PNEUMONIA

Denny Lesmana Putra

1301-1211-0539

Preceptor: Iceu D. Kulsum, dr.,SpPD

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2012

PNEUMONIA Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan pertukaran gas setempat. Pneumonia merupakan bentuk infeksi saluran nafas bawah akut tersering yang menimbulkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi serta kerugian produktivitas kerja. Penyakit ini dapat terjadi secara primer ataupun merupakan kelanjutan manifestasi infeksi saluran nafas bawah lainnya misalnya sebagai perluasan bronkiektasis yang terinfeksi. EPIDEMIOLOGI Kejadian PN di ICU lebih sering dibandingkan dengan ruangan umum, yang dijumpai pada hampir 25% dari semua infeksi di ICU, dan 90% terjadi pada saat ventilasi mekanik. VAP didapat pada 9-27% dari pasienyang diintubasi, Resiko VAP tertinggi pada saat awal masuk ICU. Pneumonia semakin sering dijumpai pada orang lansia dan sering terjadi pada PPOK. Juga dapat terjadi pada pasien dengan penyakit lain seperti DM, payah jantung, penyakit arteri koroner, keganasan, insufisien renal, penyakit syaraf kronik, dan penyakit hati kronik. Faktor predisposisi lain antara lain seperti merokok, pasca infeksi virus, DM, keadaan imunodefisiensi, kelainan atau kelemahan struktur organ dada dan penurunan kesadaran. Juga adanya tindakan invasif, seperti infus, intubasi, trakeostomi, atau pemasangan ventilator. Perlu diteliti faktor lingkungan khsusnya tempat kediaman seperti di rumah jompo, penggunaan antibiotik (AB) dan obat suntik IV, serta keadaan alkoholik yang meningkatan kemungkinan terinfeksi kuman gram negatif.

ETIOLOGI Faktor resiko utama untuk patogen tertentu pada PN Patogen Staphylococcus aureus Methicillin resisten S. aureus Ps. Aeruginosa Faktor resiko Koma, cedera kepala, influenza, pemakaian obat IV, DM gagal jantung Perrnah dapat antibiotik, ventilator > 2 hari Lama dirawat di ICU, terapi

steroid/antibiotik Kelaian struktur paru (bronkiestasis, kistik, fibrosis), malnutrisi Anaerob Achinobacter spp. Aspirasi, selesai operasi abdomen Antibiotik sebelum onset pneumonia dan ventilasi mekanik

KLASIFIKASI PNEUMONIA NOSOKOMIAL Hospital-acquired pneumonia (HAP) Pneumonia yang terjadi < 48 jam setelah dirawat di RS Ventilator-associated pneumonia (VAP) Pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau lebih setelah intubasi tracheal Healthcare-associated Pneumonia (HCAP) 1. Telah dirawat 2 hari atau lebih dalam waktu 90 hari dari proses infeksi 2. Tinggal di rumah perawatan (nursing home, atau long-term care facility) 3. Mendapat AB intravena, kemoteapi, atau perawatan luka dalam waktu 30 hari proses infeksi

4. Datang ke RS atau klinik hemodialisa

Klasifikasi Pneumonia Berdasarkan Inang dan Lingkungan Diagnosis Klinis - Pneumonia komunitas - Pneumonia nosokomial Epidemiologi Sporadis atau endemik; muda atau orang tua Didahului perawatan di RS Terjadi berulang kali, berdasarkan penyakit paru kronik Alkoholik, usia tua Pada pasien transplantasi, onkologi, AIDS

- Pneumonia rekurens

- Pneumonia aspirasi - Pneumonia pada gangguan umum

DIAGNOSIS Penegakan Diagnosis Penegakan diagnosis dibuat dengan maksud pengarahan kepada pemberian terapi yaitu dengan cara mencakup bentuk dan luas penyakit, tingkat berat penyakit, dan perkiraan jenis kuman penyebab infeksi. Dugaan mikroorganisme penyebab infeksi mengaarah kepada pemilihan terapi empiris entibiotik yang tepat. Seringkali bentuk pneumonia mirip meskipun disebabkan oleh kuman yang berbeda. Diagnosis pneumonia didasarkan kepada riwayat penyakit yang lengkap, pemeriksaan fisis yang teliti serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis Ditunjukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang berhubungan dengan faktor infeksi

