portofolio ciput1(1)

PORTOFOLIO 1

Topik : Demam Typhoid

Tanggal (kasus) : 20 April 2015 Presenter : dr. Putri endah wulandari

Tanggal Presentasi : Pendamping: dr.Linda sp.Pd

Tempat Presentasi : RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi

Obyek Presentasi

● Keilmuan ○ Keterampilan ○ Penyegaran ● Tinjauan Pustaka

● Diagnostik ● Manajemen ○ Masalah ○ Istimewa

○ Neonatus ○ Bayi ○ Anak ○ Remaja ● Dewasa ○ Lansia ○ Bumil

Deskripsi : Perempuan usia 35 tahun, demam sejak ± 5 hari, mual (+), muntah (+),

mencret (+), anoreksia (+), sakit kepala (+).

Tujuan : Mengetahui defenisi, etiologi, patogenesis, diagnosis, penatalaksanaan, dan

komplikasi demam typhoid.

Bahan Bahasan ● Tinjauan Pustaka ○ Riset ● Kasus ○ Audit

Cara Membahas ○ Diskusi ● Presentasi dan diskusi ○ Email ○ Pos

Data Pasien Nama : Ny.N Nomor Registrasi : 408032

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Manifestasi Klinis :

Perempuan usia 35 tahun, demam sejak ± 5 hari, mual (+), muntah (+), mencret (+),

anoreksia (+), sakit kepala (+).

2. Riwayat Pengobatan :

Pasien merupakan rujukan dari puskesmas baso

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan yang sama seperti ini sebelumnya (+) 20 hari yang lalu.

4. Riwayat Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

5. Riwayat Psikososial :

Di lingkungan sekitar tempat tinggal pasien tidak ada yang sakit seperti ini

6. Lain-lain :

TD = 120/80 mmHg, HR = 80x/menit, RR = 20x/menit, S = 38,1oC

Coated tongue (+)

7. Diagnosis : Demam Typhoid

Daftar Pustaka

Background Document.2003.The Diagnosis, Treatment and Prevention of Thypoid

Fever. Comunicable Disease Surveillance and Response Vaccinase and

Biologicals. WHO.

Braunwald. 2008.Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition, New

York,

Brush, John L. 2009. Typhoid Fever, in http:// emedicine.medscape.com/article

231135-overview dikunjungi pada 20 November 2014.

Jawetz Ernest et al. 1996. Mikrobiologi Kedokteran. Alih Bahasa : Nugroho Edi,

Maulani RF. Jakarta EGC

Widodo Djoko. 2007. Demam Tifoid didalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

Jilid III edisi IV. Jakarta FKUI

Hasil Pembelajaran

1) Defenisi Demam Typhoid

2) Etiologi Demam Typhoid

3) Patogenesis Demam Typhoid

4) Diagnosis Demam Typhoid

5) Penatalaksanaan Demam Typhoid

6) Komplikasi Demam Typhoid

Pembahasan Kasus :

1. Subjektif

Perempuan usia 35 tahun Ibu Rumah Tangga datang ke IGD RSUD Dr. Achmad Mochtar

dengan keluhan demam sejak ± 5 hari SMRS. Demam dirasakan tiap hari dan terutama tinggi

pada malam hari, kadang disertai menggigil. Keringat malam dan batuk lama disangkal oleh

pasien. Penurunan berat badan disangkal. Pasien mengeluh mual dan muntah. Muntah dengan

frekuensi ± 3 kali sehari sejak 5 hari terakhir berisi cairan dan kadang makanan. Keluhan

disertai nafsu makan yang menurun dan badan dirasakan lemah. Sakit kepala yang berdenyut

juga dirasakan oleh pasien. Pasien mengeluh mencret sejak 3 hari terakhir dengan frekuensi

3x/hari, perut dirasakan nyeri dan panas. BAK dalam batas normal. Sebelum nya pasien

sudah pernah di rawat dengan gejala yang sama di puskesmas baso dengan demam thypoid

selama 10 hari rawatan. Namun 20 hari kemudian kembali lagi dan di rujuk ke RSUD Dr.

