pneumonia

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN TERPADU

PNEUMONIA

Pengertian

Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton & Fugate, 1993)

Penyebab

Virus Influensa

Virus Synsitical respiratorik

Adenovirus

Rhinovirus

Rubeola

Varisella

Micoplasma (pada anak yang relatif besar)

Pneumococcus

Streptococcus

Staphilococcus

Tanda dan Gejala

Sesak Nafas

Batuk nonproduktif

Ingus (nasal discharge)

Suara napas lemah

Retraksi intercosta

Penggunaan otot bantu nafas

Demam

Ronchii

Cyanosis

Leukositosis

Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar

Jenis

Pneumonia lobular

Bronchopneumonia

Patofisiologi

Kuman mati

Virulensi tinggi

Destruksi jaringan

Shunt darah arteriole alveoli

Pengkajian

Identitas:

Umur

: Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa

Mycoplasma terjadi pada anak yang relatif besar

Tempat tinggal: Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar

Riwayat Masuk

Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam (seizure).

Riwayat Penyakit Dahulu

Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia.

Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis penderita

Pengkajian

1. Sistem Integumen

Subyektif: -

Obyektif: kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan

2. Sistem Pulmonal

Subyektif: sesak nafas, dada tertekan, cengeng

Obyektif: Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,

3. Sistem Cardiovaskuler

Subyektif: sakit kepala

Obyektif: Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun

4. Sistem Neurosensori

Subyektif: gelisah, penurunan kesadaran, kejang

Obyektif: GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi

5. Sistem Musculoskeletal

Subyektif: lemah, cepat lelah

Obyektif: tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan

6. Sistem genitourinaria

Subyektif: -

Obyektif: produksi urine menurun/normal,

7. Sistem digestif

Subyektif: mual, kadang muntah

Obyektif: konsistensi feses normal/diare

Studi Laboratorik :

Hb

: menurun/normal

Analisa Gas Darah: acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal

Elektrolit

: Natrium/kalsium menurun/normal.

Rencana Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Infeksi Paru

Karakteristik : batuk (baik produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak nafas, Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii, cyanosis, leukositosis

Tujuan :

Anak akan mengalami pola nafas efektif yang ditandai dengan :

Suara nafas paru bersih dan sama pada kedua sisi

Suhu tubuh dalam batas 36,5 37,2OC

Laju nafas dalam rentang normal

Tidak terdapat batuk, cyanosisi, haluaran hidung, retraksi dan diaporesis

Tindakan keperawatan

Lakukan pengkajian tiap 4 jam terhadap RR, S, dan tanda-tanda keefektifan jalan napas

R : Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikan

Lakukan Phisioterapi dada secara terjadwal

R : Mengeluarkan sekresi jalan nafas, mencegah obstruksi

Berikan Oksigen lembab, kaji keefektifan terapi

R : Meningkatkan suplai oksigen jaringan paru

Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai order, kaji keefektifan dan efek samping (ruam, diare)

R : Pemberantasan kuman sebagai faktor causa gangguan

Lakukan pengecekan hitung SDM dan photo thoraks

R : Evaluasi terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi jaringan paru

Lakukan suction secara bertahap

R : Membantu pembersihan jalan nafas

Catat hasil pulse oximeter bila terpasang, tiap 2 4 jam

R : Evaluasi berkala keberhasilan terapi/tindakan tim kesehatan

2. Defisit Volume Cairan b.d :

Distress pernafasan

Penurunan intake cairan

Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat dan demam

Karakteristik :

Hilangnya nafsu makan/minum, letargi, demam., muntah, diare, membrana mukosa kering, turgor kulit buruk, penurunan output urine.

