PNEUMONIA LOBARIS

Definisi

Pneumonia adalah radang parenkim paru. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh

mikroorganisme, tetapi ada sejumlah penyebab non infeksi yang kadang-kadang perlu

dipertimbangkan. Penyebab non infeksi ini meliputi, tetapi tidak terbatas pada, aspirasi

makanan dan/atau asam lambung, benda asing, hidrokarbon, dan bahan lipoid; reaksi

hipersensitivitas dan pneumonitis akibat obat atau radiasi. Infeksi pada neonatus dan hospes

terganggu imun lain berbeda dari infeksi yang terjadi pada bayi dan anak yang normal.

Pneumonia digolongkan atas dasar anatomi seperti proses lobar atau lobuler, alveoler,

atau interstisial, tetapi klasifikasi pneumonia infeksius atas dasar etiologi dugaan atau yang

terbukti secara diagnostik atau terapeutik lebih relevan.

Virus pernapasan adalah penyebab pneumonia yang paling sering selama usia beberapa

tahun pertama. Mycoplasma pneumoniae mendapat peran dominan pada etiologi pneumonia

pada anak usia sekolah dan anak yang lebih tua. Walaupun bakteri menurut angka kurang

penting sebagai penyebab pneumonia, mereka cenderung menimbulkan infeksi yang lebih berat

daripada mereka yang disebabkan oleh agen non bakteri. Penyebab bakteri pneumonia yang

paling lazim pada anak normal adalah Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, dan

Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae tipe b juga menyebabkan pneumonia bakteri

pada anak muda pada masa yang lalu, tetapi mungkin akan menjadi jauh berkurang dengan

penggunaan vaksin efektif rutin yang luas.

Pneumonia Lobaris

Pneumonia lobaris adalah peradangan pada paru dimana proses peradangannya

menyerang lobus paru. Pembagian atau penggolongan pneumonia berdasarkan atas dasar

anatomis kurang relevan dibanding pembagian pneumonia berdasarkan etiologinya.

Berdasarkan etiologinya, pneumonia dibagi: (1) bakteri (Diplococcus pneumoniae,

Pneumococcus, Staphylococcus hemolyticus, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, dan

lain-lain), (2) virus (RSV, influenza, adenovirus, CMV), (3) Mycoplasma pneumoniae, (4) aspirasi

(makanan, cairan amnion, benda asing, dan sebagainya), (5) pneumonia hipostatik, (6) Sindrom

Loeffler.

Gambaran radiologis:

Gambaran roentgenologis pada pneumonia lobaris sebagai berikut :

1. Perselubungan padat homogen sesuai dengan lobus atau segmen paru secara anatomis.

2. Batasnya tegas, walaupun pada mulanya agak kurang tegas.

3. Volume paru tidak berubah,tidak seperti atelektasis dimana paru tampak mengecil.

4. Sering kali terjadi komplikasi pleura efusion dan empyema

5. Bila terjadinya pada lobus inferior, maka sinus phrenicocostaliss yang paling akhir

terkena.

6. Pada permulaan sering masih terlihat vaskuler.

7. Pada masa resolusi sering tampak air bronchogram sign.

Etiologi

Pneumonia lobaris lebih sering disebabkan oleh invasi bakteri. Golongan bakteri yang

sering menyebabkan ataupun didapatkan pada kasus pneumonia lobaris adalah:

- Bakteri gram positif:

o Pneumococcus

o Staphylococcus aureus

- Bakteri gram negatif:

o Haemophilus influenzae

o Klebsiella pneumonia

Pneumococcus

Pneumococcus merupakan bakteri patogen yang paling sering ditemukan pada kasus

pneumonia pada anak yang lebih besar dan anak-anak usia sekolah. Pneumokokus yang biasa

menyerang anak-anak adalah pneumokokus serotipe 1, 6, 9, dan 14. Angka kejadian tertinggi

ditemukan pada usia kurang dari 4 tahun dan berkurang dengan meningkatnya usia.

Pneumonia lobaris hampir selalu disebabkan oleh pneumokokus, ditemukan pada anak besar.

