PORTOFOLIOTERAPI CAIRAN PADA PASIEN DHF

dr.Rendra Prasetya S.

Pembimbing :

.

Identitas : Nama : Tn. X Usia : 28 thn Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Karyawan Alamat : Karang Taruna Status : Belum Menikah Pendidikan terakhir : S1 Tanggal pemeriksaan :

Anamnesis : Keluhan Utama :

Demam

Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang dengan keluhan demam sejak 6hari

yang lalu. Demam dirasakan terus menerus dan tidak berkurang setelah diberi paracetamol. Sebelumnya OS mengaku batuk pilek dan sempat berobat.

OS mengaku tiga hari terakhir ini air seninya tiba-tiba berwarna kemerahan. Namun OS mengaku BAK nya tidak berpasir dan juga tidak terasa nyeri.

Pasien juga mengeluh lemas, mudah capek dan tampak pucat serta pusing. Nafsu makan pasien menurun, sehingga pasien merasakan berat badannya semakin menurun. Keluhan batuk, sesak, nyeri dada dan terasa berdebar-debar di sangkal pasien. BAB normal, frekuensi 1 kali sehari, warna kuning, nyeri (-), darah (-).

Riwayat penyakit dahulu:Keluhan serupa (-)

Riwayat penyakit keluarga:OS mengaku keponakan OS sedang dirawat karena DHF.

Riwayat alergi:Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat atau makanan.

Riwayat sosial:Pasien bukan seorang perokok aktif dan sangat menjaga pola makannya.

Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : lemah Kesadaran : Compos Mentis (E4V4M6) Vital sign :

TekananDarah : 90/60 mmHgNadi : 110x/mntRR : 22x/menitTax : 38,70 C

Status generalis..

Kepala & Lehero Normocephalio Cephalhematoma (-)o Konjungtiva anemis (-/-)o Sklera ikterik (-) o Reflek pupil langsung dan tidak langsung (+/+), isokor,

Ø 3mmo Hematom palpebra (-)o Jejas dan hematom pada leher (-)o Pembesaran KGB (-)

THTo Otorea (-)o Rinorea (-)o Jejas (-)

Thorakso Inspeksi : Bentuk dan ukuran thorax normal, gerak

dinding dada simetris, jejas (-)o Palpasi : Gerak dinding dada simetris, nyeri tekan (-),

krepitasi (-)o Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru, nyeri

ketok (-), batas jantung dbno Auskultasi : o Pulmo: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Whezing (-/-)o Cor: S1S2 tunggal reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen-Pelvis-Inguinal:1. Abdomen

- Inspeksi: distensi (-), luka bekas operasi (-)- Auskultasi: BU (+) normal- Palpasi: Nyeri tekan (-), Hepar/Lien tidak teraba- Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen

2. Pelvis: - Bekas luka (-)- Benjolan (-)- Tidak teraba massa-Nyeri tekan suprapubis (-)

3. Inguinal:- Benjolan (-)- Massa (-)- Pembesaran KGB (-)- Nyeri tekan (-)

Uro-Genital: 1. Regio flank dan CVA:

- Bekas luka (-/-).- Tanda inflamasi (-/-)- Nyeri tekan (-/-)- Ballottement (-/-) - Nyeri ketok CVA (-/-)

2. Regio suprapubis:- Distensi kandung kemih (-)- Massa (-)- Nyeri tekan (-)

3. Regio genitalia eksterna: - Massa (-)- Hiperemi (-)- Terpasang kateter (-)

Anal-Perianal: o Inspeksi: fistula (-), hemoroid (-), abses (-)o RT : Tonus sfingter anikuat, mukosa rekti licin, ampula rekti

normal, teraba prostat, sulcus medianus teraba, pole superior teraba, massa (-), nyeri (-). Pada sarung tangan feses (-), darah(-).

Ekstremitas Atas:o Kanan: jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan gerak

(-), nyeri saat digerakkan (-), edema (-), akral hangat (-).o Kiri: jejas (-), hematome (-), deformitas (-), keterbatasan gerak (-),

nyeri saat digerakkan (-), edema (-), akral hangat (-).

Ekstremitas Bawah:o Kanan: jejas (-), hematom (-), deformitas (-), keterbatasan gerak

(-), nyeri saat digerakkan (-), edema (-), akral hangat (-).o Kiri: jejas (-), hematome (-), deformitas (-), keterbatasan gerak (-),

nyeri saat digerakkan (-), edema (-), akral hangat (-).

Resume :

Diagnosis KerjaDSS

  Diagnosis Banding

Planning Diagnostik : Darah lengkap, urinalisis, ureum, kreatinin Rontgen thoraks

Pemeriksaan Laboratorium (12 Juni 2013)

HGB: 11,0 gr/dL HCT: 35,6 % WBC: 12.08 103/uL RBC: 4,06 106/uL MCV: 8,75 fL MCH: 27,1 pg MCHC : 30,9 PLT: 286 103/uL

Urea: 365 mg% Creatinine: 1.6 mg% SGOT : 11 SGPT : 30

Rencana Terapi :

• IVFD RL 20 tpm • Injeksi ondansentron 4 mg /12 jam• Injeksi Ranitidin 50 mg/ 12 jam• Inj. Asam Traneksamat500mg / 8 jam• Multivitamin• Diet TKTP 1500 kkal/hari• Pro instilasi intravesika dengan obat-obatan

kemoterapi

Prognosis Dubia ad Bonam

Terima Kasih..