BAB I: PENDAHULUAN

Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada dindingdada yang mengenaitulang rangka dada,pleura paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpulyang dapat menyebabkan gangguan system pernafasan. Traumatoraksmerupakanpenyebabutamakematian.Banyak penderita trauma toraks datang dengan keadaan kritis, lalu meninggal setelah sampai di rumah sakit. Untuk itu diperlukan diagnosis yang cepat dan terapiyang adekuat. Kurang dari 10% dari cedera tumpul toraks dan 15-30% dari cedera tembus toraks yang membutuhkan tindakan torakotomi. Mayoritas kasus trauma toraks dapat diatasi dengan prosedur resusitasi, peralatan yang lengkap, dan perawatan rawat inap yang tepat.

BAB II:PEMBAHASANLatar Belakang

Trauma adalah penyebab kematian terbanyak pada dekade 3 kehidupan diseluruh kota besar di dunia dan diperkirakan 16.000 kasus kematian akibat trauma pertahun yang disebabkan oleh trauma toraks di Amerika. Sedangkan insiden penderita trauma toraks di Amerika Serikat diperkirakan 12 penderitaper seribu populasi per hari dan kematian yangdisebabkan olehtrauma toraks sebesar 20-25% . Dan hanya 10-15% penderita trauma tumpultoraks yang memerlukan tindakan operasi, jadi sebagian besar hanya memerlukan tindakan sederhana untuk menolong korban dari ancaman kematian. Canadian Study dalam laporan penelitiannya selama 5 tahun pada"Urban Trauma Unit" menyatakan bahwa insiden trauma tumpul toraks sebanyak 96.3% dari seluruh trauma toraks, sedangkan sisanya sebanyak 3,7% adalah trauma tajam.Penyebab terbanyak dari trauma tumpul toraks masih didominasi oleh korban kecelakaan lalu lintas (70%). Sedangkan mortalitas pada setiap traumayang disertai dengan trauma toraks lebih tinggi (15.7%) dari pada yang tidakdisertai trauma toraks (12.8%). Pengelolaan trauma toraks, apapun jenis dan penyebabnya tetap harus menganut kaidah klasik dari pengelolaan trauma pada umumnya yakni pengelolaan jalan nafas, pemberian ventilasi dan kontrol hemodinamik . Oleh karena itu kami akan mencoba membahas mengenai trauma dada dan pneumotorak. Pneumotoraks didefinisikan sebagai adanya udara atau gas dalam rongga pleura, yaitu, di ruang potensial antara pleura viseral dan parietal paru-paru.Hasilnya adalah keruntuhan paru-paru pada sisi yang terkena.Udara bisa masuk ruang intrapleural melalui komunikasi dari dinding dada (yaitu, trauma) atau melalui parenkim paru-paru di seluruh pleura visceral.1Primer dan sekunder spontan pneumotoraksPneumotoraks spontan adalah masalah umum yang dihadapi dengan pendekatan pengobatan yang dapat bervariasi dari observasi untuk intervensi agresif.Pneumotoraks spontan primer (PSP) terjadi pada orang tanpa penyakit paru yang mendasari dan tanpa adanya suatu peristiwa menghasut (lihat gambar bawah). Dengan kata lain, udara hadir di ruang intrapleural tanpa sebelumnya trauma dan tanpa mendasari klinis atau radiologis bukti penyakit paru-paru.Namun, banyak pasien yang kondisinya diberi label sebagai pneumotoraks spontan primer memiliki penyakit paru-paru subklinis.Pasien biasanya antara usia 18 dan 40 tahun.

Gambar 1: Radiografi pasien dengan masalah pneumotoraks spontan primer.Pneumotoraks spontan sekunder (SSP) terjadi pada orang dengan berbagai penyakit paru-paru parenkim,yaitu orang-orang ini telah mendasari patologi struktural paru (lihat gambar di bawah).Udara masuk rongga pleura melalui alveoli buncit, rusak, atau dikompromikan.Pasien mungkin hadir dengan lebih gejala klinis dan gejala sisa yang serius karena kondisi komorbid.2

Gambar 2: tomografi menunjukkan pneumotoraks spontan sekunder (SSP) dari radiasi / kemoterapi untuk limfoma.Iatrogenik dan traumatis pneumotoraksPneumotoraks iatrogenik adalah jenis pneumotoraks traumatik yang dihasilkan dari serangan ke dalam rongga pleura sekunder untuk intervensi medis diagnostik atau terapeutik (lihat gambar berikut).Pada satu waktu, pneumotoraks iatrogenik panjangnya adalah sebagian besar hasil dari injeksi sengaja udara ke dalam rongga pleura sebagai pengobatan tuberkulosis (TB).Terminologi berkembang ke preferensi untuk "induksi" atau "buatan" pneumotoraks untuk menunjukkan pengobatan TB paru, sebelum tiba di klasifikasi saat ini.TB paru masih merupakan penyebab signifikan pneumotoraks sekunder.1,2

Gambar 3: Radiograf dari orang tua yang dirawat di unit perawatan intensif (ICU) pasca operasi.Perhatikan pneumotoraks sisi kanan disebabkan oleh tabung kecil-usus makan salah diposisikan di sisi kanan pohon bronkial.Depresi ditandai dari hemidiaphragm benar dicatat, dan pergeseran mediastinum adalah untuk sisi kiri, sugestif dari tension pneumothorax.Tabung endotrakeal berada dalam posisi yang baik.

