FRAUD DALAM BPJS KESEHATAN

Ida Bagus Sutama Arimbawa 1208505021Ni Wayan Budiningrum 1208505024Luh Ade Dyah Tantri Lestari1208505032

LATAR BELAKANG

Kajian analisis Farmasis Forensik

Kecuranga dalam bentuk Fraud

Banyak pihak yang memanfaatkan situasi ini berusaha untuk memperoleh manfaat dan keuntungan yang sebesar-besarnya

Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan secara Nasional, PT. Askes (Persero) mempunyai program yang disebut dengan Asuransi Kesehatan (ASKES)

Kesehatan merupakan salah satu hak asazi manusia yang fundamental dan unsur penting dari kesejahteraan

Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

ASURANSIMenurut Pasal 246 KUHD“Asuransi adalah suatu perjanjian, dimana penanggung dengan menikmati suatu premi mengikat dirinya terhadap tertanggung untuk membebaskannya dari kerugian karena kehilangan, kerugian atau ketiadaan keuntungan yang diharapkan, yang akan dapat diderita olehnya karena suatu kejadian yang tidak pasti”

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)“Merupakann jaminan perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah

membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah”

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

JAMSOSTEK

TASPEN

ASABRI)

ASKES

FRAUD PADA ASURANSI KESEHATAN

DEFINISI FRAUD Bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.

Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang dilakukan berbagai pihak dalam mata-rantai pelayanan kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek normal.

Alasan Fraud Terjadi

Dorongan dan Tekanan

Kesempatan

Kapabilitas

Rasionalilasi

• Memenuhi harapan, menjauhi kritik dan menutupi kesalahan

• Pengendalian internal yang lemah, pengawasan yang tidak memadai

• Adanya kermampuan untuk melakukan fraud

• Pendapatan yang rendah, suatu perusahaan/ institusi dengan orientasi laba

Mengapa froud dalam pelayanan kesehatan penting untuk dikaji?

• Kriminal ‘kerah putih’

Fraud

• Melambungkan biaya kesehatan

Dominan • Biaya operasi dan rawat inap

Harga Tinggi

Pelaku-pelaku fraud dalam Pelayanan Kesehatan

ASURANSI KESEHATAN

PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN

PASIEN

Kerugian Akibat Fraud

BPJS membayarkan claim lebih besar dari yang seharusnya• RS dapat menerima pembayaran

yang menguntungkan dari penipuan ini

BADAN PENGAWAS

Internal

BPJS

Eksternal

BPK

OJK

DJSN

Pasien BPJS Tebus Obat Ratusan Ribu, Pihak RSUD Siapkan Sanksi ke Apotek

Pasien yang menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dikenai pungutan saat meminta layanan ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr H Slamet Martodirdjo Pamekasan. Pasien yang terdaftar di Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan seharusnya memperoleh layanan kesehatan gratis, tetapi dipungut biaya untuk pembelian obat.

Kamis, 09 Oktober 2014 / www.jpnn.com

ANALISIS KASUS

Siapa?

•Pasien yang menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

•Mohammad Turi asal Kelurahan Patemon

Dimana?

•Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dr H Slamet Martodirdjo Pamekasan

Apa?

•Pelanggaran yang dilakukan adalah pada PP 51 tentang praktek kefarmasian

•Perpres No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

Bagaimana Proses terjadinya FraudMuhamad Turi telah menjadi peserta jaminan kesehatan masyarakat dan telah terdaftar di

BPJSMuhamad Turi menjadi pasien di Rumah Sakit

Umum Daerah (RSUD) Dr H Slamet Martodirdjo Pamekasan

Pemesanan obat berdasarkan resep dokter di Apotek di RSUD Dr H Slamet Martodirdjo

Pamekasan

Obat yang tertulis pada resep dokter tidak ada pada apotek

Esoknya apotek menyediakan obat yang diperlukan untuk Muhamad Turi

Muhamad Turi tetap harus menebus obat seharga ratusan ribu rupiah.

Merasa tidak puas dengan pelayanan yang diberikan Muhamad Turimelapor ke kantor BPJS

Komplain lantaran peserta BPJS masih dipungut biaya oleh pihak rumah sakit

Pemesanan obat berdasarkan resep dokter di Apotek di RSUD Dr H Slamet Martodirdjo Pamekasan

BPJS menyatakan, jika telah terdaftar sebagai anggota BPJS, pasien tidak dimintai biaya pengobatan lagi

Direktur RSUD dr H Slamet Martodirdjo Pamekasan Dr Farid berjanji menjatuhkan sanksi kepada pihak apotek

bila mereka benar melakukan pungutan biaya obat kepada pasien peserta BPJS.

Kenapa Kasus tersebut terjadi?Capability Kemampuan untuk berbuat atau memanfaatkan kesempatan atau memanfaat kesempatan untuk melakukan.OpportinityPengendalian internal yang lemah, pengawasan yang tidak memadai. RasionalilasiPendapatan yang rendah, suatu perusahaan/ institusi dengan orientasi laba.

Tindakan Pencegahan

Berdasarkan pedoman Kemenkes, Rumah sakit membentuk Tim Anti Fraud paling sedikit terdiri dari: Direksi, Pelayanan Medik dan Mutu, Keuangan, SPI dan Rekam Medikyang memiliki misi sekurang-kurangnya sebagai berikut (Health Care Fraud and Abuse Control Program, 2014 dan Trisnantoro, 2014).

Pencegahan dapat dilakukan dengan1. Memberikan

pemahaman/penyuluhan kepada seluruh anggota RS mengenai pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud

2. Menjaga integritas tenaga kesehatan dan RS agar tidak melakukan fraud.

3. Menyoroti segala best practice dari berbagai sumber untuk mencegah dan mengurangi fraud di RS

4. Berkolaborasi dengan pihak luar RS dalam upaya pencegahan fraud termasuk pengembalian dana-dana hasil fraud

5. Melakukan investigasi ke kasus-kasus yang diduga merupakan fraud sebagai tindakan preventif

6. Mencegah melambungnya biaya layanan kesehatan di RS dan meningkatkan mutu layanan kesehatan

Penegak Hukum

BPJS

OJKBPK

Rumah Sakit sebagai penyelenggara jaminan kesehatan, wajib mengawasi jalannya penyelenggaraan jaminan kesehatan.

Kajian Farmasi ForensikPeranan Apoteker Di Rumah

Sakit(UU) Kesehatan Nomor 23 Tahun 1992 telah diatur tentang peranan profesi apoteker, yakni pembuatan, termasuk pengendalian mutu sediaan

farmasi, pengamanan, pengadaan, penyimpanan

dan distribusi obat, pengelolaan obat, pelayanan obat atas resep dokter, pelayanan informasi obat serta pengem- bangan obat dan obat tradisional. 

PENUTUPKESIMPULANFraud adalah

salah satu bentuk penyimpangan yang terjadi dalam asuransi kesehatan, yang dapat terjadi pada pasien, penyedia layanana kesehatan ataupun BPJS.

SARANUntuk mengurangi kemungkinan terjadinya fraud, maka diperlukan integritas dari masing-masing komponen, seperti Kemenkes, Penegak Hukum, BPJS