ppds_14

ffiKEMEI{TERIAF{ KESN]HATAI\ RIBADAN PENGEN{BANGAN DANI PEMBE,RDAYAA}.I

S UMBE R DAYA MA}'ILIS IA I.:ESEHATAN

il. Hang Jebat III ,/ F.3 Kebavoran llam Kotak Pos No. 6015/TKSi CN Jakarta 12120

Telepon: (021) 7245517-i279i302, Far. (021) 2i97508-7$7118-2798036-71988ri2 llebsite: wmr,bppsdm,k,drykes.go id

Nomor :

Lampiran :

Perihal :

DM .ot ot f\ ., I arc8r / ror{1 (satu) berkasRekrutmen Calon Peserta Program

Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/

Dokter Gigi Spesialis Angkatan XIV Tahun

2015

12 Februari 2014

Yang terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

di-

Seluruh lndonesia

Sehubungan dengan pelaksanaan Program Pembrrrian Bantuan Pendidikan Dokter

SpesialisiDokter Gigi Spesialis dalam rangka Percepatan Peningkatan Akses dan Mutupelayanan Medik Spesialistik, maka Kementerian Kesehatan melalui Tim Pelaksana danpengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokterr Spesialis/Dokter Gigi Spesialis akan

meliksanakan penerimaan peserta program bantuan PD{}/PDGS Angkatan XIV periode Januari

tahun 2015.

Untuk itu, kami harap Saudara dapat mengusulkan calon peserta yang dapat memenuhi

kebutuhan dokter spesialis/dokterr gigi spesialis cli rumah sakit di wilayah Saudara. Adapun usulan

tersebut diharapkan sudah sesuai dengan perencanaan kebutuhan dokter spesialis/dokter gigi

spesialis yang telah disusun di masing-masing Rumah Sakit Provinsi/Kabupaten/Kota. Kami

lampirkanlugi tata Laksana Penerimaan Calon Peserta Pnogram Bantuan PDS/PDGS.

Pelaksanaan sosialisasi dan fasilitasi pendaftaran online, akan dilaksanakan pada bulan April

2014 (adwal terlampir pada Tata Laksana Penerima;ln Calon Peserta Program Bantuan

Pendidikan Dokter Spesialis/Dol<ter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan Angkltan XIV Tahun

2O1S). Kami harap Saudara dapat membantu pelaksani;rern sosialisasi dan fasilitasi dimaksud

yang akan diselenggarakan di setiap Dinas Kesehatan Prorrinsi.

Untuk pendaftaran Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Angkatan

XIV Tahun 2015 dilaksanakan secara online dan pilra calon peserta diharapkan dapat

menyiapkan laptop dan modem. Pendaftaran online dapat diakses pada

http://www.bppsdmk.depkes.go.id/ppds mulai 1 April 2014"- 2 Juni 2014.

Demikian, atas perhatian dan ke{a sama yang baik, diucapkan terima kasih.

'.. t..., :

fl

!f_ii.fi

2 t lr.t, z}i(9$q

Tembusan:1. Menteri Kesehatan

ft.'Untung Suseno Sufarjo,N r

plp581 01 71 984031 004M.Kes

KEMEI{TERIAI{ KE S,EHzlTAl\ RIBADAN PENGEMBANGAI{ DAN PEMT}ERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA Ii.ESEHATANJl. Hang jebat III / F.3 Kebayoran Baru Kotak Pos No 6015/JKS/CN Jakarta 12120

Teiepon : (021) 7245517 '72797302,Fax.1021ir72797508-7257118-2798036-73988i2 Website : wwwbppsdmlc.depkes,go.iciffi

Lampiran Surat Kepala Badan PPSDM KesehatanNomor : DM et o) 1U t / olo8f ftot4Tanggal : \L tataro..e, Lo\q

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Aceh2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi8. Kepala Dinas Kesehatan Pro,yinsi Bengkulu9. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bangka Belitung10. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung11. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten12. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat13. Kepala Dinas Kesehatan ProrrinsiJawa TimurA Kepala Dinas Kesehatan Prorrinsi Dl yogyakarta

(5,f Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa TengahX fepata Dinas Kesehatan Prorrinsi Kalimantan Barat17. Kepala Dinas Kesehatan Prorrinsi Kalimantan Tengah18. Kepala Dinas Kesehatan prorrinsi Kalimantan Timur19. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara20. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan21. Kepala Dinas Kesehatan provinsi Bali22.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat23. Kepala Dinas Kesehatan provinsi Nusa Tenggara Timur24.Kepala Dinas Kesehatan provinsi Sulawesi Utara25. Kepala Dinas Kesehatan provinsi Gorontalo26. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah27. Kepala Dinas Kesehatan provinsi Sulawesi Tenggara28. Kepala Dinas Kesehatan provinsi Sulawesi Barat29. Kepala Dinas Kesehatan provinsi Sulawesi Selatan30. Kepala Dinas Kesehatan provinsi Maluku31. Kepala Dinas Kesehatan provinsi Maluku Utara32. Kepala Dinas Kesehatan provinsi papua Barat33. Kepala Dinas Kesehatan provinsi papua

ffiKEMEIW] ERIAN KESEHATAI{ RIBADAN PENGEMBANGAN DAN I'EMBERDAYAAN

SUMBEITDAYA MANUSIA KE,SEHATAN

]1. Hanglebat lll ,/ F3 Kebayoran Baru Kotak l,os No.6015/J(S/CNJakata 121?0

Telepon:1021j 721551i.7279i302, Far, (021)72i975A8-7257118" 72798036 - 739885;l Website: www.bppsdml.depkes.go,id

Yang terhormat,1. Para Kepala Dinas Kesehatan Provinsi di Seluruh

't:.. i , ;

SURAT EDARAN i,,,..NOMOR DM.01 .03ru.3/0308 5/201 4i i'r_i'

. -,2 ? Frs*7gu '

' ' ^Go

'"v'**'-'':',.'.*'''',..",''

:'

TENTANGTATA LAKSANA PENERINflAAN

CALON PESERTA PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIAI..IS

KEMENTERIAN KESEHATAN ANGKATII'N XIV TAHUN 2015

Sehubungan akan dilaksanakannya Penerimaan Calon Peserta Program Pemberian

Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Angkatan XIV periode Januari

tahun 2A15, kami informasikan beberapa hal sebagai berikut :

A. UmumKementerian Kesehatan menyelenggarakan Program Bantuan Pendidikan Dokter

Spesialis/Dokter Gigi Spesialis bagi para dokter/doli:ter gigi untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga dokter spesialis/dokter gigi spesialis di rumah sakit. Proses penerimaan peserta

program dilaksanakan brerdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomtr 53 Tahun

2013 tentang Program Elantuan Pendidikan Dokter Spesialis / Pendidikan Dokter Gigi

Spesialis.