Patofisiologi

Organisme ini teraspirasi ke bagian tepi paru dari saluran napas bagian atas atau

nasofaring. Awalnya terjadi edema reaktif yang mendukung multiplikasi organisme-organisme

ini serta penyebarannya ke bagian paru lain yang berdekatan. Biasanya satu lobus atau lebih,

atau bagian-bagian dari lobus, tidak melibatkan sisa sistem bronkopulmonal. Namun, gambaran

pneumonia lobar ini sering tidak ada pada bayi, yang mungkin menderita penyakit yang tidak

lebih sempurna dan difus yang menyertai distribusi bronkus dan yang ditandai dengan banyak

2

daerah konsolidasi teratas di sekeliling jalan napas yang lebih kecil. Jarang didapatkan jejas

yang permanen. Umumnya bakteri ini mencapai alveoli melalui percikan mukus atau saliva

(droplet) dan tersering mengenai lobus bagian bawah paru karena adanya efek gravitasi.

Organisme ini setelah mencapai alveoli akan menimbulkan respon yang khas yang terdiri dari 4

tahap yang berurutan, yaitu:

1. Kongesti (4-12 jam pertama). Eksudat serosa masuk ke dalam alveoli melalui

pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor. Serta didapatkan eksudat yang jernih,

bakteri dalam jumlah yang banyak, neutrofil, dan makrofag dalam alveolus.

2. Hepatisasi merah (48 jam berikutnya). Paru tampak merah dan bergranula karena sel-

sel eritrosit, fibrin, dan leukosit polimorfonuklear mengisi alveoli. Lobus dan lobulus

yang terkena menjadi padat dan tidak mengandung udara, warna menjadi merah dan

pada perabaan seperti hepar. Stadium ini berlangsung sangat singkat.

3. Hepatisasi kelabu (3-8 hari). Lobus paru masih tetap padat dan warna merah menjadi

tampak kelabu karena leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi di dalam alveoli dan

permukaan pleura yang terserang melakukan fagositosis terhadap pneumokokus.

Kapiler tidak lagi mengalami kongesti.

4. Resolusi (7-11 hari). Eksudat mengalami lisis dan direabsorpsi oleh makrofag

sehingga jaringan kembali pada strukturnya semula. Bercak-bercak infiltrat yang

terbentuk pada pneumonia lobaris adalah bercak-bercak yang tidak teratur, berbeda

dengan bronkopneumonia dimana penyebaran bercaknya mengikuti pembagian dan

penyebaran bronkus dan ditandai dengan adanya daerah-daerah konsolidasi terbatas

yang mengelilingi saluran-saluran napas yang lebih kecil.

Gambaran klinis

Biasanya didahului dengan adanya infeksi saluran napas bagian atas selama beberapa

hari. Pada bayi bisa disertai dengan hidung tersumbat, rewel, serta nafsu makan yang menurun.

Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39°C atau lebih. Anak sangat gelisah, dispneu.

Kesukaran bernapas yang disertai adanya sianosis di sekitar mulut dan hidung. Tanda

kesukaran bernapas ini dapat berupa bentuk napas berbunyi (ronki dan friction rub di atas

jaringan yang terserang), pernapasan cuping hidung, retraksi pada daerah supraklavikuler,

interkostal dan subkostal. Pada awalnya batuk jarang ditemukan, tapi sapat dijumpai pada

perjalanan penyakit lebih lanjut serta sputum yang berwarna seperti karat (dahak berdarah).

Lebih lanjut lagi bisa terjadi efusi pleura dan empiema, dimana keadaan ini dapat menyebabkan

ketinggalan gerak pada sisi yang terkena pada saat respirasi yang dapat dilihat dengan gerakan

berlebihan pada sisi yang berlawanan. Biasanya perkusi redup pada daerah efusi dengan

3

pengurangan fremitus dan suara pernapasan. Suara bronkial sering ditemukan tepat diatas

batas cairan dan pada sisi yang tidak terkena. Tanda-tanda klasik konsolidasi ditemukan pada

hari kedua dan ketiga penyakit. Pada perkusi bisa ditemukan adanya suara redup, fremitus yang

bertambah. Pada auskultasi mungkin ditemukan adanya suara bronkial, ronki basah halus.

Diagnosis

Biasanya jumlah leukosit meningkat mencapai 15.000-40.000 sel/mm3 dengan jumlah sel

polimorfonuklear terbanyak, sedangkan bila didapatkan jumlah sel leukosit kurang dari 5.000

sel/mm3 sering berhubungan dengan prognosis penyakit yang buruk. Nilai Hb bisa normal atau

sedikit menurun.

