Dr. Epifanus Arie Tanoto

Portofolio Kasus II

SUBJECTIVE

Ny. Nur Silah, 40 tahun, perempuan datang ke IGD RSUD Dr. H. Andi Abdurrahman

Noor, Tanah Bumbu pada tanggal 7 Maret 2015 dengan keluhan nyeri di daerah ulu hati. Hal ini

dirasakan pasien sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk,

bersifat menetap dan terus bertambah. Awalnya nyeri dirasakan semakin bertambah seesudah

makan. Namun, sekarang nyeri dirasakan terus menerus, tidak berkurang saat istirahat dan

bertambah berat saat aktifitas. Nyeri menjalar dirasakan pasien hingga ke leher. Saat nyeri

bertambah parah, pasien mengeluhkan juga badan terasa panas dan dingin.

Selain nyeri ulu hati, pasien juga terasa sesak nafas. Hal ini mulai terasa beberapa jam

sebelum masuk rumah sakit. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca dan tidak berkurang dengan

istirahat. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Isi muntah berupa cairan berwarna

kekuningan dan ada sedikit ampas makanan. Frekuensi muntah dalam sehari kurang dari 3 kali.

Riwayat penyakit yang pernah diderita pasien adalah sakit maag. Riwayat hipertensi, DM

dan dislipidemia disangkal oleh pasien. Riwayat keluarga yang pernah menderita hal yang sama

disangkal oleh pasien.

OBJECTIVE

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Pernapasan : 28 x/menit

Suhu : 36.7oC

Status Generalisata

Mata : Konjungtiva palpebra inferior anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

Dr. Epifanus Arie Tanoto

Portofolio Kasus II

Telinga : Normotia, sekret (-/-)

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)

Mulut : Bibir sianosis (-), mulut mencucu (-)

Thorax :

Inspeksi : Bentuk normal, gerak nafas simetris kanan dan kiri.

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Ictus cordis teraba 2 jari linea midklavikularis

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular dan cepat murmur (-)

Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Simetris, distensi (-)

Palpasi : Nyeri tekan pada regio epigastrium, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik (+) normal.

Ekstermitas :

Ekstermitas atas : Akral hangat, Nadi cepat dan teratur, Edema (-),

Ekstermitas bawah : Akral hangat, Nadi cepat dan teratur, Edema (-),

Usulan Pemeriksaan Anjuran : EKG

ASSESMENT

Diagnosis acute coronary syndrome ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan

EKG. Pada pasien ini perlu dilakukan pemeriksaan dengan seksama karena nyeri pada ulu hati

dapat pula berupa dispepsia. Keluhan nyeri di daerah ulu hati pada pasien memiliki sifat nyeri

yang menjalar dan memberat dengan aktifitas serta sesak nafas yang memiliki sifat yang sama

dengan nyeri.

Dr. Epifanus Arie Tanoto

Portofolio Kasus II

Dari hasil EKG terlihat adanya ST depresi pada lead II, V2-V6. Hal ini menunjukkan

gambaran anteroextensive myocardial infarct.

Acute coronary syndrome merupakan kegawatdaruratan dalam bidang kardiologi yang

memerlukan penangan segera. Pada ACS terjadi erosi, fisur, ataupun robeknya plak atheroma

sehingga menimbulkan ketidakseimbangan pasokan dan kebutuhan oksigen miokard.

Beberapa faktor resiko utama penyebab ACS adalah bertambahnya usia, laki-laki,

riwayat keluarga, merokok, hipertensi, dislipidemia, DM, sindroma metabolik dan inaktifitas.

Hal-hal tersebut mempermudah terjadinya kerusakan endotel melalui mekanisme inflamasi dan

menganggu homeostasis. Sehingga pada akhirnya akan terbentuk plak arterosklerosis yang dapat

menyumbat, baik sebagian maupun keseluruhan lumen pembuluh darah.

Pemeriksaan dengan modalitas EKG memiliki tingkat akurasi yang cukup rendah

dibandingkan dengan treadmill test disebabkan karena pada treatmill test tingkat stress lebih

tinggi sehingga kemungkinan iskemik pada miokard lebih mudah. Di daerah dengan fasilitas

lengkap, angiografi merupakan gold standard penegakan diagnosis ACS dikarenakan

keakuratannya yang tinggi dalam menetukkan tingkat dan lokasi sumbatan.

PLANNING

Prinsip penanganan ACS adalah melebarkan pembuluh darah koroner yang mengalami

sumbatan sehingga aliran darah untuk miokardium kembali lancar. Hal ini juga bertujuan

mencegah kondisi iskemik berlanjut menjadi infark.

Untuk mengontrol rasa nyeri yang ditimbulkan akibat gangguan perfusi koroner

digunakan Morphin atau Tramadol sebagai pilihannya. Pemberian oksigen sedini mungkin baik

sesak nafas maupun tidak akan mengurangi efek iskemik miokardium. Nitrat dipilih sebagai

vasodilator koroner karena onsetnya yang cepat dan sifat nitrat yang dapat mencegah kerusakan

lebih lanjut dari endotel pembuluh darah. Pemberian aspirin dikombinasikan dengan clopidogrel

Dr. Epifanus Arie Tanoto

Portofolio Kasus II

memberikan outcome yang lebih baik terhadap pencegahan pembentukan plaque baru dan

emboli.

Terapi terhadap pasien dalam kasus ini sebagai berikut:

1. Posisi semifowler

2. O2 via nasal kanul 4 L/i

3. IVFD RL 20 gtt/menit

4. ISDN 2x10 mg SL 3x5 mg

5. Clopidogrel 4x75 mg (dikunyah) 1x75 mg

6. Aspilet 4x80 mg (dikunyah) 1x80 mg

Dr. Epifanus Arie Tanoto

Portofolio Kasus II

DAFTAR PUSTAKA

1. Backer Guy De, Ambrosioni Ettore, Broch-Johnsen Knut, et al. European Guidelines on

Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.Third Joint Task Force of

Europian and Other Societied on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical

Practice.European Society of Cardiology 2003. Lippincott Williams & Wilkins S 2 – S 10.

2. Kumar, A., 2009. Acute Coronary Syndrome : Diagnosis and Management.

3. O’Connor, R.E., 2010. Acute Coronary Syndromes: Circulation. AHA Journals.

4. AHA/ACC Guideline for The Management of Acute Coronary Syndrome, 2014