pneumonia
DESCRIPTION
UHOTRANSCRIPT
Strategi terapi PN berdasarkan keadaan klinik dan bekteriologik. Berdasarkan pertimbangan
ada/tidak adanya saat onset lambat >5 hari dan adanya factor resiko pathogen MDR diberikan
terapi empiric awal dengan terapi AB spectrum terbatas (tabel7). Atau spectrum luas AB untuk
pathogen MDR (Tabel8). Terapi segera diberikan karena keterlambatan terapi dapat
mengakibatkan peningkatan mortalitas. Pasien diberikan terapi empiric didasarkan kepada resiko
infeksi MDR dan gram negative dalam bentuk kombinasi dan monoterapi bila tidak ada resiko
MDR. Hal ini untuk mencegah terjadinya resistensi pathogen pada saat pada saat terapi terhadap
P. Aeruginosa dan pada saat memberikan sefalosporin generasi ke-3 terhadap enterobakter.
Diberikan terapi jangka pendek dalam 7 hari bila didapat respon yang baik dan penyebabnya
bukan P. Aeruginosa.
Pada umumnya spectrum aktivitas AB apapun tidak mencakup semua kuman penting yang biasa
menjadi penyebab PN, kecuali sefpiron dan carbapenem. Sefpiron merupakan sefalosporin
generasi ke-4 yang spektrumnya mencakup sebagian besar kuman penyebab infeksi nosokomial
dirunngan umum/ICU termasuk Staphylococcus aureus dan Staphylococcus coagulase negative.
Seperti halnya sefalosporin yang lain dan karbapenem, sefpirom kurang aktif Mehicilin Resistant
Staphylococcus aureus (MRSA). Untuk MRSA yang diperkirakan terjadi pada 20% dari infeksi
staphylococcus dapat dipergunakan vankomisin atau linezolid.
Pada PN dengan imunitas yang normal terapi AB biasanya diberikan selama 2 minggu, dapat
diperpanjang bila terdapat gangguan daya tahan tubuh. Pasien ini biasanya menyelesaikan terapi
AB parenteral di RS dan tidak ada kesempatan untuk dilakukan pengalihan obat ke bentuk oral
Modifikasi AB perlu dilakukan bila telah didapat hasil bakteriologik dari bahan sputum atau
darah. Respon terhadap AB di evaluasi dalam 1 jam. Kegagalan terapi dapat disebabkan
kesalahan diagnosis, kesalahan sangkaan pathogen atau komplikasi. Kesalahan diagnosis karena
terdapat penyakit lain berupa atelektasis , emboli paru, ARDS, penyakit dasar neoplasma.
Pathogen penyebab mungkin berupa MDR atau karena salah terapi misalnya dosis yang tidak
adekuat atau cara pemberian yang salah. Komplikasi yang mungkin terjadi misalnya empiema,
abses paru, superinfeksi atau demam akibat obat (drug fever). Dapat juga karena factor inang
berupa respon imun yang menurun, obstruksi saluran napas.
Bila telah ada hasil kultur, AB dimodifikasi bila didaptkan kuman resisten yang tidak tercakup
dalam spectrum AB yang sedang diberikan atau sebaliknya dipakai AB dengan spectrum yang
lebih sempit atau lebih ringan bila Ps. Aeruginosa dan Acinobachter tidak ditemukan.
Tabel7. Terapi empiric Antibiotik awal untuk pneumonia Nosokomial atau Pneumonia berhubungan dengan ventilator yang tidak disertai factor resiko untuk pathogen resisten jamak, onset dini pada semua tingkat berat sakitPatogen Potensial Antibiotik yang disarankanS. pneumoniaH. InfluenzaGram (-) sensitive antibiotic :Escherchia coli
K. Pneumoniae Enterobacter spp Serratia marcescens
CeftriaxoneAtauLevofloxasin, moksifloksasin atauCiprofloksasinAtauAmpisilin/sulbaktamErtapenem
Catatan : karena S. Pneumoniae yang resisten penisilin semakin sering terjadi maka
levofloksasin, Moksifloksasin lebih dianjurkan
Tabel8. Terapi empiric antibiotic awal untuk pneumonia nosokomial atau Pneumonia Berhubungan dengan ventilator yang tidak disertai factor resiko untuk pathogen resisten jamak, Onset dini pada semua tingkat berat sakitSuspek Patogen Antibiotik yang DisarankanPathogen seperti tabel b dan Pathogen Resisten AB jamak:Ps. AeruginosaK. pneumoniaAcinobachter sppMethicilin sensitive aureusGram negative sensitive antibiotic :Eserchia coli
K. penumoniae Enterobachter spp Proteus spp. Serratia marcescens Methicilin resisten staph. Aureus
Legionella (jika dicurigai)
