LAPORANMANAGEMENT KASUS IISTASE ILMU PENYAKIT DALAM

PNEUMONIA

Oleh:Andikha Novitasari Caesaria Ningsih09711217

Dokter Pembimbing Klinik:dr. Wuryanto, M.Sc., Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM INDONESIAYOGYAKARTA2015

UNIVERSITASISLAM INDONESIAFAKULTAS KEDOKTERANDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Nama Dokter MudaAndikha Novitasari Caesaria Ningsih

NIM09711217

Tanggal PresentasiMaret 2015

Rumah SakitRSUD Purbalingga

Gelombang periode

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. ADJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 67 tahunAlamat: Brobot 16/5, BojongsariPekerjaan: SwastaAgama: IslamNo. CM: 291369Tanggal masuk :10 Maret 2015Tanggal diperiksa :11 Maret 2015

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan pada tanggal 11Maret 2015Keluhan Utama: Sesak Nafas.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke IGD RSUD Purbalingga dengan keluhan sesak nafas. sejak 12 jam SMRS. Sesak nafas muncul ketika batuk. Batuk sudah dikeluhkan pasien sejak 2 bulan SMRS, batuk berdahak warna putih kental (+), kambuh-kambuhan terutama bila melakukan aktivitas berat dan berada di udara dingin Selain itu pasien juga mengeluhkan badan ngreges, terasa panas naik turun, pilek (-), nyeri dada (-). Sebelumnya pasien sudah berobat tetapi keluhan belum juga membaik.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Keluhan Serupa (+) 1 minggu SMRS pasien mondok di RSUD Purbalingga. Setelah dirawat 5 hari, keluhan membaik dan pasien diijinkan pulang. 1 hari post BLPL keluhan kambuh lagi. Riwayat Hipertensi (-), DM (-) disangkal. Riwayat Sakit Jantung (-) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat Keluhan Serupa (-)Riwayat HT (+) DM (-)Riwayat sakit jantung tidak diketahui. KEBIASAAN DAN LINGKUNGANMerokok (+), sekarang sudah berhenti.Minum minuman beralkohol (-) ANAMNESIS SISTEM:Sistem Saraf: pusing (+), kejang (-), demam (-)Sistem Respirasi : sesak nafas (+), batuk (+) berdahakSistem Kardiovaskuler: nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Sistem Digestive: mual (-), muntah (-), nyeri perut (-) diare(-)Sistem Urogenital: BAK dbn, warna bening (+), nyeri (-)Sistem Integumentum: akral hangat (+)PEMERIKSAAN TANDA VITALDilakukan pada tanggal 11Maret 2015Tekanan darah: 110/80 mmHgSuhu tubuh: 36,20C Denyut nadi: 104x/menitRespirasi: 26x/menit

III. PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSISA. KEADAAN UMUMKesadaran : compos mentis, E4V5M6Tinggi badan: 165cmBerat badan: 60kgBMI: 22,04Kesan: NormalStatus gizi: Cukup

B. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum : baik1. Pemeriksaan kepalaBentuk kepala normocephal, simetris. Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, tidak mudah rontok dan tidak nyeri tekan.2. Pemeriksaan mataEdema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), refleks cahaya (+/+).3. Pemeriksaan TelingaBentuk telinga simetris, kelainan bentuk (-/-), nyeri tekan (-/-),krepitasi (-/-), cairan atau sekret yang keluar dari liang telinga (-/-).4. Pemeriksaan HidungBentuk hidung simetris, discharge (-/-), cuping hidung (-), deviasi septum (-) deformitas (-).5. Pemeriksaan mulutBentuk bibir simetris, bibir sianosis (-), mukosa pipi anemis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-).6. Pemeriksaan leherDeviasi trakhea(-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP 5+2.

7. Pemeriksaan dadaThorax Inspeksi: bentuk dada normal, simetris (+), retraksi dinding dada(+) minimal. Palpasi: nyeri tekan (-), massa atau benjolan (-), krepitasi (-), vokal fremitus simetris (+). Perkusi: sonor (+) pada semua lapang paru,batas jantung : batas pinggang jantung pada sic III linea parasternalis kanan, batas jantung kanan pada sic V linea parasternalis kanan, batas jantung kiri pada sic V linea midclavikularis kiri. Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), RBK (+/+), RBH (+/+), wheezing (-).Jantung Inspeksi: iktus kordis tampak di SIC V 1 jari ke medial dari linea midclavikularis kiri. Palpasi: iktus kordis teraba kuat angkat. Perkusi: batas jantung kanan atas pada sic II linea parasternalis dekstra, batas jantung kiri atas terletak di sic II linea parasternalis sinistra, batas jantung kanan bawah terletak pada sic IV linea parasternalis dekstra, batas jantung kiri bawah terletak pada sic V linea midclavikularis sinistra. Auskultasi : S1>S2 reguler, gallop (-), murmur (-).8. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : supel, tampak datar, simetris, tidak tampak adanya massa. Auskultasi : bising usus (+) normal. Perkusi : bunyi tympani pada seluruh kuadran abdomen, undulasi(-). Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-).