Achmad Mochtar.

2. Objektif

Pemeriksaan Umum

- Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

- Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital

- TD : 120/80 mmHg - RR : 20 x/menit

- HR : 80 x/menit - Suhu : 38,1 oC

Status Generalis

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor

Telinga : Normotia

Hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan

Mulut : Bibir kering (+), Stomatitis (-), tremor (-), coated tongue (+)

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax

a. Inspeksi : normochest simetris, retraksi dinding dada (-)

b. Palpasi : tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernafas

c. Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru

d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki(-/-), wheezing (-/-)

Jantung

a. Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

b. Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

c. Perkusi : Batas jantung relatif dalam batas normal

d. Auskultasi : Bunyi Janting I-II reguler, BJ tambahan (-)

Abdomen

a. Inspeksi : tampak datar

b. Auskultasi : Bising Usus (+) Normal. Metallic sound (-)

c. Palpasi : kembung, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)

d. Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen

Ekstrimitas : Akral hangat +/+, Sianosis -/-, edema -/- , CRT <2detik

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Lengkap Hasil Satuan

Hb

Lekosit

Ht

Trombosit

Imunoserologi

WIDAL

Salmonella thypi O

Salmonella thypi H

Mikrobiologi

Malaria

12.4

5.690

36.2

283

1/320

1/320

Negatif

g/ dL

/ ul

%

10^3/ ul

3. Assesment

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini di assesment

dengan Demam Typhoid.

Pada pasien ini ditemukan gejala klinis berupa demam yang telah berlangsung selama 5

hari terutama pada sore hari karena pada masa inkubasi demam tifoid berlangsung antara

4-14 hari dan menurut teori sifat demam pada demam tifoid adalah meningkat perlahan –

lahan terutama pada sore hari hingga malam hari. Gejala – gejala klinis yang timbul juga

sangat bervariasi dari yang ringan sampai dengan yang berat, dari asimptomatik hingga

gambaran penyakit yang khas disertai komplikasi hingga kematian. Pada minggu pertama

gejala klinis pada demam tifoid ini memang ditemukan keluhan dan gejala serupa dengan

penyakit infeksi akut lain seperti yang terjadi pada pasien ini berupa batuk, mual, muntah,

pusing, badan lemas, penurunan nafsu makan, dll. Pada pemeriksaan fisik hanya

ditemukan suhu badan yang meningkat dan lidah kotor. Dalam minggu kedua gejala –

gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardi relatif, lidah yang berselaput (kotor

di tengah, tepi dan ujung merah serta tremor) yang juga ditemukan pada pasien ini,

hepatomegali, splenomegali, gangguan mental berupa somnolen, delirium, dll, namun

pada pasien ini kesadarannya masih CMC. Demam tifoid ini disebabkan oleh masuknya

kuman Salmonella typhi ke dalam tubuh manusia melalui makanan yang terkontaminasi

sangat mendukung dengan riwayat pasien yang sering membeli makan di luar seperti di

warung maupun rumah makan yang tidak diketahui kebersihannya. Pada temuan

laboratorium tes widal dengan hasil Aglutinin H : (+) 1/320 dan Aglutinin O (+) 1/320 ini

menunjukan adanya kuman Salmonella typhi di dalam darah pasien ini

4. Planning

Medikamentosa :

- IVFD RL 20 tetes/menit - Paracetamol 3 x 1 tab

- Cefotaxime 2 x 1 amp - Sucralfate sirup 3 x 1

- Loperamide 1 x 2 tab - Omeprazole 2 x 1 tab

- Ranitidin 2 x 1 amp

5. Pendidikan

Memberikan penjelasan dan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai

penyebab, cara penularan seta mencegah terjadinya komplikasi yang berat dari

penyakit demam tifoid yang diderita pasien.