Tujuan : Anak mendapatkan sejumlah cairan yang adekuat ditandai dengan :

Intake adekuat, baik IV maupun oral

Tidak adanya letargi, muntah, diare

Suhu tubuh dalam batas normal

Urine output adekuat, BJ Urine 1.008 1,020

Intervensi Keperawatan :

Catat intake dan output, berat diapers untuk output

R : Evaluasi ketat kebutuhan intake dan output

Kaji dan catat suhu setiap 4 jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV line

R : Meyakinkan terpenuhinya kebutuhan cairan

Catat BJ Urine tiap 4 jam atau bila perlu

R : Evaluasi obyektif sederhana devisit volume cairan

Lakukan Perawatan mulut tiap 4 jam

R : Meningkatkan bersihan sal cerna, meningkatkan nafsu makan/minum

DIAGNOSA KEPERAWATAN LAIN

1. Perubahan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan b.d anoreksia, muntah, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi

2. Perubahan rasa nyaman b.d sakit kepala, nyeri dada

3. Intoleransi aktivitas b.d distres pernafasan, latergi, penurunan intake, demam

4. Kecemasan b.d hospitalisasi, distress pernafasan

Referensi :

Acton, Sharon Enis & Fugate, Terry (1993) Pediatric Care Plans, AddisonWesley Co. Philadelphia

LAPORAN KASUS

1. PENGKAJIAN

1.1 Identitas

Nama

: An. AAL

Jenis kelamin: Perempuan

Usia

: 4 bulan

Agama : Islam

Alamat

: PamekasanNama orang tua: Tn. Suk

Usia

: 38 tahun

Pendidikan

: D III

Pekerjaan

: Guru (PNS)

Agama

: Islam

Alamat

: Pamekasan

Data Medik

Tanggal masuk: 3 Juli 2002

Jam Masuk

: 23.35 WIB

Cara masuk

: lewat IRD

Diagnosa Medik: Pneumonia & Susp. Encephalitis

1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya mengalami mencret selama 2 hari (mulai 1 Juli 2002) dengan jumlah feses + gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke Dokter tapi tidak sembuh.

Saat ini klien dibawa ke RS karena kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang yang dialami klien terjadi tangal 3 Juli 2001 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam, selama l.k 2 menit. Kejang tonik disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien. Klien tidak mengalami cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang. Kejang hilang dengan sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak terjadi lagi hingga klien masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran klien tetap menurun. (GCS : M 2 V 1 E 2)

1.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Kilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah mengalami batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan.

1.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terkaji

1.5 Riwayat Tumbuh Kembang

Klien telah bisa tengkurap

1.6 Pengkajian Sistem

Sistem Integumen

(1) Subyektif: -

Obyektif: kulit pucat, suhu tubuh 38,8OC, BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43 Cm, kemerahan pada kulit bokong dan punggung, popok basah

Sistem Pulmonal

Subyektif: -

Obyektif: Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit (dengan bantuan oksigen 6 l/m) pola nafas eupnea, sputum banyak keluar dari mulut, penggunaan otot bantu pernafasan, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru basal kanan dan kiri.

Sistem Cardiovaskuler

Subyektif: -

Obyektif: Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak terkaji.

Sistem Neurosensori

Subyektif: -

(a) Obyektif: GCS menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil positif isokhor, reflek iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2 (+/?) refleks patella dalam batas normal, refleks palmar (+)

Sistem Musculoskeletal

Subyektif: -

Obyektif: tonus otot menurun, Kekuatan otot 3/3/3/3

retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan

Sistem genitourinaria

Subyektif: -

Obyektif: b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning muda volume tidak diketahui

Sistem digestif

Subyektif: -

Obyektif: b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi feses normal

1.7 Hasil Laboratorik

Tanggal 3 Juli 2001; 23.50 WIB

Hb

: 8,3 mg% (11,4 15,1 mg%)

Trombosit: 564 X 109/l(150 300 X 109/l )

Leukosit: 29,7 X 109/l (4,3 11,3 X 109/l )

PCV

: 0, 26

( 0,38-0,42 )

Glukosa: 165 mg/dl( < 200 )

Elektrolit:

Kalium

: 3,85 mEq/l( 3,8 5,0 mEq /l)

