atresia (-)

Kulit Warna merah

muda

Warna merah

muda

Sekret (-) (-)

Cerumen (-) (-)

Edema (-) (-)

Jar. granulasi (-) (-)

Massa (-) (-)

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

Membran

timpani

Intak (+) (+)

Warna Putih keabuan spt

mutiara

Putih keabuan spt

mutiara

Refleks cahaya (+) (+)

Gambar : Dalam batas normal Dalam batas normal

Cavum

timpani

Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

TES

PENDENGAR

AN

KANAN KIRI

Tes Rinne Positif Positif

Tes Weber Tidak ada lateralisasi

Tes Swabach Sesuai pemeriksa Sesuai pemeriksa

PEMERIKSAAN KANAN KIRI

Keadaan luar Bentuk & ukuran Bentuk normal Bentuk normal

Edema (-) (-)

Hematom (-) (-)

Nyeri tekan (-) (-)

Krepitasi (-) (-)

Kel. kongenital Atresia (-), meningokel(-) Atresia (-), meningokel (-)

Radang (-) (-)

Trauma (-) (-)

Tumor (-) (-)

Rhinoskopi anterior Cavum nasi Mukosa pucat, Tampak

massa licin mengisi

meatus media, sekret (-)

Mukosa pucat, Tampak

massa licin mengisi

meatus media,, sekret (-)

Konka inferior Eutrofi, warna merah

muda, permukaan licin

Eutrofi, warna merah

muda, permukaan licin

HIDUNG

SeptumLurus

Tampak massa mengkilat, licin mengisi meatus media bilateral.

Pasase udara Positif (menurun) Positif

Rhinoskopi

posterior

Mukosa

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sekret

Koana

Torus tubarius

Fossa

Rossenmuler

Tumor

Ost. tuba

eustachius

BAGIAN KETERANGAN

Mukosa

Lidah

Gigi geligi

Uvula

Pilar

Halitosis

Warna merah muda

Normal, ulkus (-)

Berlubang (-), tambal (-)

Simetris

Simetris, tidak hiperemis, pergerakan palatum (+)

(-)

Tonsil :

- Mukosa

- Besar

- Kripta

- Detritus

- Perlengketan

Gambar :

Warna merah muda

T1 - T1

Tidak melebar + /+

-/ -

- / -

CAVUM ORIS & OROFARING

T1T1

Kripte Tidak melebar

+ /+

Faring :

- Mukosa

- Granula

- Post nasal drip

Warna merah muda

(-)

(-)

Laring :

1. Epiglotis

2. Kartilago

arytenoid

3. Plika aryeiglotika

4. Plika vestibularis

5. Plika vokalis

6. Rima glotis

7. Trakea

Tidak diperiksa

BAGIAN KETERANGAN

Maksilofasial :

Pemeriksaan pasif :

- deformitas (-)

- tanda radang (-)

- kemencongan pada wajah (-) / wajah

simetris

- nyeri tekan pada wajah (-)

- pemeriksaan sensoris dengan kapas:

normoestesia kiri & kanan

Pemeriksaan aktif :

- gerakan aktif mencucu, menyeringai,

memencongkan mulut, menaikkan alis

dapat dilakukan, kanan-kiri simetris

MAKSILOFASIAL

BAGIAN KETERANGAN

Leher :

- Bentuk

- Massa

Gambar :

Normal, deformitas (-), tanda radang (-), edema (-), pembesaran kelenjar tiroid

& KGB (-)

LEHER

•PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto sinus paranasal (05/08/2015) :

•Tampak septum nasi minimal kekiri

•Concha nasalis kanan dan kiri tidak hypertrophy

•Tampak perselubungan dengan gambaran air fluid level di sinus frontalis dan sinus

maksilaris bilateral

•Tampak perselubungan disinus ethmoid bilateral, sinus sphenoid cerah

•Tak tampak pembesaran adenoid atau soft tissue mass pada daerah nasofaring

Kesan : sinusitia frontalis, maksilaris dan ethoidalis bilateral

•RESUME

Seorang laki-laki 51 tahun dengan hidung tersumbat yang dirasakan terus-

menerus selama 1 tahun dan dirasakan semakin lama semakin memberat, hidung

terasa penuh dan sukar membuang ingus. Terkadang pasien pilek, sakit kepala

sehingga sulit tidur.