Menjelaskan bahwa pengobatan pasien dilakukan secara medikamentosa dan non

medikamentosa.

Follow up, Tanggal 20 April 2015 (Hari Rawat I)

S/ Demam (+), mual (+), muntah (+), mencret (+), anoreksia (+), sakit kepala (+).

O/ TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit

HR : 80 x/menit Suhu : 38,1 oC

A/ Demam Tyfoid

P/ IVFD RL 20 tetes/menit Paracetamol 3 x 1 tab

Cefotaxime 2 x 1 amp Sucralfate sirup 3 x 1

Loperamide 1 x 2 tab Omeprazole 2 x 1 tab

Ranitidin 2 x 1 amp

Follow up, Tanggal 21 April 2015 (Hari Rawat II)




A/ Demam Tyfoid




Ranitidin 2 x 1 amp

Follow up, Tanggal 22 April 2015 (Hari Rawat III)




A/ Demam Tyfoid




Ranitidin 2 x 1 amp

Follow up, Tanggal 23 April 2015 (Hari Rawat IV)




A/ Demam Tyfoid




Ranitidin 2 x 1 amp

Follow up, Tanggal 24 April 2015 (Hari Rawat V)




A/ Demam Tyfoid




Ranitidin 2 x 1 amp

Follow up, Tanggal 25 April 2015 (Hari Rawat VI)




A/ Demam Tyfoid




Ranitidin 2 x 1 amp

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Demam Typhoid

Penyakit sistemik akut yang ditandai demam akut akibat infeksi Salmonella sp

(lebih dari 500 sp). Spesies yang sering dikenal di klinik adalah Salmonella typhi,

Salmonella paratyphi A, B, C

B. Etiologi Demam Typhoid

Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi (S. typhi), basil gram negatif,

berflagel, dan tidak berspora. S. typhi memiliki 3 macam antigen yaitu antigen O

(somatik berupa kompleks polisakarida), antigen H (flagel), dan antigen Vi. Dalam

serum penderita demam tifoid akan terbentuk antibodi terhadap ketiga macam antigen

tersebut.

Gambar 1. Salmonella Typhi

C. Patofisiologi Demam Typhoid

Masuknya kuman Salmonella Typhi ke dalam tubuh manusia terjadi melalui

makanan yang terkontaminasi kuman dengan masa inkubasi berjarak selama 4-14

hari. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk kedalam

usus dan selanjutnya berkembang biak. Seperti yang diketahui S.typhi menginvasi

tubuh dengan menembus mukosa usus ileum terminal, yang mungkin melalui antigen

sample sel yang dikhususkan yang diketahui sebagai sel M, yang melapisi usus,

berhubungan dengan jaringan limfoid, melalui enterosit atau melalaui rute paraselular.

Bila respons imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik maka kuman akan

menembus sel-sel epitel (terutama sel M) dan selanjutnya ke lamina propia. Di

lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh

makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak didalam makrofag dan

selanjutnya dibawa ke plague peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah

bening mesenterica. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat

didalam makrofag ini masuk kedalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia

pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh

terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan

kemudian berkembang biak diluar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk

kedalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya dengan

disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sitemik.

Didalam hati kuman masuk kedalam kandung empedu, berkembang biak, dan

bersama cairan empedu diekskresikan secara intemiten ke dalam lumen usus.

Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi

setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag

telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi

pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala

reaksi infeksi sitemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut,

instabilitas vascular, gangguan mental dan koagulasi.

Didalam plague peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia

jaringan (S.typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat,

hyperplasia jaringan dan nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi

akibat erosi pembuluh darah sekitar plague peyeri yang sedang mengalami nekrosis

dan hyperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuklear didinding usus. Proses

patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga kelapisan otot, serosa usus

dan dapat mengakibatkan perforasi. Endotoksin dapat menempel direseptor endotel

kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik,

kardiovaskular, pernapasan dan gangguan organ lainnya.