B. Maksud dan TujuanKementerian Kesehatan melalui Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberianbantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis akan melaksanakanpenerimaan peserta proef ram Bantuan PDSiPDGS Angkatan XIV periode Januari tahun2Q15.Sejak tahun 2008, Kementerian Kesehatan telah rnenetapkan sejumlah 5.'153 peserta

dari 11 angkatan. Bantuien diberikan kepada calon peserta yang diusulkan oleh rumah

sakit yang masih mengalami kekurangan doikter spesialis/dokter gigi spesialis

berdasarkan standar ketlutuhan tenaga dokter spesialis/dokter gigi spesialis di rumah

sakit yang mengacu kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340 tahun 2010

tentang Klasifikasi Rumah Sakit.

C. Ruang LingkupPenerimaan peserta Program Pendidikan Dokter lSpesialis kami prioritaskan pada 4spesialisasi dasar (Obgyn, llmu Kesehatan Anak, llrrru Bedah dan llmu Penyakit Dalam),

4 spesialis penunjang (Anestesiologi, Radiologi, Patologi Klinik dan Rehabilitasi Medik)dan spesialis lainnya (Patologi Anatomi. Mata, Telinga Hidung Tenggorokan, Syaraf,

ffiKEMENTERIAN KESIIHATAN RIBADAN PENGE,MBANGAN DAN PI]MBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA K.ESETIATAN

Jl. tlang |ebat ill / F.3 Kebayoran Baru Koial Pos N0.6015/JKfi/GN fakarta i2120

Telepon : (021) 72455i i .72i9i302,Fax.1021J72797508-7257118- i2798036 - 739885? Websile : rww.bppsdmk.depkes,go.id

: Pusrenpur SDMK (021) 258830 Fax. : 72586i8 Pusdiklat {021) 7263083 Fax. : 7262977 Pusdiklat Nakes (0ill) 7256720 Fax. :7256720 Pustanserdikjut (021)i257822,Fax.:7258057,7258139

Jantung dan Pembuluh Darah, Kulit dan Kelanrin, Krsdokteran Jiwa dan Paru ),

sedangkan untuk Program Pendidikan Dokter rGigi Spesialis yaitu Bedah Mulut,

Konservasi, dan Penyakit Mulut.

D. Dasarperaturan Menteri Kesehatan Nomor 53 Tahun 2013 tentang Program Bantuan

Pendidikan Dokter spesialis / Pendidikan Dokter Gigi spesialis.

Pelaksanaan Penerimaan Peserta

1. Surat Edaran

Surat Edaran berisi ketentuan pelaksanaan penerimaan peserta program bantuan

pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesiallis dan diedarkan ke 33 Provinsi di

lndonesia.

2. Pengusulan Calon Peserta

. Berdasarkan surat edaran dari Kemkes, maka Dinkes Provinsi meneruskan

pemberitahuan ke Dinas Kesehatan Kiabupaten/Kota dan Rumah Sakit

Provinsi/Kabupatern/Kota yang ada di wilayahnya. Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota clan Rumah Sakit ProvinsiiKabupaten/Kota selanjutnya

mengajukan penEusulan calon peserta ber,Jasarkan kebutuhan saat ini kepada

Dinas Kesehatan Provinsi dengan melengkapi persyaratan-persyaratan yang

tercantum pada Surat Edaran ini.

. Dinas Kesehatan Provinsi melakukan verifik{tsi awalterhadap calon peserta yang

dinyatakan berhak untuk diusulkan sebagai calon peserta program dimaksud

kepada Tim Pelaksana dan Pengelola Progriam Bantuan PDS/PDGS Kemkes.

. Verifikasi awal yang dilakukan oleh Dinias Kesehatan Provinsi terdiri atas

persyaratan dokumen sebagai berikut :

KEMENT fr RIAI\ KESITHATAN RIBADAN PENGT,MBANGAN DAN PEMBE.RDAYAAN

S UMB ERD.'\YA MANUS IA KE S EHATANJi. Hang Jebat III / F,3 Kebayoran Baru Kotak Pos No. 6015/JK!i/CN Jakarta 12120

Ielepon : (021) 724551i -727973l,?,Fax.{021)72797508-7257118- 2798036-7398851 Website: www.bppsdmk.depkes.go,id

Persyaratan Calon Pes,erta Program Bantuan PHS/PDGS Kemkes Angkatan XIV

Berstatus PNS Masa Dirnas ) 2 Tahun

No Persyaratan Jumlah(rangkap)

1 Data Keadaan/Kebutuhan Spesialis di rumal'r sakit pengusul

(Lampiran 1)

3

2 Surat Pernyataan rJieri peserta (asli 1, copy 2) (Lampiran 2 3

3 Rekomendasi dari Direktur RSU Kab/Kota dern Kepala Dinas

Kesehatan Kab/Kota setempat (Lampiran 3)3

4 Surat izin mengikuti pendidikan dokter spesialisldokter gigi

spesialis dari atasiln langsung (asli 1, copy 2) 3

5 Foto Copy ljazah clokter yang telah dilegalisir Dekan /

Pejabat yang berwenang3

b Foto Copy transkrip akademik yang telah dilergalisir Dekan /

Pejabat yang berwenang3

7 Surat rekomendasi lDl (asli 1, copy 2 lbr) 3

8 Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) 3

9 Surat Keterangan Sehat dari RS Pemerintah (asli 1, copy 2 ) 3

10 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( Khusus Peminatan

ke FK. USU) (asli '1, copy 2 lbr)3

I

11 Foto Copy Surat Keputusan PTT / Pasca PT'[ 3

12 Daftar Riwayat Hidup (asli 1 copy 2 lbr) 3

13 Foto Copy SK Pengangkatan CPNS/PNS.) 3

14 Foto Copy Daftar Penilaian Pelaksanaan Petierjaan (DP3)

tahun terakhir ")3

15 Meterai tempel Rp. 6.000,-

(3 ditempel pada print out pendaftaran online dan 1 ditempelpada surat pernyataan peserta)

4

KEMENTERIAN KES}IHATAN RIBADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBEIT DAYA MANUSIA K J S EHATANil Hang Jebat IIi i t3 Kebayoran Baru Kotak Pos No 6015/JKii/(lN hkafia i2120

Ielepon: (02i) 724551i -72797302,Fax $21V2797508-7157118"72798036-7398851 Websile: www.bppsdmk.depkes go.id

Tdepon Pusrengun SDMK (021) 258830 Fax 7258618 Pusdiklat Aparatur (021) 7263083 Fax. : 7262977 Pusdrllat Nakes (0i11) 7256720 Fax. : 7256720 Pustansudikjut (02i) i257822, Fax. : 7258057, 7258139

Khusus Calon Peserta yang berstatus PNS (masa dinas kurang dari 2 tahun) dan

CPNS, 15 persyaratan tersebut di atas ditambah dengan persyaratan berikut.