Trauma pneumotoraks hasil dari cedera, biasanyatrauma tumpulatautrauma tembusyang mengganggu parietalis atau visceral pleura (lihat gambar bawah).Mekanisme cedera adalah sekunder untuk prosedur medis atau bedah.Pneumothoraces karena trauma yang relatif mudah dan biasanya memerlukan torakostomi tabung.

Gambar 4: Ilustrasi yang menggambarkan beberapa patah tulang dinding dada kiri atas.Tulang rusuk pertama sering retak posterior (panah hitam).Jika patah tulang rusuk beberapa terjadi di sepanjang dinding dada midlateral (panah merah) atau anterior (panah biru), sebuah flail chest (garis hitam putus-putus) bisa terjadi, yang dapat menyebabkanpneumotoraks.

Gambar 5: radiograf dari pasien dengan sisi kanan pneumotoraks karena menusuk luka.

Ketegangan pneumotoraksSebuah tension pneumothorax adalah kondisi yang mengancam jiwa yang terjadi ketika udara di dalam rongga pleura di bawah tekanan positif, menggusur struktur mediastinum dan mengorbankan fungsi kardiopulmoner.Segera mengakui kondisi ini menyelamatkan nyawa, baik di luar rumah sakit dan di unit perawatan modern yang intensif (ICU).Karena ketegangan pneumotoraks terjadi jarang dan berpotensi menghancurkan efek, indeks kecurigaan yang tinggi dan pengetahuan dekompresi darurat dasar dada yang penting untuk semua personil kesehatan.3

Gambar 6: rontgen dada ini memiliki 2 kelainan: (1) ketegangan pneumotoraks dan (2) yang dapat menyelamatkan jiwa intervensi tertunda sambil menunggu hasil x-ray.Tension pneumothorax adalah diagnosis klinis membutuhkan dekompresi jarum muncul, dan terapi tidak boleh ditunda untuk x-ray konfirmasi.

PneumomediastinumPneumomediastinum adalah adanya gas di struktur mediastinum terjadi secara spontan atau setelah prosedur atau trauma (lihat gambar berikut).Sebuah pneumotoraks dapat terjadi sekunder untuk pneumomediastinum.

Gambar 7: Pneumomediastinum dari barotrauma dapat mengakibatkan tension pneumothorax dan syok obstruktif.Gambar 8: rontgen dada menunjukkan pneumomediastinum (radiolusensi mencatat sekitar perbatasan jantung kiri) dalam hal ini pasien yang memiliki pernapasan dan peredaran darah penangkapan di gawat darurat setelah mengalami beberapa episode muntah dan perut kaku .Pasien langsung dibawa ke ruang operasi, di mana pecah besar kerongkongan diperbaiki.

AnamnesisApabila pasien datang ke ruang rawat darurat dengan gambaran pneumotoraks, dilihat kesedaran pasien sama ada compos mentis atau kesedaran menurun. Ditanya factor pencetusnya, seperti mengalami kecelakaan. Ditanya juga terdapat nyeri di bahagian mana di lapangan dada dan adakah mengalami kesukaran untuk bernafas. Jika pasien dalam keadaan tidak sedarkan diri, ditanya pada orang yang membawa pasien datang ke RS apakah penyebabnya. Pemeriksaan fisikPenampilan umum dari pasien dengan pneumotoraks dapat bervariasi dari tanpa gejala untuk gangguan pernapasan.Ini mungkin termasuk diaforesis, belat dinding dada untuk menghilangkan rasa sakit pleuritik, dan sianosis (dalam kasus tension pneumothorax).Temuan pada auskultasi paru juga bervariasi tergantung pada luasnya pneumotoraks.Pasien yang terkena juga dapat mengungkapkan diubah perubahan status mental, termasuk kewaspadaan menurun dan / atau kesadaran (sebuah temuan jarang).1,3Temuan pernapasan mungkin termasuk yang berikut: Gangguan pernapasan (dianggap sebuah temuan universal) atau serangan pernapasan Takipnea (atau bradypnea sebagai peristiwa preterminal) Paru ekspansi asimetrik: Sebuah pergeseran mediastinum dan trakea ke sisi kontralateral dapat terjadi dengan ketegangan pneumotoraks besar. Bunyi nafas jauh atau tidak ada: sepihak menurun atau suara paru absen adalah penemuan yang umum, tetapi menurun masuk udara mungkin tidak ada bahkan dalam sebuah negara maju penyakit. Paru terdengar ditransmisikan dari hemithorax terpengaruh adalah minimal dengan auskultasi di linea midaxillaris Hyperresonance pada perkusi: Ini adalah penemuan langka dan mungkin tidak ada bahkan di negara maju penyakit. Penurunan taktil fremitus Adventif paru suara (crackles, bersin; temuan ipsilateral)Temuan Kardiovaskular mungkin termasuk yang berikut: Takikardia: Ini adalah penemuan yang paling umum.Jika denyut jantung lebih cepat dari 135 denyut per menit (bpm), tension pneumothorax mungkin. Pulsus paradoksus Hipotensi: Ini harus dianggap sebagai temuan yang tidak konsisten ini; walaupun hipotensi biasanya dianggap sebagai tanda kunci dari tension pneumothorax, studi menunjukkan hipotensi yang dapat ditunda sampai penampilan langsung mendahului kolaps kardiovaskuler. Vena jugularis distensi: ini umumnya terlihat pada tension pneumothorax, meskipun mungkin tidak ada jika hipotensi parah. Perpindahan apikal jantung: Ini adalah penemuan langka.