9. Pemeriksaan EkstrimitasEkstrimitas: superiorinferiorClibing finger-/-- /-Sianosis-/-- /-Oedem-/--/-10. Pemeriksaan integumentumInspeksi : ikterik (-)Palpasi : akral hangat (+), nyeri tekan (-).

IV. PEMERIKSAN PENUNJANGPemeriksaan tanggal 10 Maret 2015a. Pemeriksaan darahHb: 14,7 g/dl(13,2-17,3)Leukosit: 9,6 10^3/ul(3,8-10,6)Hematokrit: 43 %(40-52)Eritrosit: 5 10^6/ul(4,4-5,9)Trombosit: 311 10^3/ul(150-440)MCH: 30 pg(26-34)MCHC: 33 g/dl(32-36)MCV: 90 fL(80-100)Eosinofil: 2 %(1-3)Basofil: 0 %(0-1)Netrofil Segmen: 82 %(50-70)Limfosit: 6 %(25-40)Monosit: 7 %(2-8)Kimia KlinikGDS: 187,8 mg/dl(100-150)Ureum: 19,1 mg/dl(10-30)Creatinin: 0,75 mg/dl( 8 kPa (SaO2< 90%) dan resusitasi cairan intravena untuk memastikan stabilitas hemodinamik. Bantuan ventilasi: ventilasi non invasif (misalnya tekanan jalan napas positif kontinu (continous positive airway pressure), atau ventilasi mekanis mungkin diperlukan pada gagal napas. Fisioterapi dan bronkoskopi membantu bersihan sputum.

L. KOMPLIKASIKomplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran bakteremia dan hematologi.Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi hematologi.Pneumonia biasanya dapat obati dengan baik tanpa menimbulkan komplikasi.Bagaimanapun, komplikasi dapat terjadi pada beberapa pasien terutama penderita yang termasuk ke dalam kelompok resiko tinggi (faktor risiko).Akumulasi cairan: cairan dapat menumpuk diantara pleura dan bagian bawah dinding dada (disebut efusi pleura) dan dapat pula terjadi empiema. Chest tube (atau drainage secara bedah) mungkin dibutuhkan untuk mengeluarkan cairan.Abses: pengumpulan pus (nanah) pada area yang terinfeksi pneumonia disebut dengan abses. Biasanya membaik dengan terapi antibiotik, namun meskipun jarang terkadang membutuhkan tindakan bedah untuk membuangnnya.Bakteremia: Banteremia muncul bila infeksi pneumonia menyebar dari paru masuk ke peredaran darah. Ini merupakan komplikasi yang serius karena infeksi dapat menyebar dengan cepat melaui peredaran darah ke organ-organ lain.Kematian: walaupun sebagian besar penderita dapat sembuh dari pneumonia, pada beberapa kasus dapat menjadi fatal. Kurang dari 3% penderita yang dirawat di rumah sakit dan kurang dari 1% penderita yang dirawat di rumah meninggal dunia oleh peneumonia atau komplikasinya.M. PROGNOSISPrognosis akan lebih buruk jika dijumpai salah satu dari kriteria di bawah ini, yaitu 1. Umur > 60 tahun 2. Koma waktu masuk 4. Syok 5. Pemakaian alat bantu napas yang lama 6. Pada foto toraks terlihat gambaran abnormal bilateral 7. Kreatinin serum > 1,5 mg/dl 8. Penyakit yang mendasarinya berat 9. Pengobatan awal yang tidak tepat 10.Infeksi yang disebabkan bakteri yang resisten (P.aeruginosa, S.malthophilia, Acinetobacter spp. atau MRSA) 11. Infeksi onset lanjut dengan risiko kuman yang sangat virulen 12. Gagal multiorgan 13. Penggunaan obat penyekat H2 yang dapat meningkatkan pH pada pencegahan perdarahan usus

Manajemen Kasus II Stase Ilmu Penyakit Dalam Andikha Novitasari Caesaria Ningsih 0971121719