No Persyaratan Jumlah(rangkap)

1 Melampirkan sertifikat pelatihan pra jabatan yang dilegalisir

oleh Kepala BKD

3

2 Surat persetujuarr dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah

sesuai format pacla surat edaran (asli 1, copy 2) (Lampiran 4)3

Khusus Calon Peserta berstatus Non PNS/Non CPNS, 17 persyaratan tersebutdi atas

ditambah dengan persyaratan berikut :

Persyaratan

Rekomendasi dari BupatiMalikota/Gubernur sesuai yang

ditetapkan pada surat edaran (asli 1, copy lil) (Lampiran 5)

Batas usia maksimal adalah 31 tahun sejak. Surat Keputusan

Menteri Kesehatan tentang Peserta Penerirna Program

Bantuan PDS/PDGS Keputusan Menteri Angkatan XIVditerbitkan

Seluruh dokumen dan registrasi online tersebut harus sudah ada dan online saat

pelaksanaan Sosialisasi Program Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis

yang diselenggarakan di lbukota Provinsi pengusul. L

Secara skematis alur pelaksanaan penerimaan p,r,'serta program bantuan PDS/PDGS

Kemkes digambarkan sebagai berikut .

Alur Pelaksanaan Rekrutmen lPeserta Program

Surat Edaran

Surat

Pemberitahuan

Usulan Pokja/Dinkes

Provinsi

Usulan Dinkes

Kab/Kota/RS Daerah0frPokja Kab/Kota/Dinkes lllab/Kota

dan RS Daerah

Pelaksana dan Pengelola

Pokja Provinsi/Dinkes l:'rovinsi

ffiKEMENTERIAI{ KESEHATAN RIBADAN PENG E,MBANGAN DAN{ PEMBERDAI'AANI

SUMBER DAYA MANUSIA K.ES EHATANIl, Hang Jr:bat III / F.3 Kebayoran Baru Kotak Pos No 6015/JI(i/CN lakarta 12120

Ielepon I (021) 7245517 -7279TA2,Fax 1021172797508-7U7118 - 2798036-7398852 Website: wwwbppsdmk.depkes.go id

3. Fasilitasi Seleksi Calon Peserta dan Sosialiisasi Program Bantuan PDS/PDGS

di Provinsi

Daftar usulan calon peserta yang diajukan oleh masing-masing Dinas Kesehatan

Provinsi selanjutnya akan ditelaah kembali ,oleh Tim Pelaksana dan Pengelolaprogram Bantuan PDS/PDGS Kemenkes. Daftar calon peserta hasil telaah oleh Tim

dimaksud kemudian akan disampaikan kr::pada Dinas Kesehatan Provinsi.

Selanjutnya Dinas Kesehatan Provinsi memanggil calon peserta untr.ik mengikuti

Fasilitasi Seleksi Calon Peserta dan Sosialisasi program bantuan PDS/PDGS di

Provinsi pengusul sesuai jadwal yang telah ditetaprkan (Tentatif jadwal fasilitasi

terlampir).

Bagi calon peserta baru (bukan residen) wajib mengikuti pelaksanaan

fasilitasi seleksi administrasi dan sosialisasi program bantuan PDS/PDGS diprovinsi pengusul. Calon peserta yang berrstatus residen wajib melengkapipersyaratan sesuai ketentuan dan tetap ;cerlu mengisi pendaftaran online

(kode residen).

Diinformasikan pada seluruh caton peserta diwajibkan menyiapkan laptop dan

modem serta rekomendasi yang sudah di file scanning.

4. SeleksiAdministrasi

Seleksi administratif dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan dengan

memperhatikan usulan dari Dinas Kesehatan Provinsi. Dinas Kesehatan Provinsi

melaksanakan koor<linasi dan verifikasi awal terhadap penerimaan calon peserta

program yang diusulkan oleh Pimpinan Unit Kerja/Direktur Rumah Sakit yang masih

membutuhkan tenaga dokter spesialis/dokter gigi spesialis dengan mengacu

kepada Permenkes 340 tahun 2010 tentantt Klasifikasi Rumah Sakit. Prioritas

penerimaan untuk peserta PPDS, yaitu 4 sper,;ialisasi dasar, 4 spesialis penunjang

dan spesialis lainnya (Patoiogi Anatomi, Mata,'Telinga Hidung Tenggorokan, Syaraf,

Jantung dan Pembuluh Darah, Kulit dan Ke{amin, Kedokteran Jiwa dan Paru ),

sedangkan untuk PPDGS yaitu Bedah Mulut, Konservasi, dan Penyakit Mulut.

Tim Pelaksana dan Pengelola Program Penrberian Bantuan Pendidikan Dokter

Spesialis/Dokter Gil3i Spesialis akan melakukan kajian dan analisis terhadap

rekapitulasi data calon peserta yang diusulkarn dari masing-masing Provinsi, dan

disesuaikan dengan rencana kebutuhan program, keberadaan tenaga

kesehatannya, juml;rh dokter umum dan dokterr gigi yang sedang pendidikan, akan

pensiun, dan alokasi dana yang tersedia.

Untuk itu, diharapkan kepada para calon peserta untuk melampirkan data keadaan

dan kebutuhan tenag:l spesialis beserta kelengkapan peralatan stindar rumah sakit

untuk mendukung pelayanan spesialistik yang diajukan.

Bagi calon yang sesuai dengan persyaratan serta alokasi anggaran akan

dinyatakan lulus seleksi administrasi dan akan direkomendasikan untuh mengikuti

seleksi akademik.

ffiKEMENTERIAN KE SI'CHATAI\ RIBADAN PENGEMBANIGAN DAN I'EMB;ERDAYAAN

SUMB ERDAYA MANUSIA K:E S ETIATAN

il. Hang Jebat lil / F.3 Kebayoran Bam Kotak Pos N0 6015/JKli/GN Jakarta 12120

Telepon : (021) 7245517 .727973l7,1ax \0't1\72797505-7257118

-2798016-739885i Website: uwwbppsdrnk.dcpkes.go.id

5. Seleksi Akademik

Calon peserla yang dinyatakan lulus seleksi administrasi oleh Kementerian

Kesehatan akan diajukan untuk mengikuti seleksi akademik sesuai dengan

pengantar yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan melalui Tim Pelaksana

dan Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter

Gigi Spesialis.

Fakultas Kedokteran/Fakultas Kedokteran Gigli penyelenggara Pendidikan Dokter

Spesialis/Dokter Gigi Spesialis akan melaksanakan seleksi akademik'bagi calon

peserta yang direkomendasikan oleh Kementerian Kesehatan.

para calon peserta diwajibkan untuk mentenuht ketentuan dan persyaratan

akademik yang ditentukan oleh FI(FKG penyr,rlenggara PPDS/PPDGS. Ketentuan

dan persyaratan akademik yang ditetapkan olett FI(FKG diantaranya adalah:

a. Batasan umur maksimal.

b. lndeks Prestasi Kurnulatif (lPK) minimal.

c. Score TOEFL minimal.

d. Pengalaman klinikl.

e. Sertifikat bukti mengikuti pendidikan dan p'erlatihan yang diwajibkan (misalkan

ATLS, ACLS dan lain-lain).

f. Waktu penyelesaiarr pendidikan kedokteran.