Pemeriksaan sputum harus didapatkan dari sekresi batuk dalam dan aspirasi trakea yang

dilakukan dengan hati-hati. Pada kebanyakan pasien, pneumokokus dapat diisolasi dari dekresi

nasofaring, tapi penemuan ini tidak dapat dipandang sebagai hubungan sebab akibat, karena

10-15% populasi mungkin merupakan pengidap S.pneumoniae yang tidak terinfeksi. Namun,

isolasi bakteri dari darah pada cairan pleura adalah diagnosis infeksi. Bakteriemia ditemukan

pada sekitar 30% penderita yang menderita pneumonia pneumokokus. Jenis pemeriksaan

berupa konsolidasi pada satu atau beberapa lobus. Konsolidasi dapat diperagakan dengan

rontgenografi sebelum konsolidasi ini dapat diketahui dari pemeriksaan fisik. Konsolidasi lobus

pada anak yang lebih tua tidak sesering pada bayi dan anak yang lebih muda. Foto rontgen

dapat juga menunjukkan adanya komplikasi seperti pneumothorax, atelektasis, abses paru,

pneumatokel, pneumomediastinum, atau perikarditis.

Diagnosa banding

Pneumonia pneumokokus tidak dapat dibedakan dari pneumonia bakteri lain atau virus

tanpa pemeriksaan mikorbiologi yang tepat. Keadaan-keadaan yang mungkin merancukan

antara lain bronkiolitis, bronkitis alergika, aspirasi benda asing, atelektasis, abses paru, dan

tuberkulosis.

Komplikasi

Dengan penggunaan antibiotika, komplikasi pneumonia bakteri menjadi tidak lazim,

walaupun infeksinya terjadi bersamaan dengan infeksi oleh mikroorganisme lain pada tempat

yang sama. Komplikasi yang sering adalah empiema, yang terjadi sebagai akibat perluasan

infeksi pada permukaan paru. Empiema lebih sering terjadi pada bayi dibandingkan anak yang

lebih tua.

4

Penatalaksanaan

Penisilin merupakan terapi yang spesifik karena kebanyakan pneumokokus sangat peka

terhadap obat tersebut. Pada bayi dan anak-anak, pengobatan awal dimulai dengan pemberian

penisilin G dengan dosis 50.000 unit/kgBB/hari secara IM dan ditambah dengan kloramfenikol

50-75 mg/kgBB/hari atau diberikan antibiotika yang mempunyai spektrum luas seperti

ampisilin. Terapi ini dilanjutkan sampai 10 hari atau paling tidak sampai 2 hari setelah suhu

badan pasien normal. Bila didapatkan penderita alergi penisilin, maka diberikan sefalosporin

dengan dosis 50 mg/kgBB/hari. Asupan cairan per oral secara bebas dan pemberian

parasetamol untuk mengatasi demam, merupakan tambahan utama untuk pengobatan penyakit

ini. Jenis cairan yang digunakan adalah campuran glukosa 5% dan NaCl 0,9% dalam

perbandingan 3:1 ditambah dengan larutan KCl 100 mEq/500 ml botol infus. Pemberian

oksigen segera untuk penderita dengan kesukaran bernapas sebelum menjadi sianosis.

Prognosis

Dengan pemberian antibiotika yang memadai dan dimulai secara dini pada perjalanan

penyakit tersebut, maka mortalitas pneumonia lobaris akibat bakteri pneumokokus selama

masa bayi dan masa kanak-kanan sekarang menjadi kurang dari 1% dan selanjutnya morbiditas

yang berlangsung lama juga menjadi rendah.