a. Evaluasi faktor pasien/predisposisi: PPOK (H. influenzae), penyakit kronik (kuman jamak), kejang/tidak sadar (aspirasi Gram negatif, anaerob), penurunan imunitas (kuman Gram negatif seperti Pneumocystis carinii, CMV, Legionella, jamur, Mycobactorium), kecanduan obat bius (Staphylococcus). b. Bedakan lokasi infeksi: PK (Str. pneumonia, H. influenzae, M. pneumonia) rumah jompo, PN (S. aureus), Gram negatif. c. Usia pasien: Bayi (virus), muda (M. pneumonia), dewasa (Str. pneumonia). d. Awitan: Cepat, akut dengan rusty coloured sputum (Str. pneumonia); perlahan, dengan batuk, dahak sedikit (M. pneumonia).

Pemeriksaan Fisik Presentasi bervariasi tergantung etiologi, usia dan keadaan klinis. Perhatikan gejala klinis yang mengarah kepada tipe kuman penyebab/patogenesis kuman tingkat berat penyakit a. Awitan akut biasanya oleh kuman pathogen seperti Str. pneumonia, Streptococcus spp., Staphylococcus. Awitan lebih insidious dan ringan pada orang tua/imunitas menurun akibat kuman yang kurang pathogen/oportunistik, misalnya: Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacteriaceae, kuman anaerob, jamur. b. Pneumonia virus ditandai dengan mialgia, malaise, batu kerring dan nonproduktif c. Pneumonia klasik bisa didapat berupa deman, sesak nafas, tanda-tanda konsolidasi paru (perkusi paru yang pekak, ronki nyaring, suara pernafasaan bronkial). Bentuk klasik pada PK primer berupa bronkopneumonia, pneumonia lobaris atau pleuropneumonia. Gejala atau batuk yang tidak khas dijumpai pada PK yang sekunder (didahului penyakit dasar paru) ataupun PN. Dapat diperoleh bentuk manifestasi lain infeksi paru seperti efusi pleura, pneumotoraks/ hidropneumotoraks. Pada pasien PN atau dengan gangguan imun dapat dijumpai ganggaun kesadaran oleh hipoksia. d. Warna, konsistensi dan jumlah sputum penting untuk diperhatikan.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologis. Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air bronkhogram (airspace disease) misalnya oleh Str. pneumonia, bronkopneumonia (segmental disease) oleh antara lain Staphylococcus, virus atau mikoplasma; dan pneumonia intersisial (intertitial disease) oleh virus dan mikoplasma. Distribusi infiltrat pada segmen apikal lobus bawah atau inferior lobus atas sugestif untuk kuman aspirasi. Tetapi pada pasien yang tidak sadar, lokasi ini bisa dimana saja. Infiltrat di lobos atas sering ditemukan Klebsiella spp., tuberkulosis atau amiloidosis. Pada lobus bawah dapat terjadi infiltrat akibat Staphylococcus atau bakteriemia. Bentuk lesi berupa kavitasi dengan air-fluid level sugestif untuk abses paru, infeksi anaerob, Gram negative, atau amiloidosis. Efusi pleura dengan pneumonia sering ditiimbulkan Str. pneumonia. Dapat juga oleh kuman anaerob, S. pyogenes, E. coli, dan Staphylococcus (pada anak). Kadang-kadang oleh K. pneumoniae, P. pseudomallei. Pembentukan kista terdapat terdapat pada pneumnonia nekrotikans/supurativa, abses, dan fibrosis akibat terjadinya nekrosis jaringan paru oleh kuman S. aureus, K. pneumonia dan kuman-kuman anaerob (Streptococcus anaerob, Bacteroides,

Fusobacterium). Ulangan foto perlu dilakukan untuk melihat kemungkinan adanya infeksi sekunder/tambahaan, efusi pleura penyerta yang terinfeksi atau pembentukan abses. Pada pasien yang mengalami perbaikan klinis ulangan foto dada dapat ditunda karena resolusi pneumnia berlangsung 4-12 minggu. Pemeriksaan Laboratorium Leukositosis umunya menandai adanya infeksi bakteri; leukosit normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikoplasma atau pada infeksi yang beratsehingga tidak terjadi respons leukosit, orang tua atau lemah. Leukopenia menunjukan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman Gram negatif atau S. aureus pada pasien dengan keganasan dan gangguan kekebalan. Faal hati mungkin terganggu.