Meskipun tension pneumothorax mungkin diagnosis sulit dibuat dan mungkin hadir dengan variabilitas yang cukup besar dalam tanda-tanda, gangguan pernapasan dan nyeri dada umumnya diterima sebagai universal hadir, dan takikardia dan masuk udara ipsilateral juga temuan umum.Temuan dapat dipengaruhi oleh status volume pasien.Pada pasien trauma hipovolemik dengan perdarahan yang sedang berlangsung, temuan fisik mungkin tertinggal penyajian shock dan runtuhnya kardiopulmoner.Peningkatan tekanan arteri paru dan penurunan curah jantung atau indeks jantung adalah bukti dari ketegangan pneumotoraks pada pasien dengan Swan-Ganz kateter.Ketika memeriksa pasien untuk tension pneumothorax tersangka, indikasi membantu ukuran dada halus dan perbedaan mobilitas toraks dapat diperoleh dengan melakukan inspeksi visual-hati sepanjang garis dada.Pada pasien terlentang, pemeriksa harus menurunkan dirinya ke tingkat dengan pasien.Deviasi trakea adalah temuan tidak konsisten.Meskipun penekanan bersejarah telah ditempatkan pada deviasi trakea dalam pengaturan tension pneumothorax, deviasi trakea adalah temuan yang relatif terlambat yang disebabkan oleh pergeseran garis tengah.1-3Distensi abdominal dapat terjadi dari peningkatan tekanan dalam rongga dada memproduksi penyimpangan ekor diafragma dan dari pneumoperitoneum sekunder diproduksi sebagai membedah udara di diafragma melalui pori-pori Kohn.Jika pasien yang berventilasi mekanis sulit untuk ventilasi selama resusitasi, tinggi tekanan saluran udara puncak adalah petunjuk ke pneumotoraks yang akan datang.Sebuah tension pneumothorax menyebabkan kesulitan progresif dengan ventilasi sebagai paru-paru normal dikompresi.Pada volume-kontrol ventilasi, hal ini ditunjukkan dengan peningkatan yang ditandai di kedua puncak dan tekanan dataran tinggi, dengan puncak yang relatif diawetkan dan perbedaan dataran tinggi tekanan.Pada ventilasi tekanan kontrol, tension pneumothorax menyebabkan penurunan mendadak volume tidal.Namun, pengamatan ini tidak sensitif maupun spesifik untuk membuat diagnosis pneumotoraks atau mengesampingkan kemungkinan pneumotoraks.Perkembangan tension pneumothorax pada pasien yang berventilasi umumnya akan onset lebih cepat dengan langsung, vena penurunan oksihemoglobin progresif arteri dan campuran saturasi maupun penurunan curah jantung.Serangan jantung terkait dengan ada detak jantung atau aktivitas listrik pulseless (PEA) akhirnya bisa terjadi.Kadang-kadang, pengembangan tension pneumothorax mungkin tertunda berjam-jam untuk hari setelah penghinaan awal, dan diagnosis mungkin menjadi nyata hanya jika pasien menerima ventilasi tekanan positif.Pneumotoraks tension telah dilaporkan selama operasi dengan tabung lumen secara single dan double.2-4

Pemeriksaan penunjangRadiografiRadiografi dada portabel harus selalu disertakan dalam evaluasi radiografis awal dari trauma besar, karena cedera dada signifikan membawa risiko 10-50% diperkirakan pneumotoraks terkait.Dada computed tomography (CT) scanning harus selalu dilakukan untuk cedera dada signifikan, karena mereka membawa diperkirakan risiko pneumotoraks terkait setinggi 50% dan sekitar setengah dari pneumothoraces mungkin okultisme.Tension pneumothorax adalah diagnosis klinis yang sekarang lebih mudah diakui karena peningkatan dalam layanan darurat medis (EMS) dan meluasnya penggunaan radiografi dada.Meskipun laboratorium dan studi pencitraan membantu menentukan diagnosis, seperti yang dibahas sebelumnya, ketegangan pneumotoraks terutama adalah diagnosis klinis berdasarkan presentasi pasien.Dugaan tension pneumothorax, terutama di tahap akhir, mandat pengobatan segera dan tidak memerlukan studi diagnostik berpotensi berkepanjangan (lihat gambar di bawah).membantumenentukan diagnosis, seperti yang dibahas sebelumnya, ketegangan pneumotoraks terutama adalah diagnosis klinis berdasarkan presentasi pasien.Dugaan tension pneumothorax, terutama di tahap akhir, mandat pengobatan segera dan tidak memerlukan studi diagnostik berpotensi berkepanjangan (lihat gambar di bawah).

Gambar 9: rontgen dada memiliki 2 kelainan: (1) ketegangan pneumotoraks dan (2) yang dapat menyelamatkan jiwa intervensi tertunda sambil menunggu hasil x-ray.Tension pneumothorax adalah diagnosis klinis membutuhkan dekompresi jarum muncul, dan terapi tidak boleh ditunda untuk x-ray konfirmasi.