Mengingat bervariasinya ketentuan dan persyaratan yang ditetapkan di masing-

masing FwFKG penyelenggara PPDS/PPDGS maka para calon peserta diharapkan

dapat secara proaktif untuk mendapatkan informasi dimaksud.

Para peserta yang tidak memenuhi ketentuan dan persyaratan yang

ditetapkan oleh FI(FKG tidak dapat merubah peminatan Prograrr Studi danFIVFKG yang telah dipilih dalam periode yang sama.

6. Verifikasi Calon Peserta Penerima Bantuan Pendidikan

Calon peserta yang dinyatakan lulus seleksi akademik oleh FI(FKG diserahkan

oleh Dekan FI(FKG kepada Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian

Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis cq. Pusat Standardisasi,

Sertifikasi dan Pendidikan Berkelanjutan SDM Kesehatan. Dalam pelaksanaanproses pra penetapan, Tim Pelaksana darr Pengelola melakukan klarifikasi,verifikasi dan pengecekan silang data secara k:omprehensif terhadap calon peserta

dimaksud termasuk kesesuaian kuota anggaran.

Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter

Spesialis/Dokter Gigi Spesialis selanjutnya merlakukan kajian dengan menetapkan

calon peserta baru yang telah dinyatakan lulus; selekr;i akademik dan telah melaluiproses pra penetapan. Bila masih ada kuota maka arkan ditetapkan calon peserta

yang berasal dari residen (sudah mengikuti seleksi akademik dan dinyatakan lulus

seleksi akademik di lnstitusi Pendidikan).

Calon peserta yang telah lolos proses pra prenetapran oleh Tim Pelaksana dan

Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendlidikan Dokter Spesialis/Dokter GigiSpesialis akan diaiukan kepada Menteri Kesehatan untuk ditetapkan sebagai

ffiKEMEI\T EruAIY KESIIHATAI\ ruBADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERD AYA MAI{{JSIA K.ESEHATAN

Jl. Hang lebat ill I i3 Kebayoran Baru Kotak I'os No. 60i5/JKS/CN Jakarta 12120

Telepon: (021) 7245517-7279i302, Fax (021)i279i508-7757118.2798036-739885i: Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Peserta Penerima Bantuan Pendidikan Dol.rter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis

Kementerian Kesehatan.

7. Penetapan Peserta dan Penerbitan Surat Keputusan Menteri Kesehatan

Hasil Kajian dari Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian Bantuan

Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Sipesialis diajukan kepada Menteri

Kesehatan untuk ditertapkan melalui Penerbitarr Surat Keputusan Menteri Kesehatan

tentang Peserta Pr:nerima Bantuan Pendi<likan Dokter Spesialis/Dokter Gigi

Spesialis Kementeriarn kesehatan.

Surat Keputusan Menteri Kesehatan tersebut selanjutnya didistribusikan melalui

website kepada Pimpinan lnstitusi Pendidikan, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

dan pihak terkait lainnya.

F. Pendaftaran Calon Peserta Secara OnlineMulai tahun 2013, calon peserta yang mengikuti program bantuan pendidikan dokter

spesialis/dokter gigi spesialis diwajibkan mendaftar secara online melalui website:

www. bppsdmk. depkes. qo. id/ppds.

Para calon peserta dapat meng 'klik' pada menu 'Pendaftaran Online'dan klik pada ikon

'Pendaftaran Tahap XIV'. Selanjutnya calon peserta dapat mengisi Formulir Pendaftaran

Online, Data Pengusul, Rencana Penempatan, lnformasi Email Pelamar.

Jika telah memenuhi persyaratan pendaftaran secara online, maka calon peserta akan

menerima email konfirmasi dan verifikasi tentang pendaftaran, yang bisa dibuka pada

kotak inbox account email calon peserta.

Setelah diverifikasi oleh Tim Administrator, maka calon peserta akan menerima email

verifikasi yang berisi account berupa 'lD User' dan 'Password', yang dapat digunakan

untuk masuk'Login Melengkapi Data Pelamar'.

Selanjutnya calon peserta mengikutiyaitu:

1. Tahap I

Mengisi kelengkapan data calonriwayat pribadi, riwayat keluarga,persyaratan.

5 langkah yang harus; dilakukan dan harus dipenuhi

Tahapan yang dilalui pada tahap ini, antara lain :

a. Melengkapi riwayat pribadi, riwayat kelurarga, riwayat pendidikan, riwayatpekerjaan dan data peminatan.

b. Melengkapi data lampiran dokumen dan sertifikat yang diwajibkan.c. Print out data permohonan bantuan pendidikern.

d. Tuliskan Kode Pendaftaran pada bagian luar ;amplop surat'permohonan.e. Kirimkan dokumen fisik hasil print out aplikiasi beserta lampiran dokumen yang

disertakan

peserta, termersuk diantaranya data pendaftaran,

riwayat pendidikan, data peminatan dan lampiran

r I(},MEN"I EruAN I(IISI1HAIAN ruBADAN PENGEN{BANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBEIT DAYA MANUS IA K.ESEHATANJl. Hang Jebat lil / f,3 Kebayoran Baru Kotak Pos No. 6015i IKli/CN Jakarta 12120

Telepon: (021) 7245517 -727973}2,1ax,(021]t72797508-7257118- 2798036-739885? Website : www.bppsdrnk.depkes.go,id

2. Tahap llpendaftaran Tahap ll berupa seleksi administratif dari Dinkes Propinsi, yaitu proses

menunggu hasil pengiriman berkas fisik kepatJa Administrator di Dinkes Propinsi.

Setelah administrator Dinkes Propinsi selesai rnenyeleksi, maka akan mucul pesan

informasi pendaftaran pada tahap selanjutnya (Ditolak atau Diterima). Jika

kelengkapan data anda telah dinyatakan terpenuhi, maka akan muncul pesan

"Diterima". Jika data belum lengkap, maka akarn muncul pesan "Ditolak" dan calon

peserta diberi kolom untuk menanyakan alasan ditolak. Dan ini di batasi sekali

konfirmasi saja. Selanjutnya bila ingin menanyakan lebih detail, harap

mempergunakan fasiIitas "Message Servrbe" .

