Pneumonia

1. Definisi

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus

terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli,serta menimbulkan

konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.

2. Klasifikasi

2.1. Pneumonia komunitas

Meliputi infeksi yang terjadi dalam 48 jam setelah dirawat dari rumah sakit dan pada

pasien yang belum pernah dirawat di rumah sakit >14 hari. Organisme yang paling

sering diidentifikasikan adalah streptococcus pneumoniae, mycoplasma

pneumoniae,Chlamydia pneumoniae,dan legionella spp.

2.2. Pneumonia nosokomial

Setiap infeksi yang berkembang >2hari setelah dirawat di rumah sakit.Organisme

yang mungkin menjadi penyebab adalah basil Gram- Negatif

2.3. Pneumonia aspirasi/anaerob

Infeksi oleh bakteroid dan organisme anaerob lain setelah aspirasi isi orofaringeal

2.4. Pneumonia oportunistik

pasien dengan penekanan sistem imun mudah mengalami infeksi oleh virus,jamur dan

miobakteri.

2.5. Pneumonia Rekuren

Disebabkan oleh organisme aerob dan anaerob yang terjadi pada fibrosis kistik dan

bronkiestasis.

1

Berdasarkan lokasi infeksi, pneumonia terbagi atas 3, yaitu:

a. Pneumonia lobaris

Sering disebabkan aspirasi benda asing atau oleh infeksi bakteri

(Staphylococcus), jarang pada bayi dan orang tua. Pneumonia yang terjadi pada satu

lobus atau segmen kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus

misalnya pada aspirasi benda asing atau proses keganasan. Pada gambaran radiologis,

terlihat gambaran gabungan konsolidasi berdensitas tinggi pada satu segmen/lobus

atau bercak yang mengikutsertakan alveoli yang tersebar. Air bronchogram adalah

udara yang terdapat pada percabangan bronchus, yang dikelilingi oleh bayangan opak

rongga udara. Ketika terlihat adanya bronchogram, hal ini bersifat diagnostik untuk

pneumonia lobaris.

b. Bronko pneumonia (Pneumonia lobularis)

  Inflamasi paru-paru biasanya dimulai di bronkiolus terminalis. Bronkiolus

terminalis menjadi tersumbat dengan eksudat mukopurulen membentuk bercak-

bercak konsolidasi di lobulus yang bersebelahan. Penyakit ini seringnya bersifat

sekunder, mengikuti infeksi dari saluran nafas atas, demam pada infeksi spesifik dan

penyakit yang melemahkan sistem pertahanan tubuh. Pada bayi dan orang-orang yang

lemah, Pneumonia dapat muncul sebagai infeksi primer.

c. Pneumonia interstisial

Terutama pada jaringan penyangga, yaitu interstitial dinding bronkus dan

peribronkil. Peradangan dapat ditemumkan pada infeksi virus dan mycoplasma.

Terjadi edema dinding bronkioli dan juga edema jaringan interstisial prebronkial.

Radiologis berupa bayangan udara pada alveolus masih terlihat, diliputi

perselubungan yang tidak merata.

2

3. Etiologi

Infeksi bakteri Infeksi

atipikal

Infeksi jamur Infeksi

virus

Infeksi

Protozoa

Penyebab

lain

Streptococcus

pneumoniae

Mycoplasma

Pneumoniae

Aspergillus Influenz

a

Pneumocy

stis carinii

Aspirasi

Haemophillus

influenzae

Legionella

pneumophila

Histoplasmos

is

Cixsacki

e

Toksoplas

mosis

Pneumonia

lipoid

Klebsiella

pneumoniae

Coxiella

burnetii

Candida Adenovi

rus

Amebiasis Bronkiekta

sis

Pseudomonas

aeruinosa

Chlamydia

psittaci

Nocardia Sinsital

rspirator

i

paragnimi

asis

Fibrosis

kistik

Gram-negatif

(E.coli)

sitomeg

alovirus

radiasi

4. Patogenesis

Proses patogenesis pneumoni terkait dengan 3 faktor yaitu keadaan imunitas

inang,mikroorganisme yang menyerang pasien dan linkungan yang berinterkasi satu

sama lain. cara terjadinya penularan berkaitan dengan jenis kuman, misalnya infeksi

melalui droplet sering disebabkan streptococcus pneumniae,melalui selang infus oleh

streptococcus aureus sedangakan infeksi pada pemakaian ventilator oleh p.aeruginosa

dan enterobacter.