Pencitraan tidak harus menunda diagnosis pneumotoraks ketegangan, karena kondisi ini adalah keadaan darurat medis dan membutuhkan perawatan segera.Ketika mempertimbangkan radiografi, memanfaatkan analisis risiko-manfaat yang telah disarankan, di mana waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan radiograf yang seimbang terhadap perjalanan klinis yang diharapkan, dengan radiografi dada sebelum dekompresi pada pasien ventilasi yang rentan terhadap dekompensasi cepat.Dalam subset pilih pasien, mungkin lebih baik untuk mengkonfirmasi radiologis dan melokalisasi tension pneumothorax sebelum menundukkan pasien untuk morbiditas yang mungkin timbul dari dekompresi.Namun, pertimbangan ini harus dibatasi untuk subset dari pasien yang terjaga, stabil, tidak dalam stadium lanjut ketegangan dan ketika sebuah film dada langsung dapat diperoleh, dengan dokter terus menyertainya siap untuk melakukan dekompresi mendesak harus perlu timbul.Dalam kasus yang jarang terjadi bahwa rontgen dada diperoleh dengan aman, temuan dapat mencakup kolaps paru ipsilateral pada hilus, peningkatan volume toraks, trakea dan deviasi mediastinum ke sisi kontralateral, melebar ruang interkostal di sisi yang terkena, perbatasan jantung perataan ipsilateral.Dengan hemithorax kiri, hemidiaphragm kiri mungkin tertekan, tapi hati mencegah kejadian ini di sisi kanan.Lihat beberapa contoh tension pneumothoraxbawah ini.4

Gambar 10: Radiografi dari pasien dengan pneumotoraks spontan ketegangan besar.Gambar 11: radiograf dari pneumotoraks sisi kiri baru pada pasien pada ventilasi mekanik, membutuhkan tekanan inflasi tinggi.

Gambar 12: pneumomediastinum dari barotrauma dapat mengakibatkan tension pneumothorax dan syok obstruktif.

Gambar 13: radiograf pasien dalam intensif perawatan unit (ICU) yang mengembangkan pneumopericardium sebagai manifestasi dari barotrauma.

Gambar 14: radiograf dari orang tua yang dirawat di unit perawatan intensif (ICU) pasca operasi.Perhatikan pneumotoraks sisi kanan disebabkan oleh tabung kecil-usus makan salah diposisikan di sisi kanan pohon bronkial.Depresi ditandai dari hemidiaphragm benar dicatat, dan pergeseran mediastinum adalah untuk sisi kiri, sugestif dari tension pneumothorax.Tabung endotrakeal berada dalam posisi yang baik.

Gambar 15: radiograf menggambarkan intubasi batang kanan utama yang mengakibatkan sisi kiri tension pneumothorax, pergeseran mediastinum kanan, tanda sulkus yang dalam, dan pneumotoraks subpulmonic.

Meskipun rontgen dada awal mungkin tidak menunjukkan bukti pneumotoraks, mempertimbangkan kemungkinan pengembangan pneumotoraks tertunda traumatis dalam dada luka penetrasi.Mendapatkan radiografi dada serial setiap 6 jam hari pertama setelah cedera untuk menyingkirkan ini.Beberapa penulis menganjurkan akuisisi hanya 1 atau 2 pemeriksaan serial setiap 4-6 jam.4

Analisa gas darah arteriGas darah arteri (ABG)studi menunjukkan berbagai tingkat asidemia, hiperkarbia, dan hipoksemia, terjadinya yang tergantung pada sejauh mana kompromi kardiopulmoner pada saat pengumpulan.Pada pasien dengan penyakit paru-paru parah yang mendasari dan pada mereka dengan gangguan pernapasan persisten meskipun pengobatan, hipoksemia tidak hanya terjadi dengan peningkatan alveolar-arteri gradien tekanan oksigen, tetapi juga cenderung lebih berat pada pasien dengan pneumotoraks spontan sekunder.ABG analisis tidak menggantikan diagnosis fisik maupun pengobatan harus ditunda sambil menunggu hasil jika pneumotoraks gejala dicurigai.Namun, ABG analisis mungkin berguna dalam mengevaluasi hipoksia dan hiperkarbia dan asidosis pernafasan.

Computed tomography (CT) scanning adalah studi pencitraan yang paling dapat diandalkan untuk diagnosis pneumotoraks, tetapi tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin di pneumotoraks.Hal ini modalitas pencitraan dapat membantu untuk mencapai berikut: Membedakan antara bula besar dan pneumotoraks Tunjukkan emfisema yang mendasari atau perubahan emphysemalike (ELCs) Tentukan ukuran yang tepat dari pneumotoraks, terutama jika kecil Konfirmasi diagnosis pneumotoraks pada pasien dengan trauma kepala yang berventilasi mekanis Mendeteksi pneumothoraces okultisme / kecil dan pneumomediastinum (meskipun signifikansi klinis dari pneumothoraces okultisme tidak jelas, terutama pada pasien nonintubated stabil)

CT scan digunakan secara luas dalam praktek klinis sebenarnya untuk menilai kemungkinan berhubungan penyakit paru bersamaan karena keunggulan yang melekat pada CT scan untuk memvisualisasikan rincian parenkim paru dan pleura, seperti dapat dilihat dalam gambar di bawah ini.