Pemeriksaan Bakteriologis Bahan berasal dari dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi, atau biopsi. Untuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus Gram, Burri Gin, Quellung test dan Z. Nielsen. Kuman yang predominan pada sputum yang disertai PMN yang kemungkinan merupakan penyebab infeksi. Kultur kuman merupakan pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya. Pemeriksaan Khusus Titer antibody terhadap virus, legionella, dan mikoplasma. Nilai diagnostik bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali. Analisis gas darah dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen, Pada pasien PN atau PK yang dirawat inap perlu diperiksakan analisa gas darah, dan kultur darah. Kriteria Diagnosis Pneumonia Nosokomial Menurut CDC : Harus memenuhi satu dari 4 kriteria: 1. Ronki atau dullness pada perkusi toraks. Ditambah salah satu: a. Onset baru sputum purulen atau perubahan karakteristiknya b. Isolasi kuman dari darah, c. isolasi kuman dari bahan yang didapat dari aspirasi trans trakeal, biopsi, atau sapuan bronkus. 2. Gambaran radiolagis berupa infiltrat baru yang progresif, konsolidasi, kavitasi, atau efusi pleura. Dan salah satu dari a, b, atau c diatas d. Isolasi virus atau detesi antigen virus dari sekret respirasi e. Titer AB tunggal yang diagnostik (IgM) atau peningkatan 4 x titer IgG dari kuman f. Bukti histopatologis pneumonia

3. Pasien sama atau < 12 tahun, dengan 2 dari gejala-gejala berikut: apneu, takipneu, bradikardi, wheezing, ronkhi, atau batuk, disertai salah satu dari: g. Peningkatan produksi sekresi respirasi atau salah satu dari kriteria no. 2 diatas 4. Pasien < 12 tahun yang menunjukan infiltrat baru atau progresif, kavitasi, konsolidasi, atau efusi pleura pada foto toraks. Ditambah salah satu dari kriteria nomer 3 di atas.

PATOGENESIS Proses patogenesis pneumonia terkait dengan 3 faktor yaitu keadaan imunitas inang, mikroorganisme yang menyerang pasien dan lingkungan yang berinteraksi satu sama lain. Interaksi ini akan menentukan klasifikasi dan bentuk manifestasi dari pneumonia, berat ringannya penyakit, diagnosis empirik, rencana terapi secara empiris serta prognosis dari pasien. cara terjadinya penularan berkaitan dengan jenis kuman, misalnya infeksi melalui droplet sering disebabkan Streptococcus pneumoniae, melalui selang infus oleh Staphylococcus aureus sedangkan infeksi pada pemakaian ventilator oleh P.aeruginosa dan enterobacter. Patogenesis Pneumonia komunitas Gambaran interaksi dari ketiga faktor tersebut tercemin pada kecenderungan terjadinya infeksi oleh kuman tertentu oleh faktor perubah (modifying factors). Faktor perubah yang meningkatkan resiko infeksi pada patogen tertentu pada Pneumonia komunitas adalah : Pneumokokkus yang resisten penisillin dan obat lain Usia > 65 tahun Pengobatan B-Laktam dalam 3 bulan terakhir Alkoholisme Penyakit imunosupresif (termasuk terapi kortikosteroid)