3. Tahap lllTahap ini berupa seleksi administratif dari BPPSDMK Kemkes, yaitu proses

menunggu hasil pengiriman berkas fisik kepadia Administrator di Kemkes. Tahapan

pada langkah ini adalah :

a. Berkas pengajuan anda akan segera di proses oleh Panitia Pusat.

b. penitia Pusat adalah BPPSDMK Kemkes beseda unit terkait lainnya akan

melakukan seleksi adm inistratif.

c. Persyaratan dan konfirmasi lebih lanjut dapat diakses melalui tabel informasi dan

konfirmasi.d. Setelah administrator Kemkes selesai menyeleksi, maka akan mucul pesan

informasi pendaftaran pada tahap selanjutnyer (Ditolak atau Diterima)

4. Tahap lVTahap ini berupa seleksi akademik di

menunggu hasil seleksi dari adminitrator

langkah ini adalah :

pusat pendidikan (FIVFKG), yaitu proses

di tingkat pusat pendidikan. Tahapan pada

a. Berkas pengajuan anda telah disetujui oleh lKemkes. Diharapkan

untuk mendapatkan informasi dari FK/FKG p€)ngampu.

peserta proaktifa

b. Pelamar wajib melakukan ujian akademik pada Pusat Pendidikan yang telah

ditentukan.c. Hasil ujian akademik akan diproses lebih lanjut oleh Kemkes.

d. Persyaratan dan konfirmasi lebih lanjut dapat diakses melalui tabel informasi dan

konfirmasi. Setelah administrator Kemkes sa:lesai menyeleksi, maka akan mucul

pesan informasi perndaftaran pada tahap selarnjutnya (Diterima atau Ditolak).

5. Tahap VTahap ini berupa seh:ksi penerimaan bantuan, yaitu proses menunggu hasil seleksi

dari administrator di tingkat BPPSDMK Kemkes Tahapan langkah ini adalah :

a. Hasil ujian akadenrik dari FI(FKG sedang diprroses oleh Kemkes.

b. Kemkes akan melakukan verifikasi kembali terhadap hasil seleksi akademik yang

dinyatakan lulus.

c. Selanjutnya calon peserta yang telah dinyatakan lulus verifikasi akan ditetapkan

melalui SK Menteri l(esehatan sebagai Peserta Penerima Bantuan Pendidikan.

d. Daftar nama peserrta penerima bantuan pendidikan dapat diakses pada bagian

bawah halaman ini.

rKEMEI{TERIAI{ KE SITHATAI{ RIBADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA K ESEHATAN

Ji, Hanglebat IIt / f.3 Kebavoran Bam Kotak Pos No.60i5/iKS/CNJakarta 12120

1'elepon: (021) 72455ii .7279i3A?,Fax.g21\7?797508-7257118- 2798036"739885:l llebsite: wwrv,bppsdmk.depkes,go,idffiUntuk informasi selengkapnya terkait pendafti:rran online dapat dicermati melalui

Buku Panduan Sistem Pendaftaran Online yang dilanrpirkan pada surat edaran ini.

Buku Panduan tersebut dapat juga didownload melalui alamat website

wurw.bppsdmk.depkes.go.id/ppds pada menu ltlategori Dasar Hukum (pada kolom

kanan laman website) di sub menu Petunjuk Umum.

Calon peserta yang mengikuti pendaftaranr online diharapkan datang pada

acara Sosialisasi Program Bantuan Pendidikan Drokter Spesialis/Dokter Gigi

Spesialis Kemkes yang diselenggarakan di lbukota Provinsi masing-masing

sesuaijadwal yang ditetapkan pada surat edarran ini. Pada acara sosialisasi dan

pendampingan tersebut, calon peserta dapat melakukan konfirmasi kepada Tim

Kemkes apakah proses registrasi yang diliaksanakan sudah sesuai dengan

prosedur yang ditetaPkan.

G. Ketentuan Khusus

1. Dihimbau kepada Pemerintah Daerah untuk membuat surat pernyataan bersedia

kembali ke Rumah Sakit yang memberikan rekonrendasi awal dihadapan notaris.

2. Hanya calon peserta yang memenuhi persyaratan saat proses fasilitasi seleksi di

Provinsi yang akan diproses dalam seleksi administrasi.

3. Bagi calon peserta baru (bukan residen) wajib mengikuti pelaksanaan fasilitasi seleksi

administrasi dan sosialisasi program bantuan PDS/PDGS di Provinsi pengusul. Calon

peserta residen wajib rnelengkapi persyaratan sersuai ketentuan.

Penetapan peserta yang memperoleh bantui,rn pendidikan disesuaikan dengan

kebutuhan daerah dan alokasi dana yang [ersedia. Diharapkan para peserta

membuka rekening BFll.

Berdasarkan Permenkes Nomor 53 Tahun 2013 tentang Program Bantuan

Pendidikan Dokter Spes;ialis / Pendidikan Dokter Gigi Spesialis :

a. Calon peserta yang telah mengikuti proses penerimaan dilarang n{errgundurkan

diri. Pengunduran cliri yang bersangkutan aka,n dikenakan sanksi sesuai ketentuanyang berlaku.

b. Bantuan pendidiltan diberikan maksimal 1 (satu) kali masa kurikulumPPDS/PPDGS dan clapat diperpanjang selama 2 (dua) semester denganmengajukan Surat Permohonan.

6. Calon peserta UPT Vertikal Kemkes

Calon peserta yang berasal dari Unit Pelaksana Teknis Kementerian Kesehatan(Rumah Sakit Vertikal) wajib melengkapi persyaratan sesuai surat edaran ini,

kecuali untuk persyaratan rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan. Sebagaipenggantinya, calon peserta wajib mendapatkan rekomendasi dari SekretarisDitjen Bina Upaya Kesehatan Rujukan atau Unit Utama, Kemkes.

Pendaftaran Calon Peserta yang berasal dari Unit Pelaksana Teknis Kementerian

Kesehatan (Rumah Sakit Vertikal) dilaksanerkan di Sekrdtariat Pokja PPDS BK

Kemkes, Jl. H.R. Rasuna Said Kav 4-9, Kuningan, Jakarta Selatan. Contactperson'. drg. Christiana Hendaryudani, M.Kes (HP.08186773871 atau Tohari,S.Sos (HP 081 314914556).

4,

5.

b.

KEMEI\TERIAI\ KE SIIHATAI{ RIBADAN PENGEMBANGAN DAN T'EMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATANJi. Hang Jebat Iil / F.3 Kebayoran Baru Kotak Pos No. 61115/JKS/CN Jakarta 12120

Teiepon : (021) 7245517 -7279fii,2,Fax.(021V2i97508-7257|\E- 2798036 - 7398852 Website : www.bppsdmk.depkes,go,id

c. pelaksanaan rekrutmen dan fasilitasi calon peserta yang berasal dari Unitpelaksana Teknis Kementerian Kesehatan (Rumah Sakit Vertikal) yang berdomisili

di Jabodetabek dilaksanakan di Gedung Biadan PPSDM Kesehatan up Pusat

Standardisasi, Sertifikasi dan Pendidikan Berkelanjutan SDM Kesehatan.

Sedangkan calon peserta yang berasal diari luar Jabodetabek, pelaksanaan

rekrutmen dan fasilitasi calon peserta dilaksanakan di Dinas Kesehatan Provinsi

terkait.