Staphylococcus aureus

Infeksi yang disebabkan oleh organisme ini merupakan infeksi berat yang cepat menjadi

progresif dan resisten terhadap pengobatan, serta bila tidak segera diobati dengan semestinya

akan berhubungan dengan kesakitan yang berkepanjangan dan mempunyai angka mortalitas

tinggi. Penyakit bronkopneumonia akibat organisme ini jarang ditemukan. Seperti pada infeksi

pneumokokus, infeksi stafilokokus ini sering didahului dengan infeksi virus pada saluran napas

bagian atas. Pada umumnya terjadi pada semua umur, 30% dari semua penderita berumur

dibawah 3 bulan dan 70% berumur dibawah 1 tahun. Epidemi penyakit ini terjadi di dalam

ruang perawatan bayi, biasanya berhubungan dengan strain-strain organisme patogen spesifik,

yang biasanya resisten terhadap berbagai antibiotik. Bayi akan memperlihatkan penyakit dalam

beberapa hari setelah dikolonisasi atau setelah beberapa minggu kemudian. Infeksi virus pada

saluran pernapasan memegang peranan penting dalam memajukan penyebaran stafilokokus,

diantara bayi-bayi dan dalam mengubah kolonisasi menjadi penyakit.

5

Patofisiologi

Stafilokokus menghasilkan bermacam-macam toksin dan enzim misalnya hemolisin,

lekosidin, stafilokinase, dan koagulase. Permukaan pleura biasanya diselubungi oleh lapisan

eksudat fibropurulen tebal, sehingga menimbulkan abses yang mengandung koloni stafilokokus,

leukosit, eritrosit, dan debris nekrosis. Bila abses ini pecah maka dapat terbentuk trombus-

trombus sepsis pada daerah-daerah yang mengalami kerusakan dan peradangan luas.

Gambaran klinis

Adanya riwayat lesi-lesi kulit penderita atau anggota keluarga lain yang disebabkan oleh

stafilokokus disertai gejala-gejala infeksi saluran pernapasan bagian atas atau bawah selama

beberapa hari sampai 1 minggu. Penderita mengalami demam bersuhu tinggi, batuk dan tanda

kesukaran pernapasan seperti takipneu, suara pernapasan yang meningkat, retraksi dada dan

subkostal, napas cuping hidung, sianosis, dan gelisah. Pada beberapa penderita dapat

mengalami gangguan saluran cerna yang ditandai dengan muntah-muntah, anoreksia, diare

serta distensi abdomen. Pemeriksaan fisik pada awal perjalanan penyakit, suara-suara

pernapasan yang menurun, ronki yang tersebar dan suara pernapasan bronkial. Bila terjadi

efusi atau empiema, pada perkusi didapatkan suara redup.

Diagnosis

Didapatkan adanya leukositosis (>20.000 sel/mm3) terutama sel-sel PMN. Pada bayi

muda angka leukosit dapat tetap dalam kisaran normal. Bila didapatkan leukopenia maka

prognosisnya buruk. Sering ditemukan adanya anemia ringan sampai sedang. Biakan

didapatkan dari aspirasi trakea atau pungsi pleura. Dengan pewarnaan Gram didapatkan

gambaran kokus gram positif dalam kelompok. Penemuan kuman stafilokokus dalam nasofaring

tidak bernilai diagnostik, tetapi biakan darah mungkin positif. Pada cairan pleura menunjukkan

adanya eksudat dengan sel-sel PMN, protein diatas 2,5 g/dL dan kadar glukosa rendah yang

relatif sama dengan kadar glukosa dalam darah. Gambaran radiologis berupa infiltrat yang

menyatu dan biasanya terbatas atau dipadatkan dan homogen dan melibatkan seluruh lobus

paru atau hemitoraks.

Diagnosis banding

Mengenali pneumonia stafilokokus awal pada bayi sering sukar dilakukan. Mulainya yang

mendadak dan perburukan. Gejala yang cepat harus dipertimbangkan disebabkan oleh

stafilokokus sampai terbukti bukan. Riwayat furunkulosis, baru masuk rumah sakit, abses

payudara ibu, harus dipertimbangkan kemungkinan diagnosis ini. Pneumonia bakteri lain yang

6

menyebabkan empiema atau pneumatokel dapat merancukan diagnosis, termasuk pneumonia

streptokokus, klebsiella, H.influenza, pneumonia pneumokokus dan tuberkulosis dengan

kaverna. Kadang-kadang aspirasi benda asing yang tidak radioopak dapat memberikan

gambaran klinis dan radiologis yang sama.

Komplikasi

Karena empiema, piopneumotoraks dan pneumatokel begitu sering ditemukan bersama

pneumonia ini, sehingga mereka dianggap bagian dari perjalanan alamiah penyakit dan bukan

sebagai komplikasi. Lesi septik di luar saluran pernapasan jarang terjadi, kecuali pada bayi

muda, yang padanya dapat terjadi perikarditis, meningitis, osteomielitis, dan abses metastasis

multipel stafilokokus pada jaringan lunak.