Terdapat empat stadium anatomik dari pneumonia terbagi atas:

1. Stadium kongesti (4 – 12 jam pertama)

Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang

berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan

aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat

pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel

imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan

prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen.

3

Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot

polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini

mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstitium sehingga

terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di

antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen

dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan

sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.

2. Stadium hepatisasi merah (48 jam selanjutnya)

Terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang

dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang

terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan,

sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium

ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga pasien akan bertambah

sesak. Stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.

3. Stadium hepatisasi kelabu (konsolidasi)

Terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang

terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera

dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai

diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah

menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.

4. Stadium akhir (resolusi)

Eksudat yang mengalami konsolidasi di antara rongga alveoli dicerna

secara enzimatis yang diserap kembali atau dibersihkan dengan batuk. Parenkim paru

kembali menjadi penuh dengan cairan dan basah sampai pulih mencapai keadaan

normal.

4

5. Gejala klinis

5.1. Gejala umum

• Malaise

• Demam

• Kaku otot

• Mialgia

5.2. Gejala thoraks

• Dispnea

• Pleuritis

• Batuk

• Hemoptisis

6. Faktor resiko pneumonia

• Usia>65 tahun ,<5 tahun

• penyakit kronik mis:ginjal, paru

• Diabetes mellitus

• Imunosupresi

• ketergantungan alkohol

• Aspirasi (misalnya:epilepsi)

• malnutrisi

• ventilasi mekanik

• lingkungan

• pekerjaan

• pendingin ruangan

5

7. Diagnosis

Penegakan diagnosis pneumonia dapat dilakukan melalui:

7.1. Gambaran Klinis

Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian

atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, menggigil, suhu tubuh

kadang-kadang melebihi 40º C, sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga disertai

batuk, dengan sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah.

Pada pemeriksaan fisik dada terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu

bernafas , pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi

terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronchial yang kadang-kadang

melemah. Dapat disertai ronkhi halus, yang kemudian menjadi ronkhi basah kasar

pada stadium resolusi.

Pneumonia pada usia lanjut seringkali memberikan gejala yang tidak khas.

Selain batuk dan demam pasien tidak jarang datang dengan keluhan gangguan

kesadaran (delirium), tidak mau makan, jatuh, dan inkontinensia akut.

7.2. Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit,

biasanya >10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis

leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan

diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur

darah dapat positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati. Anlalisa gas darah

menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis

respiratorik.

7.3. Gambaran Radiologis

Gambaran Radiologis pada foto thorax pada penyakit pneumonia antara lain:

Perselubungan homogen atau inhomogen sesuai dengan lobus atau segment

paru secara anatomis.

Batasnya tegas, walaupun pada mulanya kurang jelas.

6

Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru mengecil.

Tidak tampak deviasi trachea/septum/fissure/ seperti pada atelektasis.

Silhouette sign (+) : bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru ; batas lesi

dengan jantung hilang, berarti lesi tersebut berdampingan dengan jantung atau

di lobus medius kanan.

Seringkali terjadi komplikasi efusi pleura.

Bila terjadinya pada lobus inferior, maka sinus phrenicocostalis yang paling

akhir terkena.

Pada permulaan sering masih terlihat vaskuler.

Pada masa resolusi sering tampak Air Bronchogram Sign (terperangkapnya

udara pada bronkus karena tiadanya pertukaran udara pada alveolus).

Foto thorax saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia,

hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya penyebab pneumonia

lobaris tersering disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas

aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia

sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukan konsolidasi yang terjadi pada

lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.

7

Pneumonia Lobaris

Foto Thorax

Tampak gambaran gabungan konsolidasi berdensitas tinggi pada satu

segmen/lobus (lobus kanan bawah PA maupun lateral) atau bercak yang

mengikutsertakan alveoli yang tersebar. Air bronchogram biasanya ditemukan pada

pneumonia jenis ini.

8

Bronchopneumonia (Pneumonia Lobularis)

Foto Thorax

Merupakan Pneumonia yang terjadi pada ujung akhir bronkiolus yang dapat

tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam

lobus. Pada gambar diatas tampak konsolidasi tidak homogen di lobus atas kiri dan

lobus bawah kiri.

9

Pneumonia Interstisial

Foto Thorax

Terjadi edema dinding bronkioli dan juga edema jaringan interstitial

prebronkial. Radiologis berupa bayangan udara pada alveolus masih terlihat, diliputi

oleh perselubungan yang tidak merata.