D. Manifestasi Klinis Demam Typhoid

Masa inkubasi demam tifoid berlangsung antara 7-14 hari, namun ini juga

bergantung dosis infeksi (3-30 hari). Gejala-gejala klinis yang timbul sangat

bervariasi dari ringan sampai dengan berat, dari asimtomatik hingga gambaran

penyakit yang khas disertai komplikasi.

Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan gejala

serupa infeksi akut pada umumnya yaitu

Demam sekitar interminten/remiten

Lidah kotor, mulut kering, mual muntah

Gambaran gejala saluran nafas atas

Sakit kepala hebat, tampak apatis, lelah

Tidak enak di perut dan mungkin kontipasi/ diare, ditemukan splenomegali/

hepatomegali

Roseola mungkin ditemukan

Gambar 3. Perjalanan Penyakit Demam Tifoid

Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa

Demam kontinyu

Bradikardi relatif (peningkatan suhu 1°C tidak diikuti peningkatan denyut nadi 8

kali permenit)

Keadaan penderita semakin menurun, apatis, bingung

Hepatomegali dan splenomegali,

Lidah yang berselaput (kotor ditengah, tepi dan ujung merah serta tremor) dan

kehilangan nafsu makan

Nyeri, distensi perut, meteorismus

Pada minggu ketiga dapat ditemukan gejala antara lain:

Suhu turun jika berhasil diobati tanpa komplikasi

Jika keadaan memburuk:

- Disorientasi, bingung, insomnia,

- Komplikasi perdarahan dan perforasi.

E. Penegakan Diagnosis Demam Typhoid

Penegakan diagnosis demam tifoid dapat dengan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang. Namun diagnosis pasti dapat ditegakkan dari hasil kultur

darah. Hasil kultur darah menunjukkan 40-60% positif pada pasien di awal penyakit

dan kultur feses dan urin akan positif setelah minggu pertama infeksi. Hasil kultur

feses kadang-kadang juga positif pada masa inkubasi. Pemeriksaan laboratorium

yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis demam tifoid tidak terlalu spesifik.

Pada pemeriksan darah perifer lengkap sering ditemukan leukopenia, namun dapat

pula terjadi leukositosis atau kadar leukosit normal. Pemeriksaan widal juga

dilakukan dalam membantu penegakan diagnosis demam tifoid. Uji widal dilakukan

dengan mengukur antibodi terhadap antigen O dan H dari Salmonella Typhi, namun

tes ini kurang spesifik dan sensitive. Karena bnyak hasil tes false-negative dan false-

positif terjadi.

Tes Widal

Uji widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S.typhi. pada uji

widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman S.typhi dengan antibody

yang disebut agglutinin. Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspense

Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah dilaboratorium. Tujuan uji widal adalah

untuk menentukan adanya agluitinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid

yaitu :

a). agglutinin O (dari tubuh kuman)

b). agglutinin H (flagella kuman)

c). agglutinin Vi (simpai kuman)

Dari ketiga agglutinin tersebut hanya agglutinin O dan H yang digunakan

untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan

terinfeksi kuman ini. Pembentukan agglutinin mulai terjadi pada akhir minggu

pertama demam, kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada

minggu keempat dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula-mula

timbul agglutinin O, kemudian diikuti dengan agglutinin H. Pada orang yang telah

sembuh agglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan, setelah agglutinin H

menetap lebih lama antara 9-12 bulan.

Sekurang-kurangnya diperlukan dua bahan serum, yang diperoleh dengan

selang waktu 7-10 hari, untuk membuktikan adanya kenaikan titer antibody. Serum

yang tidak dikenal diencerkan berturut-turut (dua kali lipat) lalu dites terhadap antigen

Salmonella. Hasilnya ditafsirkan sebagai berikut :

1) Titer O yang tinggi atu kenaikan titer O (≥ 1 : 160) menunjukkan adanya

infeksi aktif.