Penatalaksanaan

Terapi terdiri atas pemberian antibiotik yang tepat, drainase kumpulan pus, pemberian

oksigen, hidrasi dan pemberian nutrisi secara IV. Kadang-kadang dapat diperlukan bantuan

ventilasi.

Terapi

Pilihan yaitu dengan pemberian penisilin semi sintetik, resisten penisilinase (misal:

nafsilin) 200 mg/kgBB/hari secara IV atau seftriakson 100-150 mg/kgBB/hari secara IV atau

dengan ampisilin 100 mg/kgBB/hari secara IV selama 14 hari, pada neonatus. Pada anak-anak

yang lebih tua, antibiotika yang diberikan adalah sefuroksim 80-160 mg/kgBB/hari secara IV

dengan lama pemberian selama 10 hari. Uji resistensi pada pneumonia stafilokokus sangatlah

penting karena telah banyak yang resisten terhadap beberaoa antibiotika, namun mengingat

cepatnya perjalanan penyakit maka dianjurkan untuk memberikan antibiotika spektrum luas

yang kiranya belum resisten. Untuk infeksi stafilokokus yang membuat penisilinase daoat

diberikan linkomisin 10-20 mg/kgBB/hari secara IV. Selain itu bisa pula dilakukan drainase pus

yang terkumpul, pemberian oksigen disertai posisi penderita setengah miring untuk

mengurangi sianosis dan kegelisahan. Bila paru sudah mengembang dengan baik, maka pipa

drainase bisa dilepaskan. Hal ini dikarenakan pipa-pipa tersebut tidak boleh berada di dalam

rongga thorax selama lebih dari 5-7 hari.

Prognosis

Angka kesembuhan penderita mengalami kemajuan besar dengan penatalaksanaan

sekarang, angka mortalitas berkisar 10-30% dan bervariasi dengan lamanya sakit yang dialami

sebelum penderita dirawat, umut penderita, pengobatan yang memadai serta adanya penyakit

7

yang menyertai. Semua penderita dengan hasil biakan stafilokokus yang positif sebaiknya harus

diuji terhadap kemungkinan fibrosis kistik dan terhadap penyakit immunocompromised.

Haemophilus influenzae

Infeksi yang serius akibat bakteri patogen ini lebih banyak ditemukan pada bayi dan anak-

anak terutama yang belum mendapatkan vaksinasi hemofilus dan sangat berhubungan dengan

adanya riwayat meningitis, otitis media, infeksi traktur respiratorius dan epiglotitis.

Patofisiologi

Pneumonia H.influenzae penyebarannya biasanya lobar, tetapi tidak ada tanda rontgen

dada yang khas. Terjadi infiltrat segmental, keterlibatan lobus tunggal atau multipel, efusi

pleura dan pneumatokel. Penyebaran dari infeksi di tempat lain adalah secara hematogen.

Daerah yang terinfeksi memperlihatkan adanya reaksi peradangan dengan sel-sel epitel

bronkiolus secara meluas. Peradangan ini selanjutnya menimbulkan edema yang disertai

dengan perdarahan.

Gambaran klinis

Gejala klinis yang ditimbulkan tidak jauh berbeda dengan gambaran klinis yang

diakibatkan oleh pneumokokus, pneumonia H.influenzae lebih sering mulai secara tersembunyi

dan biasanya perjalanannya lama selama beberapa minggu. Batuk hampir selalu dijumpai tapi

mungkin tidak produktif. Pada penderita disini juga dijumpai adanya demam serta tanda

kesukaran bernapas, takipneu, dan pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksaan fisik bisa

didapatkan suara redup yang terlokalisasi saat perkusi serta adanya suara pernapasan bronkial;

cairan pleural sering ada pada rontgen dada bayi muda.

Diagnosis

Adanya biakan bakteri ini yang memberikan arti positif. Kultur didapatkan dari darah,

cairan pleura maupun dari aspirasi paru yang memperlihatkan adanya lekositosis sedang

disertai dengan limfopenia relatif. Bila tidak ada biakan positif, uji aglutinasi lateks urin yang

positif dapat dipakai untuk mendukung diagnosis ini. Selain itu bisa pula dengan pemeriksaan

elektroforesis imunologis berlawanan (counter immunoelectrophoresis) pada sekresi-sekresi

trakea, darah, urin dan cairan pleura untuk menegakkan diagnosis lebih dini. Bila ditemukan

adanya atelektasis, bronkoskopi mungkin terindikasi untuk mengesampingkan adanya benda

asing.