 

7.4. Pemeriksaan Bakteriologis

Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal,

torakosintesis, bronkoskopi, atau biopsi. Kuman yang predominan pada sputum

disertai PMN yang kemungkinan penyebab infeksi.

10

8. Penatalaksanaan

Dalam mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan klinisnya.

Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat dirawat dirumah.

Penderita yang tidak dirawat di RS

Istirahat ditempat tidur, bila panas tinggi di kompres

Minum banyak

Obat-obat penurunan panas, mukolitik, ekspektoran

Antibiotika

Penderita yang dirawat di Rumah Sakit, penanganannya di bagi 2 :

Penatalaksanaan Umum

Pemberian Oksigen

Pemasangan infuse untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit

Mukolitik dan ekspektoran, bila perlu dilakukan pembersihan jalan nafas

Obat penurunan panas

Bila nyeri pleura hebat dapat diberikan obat anti nyeri.

Pengobatan Kausal

Dalam pemberian antibiotika pada penderita pneumonia sebaiknya

berdasarkan MO (Mikroorganisme) dan hasil uji kepekaannya, akan tetapi beberapa

hal perlu diperhatikan:

Penyakit yang disertai panas tinggi untuk penyelamatan nyawa

dipertimbangkan pemberian antibiotika walaupun kuman belum dapat diisolasi.

Kuman pathogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab sakit,

oleh karena itu diputuskan pemberian antibiotika secara empiric. Pewarnaan

gram sebaiknya dilakukan.

Perlu diketahui riwayat antibiotika sebelumnya pada penderita.

Pengobatan awal biasanya adalah antibiotic, yang cukup manjur mengatasi

pneumonia oleh bakteri., mikroplasma, dan beberapa kasus ricketsia. Kebanyakan

11

pasien juga bisa diobati di rumah. Selain antibiotika, pasien juga akan mendapat

pengobatan tambahan berupa pengaturan pola makan dan oksigen untuk

meningkatkan jumlah oksigen dalam darah. Pada pasien yang berusia pertengahan,

diperlukan istirahat lebih panjang untuk mengembalikan kondisi tubuh. Namun,

mereka yang sudah sembuh dari pneumonia mikroplasma akan letih lesu dalam waktu

yang panjang.

Kategori Keterangan Kuman Penyebab

Obat Pilihan I Obat Pilihan II

Kategori 1

- Usia penderita< 65 tahun

- Peny.Penyerta (-)

- Dapat berobat jalan

-S.pneumonia-M.pneumonia-C.pneumonia-H.influenzae-Legionale sp

-S.aureus-M,tuberculosis

-Batang Gram (-)

-Klaritromisin 2x250 mg

-Azitromisin 1x500mg

-Rositromisin 2x150 mg atau

1x300 mg

- Siprofloksasin2x500mg atau

Ofloksasin 2x400mg

-Levofloksasin 1x500mg atau Moxifloxacin

1x400mg-Doksisiklin

2x100mgKategori

2- Usia penderita

> 65 tahun- Peny.Penyerta

(+)- Dapat berobat

jalan

- S.pneumonia- Virus

- H.influenzae- Batang gram (-)

- Aerob- S.aures

- M.catarrhalis- Legionalle sp

- Sepalosporingenerasi 2

- Trimetroprim+Kotrimoksazol

- Betalaktam

- Makrolid- Levofloksasin- Gatifloksasin

- Moxyfloksasin

Kategori 3

- Pneumonia berat.

-Perlu dirawat di RS, tapi tidak perlu di ICU

- S.pneumoniae- H.influenzae- Polimikroba

termasuk Aerob- Batang Gram (-)

- Legionalla sp- S.aureus

- Virus- C.pneumoniae

- SefalosporinGenerasi 2 atau

- Betalaktam +Penghambat

Betalaktamase + makrolid

- Piperasilin +Tazobaktam

- Sulferason

12

- M.pneumoniaeKategori

4- Pneumonia

berat- Perlu dirawat di

ICU

- S.pneumonia- Legionella sp

- Batang Gram (-)aerob

- M.pneumonia- Virus

- H.influenzae- M.tuberculosisJamur endemic

- SefalosporinGenerasi 3

(antipseudomonas) + makrolid

- Sefalosporingenerasi 4

- SefalosporinGenerasi 3 +

kuinolon

- Carbapenem/meropenem

- Vankomicin- Linesolid

- Teikoplanin

Penyebab tersering pada usia muda : Streptokokus (Str) pneumonia

Penyebab tersering pada Lansia : Str.pneumoniae, H.influenzae, Stafilokokus (St)

aureus, batang Gr (-)