Gambar 16:Memakai tomografi menunjukkan blebs pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).

Gambar 17: Computed tomografi menunjukkan bula di pasien tanpa gejala.Gambar 18: Computed tomografi menunjukkan pneumotoraks spontan sekunder (SSP) dari radiasi / kemoterapi untuk limfoma.

Gambar 19: Computed tomografi menunjukkan emphysematouslike perubahan (ELCs) pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).

Gambar 20: Computed tomography scan pasien dengan riwayat pleurodesis bilateral dan riwayat keluarga yang kuat dari pneumotoraks spontan.CTScanCT scan dapat mendeteksi pneumotoraks okultisme pada pasien yang memerlukan ventilasi mekanis dalam trauma dan situasi darurat operasi.Modalitas ini juga telah terbukti lebih sensitif dibandingkan radiografi untuk hemothorax dan memar paru.Keruntuhan paru-paru, udara dalam rongga pleura, dan penyimpangan struktur mediastinal yang hadir dalam tension pneumothorax.2,3

Diagnosis kerjaKetegangan pneumotoraksDiagnosis dari tension pneumothorax sebagian besar harus dibuat berdasarkan sejarah dan temuan pemeriksaan fisik.Ultrasonografi dalam pengaturan darurat sedang semakin digunakan sebagai tambahan untuk pemeriksaan fisik bila ada keraguan mengenai diagnosis.Dada radiografi atau pemindaian CT harus digunakan hanya dalam contoh-contoh ketika dokter yang ragu-ragu mengenai diagnosis dan ketika kondisi klinis pasien cukup stabil.Mendapatkan pemeriksaan pencitraan seperti ketika diagnosis tension pneumothorax tidak dipertanyakan menyebabkan penundaan yang tidak perlu dan berpotensi mematikan pada pengobatan.Sebuah tension pneumothorax adalah kondisi yang mengancam jiwa dan memerlukan tindakan segera (misalnya, jarum torakostomi atau penyisipan dada tabung).Namun, klinisi harus waspada terhadap prematur mendiagnosis tension pneumothorax pada pasien tanpa gangguan pernapasan, hipoksia, hipotensi, atau kompromi kardiopulmoner.Jika presentasi klinis pasien dipertanyakan dan jika pasien tampak stabil, dokter harus memeriksa kembali pasien dan menggunakan ultrasonografi samping tempat tidur atau permintaan langsung radiografi dada portabel (atau menguji kembali radiografi dada jika mereka telah diperoleh) untuk mengkonfirmasi diagnosis.3

Diagnosis bandingBagian ini meninjau beberapa poin penting untuk dipertimbangkan dalam diagnosis pneumotoraks.Spontan pneumotoraksKarena pasien dengan pneumotoraks spontan primer (PSP) akan memiliki penyakit emphysematous apikal paru pada dihitung (CT) scanning tomography atau thoracoscopy, mereka dapat dianggap memiliki sindrom bawaan dari emphysema asinar ringan, yang ekspresinya ditingkatkan oleh faktor lingkungan (misalnya, merokok ) hanya karena pada pasien dengan alpha-1-antitrypsin dan "khas" emfisema.Folliculin gen gangguan telah dijelaskan dalam pneumotoraks spontan keluarga.[3]Pasien-pasien ini mungkin memiliki pneumotoraks sebagai gejala penyajian Birt-Hogg-Dube penyakit.Beberapa penulis merekomendasikan skrining pasien dengan riwayat keluarga pneumotoraks untuk tumor kulit jinak dan kanker ginjal yang timbul dari penyakit ini.Pneumotoraks Catamenial merupakan penyebab yang jarang dari pneumotoraks berulang pada wanita.Sebelum kambuh, kondisi ini awalnya dapat didiagnosis sebagai PSP.Pneumonia adalah kemungkinan penyebab pneumotoraks; pada pasien dengan infeksi human immunodeficiency virus (HIV),Pneumocystis jirovecipneumonia (PCP),toksoplasmosis, dan sarkoma Kaposi perlu dipertimbangkan.Seorang pasien dengan HIV dapat memiliki pneumotoraks spontan sebagai gejala penyajian penyakit mereka: HIV membawa risiko seumur hidup dari 6% untuk pneumotoraks, dan sekitar 85% dari jumlah yang berhubungan dengan PCP pneumonia.Acara langka pneumotoraks spontan menyebabkan tension pneumothorax mungkin salah didiagnosis sebagai asma krisis atau eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) pada pasien yang mengalami takikardia, emfisema subkutan, dyspnea, dan shock.3,4