Natrium: 113 mEq/l(136 144 mEq/l)

Analisa Gas Darah

pH

: 7, 396(7,35 7,45 )

pCO2

: 32,1 mmHg( 25 45 mmHg)

pO2

: 335,4 mmHg(80 104 mmHg)

HCO3

: 4,2 mmol/l(< 4,25 mmol/l)

O2 saturasi: 99,8 %

CO2 saturasi: 20,2 mmol/l

BE

: - 5,7

(-3,3 -- +1,2)

Terapi Pengobatan :

Oksigen T-Piece 40 %

D5 S 500 cc/24 jam

Sonde D53 X 25 cc

ASI/PASI 5 X 25 cc

- Cefotaxim

3 X 500 mg

- Cloxacillin

3 X 500 mg

- Dilantin

3 X 52 mg

- Dexamethason3 X 1 mg

- Valium

2 mg (bila perlu)

analisa Data

DataEtiologiMasalah

DS : -

DO : Na 133 mEq/l

Riwayat diareDiare

Pengeluaran Elektrolit berlebih intravekal : Natium, Kalium

Kadar Natrium rendahKeseimbangan cairan dan elektrolit

DS : -

DO : Sputum pada mulut

Ronchii lapang basal paruInvasi kuman penyakit

Per tahanan lokal : Produksi sputum berlebih oleh sel goblet

Cairan sputum menumpuk pada bronkus terminalis & bronkeolus

Sumbatan nafasBersihan Jalan Nafas

DS :-

DO : Suhu tubuh 38,8 OCInvasi kuman

Pertahanan tubuh nonspesifik : Pengeluaran pirogen

Peningkatan sirkulasi perifer

Peningkatan Suhu tubuhThermoregulasi

DS : -

DO : GCS (M2 V1 E 2)

Tonus otot 3/3/3/3Kondisi sakit, ketidakberdayaan

Pengaruh (depresi) SSP

Penururnan kesadaran

Resiko CideraKeselamatan

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas

DS: -

DO: - Terdapat secret/sputum pada mulut, Ronchii lapang basal paru kanan kiri

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare

DS: -

DO: - Natrium 133 mEq/l

- Riwayat Diare (data sekunder)

3. Hiperthermia b.d proses penyakit

DS: -

DO: -Suhu tubuh 38,8 OC

4. Resiko tinggi injuri b.d penurunan kesadaran, kelemahan fisik

DS: -

DO: GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3

PERENCANAAN

Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret pada jalan nafas

Hasil yang diharapkan : Jalan nafas bersih

Rencana TindakanRasional

Kaji tanda-tanda vital; terutama pernafasan

Kaji bersihan jalan nafas : sputum, mulut, stridor, ronchii

Atur posisi klien : kepala hiperekstensi

Atur posisi klien : Trendelenburk

Lakukan fibrasi paru dan postural drainage

Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam atau bila perlu

Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau bila perlu

Pernafasan merupakan karakteristik utama yang terpengaruh oleh adanya sumbatan jalan nafas

Pemantauan kepatenan jalan nafas penting untuk menentukan tindakan yang perlu diambil

Meminimalkan resiko sumbatan jalan nafas oleh lidah dan sputum

Merupakan mekanisme postural drainage, memfasilitasi pengeluaran secret paru

Rangsangan fisik dapat meningkatkan mobilitas secret dan merangsang pengeluaran secret lebih banyak

Eliminasi lendir dengan suction sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan efek samping suction

Memasatikan tindakan/prosedur yang dilakukan telah mengurangi masalah pada klien

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Hiponatremia sekunder terhadap diare

Hasil yang diharapkan :

Kadar Natrium kembali normal

Tidak terdapat tanda-tanda hiponatremia : kejang, penurunan kesadaran, kelemahan


Kaji adanya tanda/gejala hiponatremia

Kaji Intake dan output harian

Berikan ekstra cairan mengandung Natrium

(kolaborasi dengan dokter)