7. Calon Peserta dari Kemhan-TNl dan Polri

a. Calon peserta yang direkomendasikan oleh fl(ementerian Pertahanan dan Mabes

polri wajib melengkapi persyaratan sesuai yang tercantum dalam surat edaran,

kecuali untuk kelengkapan rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan (tidak

diperlukan).

b. Pelaksanaan rekrutmen dan fasilitasi calon peserta dari Kemhan-TNl dan Polri

dilaksanakan berdasarkan kebutuhan rumah sakit di lingkungan Kemhan-TNl dan

Polri dan dikoordinir oleh Kemhan dan Mabes Polri.

Untuk keperluan dan kelancaran proses Sosialisasi Program Bantuan Pendidikan Dokter

Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kemkes, maka daftiar calon peserta yang diusulkan oleh

Dinas Kesehatan Provinr;i dapat dikirimkan selamhrat-lambatnya tanggal 3{ Maret 2014

ditujukan ke :

pusat Standardisasi, Sertifikasi dan Pendidikart Berkelanjutan SDM Kesehatan

(up. Bidang Pendidikan Berkelanjutan),

Gedung Badan PPSDM Keseihatan Lantai lV

Jalan Hang Jebat lll Blok F 3, Kebayonan Baru, Jakarta Selatan

Fax:021-7258057

Atau melalui website dengan surat dan format data usulan peserta dalam bentuk MS

Excel, di emait ke alamat: rekrutppds [email protected].

KEMEI{TERIAI{ KESEHATAI{ RIBADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SIJMBEITDAYA M ANUSIA K H,SEHATAN

Ji. Hang Jr:bat tll / F J Kebavoran Bam Kotak I'os No, 6015/JKl lCN Jakarta 12120

Telepon:(021)i2{55i,"-72797302\ax.fi21)72797508-7257118-2798036 739885llWebsite:u'w.bppsdmk.depkes.go,id

H. Jadwal Pendaftaran Dan Seleksi

No Kegiatan [:relaksana Waktu

1 Penyusunan Surat Eclaran Tim Pelaksana dan

Pengelola PrograrnPemberian BantuanPendidikan Dokter

Spesialis/ Dokter Gigi

Spesialis

Februari 2014

2 Pengiriman Surat Edetran ke

Provinsi

Februari 2014

3 Pengumuman Pendaftaran oleh

Provinsi ke Kabupaten

Provinsi Februari 2014

,4 Daftar calon peserta diterima di

Provinsi

Kabupaten/Kota Februari 2014

. Daftar Calon dari Provinsiditerima di Kemenkes

15 Maret 2014

. Khusus Prov Papua, Papua

Barat, Maluku, Maluku Utara,

Nusa Tenggara Timur

31 Maret 2014

5 Pendaftaran Online dibuka

melalui alamat website:rrwvw. bppsdm k. depkes. go. id/ppds

1 April 2014

6 Sosialisasi Program dan Fasilitasi

Pendaftaran OnlinePPDS/PPDGS di 33 lbukotaProvinsi

April- Mei2014

I

7 Pendaftaran Online ditutup dan

batas pengiriman berkas ke

Kemenkes2 Juni 2014

8 Seleksi AdministrasiTim Pelaks;ana dan

Pengelola lrrogramPemberian BantuanPendidikarr DokterSpesialis/ Dokter GigiSpesialis

Juli 2014

o SeleksiAkademik September2AM

!

10 Pra PenetapanDisesuaikankemudian11 Penetapan

12 Penerbitan SK Menkes

KEMEI{T ERIAI.{ KE S}IHATAI{ RIBADAN PENG IiMBAhIGAN DAN PE,MBERDAYAAN

SUMB EI1DAYA MAT{USIA K E SEHATAN

]1. Hang febat iil / F3 Kebavoran Baru Kot.rk los No.6015/iKj/GNJakarta 12120

Telepon : (021) 724551 7 .72i9i3l1,tax {021172797508-7?57118- 72798{)36 - 7398852 llebsite : wwwbppsdmk.depkes go.id

Telepon: Puuengun SDMK (021) 258830 Fax :7258618 Pusdiklat (021) 7263083 Fax I 726297 Pusdiklat Nakes (021) 7256720 Fax.:7256720 Pustanserdik1ut (021) 7Xi822, Fax.:725N57,W8139

Demikian tata laksana penerimaan calon peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter

spesialis/Dokter Gigi spesialis Kementerian Kesehatan Angkatan xlv periode penerimaan

Januari tahun 201s, untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person Tim

pelaksana dan pengelola program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter

Gigispesialis atas nama Sohadi HP. 085710166521'

1K.epala,

fo*adr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes

l',ilP 1 9{i81 01 71 984031 004

DAFTAR KELE,I\GKAP.\N BERKASCALON PESARTA PPDSI PPDGS KBMKES TAHAP XIV

TAr{trN 2015

(cALOl\ PESERTA BARU)i

PROVINSI ASAL

NAMA

TEMPAT/TGL LAHIR

NOMOR STR

STATUS KEPEGAWAIAN

NIPAtrR PTT

UNIT KERJA

UNIVERSITAS YANG DITIJ.IU

PEMINATAN

CONTACT PERSON / EMAII,

PN{S/CPNS/PA S CA PTTiPERPANJANGAN PTT

NO PERSYARATAN BERKAS KETERANGAN

I Print out oendaftaran online PPDS/PPDGS (3 ranskap) Ada / tidak

2 Data keadaan dan kebutuhan spesialis di RS terkait (3 ranskap) Ada / tidak

J Surat Pe dari asli 1. copy 2 (3 lembar) Ada / tidak

4 Surat izin mengikuti pendidikan dokter spesialis/dokter gigi

spesialis dari atasan langsr.rng (asli I , copy 2)

(3 lembar) Ada / tidak

5 Rekomendasi dari Bupati/Walikota/Gubernur sesuai yang

ditetapkan pada surat edaran (khusus non PNS) (asli l, copy 2)(3 lembar) Ada / tidak

6 Surat persetujuan dari Kepala Badan Kepegawaian Da.erah

sesuai format pada surat edaran (khusus CPNS/PNS<2tahun)(asli 1, copy 2)


1 Rekomendasi dari Direktur RSU KabiKota dan Kepa'la Dinas

Kesehatan Kab/Kota setentpat (seluruh calon peserlla PPDS)(asli l, copy 2)

(3 lembar)

I

Ada / tidak

8 Foto Copy ljazah dokter yang telah dilegalisir DekanL/ Pejabat

yang berwenang

(3 Lembar) Ada / tidak

9 Foto Copy transkrip akademik yang telah dilegalisir Dekan /Peiabat yang berwenang

(3 Lembar) Ada / tidak

10 Surat rekomendasi IDI (asli 1, copy 2 lbr) (3 Lembar) Ada / tidak

11 Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) (3 Lembar) Ada / tidak

I2 Surat Keteransan Sehat dari RS Pemerintah (asli l, copy 2 )' (3 Lembar) Ada / tidak

13 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( Khusus Pemi;natan ke

FK. USU) (asli I, copy 2 lbr)(3 Lembar) Ada / tidak

l4 Foto Copy Surat Keputusan PTT / Pasca PTT (3 Lembar) Ada / tidak

15 Daftar Riwayat Hidup (asli 1 copy 2 lbr) (3 Lembar) Ada / tidak

16 Foto Copy SK Pengangkatan CPNS/PNS*) (3 Lembar) Ada / tidak

l7 Foto Copy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) tahun

terakhir +)(3 Lembar) Ada / tidak

18 Meterai tempel Rp. 6.000,- (4 Lembar) Ada / tidak

Keterangan : *). Khusus peserta berstatus CPNS/PNSTanda tangan, nama jelas ybs.