Trauma pneumotoraksSelalu mempertimbangkan pneumotoraks dalam diagnosis diferensial dari trauma berat.Pada pasien dengan trauma tumpul dan perubahan status mental, hipoksia, dan asidosis, gejala mungkin disebabkan cedera intraserebral diduga bukan tension pneumothorax.Ketika menilai pasien trauma, harus menyadari bahwa presentasi klinis tension pneumothorax dan ruptur miokard dengan tamponade mungkin mirip.Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi untuk tension pneumothorax dianjurkan pada pasien pada ventilasi mekanik dengan onset akut ketidakstabilan hemodinamik, ventilasi sulit dengan tekanan inspirasi tinggi, dan memburuknya hipoksemia dan / atau hiperkapnia, bahkan dengan sebuah tabung dada berfungsi di tempat.Pasien yang paling berisiko terhadap pneumotoraks dan / atau tension pneumothorax termasuk orang-orang dengan PPOK yang menggunakan ventilator; orang-orang dengan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS), dan yang memerlukan volume tidal lebih dari 12 mL / kg, tekanan udara puncak lebih besar dari 60 cm H2O, atau tekanan akhir ekspirasi positif yang lebih besar dari 15 cm H2O.Rontgen dada portabel mungkin gagal untuk menunjukkan pneumotoraks; CT scan mungkin diperlukan untuk diagnosis.Hindari asumsi bahwa pasien dengan tabung dada tidak memiliki tension pneumothorax jika ia memiliki ketidakstabilan pernafasan atau hemodinamik.Tabung dada dapat menjadi terpasang atau malpositioned dan berhenti berfungsi.Selain itu, lampiran yang tidak tepat katup 1-jalan ke tabung dada dapat menghasilkan tension pneumothorax.5Kondisi lain yang perlu dipertimbangkan meliputi: Aspirasi, bakteri Pneumonia, mikoplasma, dan Viral Asma Costochondritis Cedera diafragma Spasme esofagus Luar Negeri Badan, Trakea Mediastinitis Iskemia miokard Miokarditis Perikarditis Pleurodynia Paru Empiema dan Abses TuberkulosisDiagnosis banding lain Emfisima paru Asma bronkialPenatalaksanaanKeputusan untuk mengamati atau untuk mengobati dengan intervensi langsung harus dipandu oleh stratifikasi risiko yang mempertimbangkan presentasi pasien dan kemungkinan resolusi spontan dan kekambuhan.Pasien presentasiBerikut ini adalah presentasi mungkin pasien dengan pneumotoraks: Asimtomatik (temuan insidental): Pengobatan keputusan dipandu oleh estimasi risiko jangka panjang kekambuhan. Gejala klinis tapi stabil: Pengobatan dipandu oleh sumber daya lokal dan konvensi untuk situs perawatan.Thoracic Society Inggris (BTS) melakukan advokasi untuk aspirasi sederhana dan menunda rawat inap di pneumotoraks spontan primer (PSP) sebagai penanganan awal jika pasien stabil.Sebuah kateter bore kecil atau penempatan dada tabung dianjurkan oleh American College of Chest Physicians (ACCP) Delphi konsensus pernyataan. Secara klinis rapuh: Pengobatan dipandu oleh pola praktek lokal untuk evakuasi udara dan observasi.Kondisi komorbiditas mungkin menghalangi pengamatan karena cadangan cardiopulmonary menurun. Mengancam kehidupan: Pneumotoraks yang menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik adalah mengancam jiwa dan harus segera diobati dengan torakostomi tabung.Semua dokumen dan rekomendasi panggilan untuk intervensi jika pasien tidak stabil.Kemungkinan resolusiKemungkinan pneumotoraks menyelesaikan diklasifikasikan sebagai berikut: Sangat mungkin untuk menyelesaikan: pneumotoraks kecil pada pasien hemodinamik stabil tanpa penyakit paru-paru yang signifikan parenkim; pneumotoraks iatrogenik kecil Dapat mengatasi: pneumotoraks besar dalam paru-paru normal (misalnya, PSP atau pneumotoraks iatrogenik) Tidak mungkin untuk menyelesaikan: pneumotoraks sekunder, pneumotoraks memperbesar (menunjukkan kebocoran udara terus) Tidak akan menyelesaikan, bisa berakibat fatal: Tension pneumotoraks, kebocoran udara yang belum diakuiKemungkinan kambuhKategori-kategori berikut kemungkinan pneumotoraks kekambuhan harus dinilai: Tidak akan terulang: pneumotoraks iatrogenik dalam paru-paru normal Bisa kambuh, tetapi pasien mungkin akan secara klinis stabil Bisa kambuh dan pasien mungkin secara klinis tidak stabil, tetapi perawatan darurat dapat diakses Sangat mungkin kambuh: membaur dan progresif paru patologi (misalnya, lymphangioleiomyomatosis [LAM]) Kekambuhan bisa mengancam jiwa: cardiopulmonary cadangan yang buruk, terbatasnya akses ke perawatan medis daruratakseske perawatan medis darurat