2) Titer H yang tinggi (≥ 1 : 160) menunjukkan bahwa penderita itu pernah

divaksinasi atau pernah terkena infeksi.

3) Titer Vi yang tinggi terdapat pada beberapa pembawa bakteri

Kultur darah

Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhi

dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum. Berkaitan

dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah

dan sumsum tulang pada awal penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di dalam

urine dan feses.

Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil

negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan oleh hal-hal

sebagai berikut :

1) Telah mendapat terapi antibiotik. Bila pasien sebelum dilakukan kultur darah telah

mendapat antibiotic, pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil

mungkin negatif.

2) Volume darah yang kurang (diperlukan kurang lebih 5 cc darah). Bila darah yang

dibiak terlalu sedikit hasil biakan bisa negatif. Darah yang diambil sebaiknya

secara bedside langsung dimasukkan ke dalam media cair empedu (oxgall) untuk

pertumbuhan kuman

3) Riwayat vaksinasi. Vaksinasi dimasa lampau menimbulkan antibody dalam darah

psien. Antibodi (aglutinin) ini dapat menekan bakteremia hingga biakan darah

dapat negatif.

4) Saat pengambilan darah setelah minggu pertama, pada saat agglutinin semakin

meningkat.

F. Penatalaksanaan Demam Typhoid

Penegakan diagnosis awal demam tifoid dan penatalaksanaan yang tepat

merupakan hal yang penting. Sebagian besar anak-anak dengan tifoid dapat dirawat

dirumah dengan antibiotic oral dan dilakukan follow-up utnuk mengikuti

perkembangan penyakit dan melihat apakah ada komplikasi atu kegagalan terapi.

Pasien dengan muntah yang persisten, diare berta dan distensi abdomen memerlukan

perawatan di rumah sakit dan terapi antibiotic parenteral.

Secara umum terdapat tiga prinsip penatalaksanaan demam tifoid. Istirahat

yang adekuat, hydrasi dan pengobatan penting untuk mengoreksi ketidakseimbangan

cairan-elektrolit. Terapi antipiretik (acetaminophen 120-750 mg stiap 4-6 jam PO)

harus diberikan jika diperlukan. Makanan yang lunak, harus dilanjutkan pada pasien

distensi abdomen atau ileus. Terapi antibiotic penting untuk meminimalisir

komplikasi. Pengggunaan chloramphenicol atau amoxicillin diketahhui mempunyai

angka kekambuhan masing-masing 5-15% dan 4-14%. Penggunaan antibiotik untuk

demam tifoid pada anak juga dipengaruhi oleh prevalensi dari resistensi antimikroba.

Berikut adalah antibiotik yang biasa digunakan pada demam tifoid. Sebagai

tambahan untuk antibiotik, terapi suportif juga penting dan pemeliharaan

keseimbangan cairan dan elektrolit juga harus diperhatikan.

Pemberian terapi tambahan dengan dexametason (3mg/kgBB dosis awal,

diikuti 1 mg/kg setiap 6 jam selama 48 jam) telah diekomendasikan pada pasien

dengan syok, penurunan kesadaran, stupor atau koma, hal ini harus dilakukan dengan

pengawasan .

G. Komplikasi Demam Typhoid

Komplikasi pada demam tifoid dibagi menjadi komplikasi intestinal dan

ekstraintestinal.

Komplikasi ekstra-intestinal.

Kardiovaskular : gagal sirkulasi perifer, miokarditis, tromboflebitis.

Darah : anemia hemolitik, trombositopenia, KID, thrombosis.

Paru : pneumonia, empiema, pleuritis.

Hepatobilier : hepatitis, kolesistitis.

Ginjal : glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis.

Tulang : osteomielitis, periostitis, spondilitis, artritis.

Neuropsikiatrik : Tifoid toksik

Komplikasi intra-intestinal

Perdarahan Intestinal, Perforasi usus,

portofolio ciput1(1)

Documents