DAIITAR KELENGKAP,{.N BERKASCALON PESERTA PPDS/ PPDGS KBMKES TAHAP XIV

TAHUN 2OI5

(CALOME,SERTA BBRST/|TUS RESIDEN)

PROVINSI ASAL

NAMA

TEMPAT/TGL LAHIR

NOMOR STR

STATUS KEPEGAWAIAN

NIPA{R PTT

TINIT KERJA

IINIVERSITAS YANG DiTTJJU

PEMINATAN

CONTACT PERSON / EMAIL

PNS/CPNS/PASCA P'IT/PERPANJANGAN PTT

Tanda tangan, nama jelas ybs.

NO PERSYARATAN BERKAS KETERANGAN

1 Print out pendaftaran online PPDS/PPDGS (2 rangkap) Ada / tidak

2 Data keadaan dan kebutuhan spesialis di RS terkait (2 lembar) Ada / tidak

J Foto conv Bukti Lulus Test. dari FzuFKG (2 lembar) Ada / tidak

4 Surat taan dari asli l. c (2 lembar) Ada / tidak

5 Surat izin mengikuti pendidikan dokter spesialis/dol.:ter gigispesialis dari atasan langsung (asli 1, copy 1)


6 Rekomendasi dari Bupati/Walikota/Gubernur sesuai yang

ditetapkan pada surat edaran (khusus non PNS) (as1li 1, copy I


7 Surat persetujuan dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah

sesuai format pada surat edaran (khusus CPNS/PNl:i<2tahun)(asli l, copy l)


8 Rekomendasi dari Direktur RSU Kab/Kota dan Kepirla DinasKesehatan Kab/Kota setempat (seluruh calon peserta PPDS)(asli I, copy 1)


9 Foto Copy Ijazah dokter yang telah dilegalisir Dekan / Pejabatyang berwenang


10 Foto Copy transkrip akademik yang telah dilegalisir Dekan /Peiabat vang berwenang


i1 Surat rekomendasi IDI (asli 1, copy 1 lbr) (2 lembar) Ada / tidak

12 Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) (2 lembar) Ada / tidak

13 Surat Keterangan Sehat dari RS Pemerintah (asli 1, copy 1 ) (2 lembar) Ada / tidak

t4 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( Khusus Peminatan ke

FK. USU) (asli l. copy I lbr)(2 lembar) Ada / tidak

l5 Foto Coov Surat Keoutusan PTT / Pasca PTT (2 lembar) Ada / tidak

t6 Daftar Riwayat Hidup (asrli I copy I lbr) (2 lembar) Ada / tidak

17 Foto Copy SK Pengangkatan CPNS/PNS*) (2 lembar) Ada / tidak

18 Foto Copy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (:DP3) tahunterakhir *)


19 Meterai tempel Rp. 6.000,- (3 lembar) Ada / tidak

Keterangan : *). Khusus peserta trerstatus CPNS/PNS.

!7o3z?

o.r1

-.1

noToz!

-mGffif,1z;-l .o

!x24x>fi;T'JI>czt6fix=>!ti=nigEt^Iilci rmaFHaarEeazaB9r-{qm

Fao(,.ItmbttrU,

zo

xFdil:S'.-u..fi

n+-ETx=AAZZ1Zu.

;El5$A*iteHs4 P€ i 5* F s ;- i f:1s€dE"3E:3--lX Xi o o* oi o q)=-o

*ia:i*b^r.=rqq4++;q '-ff-E - -- - >; cg,€ +i:6a

"if P Xi D U N€JZif 3n s-q91-60-d

E*E$46I3 t oo;.E B XFdo 1c -ooO xf,:-t 6 @l:o=.*<Y.t: u xf,oB pi!9.gs ,iE rIE Etsg=@ =f !6A $qE@ --OES Eq@+DLo6i cxJ r !9ER ;O'X-

Eq=J6' "BPgcX

{so?oQooI

*d68-e-q'5cQ-i9dcqI35EixqEisaei

=es6*oqo-oXYO:

a+9;6s5oiD=qb-6af1tri(OFcg.xa*ol 6@o o x --l t- d

[$;Hfred+€1dFFg-o< r: -u'P'{

E;:"n'tq'Hiio <?9oc.P q 3 a8A[ :qee* e =;.*;'F iH a6il: Eg *

$q E aE !.'r'-o: sd6$fr? 5Eqd-5 P.@ +=

$,F gFi@ f *>a0 d+!d -geifi+ oE# d BEa = =6$ottro-.

3tlzI

(9P-i q)9|

Fmx!o

cF(txm

-CE^mHE=>ni >FZFoz>72Hfi>qtc2-,,2Qoeo

=ilni,m!

=EiFELFti>\9o>tg={2xHarHH

q1'mttt

(h

t-0)3E.

B s-;liO!ur=

J ili'x ::rtn!crU1

do.;o=orJe'

XJoaq

Ul!mt

-HoFzz

i!(n=.8

7

Eq"-[df:60dffo5=XoF610+30-o..f

ltill

AUU'UUs5 5 g 5 5Ffu d Y d s6JJ;+rr3;*4-r*-i = - f IrydoFtud9.lo (o Q a (o_d o ! N odoat< aEE qOE

oo-Jo9.9. oa 9.oO-oO==E6--o o [4Ooo< -o -s q e3 d'-

ao H:5'=+Fd*X I -,6 o=- xx69CZt9&d9 !='bc g

=f d_d< ogs x5q qC-jo qtsf Etoc of,: 9.^r o@o5o :cotilg ;!a^ TEt =d.3 qob>iio:o+Eo6t=+'oofg.cYo.6'ocq.Foo.ooo

ooooo6o

xot0,6I3ooxo6o0)

oa.tt

os.=

2ZHO'o3

qlFo:t

Gtrot

Lampiran 2.

SURAT _ PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama

NIP/NRPTT

Status Kepegawaian :

Unit Keria Asal :

Instansi Pengusul :..

Peminatan : Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi

Iimu .........Fakulta s Kedokteran Universitas

AlamatKorespondensr :.

Telpon No.

Alamat Keluarga :

Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan braya pendidikan PPDS-BK dengan inimemberikan pemyataan sebagai beri kut:

1. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun

setelah SK penetapan diterbitkan. Apabila saya mundur maka saya bersedia mendapatkan sanksi

dari Kementerian Kesehatan dan Institusi Pendidikan.

2. Selama menjadi peserta PPDS-BK saya tidak terikat penrberian bantuan biaya pendidikan dokterspesialisldokter gigi spesialis dengan Institusi atau lembaga lain. Apabila saya melanggar ketentuanini maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

3. Saya akan melapor paling lambat 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus/berhenti. Apabila sayaterlanrbat melapor maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

4. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di........ Provinsi... .............;

5. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada butir 4 ternyata telahpenuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinl:an untuk melaksanakan masa penugasandi provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan di Provinsi lain sesuai dengan programKementerian Kesehatan;

6. Apabila saya tidak menyelesaikan pendidikan yang diprogramkan atau yang disebabkan oleh bukanalasan akademis, atau menghentikan bantuan biaya pen<lidikan secara sepihak, saya bersediamengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut setr'agaimana diatur dalam Permenkes RINomor.......; ,

7. Apabila saya tidak melaksanakan tugas di lingkungan Provinsi sebagaimana tersebut pada butir 4atau butir 5, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya' pendidikan tersebut sebagaimana diaturdalam Permenkes RI Nomor .......;

8. Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 6 dan 7, sayabersedia:

a. Dicabut atau tidak diberikan Surat Izin Praktek dan atilu

b. Bagi Pegawai Negeri Sipil akan diberikan tindakan sesuai ketentuan keputusan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup tanpa adapaksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan setragaimana mestinya.

Saksi IKetua Program Studi Imu

Fakultas Kedokteran Universitas

Yang membuat Pelnyataan

MATERAIRp.6000,-

( ... ...)

PNS/CPNS/PTTPASCA PTTAI@N PNS

Lampiran 3.

(KOP RUMAH SAKIT. ..........)

SURAT PERNYATAANNomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja

Kabupaten/Kota :

Mgnyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama'yang tercantum di bawah ini

Nama :

NIP/NRPTT :

Status : PNS/CPNS/Pasca PTT/Perpanjangan P1*f (.)Kepegawaian

Unit Kerja :

Kabupaten/Kota :

Kami rekomendasikan untuk mengikuti pendidik;an dokter spesialis/dokter gigi

spesialis (.) melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter GigiSpesialis (.) Kementerian Kesehatan Rl. Selanjutnya yang bersangkutan setelahmenyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah SakitUmum Daerah. .. Kabupaten/Kota. . Propinsi.

Apabila tidak melaksanakan pendayagunaan, bersedia mengembalikan bantuanbiaya pendidikan sebesar 20 kali lipat sebagaimana diatur dalam Permenkes RlNomor 53 Tahun 2013 tentang Program Bantuan Pendidikan DokterSpesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Keselhatan

Demikian pernyataan ini kami buat untuk di:rpat digunakan sebagaimanamestinya.

Mengetahui lbukota Kabupaten/Kota(Tanggal, bulan, tahun)

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Direktur RSU Daerah............

ttd

NamaNIP(*): coret yang tidak perlu

ttd

NamaNIP

LamPiran 4.

(KOP SURAT BADAN KEPBGAWATA]\ DAERAH TBRKAIT)

SURAT PERSETUJUANNomor:

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nilma .

Jabatan :

Prov/Kab/Kota(.) :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama :

NIP :

Unit Kerja :

Kabupaten/Kota .

Provinsi :

1. Berdasarkan Permenkes Nomor 53 Tahun 2:313 tentang Program Bantuanpendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan'

Dalam Rangka Percepatan Peningkatan Akses dan Mutu Pelayanan Medik

Spesialistik, telah kami setujui untuk direkomendasikan mengikuti proses

penerimaan dan pendidikan peserta program bantuan pendidikan dokter

spesialis/dokter gigi spesialis.

2. Selanjutnya kepada yang bersangkutan akanr diupayakan proses Diklat Pra

Jabatan sesuai ketentuan yang berlaku dinrana kami akan berkoordinasi

secara aktif dengan irrstitusi pendidikan yang bersangkutan dan Kementerian

Kesehatan.

3. Proses Diklat Pra Jabatan kepada yang bersiangkutan dapat dilaksanakan di

daerah asal atau institusi pendidikan terrrpat dilaksanakan pendidikan(Fakultas Kedokteran/Fakultas Kedokteran (.)igi, Universitas, Ru?nah Sakit

Pendidikan dan atau instansi terkait lainnya sersuai ketentuan yang berlaku).

4. Setelah mengikuti Diklat Pra Jabatan dan rnemenuhi persyaratan lainnya,yang bersangkutan akan diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil sesuai

ketentuan yang berlafiu.

Demikian pernyataanmestinya.

ini kami buat untuk clapat digunakan sebagaimana

lbukotaKab u paten/Kota/P rovi nsi (.)

(Tanggal, bulan, tahun)Ttd

Keterangan:" = coret yang tidak perlu

Kepala Ell(D Provinsi/Kabupaten/Kota (.)

Lampiran 5.

(KOP SURAT TNSTANST TEIRKA|T')

SURAT PERSETUJUNIN

Nomor:

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan .

Prov/Kab/Kota(.) :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

NamaNRPTTUnit KerjaKabupaten/KotaProvinsi

Telah kami setujui:1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis

(*) melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi SpesialisKementerian Kesehatan Rl.

2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan nrenjadi peserta program bantuanpendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis, maka Pemerintah Daerah akanmemprioritaskan yang brersangkutan untuk diangl,rat menjadi calon pegawai negerisipil (klausul ini khusus bagi yang berstatus Non-Pl'rlS).

3. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis/dokter gigi

spesialis maka akan didayagunakan di rumah sakit pengusul yaitu RSU Daerahl(abupaten/Kota/Provinsi(.) .

4. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan lulus menjadi dokter spesialis/dokter gigi

spesialis dan rumah sakit pengusul tersebut surdah terpenuhi kebutuhan dokterspesialis/dokter gigi spesialisnya (.) sesuai standar yang ditetapkan olehKementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang bersanglgtan dapatdidayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah lain yangbelum terpenuhi dokter spesialis/dokter gigi spesialisnya (*) selama N s/d 2N (**).

5. Selanjutnya, apabila yarrg bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2 N,

maka akan didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.6. Apabila tidak melaksanakan pendayagunaan, brersedia mengembalikan bantuan

biaya pendidikan sebesar 20 kali lipat sebagainrana diatur dalam Permenkes RlNomor 53 Tahun 2013 tentang Program Bantuan Pendidikan DokterSpesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunarkan sebagaimana mestinya.

lbukotaKa bu paten/Kota/Provi nsi (.)

(Tanggal, bulan, tahun)Ttd .

Gub ernur/ElupatiMalikota (.)

Keterangan:*

= coret yang tidak perlu**= N= lama yang bersangkutan mendapatkan biaya bantuan PDS/PDGS

ppds_14

Documents