Pemilihan tempat perawatan pasienBerikut ini adalah pedoman yang disarankan pada menentukan tempat untuk mengelola perawatan pada pasien dengan pneumotoraks: Rawat jalan: Ini dapat terjadi pada pasien tanpa gejala atau mereka yang memiliki pneumotoraks kecil dan handal tindak lanjut. Gawat darurat (ED) perawatan: perawatan ED berubah.Jangka waktu pengamatan adalah kurang praktis karena volume pasien yang besar; keberhasilan studi aspirasi manual dan penempatan 1-arah katup berbasis di EDS dalam upaya untuk mengatasi masalah praktis. Pengamatan Rawat Inap: Situs perawatan umumnya dipilih bila oksigen aliran tinggi diperlukan, pneumotoraks lebih besar tetapi pasien stabil, atau komorbiditas kekhawatiran tentang peningkatan risiko atau tindak lanjut.Tinggal di rumah sakit rata-rata adalah 2,8 hari. Unit perawatan intensif (ICU): ICU pengobatan dan observasi sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau diintubasi.Interval pengamatanTidak ada protokol tentang radiografi serial atau pencitraan ada; dokter biasanya meninjau tanda-tanda vital serial dan penilaian klinis, menggunakan arah dan tingkat perubahan status klinis pasien untuk memilih frekuensi pencitraan.Pemantauan ukuran pneumotoraks selama ini adalah penting, sebagai berikut: Pada 0-6 jam. Pernyataan ACCP konsensus Delphi merekomendasikan observasi dalam ED selama 6 jam, dan dibuang ke rumah jika rontgen dada tindak lanjut tidak menunjukkan pembesaran lesi, pada pasien dapat diandalkan.Darurat ruang observasi dengan ulangi radiograf 6 jam kemudian digunakan untuk menjadi umum tetapi dapat digunakan lebih jarang sekarang. Pada 24-96 jam: Tambahan tindak lanjut dalam 2 hari dianjurkan, dengan preferensi diberikan kepada jam 24-48 tindak lanjut radiograf di luar pasien.Rawat jalan tindak lanjut selama 96-jam (4-d) jendela adalah penting untuk membedakan antara pneumotoraks diselesaikan dan salah satu yang perlu evakuasi.Sebuah computed tomography (CT) scan pada saat ini membedakan antara PSP dan pneumotoraks spontan sekunder (SSP). Pada 1 bulan: reexpansion paru Kendali dapat terjadi, rata-rata 3 minggu setelah kejadian awal.

Etiologi

Trauma dada dapat disebabkan oleh :a.Tension pneumothorak-trauma dada pada selang dada, penggunaan therapy ventilasi mekanik yang berlebihan, penggunaan balutan tekan pada luka dada tanpa pelonggaranbalutan.b. Pneumothorak tertutup-tusukan pada paru oleh patahantulang iga, ruptur oleh vesikel flaksid yang seterjadi sebagai sequele dari PPOM.Tusukan paru dengan prosedur invasif.c. Kontusio paru-cedera tumpul dada akibat kecelakaankendaraan atau tertimpa benda berat.d. Pneumothorak terbuka akibatkekerasan (tikaman ataulukatembak)e. Fraktur tulang igaf. Tindakan medis (operasi)g. Pukulan daerah torak

PatofisiologiRongga dada terdiri dari sternum, 12 verebra torakal, 10 pasang igayang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang iga yang melayang. Di dalam rongga dada terdapat paru-paru yang berfungsi dalam sistem pernafasan. Apabila rongga dada mengalami kelainan, maka akan terjadi masalah paru-paru dan akan berpengaruh juga bagi sistem pernafasan. Akibat trauma dada disebabkan karena:Tension pneumothorak cedera pada paru memungkinkan masuknya udara (tetapi tidak keluar) ke dalam rongga pleura, tekanan meningkat, menyebabkan pergeseran mediastinum dan kompresi paru kontralateral demikian juga penurunan aliran baik venosa mengakibatkan kolapnya paru.Pneumothorak tertutup dikarenakan adanya tusukan pada paru seperti patahan tulang iga dan tusukan paru akibat prosedur infasif penyebabkan terjadinya perdarahanpada ronggapleural meningkat mengakibatkanparu-paru akan menjadi kolaps. Kontusio pasru mengakibatkan tekanan pada rongga dada akibatnya paru-paru tidak dapat mengembang dengan sempurna danventilasi menjadi terhambat akibat terjadinya sesak nafas. Sianosis dan tidak menutup kemungkinan akan terjadi syok.4

EpidemiologiTension pneumothorax adalah komplikasi pada sekitar 1-2% kasus pneumotoraks spontan idiopatik.Sampai akhir 1800-an, TBC adalah penyebab utama dari pengembangan pneumotoraks.Sebuah studi 1962 menunjukkan frekuensi pneumotoraks sebesar 1,4% pada pasien dengan TBC.Kejadian sebenarnya dari ketegangan pneumotoraks luar lingkungan rumah sakit tidak mungkin untuk menentukan.Sekitar 10-30% pasien diangkut ke tingkat-1 pusat trauma di Amerika Serikat menerima thoracostomies pra-rumah sakit jarum decompressive, namun tidak semua pasien benar-benar memiliki tension pneumothorax benar.Meskipun tingkat kejadian mungkin tampak tinggi, mengabaikan diagnosis mungkin akan mengakibatkan kematian yang tidak perlu.Insiden keseluruhan tension pneumothorax di unit perawatan intensif (ICU) tidak diketahui.Literatur medis hanya menyediakan sekilas frekuensi.Dalam satu laporan, tahun 2000 insiden dilaporkan Studi Pemantauan Insiden Australia (AIMS), 17 pneumothoraces aktual atau diduga terlibat, dan 4 orang didiagnosis sebagai pneumotoraks ketegangan.Sebuah tinjauan kematian militer dari trauma toraks menunjukkan bahwa sampai dengan 5% dari korban pertempuran dengan trauma toraks memiliki tension pneumothorax pada saat kematian.2,4