Sefaloseporin antipseudomonas(cefeime, ceftazidime)AtauCarbapenem antipseudomonas(imipenem atau meropenem)AtauΒ-laktam/β-laktamase inhibitor (pipersilin atau levofloksasin)AtauAminoglikosida(amikasin, gentamisin atau tobramisin)PlusLinezolid atau VankomisinMakrolid (azitromisin) atau Flyuoroqunolone
Catatan : Karena S. pneumonia yang resisten penisilin semakin sering terjadi maka levofloksasin,
moksifloksasin lebih dianjurkan
Tabel9. Dosis Intravena awal Antibiotika untuk Empirik. Terapi pada Pneumonia Nosokomial, Pneumonia yang berhubungan dengan Ventilator dan Penumonia pada perawatan kesehatan pada Pasien Onset lanjut atau dengan factor resiko pathogen resisten antibiotic Suspek Patogen Antibiotik yang DisarankanSefaloseforin antipeseudomonas
- Cefepime- Ceftadizime
Carbapenem- Imipenem- Meropenem
B Laktam/N Laktamase inhibitor :- Pipreasilin-tazobaktam
Aminoglikosida:- Gentamisin- Toramisin- Amikasin
Kuinolon antipesudomonas- Levofloksasin- Ciprofloksasin
VamnkomisinLinezolid
1-2 gram tiap 8-12 jam2 gram tiap 8 jam
0,5 gram tipa 6 jam atau 1 gram tiap 12 jam1 gram tiap 8 jam
4,5 gram tiap 6 jam
7mg/kg/hari7mg/kg/hari20mg/kg/hari
750mg/hari400g/8jam15mg/kg/12jam600mg/12jam
Community Acquired Pneumonia (CAP)
Pemberian Antibiotika
Pemberian antibiotic yang dianjurkan secara empiris untuk pengobatan CAP dapat dilihat pada
tabel 5-1. Guideline dari Amerika Serikat selalu ditujukan pada S. pneumonia dan kuman
pathogen atipik. Pnelitian sebelumnya pada penderita berusia >65 tahun menujukkan bahwa
dengan pendekatan ini dapat menurunkan angka kematian.
Penderita yang pada awalnya diberi antibiotika IV dapat diganti dengan obat oral jika penderita
tersebut dapat menelan dan mengabsorbsi obat, secara hemodinamik stabil dan memperlihatkan
perbaikan klinis. CAP secara khas diobati selama 10-14 hari, tetapi dengan pemberian
flurokuinolon selama lima hari cukup untuk kasus-kasus yang tidak ada komplikasi CAP.
Pemberian yang lebih lama diperlukan bagi penderita dengan bakteriemia, dengan pathogen
virulen tertentu dan pada kebanyakan kasus CAP yang berat.
Pasien berobat jalan
Pasien yang sebelumnya sehat dan tidak menggunakan antibiotika pada 3 bulan terakhir
Makrolid : Klaritromisin (500mg PO bid) atau azitromisin (500mg PO sekali kemudian 250mg od) atau
Doksisiklin (100mg PO bid)
Penyakit yang menyertainya atau antibiotika dalam 3 bulan terakhir: pilihlah alternative dari kelas yang berbeda
Fluorokuinolon respirasi: moksifloksasin (400mg PO od), gemifloksasin (320mg PO od), Levofloksasin (750mg PO od) atau
Β-laktam : lebih disukai amiksisilin dosis tinggi (1g tid) atau amoksisilin/klavunat (2g bid), sebagai alternative : seftriakson (1-2 g IV od), sefpodoksim (200mg PO bid) sefuroksim (500mg PO bid) plus suatu makrolid.
Di daerah dengan angka kejadian tinggi resistensi makrolid pneumococcus, pertimbangkan alternative tertera diatas untuk penderita dengan komorbid
Pasien dirawat, Non-ICU
Fluorokuinolon respirasi : moksifloksasin (400mg PO atau IV od) gemifloksasin (320mg PO od), Levofloksasin (750mg PO atau IV od)
Β-Laktam : sefotaksim (1-2 g IV q8h), seftriakson (1-2 g IV od), Ampisilin (1-2 g IV q4-6h), ertapenem (1 g IV od pada pasien tertentu) plus suatu makrolid (klaritromisin oral atau azitromisin (seperti tertera diatas untuk pasien yang sebelumnya sehat) atau azitromisin IV (1 g sekali, kemudian 500mg od).
Pasien dirawat, ICU
Β-laktam : sefotaksim (1-2 g IV q8h), seftriakson (2g IV od) ampisilin-sulbaktam (2g IV q8h) plus
Azitromisin atau suatu fluorokuinolon (seperti tertera diatas untuk pasien dirawat, non ICU)
Perhatian Khusus
Jika dipertimbangkan Pseudomona
Suatu antipneumokokkus, β-laktam antipseudomonas : piperasilin/tazobaktam (4,5 g IV q6h, sefepim (1-2 g IV q12h), imipenem (500mg IV q6h), meropenem (1 g IV q8h) plus baik siprofloksasin (400mg IV q12h) atau levofloksasin (750mg IV od)
Β-laktam diatas plus suatu aminoglikosida : amikacin (15mg/kg od) atau
tobramisin (1,7mg/kg od) dan azitromisin Β-laktam diatas plus aminoglikosida plus fluorokuinolon anti-pneumokokus
Jika CA-MRSA merupakan pertimbangan
Tambahkan linezolid (600mg IV q12h) atau vankomisin (1g IV q12h)