8

Komplikasi

Sering dijumpai adanya komplikasi, terutama pada bayi muda, dan termasuk bakteriemia,

perikarditis, selulitis, empiema, meningitis dan piartrosis. Meningitis terjadi pada 15%

penderita yang lebih muda pada satu penelitian.

Penatalaksanaan

Terapi simtomatik dan suportif sama dengan terapi pada pneumonia pneumokokus dan

stafilokokus. Obat antibiotika pilihan adalah kloramfenikol dengan dosis 100 mg/kgBB/hari dan

ampisilin 100 mg/kgBB/hari atau seftriakson 100 mg/kgBB/hari secara intra vena harus

dimasukkan sebagai terapi antibiotika inisial sampai diketahui apakah organisme penghasil

penisilinase; jika strain tersebut sensitif, cukup diberikan ampisilin 100 mg/kgBB/hari saja. Uji

kepekaan dan resistensi sangat penting. Tindakan drainase diindikasikan bila terdapat efusi

pleura dan piartrosis.

Klebsiella pneumoniae

Organisme ini termasuk gram negatif yang ditemukan pada traktus respiratorius dan

traktus gastrointestinal pada beberapa anak sehat. Organisme ini jarang menimbulkan infeksi

pada anak-anak. Infeksi akibat Klebsiella pneumoniae ini bisa timbul sebagai kasus sporadis

pada neonatus. Banyak bayi mengandung organisme ini dalam nasofaring mereka tanpa

memperlihatkan adanya tanda-tanda sakit klinis hanya sesekali saja seorang bayi mengalami

sakit berat. Bahan-bahan yang menyebarkan infeksi sehingga menularkan adalah peralatan

yang dipakai di dalam ruang pemeliharaan bayi dan alat pelembab udara sebagai sumber-

sumber utama infeksi nosokomial dengan organisme tersebut.

Patofisiologi

Infeksi nosokomial timbul dari aspirasi orofaringeal. Bakteri ini memasuki alveoli melalui

peralatan yang dipakai dengan kecenderungan merusak dinding alveolar. Daerah yang

terinfeksi benar-benar mengalami nekrosis disertai dengan adanya sejumlah pus yang banyak

dan bahkan jaringan setempat sudah fibrosis.

Penatalaksanaan

Penggunaan antibiotik baru berupa sefalosporin generasi ketiga sangat dianjurkan karena

obat ini terbukti efektif dalam melawan bakteri ini. Kanamisin merupakan obat pilihan yang

9

digunakan pada neonatus. Dosis yang digunakan 15–20 mg/kgBB/hari secara intramuskuler

setiap 8 jam selama minimal 10 – 14 hari atau dengan gentamisin 5-7,5 mg/kgBB/hari secara

iv/im. Terapi yang diperpanjang diindikasikan untuk penyebaran infeksi pada kavitas paru. Bila

sudah terdapat empiema, drainase perlu dilakukan untuk fungsi pengembangan parunya.

Prognosis

Adanya penyakit penyerta seperti bakteriemia, empiema dan kerusakan parenkim sisa

bisa memperburuk keadaan dan meningkatkan angka kematian.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Dahlan, Z. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Pulmonologi. Pusat Penerbitan Departemen

Ilmu Penyakit Dalam Fakultas kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta

2. Price SA, Wilson LM. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6,

Volume 2: Penerbit EGC. Jakarta.

3. Soedarsono. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Bagian Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR.

Surabaya

4.Behrman RE, Vaughan VC, Nelson Ilmu Kesehatan Anak, Bagian II, Edisi 12, Penerbit EGC,

Jakarta, 1992, hal: 617-628.

5.Kumala P, dkk (ed), Kamus Saku Kedokteran Dorland, Edisi 25, Penerbit EGC, Jakarta, 1998,

hal: 167.

6. Isselbacher, et al. Respirologi Anak, Edisi 13, Vol. 2, Penerbit EGC, Jakarta, 1995, hal. 906-909.

11