Manifestasi KlinisTanda dan gejala yang sering muncul pada penderita trauma dada;a. Nyeri pada tempat trauma, bertambah pada saat inspirasi.b. Pembengkakan lokal dan krepitasi yang sangat palpasi.c. Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek.d. Dyspnea, takipneae. Takikardif. Tekanan darah menurun.g. Gelisah dan agitasih. Kemungkinan cyanosis.i. Batuk mengeluarkan sputum bercak darah.j. Hypertympani pada perkusi di atas daerah yang sakit.Ketegangan pneumotoraksTanda dan gejala tension pneumothorax biasanya lebih mengesankan daripada yang terlihat dengan pneumotoraks sederhana, dan interpretasi klinis dari sangat penting untuk mendiagnosa dan mengobati kondisi tersebut.Berbeda dengan presentasi pasien jelas seringkali digunakan dalam kursus pelatihan medis untuk menggambarkan ketegangan pneumotoraks, laporan kasus aktual mencakup deskripsi atas diagnosa kondisi yang tidak terjawab atau tertunda karena presentasi halus yang tidak selalu hadir dengan temuan klinis klasik dijelaskan dari kondisi ini .Gejala tension pneumothorax mungkin termasuk nyeri dada (90%), dispnea (80%), kecemasan, kelelahan, atau nyeri epigastrium akut (sebuah temuan jarang).1

Komplikasi

a. Surgical Emfisema SubcutisKerusakan pada parudan pleuraoleh ujungpatahaniga yangtajam memungkinkan keluarnya udara ke dalam cavitas pleura dari jaringan dinding dada, paru. Tanda-tanda khas: penmbengkakan kaki, krepitasi.b. Cedera Vaskulerb. cedera vaskulerDi antaranya adalah cedera pada perikardium dapat membuat kantong tertutup sehingga menyulitkanjantung untuk mengembang danmenampung darah vena yang kembali.Pembuluhvena leherakanmengembung dan denyut nadi cepat serta lemah yang akhirnya membawa kematian akibat penekananpada jantung.c. PneumothorakAdanya udara dalamkavum pleura. Begitu udara masuk ke dalam tapi keluarlagi sehingga volume pneumothorak meningkat dan mendorong mediastinimmenekan paru sisi lain.d. Pleura EffusionAdanya udara, cairan, darah dalam kavum pleura, sama dengan efusi pleurayaitu sesak nafas pada waktu bergerak atau istirahat tetapi nyeri dada lebih mencolok. Bila kejadian mendadak maka pasien akan syok. Akibat adanya cairan udara dan darah yang berlebihan dalam rongga pleura maka terjadi tanda-tanda :1) Dypsnea sewaktu bergerak/ kalau efusinya luas pada waktu istirahatpun bisaterjadi dypsnea.2) Sedikit nyeri pada dada ketika bernafas.3) Gerakan pada sisi yang sakit sedikit berkurang.4) Dapat terjadi pyrexia (peningkatan suhu badan di atas normal).

e. Plail ChestPada trauma yang hebat dapat terjadi multiple fraktur iga dan bagian tersebut. Pada saat insprirasi bagian tersebut masuk sedangkan saat ekspirasi keluar, ini menunjukan adanya paroxicqalmution (gerakan pernafasanyang berlawanan)

f. HemopneumothorakYaitu penimbunan udara dan darah padakavum pleura.

PrognosisTegangan pneumotoraks yang muncul dari penyebab banyak dan cepat berkembang menjadi insufisiensi pernafasan, kolaps kardiovaskular, dan, akhirnya, kematian jika tidak diakui dan tidak diobati.Oleh karena itu, klinisi harus mengasumsikan bahwa hasil tension pneumothorax ketidakstabilan hemodinamik dan kematian, kecuali segera diobati.Hasil pasien yang kondusif memerlukan diagnosis dan manajemen mendesak segera.Data dari konflik Irak menunjukkan bahwa ketegangan pneumotoraks menyumbang kematian pada 3-4% dari korban pertempuran yang tidak terkait dengan cedera lainnya.Secara keseluruhan prognosis pasien sangat tergantung pada luka yang terkait atau morbiditas.5

BAB III: PENUTUPKasus tension pneumotoraks sering terjadi di kota-kota besar seperti Jakarta akibat meningkatnya bilangan mobil dan kenderaan yang lainnya. Penanganan yang segera harus dilakukan dan doctor harus memastikan sam ada penanganan gawat atau penanganan daruruat yang harus dilakukan terhadap pasien untuk mengelakkan pasien kehilangan nyawa atau mengalami kecacatan seumur hidup. Dalam melakukan suatu penanganan, diagnosis banding, jenis-jenis pneumotoraks yang lainnya harus disingkirkan untuk memudahkan penanganan.

Daftar pustaka1. Soeparman, Sarwono Waspadji. Ilmu Penyakit Dalam, jilid II.Jakarta: Balai penerbit FKUI, 19982. Hood Alsagaff, M. Jusuf Wibisono, Winariani. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru 2004, LAB/SMF Ilmu Penyakit Paru dan Saluran Nafas FK UNAIR-RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, 2004.3. James D. Crapo, MD, Jeffrey Glassroth, MD, Joel B. Karlinsky, MD, MBA, Talmadge E. King, Jr, MD. Baums Textbook of Pulmonary Disease, seventh edition, Lippincott Williams Wilkins, 2004.4. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi, EGC, Jakarta, 1995.5. Wim L, Didi K. Modul sistem respirasi. Ilmu penyakit dalam. Terbitan FK UKRIDA, 2011.