Lakukan pemeriksaan elektrolit : Na minimal dua hari sekaliGejala hiponatremia; terutama kejang sangat berbahaya bagi kondisi anak dan dapat memperberat kondisi serta menimbulkan cidera

Memastikan kebutuhan cairan harian tercukupi

Meningkatkan kadar Natrium dalam darah, koreksi dengan menghitung defisit Natrium (berdaraskan hasil laboratorium)

Mengevaluasi hasil seluruh tindakan

Hiperthermia b.d proses penyakit

Hasil yang diharapkan :

- Suhu tubuh normal (36-37OC)


Kaji saat timbulnya demam

Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau lebih sering

Berikan kebutuhan cairan ekstra

Berikan kompres dingin

Kenakan pakaian minimal

Berikan terapi cairan intravena RL Saline dan pemberian antipiretik

Atur suhu incubatorMengidentifikasi pola demam

Acuan untuk mengetahui keadaan umum klien

Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak

Konduksi suhu membantu menurunkan suhu tubuh

Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh

Pemberian caiaran sangat penting bagi klien dengan suhu tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.

Inkubator mampu mempengaruhi suhu lingkungan bayi; penting dalam proses konduksi dan evaporasi

3. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

Tanggal 4 Juli 2001


JamImplementasiEvaluasi

07.30

07.45

07.50

07.50

08.00

08.00

11.00

11.05

11.10

14.00

14.00Mengkaji tanda-tanda vital : S : 38,6;P : 38 X/m

Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru

Mengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal dengan kain

Mengatur posisi klien : Trendelenburk

Melakukan fibrasi paru dan postural drainage

Melakukan penghisapan lendir

Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paru



Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru



S : -

O : lendir pada mulut berkurang

Stridor minimal (+) Ronchii grade I pada palang paru

A : Masalah belum teratasi

P : Rencana tetap, dilanjutkan



09.00

09.10

09.15

10.00

12.10Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia

Mengkaji Intake dan output harian

Memberikan ekstra cairan mengandung Natrium

(kolaborasi dengan dokter) : NS 60 cc

Mengkaji tanda kejang

Mengkaji tanda kejangS : -

O : tanda klinis hiponatreima (-)

Intake total 660 cc, Output l.k 500 cc

A : Masalah teratasi sebagian

P : Evaluasi elektrolit, kaji tanda klinis hiponatremia

Hiperthermia b.d proses penyakit


07.25

07.30

09.00

09.00

09.00

10.25

12.00

13.30Mengkaji saat timbulnya demam : l.k 2 jam yang lalu

Kaji tanda-tanda vital : S : 38,6

Membuka selimut, mematikan mesin inkubator, membuka jendela sirkulasi inkubator

pemberian antipiretik : Pamol 60 mg

Mengkaji tanda vital : S ; 38,2OC

Mengkaji tanda vital : S : 37,8OC

Mengkaji tanda vital : S : 37,5OCS : -

O : Suhu tubuh 37,4OC

A : Masalaha teratasi

P : -

Tanggal 5 Juni 2001



07.30

07.45

07.50

07.50

08.00

08.00

11.00

11.05

11.10

14.00

14.00Mengkaji tanda-tanda vital : S : 37,3;P : 38 X/m

Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru

Mengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal dengan kain

Mengatur posisi klien : Trendelenburk



Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru



Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paru



S : -

O : lendir pada mulut berkurang

Stridor (-) Ronchii grade I pada palang paru

A : Masalah belum teratasi

P : Rencana tetap, dilanjutkan



09.00

09.10

09.15

Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremia

Mengkaji Intake dan output harian

Mengkaji hasil laboratorium : Na 138 mEq/lS : -

O : Na 138 mEq/l

A : Masalah teratasi

P : -

Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I, Produksi sputum berkurang, tanda kejang (-)

Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II

Pola nafas tak efektif

Devisit vol. cairan

PAGE 11

pneumonia

Documents