9. Diagnosis Banding

Differential Diagnosis dari penyakit pneumonia adalah sebagai berikut:

13

1) Tuberkulosis Paru (TB)

Tuberkulosis Paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang

disebabkan oleh M. tuberculosis. Jalan masuk untuk organism M. tuberculosis adalah

saluran pernafasan, saluran pencernaan. Gejala klinis TB antara lain batuk lama yang

produktif (durasi lebih dari 3 minggu), nyeri dada, dan hemoptisis dan gejala sistemik

meliputi demam, menggigil, keringat malam, lemas, hilang nafsu makan dan

penurunan berat badan.

Tampak gambaran cavitas pada paru lobus atas kanan pada foto thorax proyeksi PA.

2) Atelektasis 

Atelektasis adalah istilah yang berarti pengembangan paru yang tidak

sempurna dan menyiratkan arti bahwa alveolus pada bagian paru yang terserang tidak

mengandung udara dan kolaps. Memberikan gambaran yang mirip dengan pneumonia

tanpa air bronchogram. Namun terdapat penarikan jantung, trakea, dan mediastinum

ke arah yang sakit karena adanya pengurangan volume interkostal space menjadi

lebih sempit dan pengecilan dari seluruh atau sebagian paru-paru yang sakit.

Sehingga akan tampak thorax asimetris.

14

Atelektasis pada foto thorax proyeksi PA

3) Efusi Pleura

Memberi gambaran yang mirip dengan pneumonia, tanpa air bronchogram.

Terdapat penambahan volume sehingga terjadi pendorongan jantung, trakea, dan

mediastinum kearah yang sehat. Rongga thorax membesar. Pada edusi pleura

sebagian akan tampak meniscus sign, tanda khas pada efusi pleura.

Efusi pleura pada foto thorax posisi PA

15

Pemeriksaan radiologi, dalam hal ini foto thorax konvensional dan CT Scan

menjadi pemeriksaan yang sangat penting pada pneumonia. Terutama apabila dari

pemeriksaan fisik memang menunjukan kelainan di paru dan membutuhkan

pemeriksaan peunjang berupa foto thorax. Koordinasi antara pemeriksaan klinis,

laboratorium dan radiologi akan dapat menunjang penegakan diagnosis yang tepat.

Gambaran khas pada pneumonia adalah adanya perselubungan dengan adanya

gambaran air bronchogram. Namun tidak semua pneumonia memberikan gambaran

khas tersebut. Untuk menentukan etiologi pneumonia tidak dapat hanya semata-mata

menggunakan foto thorax, melainkan harus dilihat dari riwayat penyakit, dan juga

pemeriksaan laboratorium.

Untuk membedakan antara pneumonia, atelektasis, dan efusi pleura dilihat

dari adanya penarikan atau pendorongan jantung, trakea dan mediastinum ke arah

yang sakit atau sehat. Sementara untuk membedakan pneumonia dengan TB adalah

dilihat dari ada atau tidaknya kavitas yang umumnya terdapat pada lobus paru bagian

atas. Jadi dalam menegakkan pneumonia, sangat diperlukan gambaran radiologis

untuk penegakan diagnosis disamping pemeriksaan laboratorium.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Wibisono M., Jusuf, dkk. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Departemen Ilmu

Penyakit Paru FK Unair: Surabaya.

2. PDPI. 2003. Pneumonia Komuniti-Pedoman Diagnostis Dan Penatalaksanaan Di

Indonesia, Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

3. West J B. 2010. Patofisiologi Paru Esensial Edisi 6. Jakarta: EGC

4. Ward J P T, Ward J, Leach R M, Wiener C M. At a glance Sistem Respirasi.

Jakarta: 2008.

5. Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi I, K M S, Setiati S. 2009. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. Jakarta: InternaPublishing.

6. Bickley L S. 2012. BATES Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan.

Jakarta: EGC.

7. Corr P. 2011. Mengenali Pola Foto-Foto Diagnostik. Jakarta: EGC.

8. Davey P. 2006. At a glance Medicine. Jakarta: Erlangga

9. Harvey, R A. 2013. Farmakologi Edisi 4. Jakarta: EGC.

10. Nasution H H. 2012. Diagnosa Fisik. Medan: USU Press.

17