3 hari yang lalu, pasien mengeluhkan keluar cairan bening yang menetes pada

saat sholat pada kedua hidung, tidak berbau, dan dalam jumlah sedikit. punya

riwayat operasi polip hidung kanan 10 tahun yang lalu, pasien juga mempunyai

alergi terhadap es dan paparan udara dingin. Untuk mengurangi keluhan pasien

meminum obat warung.

Dari pemeriksaan fisik rinoskopi anterior didapatkan mukosa hidung tampak

pucat, Tampak massa mengkilat, licin mengisi meatus media bilateral, pasase udara

lubang hidung kanan positif menurun, pasase udara hidung kiri positif normal.

Dari pemeriksaan penunjang berupa foto sinus paranasal didapatkan Kesan :

sinusitia frontalis, maksilaris bilateral , dan ethmoidalis bilateral.

•DIAGNOSIS KERJA

• Polip nasi bilateral dengan pansinusitis

•DIAGNOSIS BANDING

• Neoplasia sinonasal (benigna & maligna)

• Sinusitis kronik

PENATALAKSANAANTerapi

A. Medikamentosa :

Kortikosteroid topikal :

Fluticasone furoate nasal spray 1x1

Kortikosteroid sistemik :

Metilprednisolon tab 3 x 2 mg

Antibiotik sistemik :

Amoksisilin tab 3 x 500 mg

B. Non medikamentosa :

Pembersihan hidung dengan larutan

NaCl.

C. Operatif :

Merencanakan bedah sinus

endoskopi fungsional (BSEF)

untuk mengembalikan drainase

sinus dengan mengangkat massa

polip atau jaringan lunak lainnya

yang mengobstruksi ostium sinus.

Merencanakan polipektomi

reduksi dengan tujuan

memperbaiki airway

Diagnostik :

• Merencanakan lab darah rutin

• Merencanakan kultur & uji resistensi kuman untuk dapat menentukan antibiotik yang

sesuai bila dijumpai adanya resistensi pengobatan.

•Merencanakan nasoendoskopi untuk dapat menilai kavum nasi lebih jelas.

•Merencanakan CT scan untuk menilai perluasan polip nasi dan kemungkinan keperluan

terapi operatif.

•Merencanakan tes alergi untuk dapat membedakan jenis polip (polip alergik atau polip

non alergik).

•Merencanakan pemeriksaan patologi anatomi untuk memastikan massa polip merupakan

neoplasia benigna atau maligna.

PERENCANAAN LANJUTAN

•MONITORING

•Monitoring Subjektif

•Monitoring perkembangan keluhan hidung tersumbat, rinore, dan hiposmia.

•Monitoring perkembangan keluhan ke arah komplikasi : gejala mata (edema palpebra,

selulitis orbita, abses orbita), gejala intrakranial (meningitis, abses otak), gejala kronisitas

(rekurensi / eksaserbasi akut, fistula oroantral, sinobronkitis).

•Monitoring keluhan yang berkaitan dengan efek samping terapi medikamentosa maupun

operatif.

•Monitoring Objektif

•Monitoring perkembangan massa polip, sekret hidung, pasase udara, dan post nasal drip.

•Monitoring hasil nasoendoskopi, CT scan, tes alergi, patologi anatomi, kultur & uji

resistensi kuman, dan tes penciuman.

•EDUKASI

•Edukasi untuk mengjaga kesehatan pada saat cuaca dingin, dan menggunakan

pakaian hangat.

•Edukasi untuk tidak minum es dan minuman-minuman dingin

•PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam