Potensi Abuse & Fraud Potensi Abuse & Fraud pada INA CBGpada INA CBG

Yaslis IlyasYaslis IlyasKetua Umum Ketua Umum

Lembaga Anti Fraud Asuransi Indonesia (LAFAI)Lembaga Anti Fraud Asuransi Indonesia (LAFAI)

Introduksi LAFAI

■■LEMBAGA ANTI FRAUDLEMBAGA ANTI FRAUD■■LEMBAGA ANTI FRAUDLEMBAGA ANTI FRAUDASURANSI INDONESIAASURANSI INDONESIA

VISI dan MISI

•Mencegah kecurangan dalam Bidang Asuransi Visi

•Memberikan bantuan Konsultasi, Mediasi dan Advokasi, baik •Memberikan bantuan Konsultasi, Mediasi dan Advokasi, baik kepada perorangan maupun perusahaan yang terlibat dalam ruang lingkup dunia asuransi

•Membantu melakukan proses litigasiMisi

•Melakukan investigasi, mediasi, konsultasi dan advokasi•Melakukan penelitian, penyuluhan, pendidikan dan pelatihan•Mengembangkan jaringan kerja di kalangan terkait•Sebagai pusat informasi fraud asuransi

Kegiatan

REKAM JEJAK

• Deklarasi LAFAI 17.11.2008

• Layanan publik SMS

2010 • Training verifikator Jamkesmas17.11.2008

2008

• Layanan publik SMS Obat Maret 2010

Jamkesmas• Kerjasama DJSN• Kerjasama PT ASKES• Kerjasama PERSI

2013

ABUSE & FRAUD ASURANSI

Registrasi

Pembayaran Iuran

Pengelolaan Dana

di business process ……

Iuran

Pelayanan Provider

Administrasi Klaim

Dana

ABUSE & FRAUD ASURANSI

di pihak terkait ……

Abuse vs Fraud

■■ Abuse : semua pemeriksaan dan tindakan yang tidak Abuse : semua pemeriksaan dan tindakan yang tidak punya niat utk mendapatkan keuntungan finansial, tp punya niat utk mendapatkan keuntungan finansial, tp menimbulkan inmenimbulkan in--efisiensi spt: pemeriksaan Lab yg efisiensi spt: pemeriksaan Lab yg berlebihan atau Overutilisasi ( 90% kasus)berlebihan atau Overutilisasi ( 90% kasus)

■■ Fraud : Fraud : Upaya penipuan untuk memperoleh Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan keuntungan pribadipribadi dan merugikan pihak lain dan merugikan pihak lain contoh: Upcoding. Multiple Claim, dll ( 10% kasus)contoh: Upcoding. Multiple Claim, dll ( 10% kasus)

Fraud adalah:

■■ Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang dilakukan berbagai pihak dalam matadilakukan berbagai pihak dalam mata--rantai rantai pelayanan kesehatan untuk memperoleh keuntungan pelayanan kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan yang sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan yang sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan yang sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek normal.diperoleh dari praktek normal.

■■Pemeriksaan yang tidak atas indikasi Pemeriksaan yang tidak atas indikasi ■■Peresepan bahan dan obat yang manfaatnya Peresepan bahan dan obat yang manfaatnya

masih diperdebatkanmasih diperdebatkan

Definisi: Kecurangan Pelayanan Kesehatan

National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA)

Kecurangan pelayanan kesehatan adalah kesengajaanmelakukan kesalahan atau memberikan keterangan yangmelakukan kesalahan atau memberikan keterangan yangsalah (misrepresentasi) oleh seseorang atau entitas yangmengetahui hal itu dan dapat menghasilkan sejumlahmanfaat yang tidak legal kepada individu, entitas, atau pihaklain.

Penyebab Fraud

■■ Adanya peluangAdanya peluang■■ Resiko kecilResiko kecil■■ Penegakkan hukum lemahPenegakkan hukum lemah■■ Otoritas tinggiOtoritas tinggi■■ Otoritas tinggiOtoritas tinggi■■ Gap harga/tarif terlalu tinggi (INA CBG vs Tarif RS)Gap harga/tarif terlalu tinggi (INA CBG vs Tarif RS)■■ Gaji terlalu kecil?Gaji terlalu kecil?

Hasil Survei Asosiasi Asuransi Kesehatan Amerika, Asosiasi Asuransi Kesehatan Amerika,

esehatan Amerika, 1993

Number of Fraud Cases Investigated

15,246

23,850

26,755

20000

25000

30000

0

5000

10000

15000

20000

Tahun

1990

1991

1992

Consumer Fraud Cases by Type, 1992

Falsfying Claims

False Records of Employment/Eligibility

25%

Fraudulent Misrepresentation in

Applications5%

Falsfying Claims40%

Other Types of Consumer Fraud

30%

25%

Studi Kalaim Fraud Pembedahan RSSumber: Yulherina

•• TujuanTujuan::–– MengetahuiMengetahui karakteristikkarakteristik klaimklaim yang yang terdugaterduga

fraudfraudfraudfraud–– MengetahuiMengetahui mekanismemekanisme penangananpenanganan kasuskasus

terdugaterduga fraudfraud–– MengetahuiMengetahui upayaupaya pencegahanpencegahan fraud fraud klaimklaim

DistribusiDistribusi klaimklaim

RS/ Spesialisasi

Bedah Umum

Bedah Lain

Non bedah

Total

A 70 8 22 100

B 53 1 5 59B 53 1 5 59

C 18 0 0 0

Jumlah 141 9 27 177

22, 22%

78, 78%

Besar dan khusus

Kecil dan sedang

70%

30%

Besar dan khusus

Kecil dan sedang

Kesesuaian klaim

■■ Sejumlah 130 dari 177 kasus (73,4%) menunjukkan Sejumlah 130 dari 177 kasus (73,4%) menunjukkan ketidaksesuaian (terduga fraud)ketidaksesuaian (terduga fraud)---------- sekurangsekurang--kurangnya 1 ketidaksesuaiankurangnya 1 ketidaksesuaian●● 128 dari 177 (72,7%) ketidaksesuaian tarif tagihan dan 128 dari 177 (72,7%) ketidaksesuaian tarif tagihan dan

KesepakatanKesepakatanKesepakatanKesepakatan●● 54 dari 177 (30,5%) ketidaksesuaian tindakan dan 54 dari 177 (30,5%) ketidaksesuaian tindakan dan

dokumen pendukung/pasiendokumen pendukung/pasien

Kasus Terduga Fraud Berdasarkan RS

•• Klaim terduga fraud di Klaim terduga fraud di RS A 75 dari 100 klaim RS A 75 dari 100 klaim (75%)(75%)

•• Klaim terduga fraud di Klaim terduga fraud di 75

55RS A

RS B

Klaim terduga fraud di Klaim terduga fraud di RS B 55 dari 59 klaim RS B 55 dari 59 klaim (92%)(92%)

•• Klaim dari RS C tidak Klaim dari RS C tidak ada yang terduga fraudada yang terduga fraud

Kasus Terduga Fraud Berdasarkan Klasifikasi Pembedahan

•• Prosentase terbesar Prosentase terbesar ketidaksesuaian terjadi ketidaksesuaian terjadi pada tindakan operasi yang pada tindakan operasi yang diklasifikasikan sebagai diklasifikasikan sebagai operasi besaroperasi besar

•• Hasil verifikasi Hasil verifikasi menunjukkan tindakan yang menunjukkan tindakan yang

2525

Sedang

Besar

Khusus

•• Hasil verifikasi Hasil verifikasi menunjukkan tindakan yang menunjukkan tindakan yang dilakukan termasuk dilakukan termasuk klasifikasi sedangklasifikasi sedang

•• Contoh apendektomi:Contoh apendektomi:–– Ditagihkan sebagai operasi Ditagihkan sebagai operasi

besarbesar–– Tindakannya dilaporkan Tindakannya dilaporkan

sebagai laparatomi eksplorasi sebagai laparatomi eksplorasi sehingga memenuhi unsur sehingga memenuhi unsur klasifikasi besarklasifikasi besar

80

Kasus Terduga Fraud Berdasarkan Jenis Pembedahan

•• JenisJenis pembedahanpembedahan yang paling yang paling banyakbanyak penyimpanganpenyimpangan adalahadalahbedahbedah umumumum dengandengan kasuskasus::–– ApendektomiApendektomi–– EkstirpasiEkstirpasi lipomalipoma–– EkstirpasiEkstirpasi Fibro Adenoma Fibro Adenoma

MamaeMamae (FAM)(FAM)

14

12

Tindakan bedahumum MamaeMamae (FAM)(FAM)

–– HerniotomiHerniotomi–– DllDll

•• TingginyaTingginya penyimpanganpenyimpangan jenisjenispembedahanpembedahan umumumum jugajugadisebabkandisebabkan karenakarena kasuskasuspembedahanpembedahan umumumum jugajuga paling paling banyakbanyak

104

umum

Tindakan bedahspesialistik

Tindakan spesialislain

Kasus Terduga Fraud Berdasarkan Kriteria Fraud

•• KetidaKetidakksesuaiansesuaian paling paling banyakbanyakadalahadalah penyimpanganpenyimpangan tagihantagihandaridari tariftarif yang yang berlakuberlaku, , sebagiansebagianbesarbesar terjaditerjadi di RS Adi RS A

•• PenyimpanganPenyimpangan di RS B di RS B terjaditerjadidalamdalam bentukbentuk–– ketidaksesuaianketidaksesuaian tindakantindakan

ketidaksesuaian klaim

128

Tag ihan–– ketidaksesuaianketidaksesuaian tindakantindakan

yang yang dilakukandilakukan padapada pasienpasiendengandengan tagihantagihan rumahrumah sakitsakitkeke asuransiasuransi

–– KetidaksesuaianKetidaksesuaian diagnosis diagnosis dandan tindakantindakan yang yang diberikandiberikan, , pasienpasien operasioperasi elektifelektifditagihkanditagihkan citocito, , atauatau lipomalipomasolitersoliter ((tunggaltunggal) ) dilaporkandilaporkanmultipelmultipel

–– UPCODING!!!UPCODING!!!

54

28

0 50 100 150Tindaka

n

D iagnosis

Tag ihan

ketidaksesuaianklaim

Besaran Fraud Kesehatan

■■ USA 20USA 201212: : 110% dari volume industri kesehatan 0% dari volume industri kesehatan USA yang bernilai US $ 2USA yang bernilai US $ 2,8,8 triliun per tahuntriliun per tahun

■■Setara dengan US$ Setara dengan US$ 280280 miljardmiljard■■ Indonesia 20Indonesia 201212: mungkin prosentasenya lebih : mungkin prosentasenya lebih ■■ Indonesia 20Indonesia 201212: mungkin prosentasenya lebih : mungkin prosentasenya lebih

besar. besar. Mengapa?Mengapa?■■Bila Bila 110% dari volume industri kesehatan 0% dari volume industri kesehatan

Indonesia yang bernilai Rp. Indonesia yang bernilai Rp. 390390 trilliun per trilliun per tahun (20tahun (201212), setara dengan Rp. ), setara dengan Rp. 3939 trilliuntrilliun

Concern thd Abuse & Fraud Kes

■■ Di USA adanya Program Medicare (1965) & Medicaid Di USA adanya Program Medicare (1965) & Medicaid (1965) krn besarnya dana publik yg digunakan utk (1965) krn besarnya dana publik yg digunakan utk pembiyaan Kes publik yg dibiayai dana publikpembiyaan Kes publik yg dibiayai dana publik

■■ Obamacare ( the Patient Protection and Affordable Obamacare ( the Patient Protection and Affordable Care Act0 (2010) hrs kan : Asuradur standar Care Act0 (2010) hrs kan : Asuradur standar Care Act0 (2010) hrs kan : Asuradur standar Care Act0 (2010) hrs kan : Asuradur standar premium, same rates regardless preexisting premium, same rates regardless preexisting condition & sex.condition & sex.

■■ Indonesia Jamkesmas, khususnya BPJS (2014) akan Indonesia Jamkesmas, khususnya BPJS (2014) akan gunakan dana publik ratusan triliungunakan dana publik ratusan triliun

■■ Butuh: Internal & External Kontrol ( cth: LAFAI)Butuh: Internal & External Kontrol ( cth: LAFAI)

KASUS POTENSI FRAUDKASUS POTENSI FRAUDKLAIM JAMKESDA KOTA X DGN SISTEM KLAIM JAMKESDA KOTA X DGN SISTEM

PEMBAYARAN INA CBGPEMBAYARAN INA CBG

1. Masih banyak RS yang belum memahami konsep pembayaran sistempaket. Akibatnya: ‘opini’ seolah olah pembayaran Jamkesda atauJamkesmas ada batas biaya (plafon). Konflik peserta vs RS.

2. Dampak yang muncul dari point 1 adalah :a. Adanya penagihan biaya ke keluarga pasien untuk kasus yang

HASIL EVALUASI TERKAIT DENGANPENERAPAN TARIF INA CBGs

a. Adanya penagihan biaya ke keluarga pasien untuk kasus yang melebihi paket ina CBGs atau kasus yang memang secara medismasuk katagori high Risk dan memerlukan biaya besar.

b. Adanya penolakan pasien dengan alasan tdk ada TT untuk kasusyang cenderung lbh tinggi dari tarif INA CBG

c. Adanya kecenderungan unbundlingd. Adanya kecenderungan kasus pulang paksa. e. Adanya kecenderungan pasien disuruh keluar kmd masuk kembali

Klaim an Ny X : 2 berkas klaim ranap di RS yang sama

No DIAGNOSA TGL MASUK TGL KELUAR LOSTARIF INA

CBGACTUAL

Contoh: data Ranap yang dibuat 2 kasus sebagai dampak Nilai Paket INA CBG yang rendah

1 Fracture of lumbar vertebra 16/04/2012 08/05/2012 23 4.156.409 4.442.600

2 Fracture of lumbar vertebra 08/05/2012 25/05/2012 18 14.306.410 28.873.050

Catatan : Real cost berdasarkan tarif RS lebih tinggi dari tarif ina cbg. RS memeacah klaim menjadi 2. Konsep pembayaran paket yang salah dikarenakan nilai Paket yang jauh dari actual. Perlu review tarif INA CBG?

Klaim an Ny Y: 2 berkas klaim ranap di RS yang sama

No DIAGNOSA TGL MASUK TGL KELUAR LOSTARIF INA

CBGACTUAL

Contoh: data Ranap yang biaya Real Cost jauh dibawah harga paket INA CBG (Perbedaan ini peluang Upcoding )

1 Heart disease, unspecified 09/05/2012 11/05/2012 3 7.928.662 703.600

2Heart disease, unspecified 28/05/2012 30/05/2012 3 10.024.361 1.614.166

Catatan : Real cost berdasarkan tarif INA CBG lebih Tinggi ( Diagnosa+tindakan2) sedangkan real berkas dan bukti tindakan2 RS yg ada menggambarkan biaya yg rendah sebenarnya. Ini memperlihatkan Konsep pembayaran paket INA CBD yang salah dikarenakan nilai Paket yang jauh dari actual. Fraud dpt terjadi dgn Upcoding, perlu kontrol thd semua bukti tindakan2 yg dilakukan!

Contoh: Data Rajal Overutilisasi anak dengan diagnosa Microcephali

KODE DIAGNOSA TGL BEROBAT TARIF INA CBG REAL COST

Z09.8 Kontrol 01/03/2012 394.170 No data

Z09.8 Kontrol 09/03/2012 394.169 No data

Z09.8 Kontrol 15/03/2012 394.170 No data

Z09.8 Kontrol 29/03/2012 394.170 No data

Catatan : Biaya kesehatan untuk rawat jalan perbulan pada pasien ini jadi sekitar 1,5 juta sd 2 juta perbulan. Secara medis indikasi kontrol setiap minggu masih perlu dipertanyakan. Kelemahannya klaim dengan sistem pembayaran INA CBG tidak mensyaratkan dokumen pendukung seperti FFS. Apakah peserta benar hadir tidak diketahui.!

Z09.8 Kontrol 29/03/2012 394.170

Z09.8 Kontrol 03/05/2012 394.169 No data

Z09.8 Kontrol 10/05/2012 310.523 No data

Z09.8 Kontrol 16/05/2012 310.523 No data

Z09.8 Kontrol 24/05/2012 310.523 No data

Z09.8 Kontrol 31/05/2012 394.170 No data

Contoh: Data Overutilisasi Rajal an Tn X (6 x selama bulan april 2012)

KODE DIAGNOSA TGL BEROBAT TARIF INA CBG REAL COST

Z98.8

Other specified postsurgical states

13/03/2012 541.590 No data

Z98.8 13/03/2012 541.590 No data

z98.8 21/03/2012 541.590 No data

i50.0 Congestive heart failure 02/04/2012 635.400 No data

K76.1 Chronic passive congestion of liver 03/04/2012 320.357 No data

R74.0 Elevation of levels of transaminase and lactic acid dehydrogenase [LDH] 04/04/2012 325.575 No data

Z98.8 Other specified postsurgical states 11/04/2012 325.575 No data

I35.1 Aortic (valve) insufficiency 12/04/2012 398.921 No data

Z09.8 Follow-up examination after other treatment for other conditions 16/04/2012 529.683 No data

DIAGNOSA

TOTAL KASUS APPENDICITIS 6 BLN

RS X RS Y Grand Total %

Acute appendicitis with generalized 2 11 13 54%

Pola Tagihan kasus appendicitis - 67 % dengan komplikasi( Patut diduga Upcoding – perlu pembuktian )

Acute appendicitis with generalized peritonitis 2 11 13 54%

Acute appendicitis with peritoneal abscess 1 2 3 13%

Acute appendicitis, unspecified 3 5 8 33%

Grand Total 6 18 24 100%

Mari Berjuang Mari Berjuang Melawan Fraud & Abuse Melawan Fraud & Abuse

Asuransi KesehatanAsuransi Kesehatan

TerimaTerima KKasasihih