Penyakit penyerta yang multiple Kontak pada klinik lansia Patogen Gram negatif Tinggal di rumah jompo Penyakit kardiopulmonal penyerta Penyakit penyerta yang jamak Baru selesai mendapatkan terapi antibiotika Pseudomonas aeruginosa Penyakit paru struktural Terapi kortikosteroid (> 10 mg prednisolon perhari) Terapi antibiotik spektrum luas >7 hari pada bulan sebelumnya Malnutrisi Patogenesis Pneumonia Nosokomial Patogen yang sampai ke trakea terutama berasal dari aspirasi bahan orofaring, kebocoran melalui mulut saluran endotrakeal, inhalasi dan sumber bahan patogen yang mengalami kolonisasi di pipa endotakeal. Pneumonia nosokomial terjadi akibat proses infeksi bila patogen yang masuk saluran nafas bagian bawah tersebut mengalami kolonisasi setelah dapat melewati hambatan mekanisme pertahanan inang berupa daya tahan mekanik (epitel cilia dan mukus), humoral (antibodi dan komplemen) dan seluler(leukosit, polinuklir, makrofag, limfosit dan sitokinnya). Kolonisasi terjadi akibat berbagai faktor inang dan terapi yang telah dialkukan yaitu adanya penyakit penyerta yang berta, tindakan bedah, pemberian antibiotik, obat-obatan lain dan tindakan invasif pada saluran pernafasan. Mekanisme lain adalah pasasi bakteri pencernaan ke paru, penyebaran hematogen dan akibat tindakan intubasi. Faktor risiko terjadinya pneumonia dapat dikelompokkan atas 2 golongan yaitu yang tidak bisa dirubah yaitu berkaitan dengan inang ( seks pria, penyakit paru kronik,

atau gagal organ jamak(, dan terkait dengan tindakan yang diberikan (intubasi atau selang nasogastrik). Pada faktor yang dapat dirubah dapat dilakukan upaya berupa mengontrol infeksi, desinfeksi dengan alkohol, pengawasan patogen resisten, penghentian dini pemakaian alat yang invasif, dan pengaturan tatcara pemakaian antibiotik. Pneumonia nosokomial onset dini terjadi dalam 4 hari pertama masuk rumah sakit, biasanya disebabkan oleh bakteri yang sensitif terhadap antibiotik, kecuali bila telah pernah sebelumnya mendapat antibiotik atau dirawat di rumah sakit dalam waktu 90 hari. Pneumonia nosokomial onset lanjut (5 hari atau lebih) lebih mungkin disebabkan oleh patogen MDR yang berkaitan dengan mortalitas dan morbiditas yang tinggi. GEJALA KLINIS Orang dengan pneumonia infeksius sering kali terdapat batuk yang menghasilkan sputum kehijauan atau kekuningan dan demam tinggi yang dapat disertai dengan menggigil. Nafas pendek juga umum terjadi, juga dengan nyeri dada pleuritik, nyeri seperti tertusuk, yang terasa selama bernafas dalam atau batuk. Pasien dengan pneumonia dapat batuk berdarah, sakit kepala, atau berkeringat dan kulit lembap. Gejala-gejala lain meliputi hilang nafsu makan, kelelahan, kulit kebiruan, mual, muntah, dan nyeri persendian atau nyeri otot. Bentuk-bentuk pneumonia yang jarang dapat menyebabkan gejala-gejala lain yang bervariasi. Contohnya, pneumonia yang disebabkan oleh Legionella dapat menyebabkan nyeri abdomen dan diare, sementara pneumonia yang disebabkan oleh tuberkulosis atau Pneumocystis hanya dapat menyebabkan hilang berat badan dan keringat malam. Pada orang-orang tua, manifestasi pneumonia mungkin tidak tipikal. Bayi dengan pneumonia dapat memiliki gejala-gejala di atas, tapi seringnya mereka hanya sekedar mengantuk atau kekurang selera makan.

KOMPLIKASI Dapat terjadi komplikasi pneumonia ekstrapulmoner, misal pada pneumonia pneumokokkus dengan bakteremia dijumpai pada 10% kasus berupa meningitis, arthritis, endokarditis, perikarditis, peritonitis, empiema. Terkadang dijumpai komplikasi ekstrapulmoner non infeksius bisa dijumpai yang memperlambat resolusi gambaran radio paru, antara lain gagal ginjal, gagal jantung, emboli paru, atau infark paru, dan infarkmiokard akut. Dapat terjadi komplikasi lain derupa ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), dan Multi Organ Failure.

PENATALAKSANAAN Algoritme untuk terapi empirik awal pada PN didasarkan pada pertimbangan ada/tidak adanya saat onset lambat > 5 hari dan adanya faktor risiko patogen Mutlidrugs Resistent (MDR), diberikan terapi empirik awal dengan terapi AB spektrum terbatas atau AB spektrum luas untuk patogen MDR.HAP, VAP or HCAP Suspected (All Disease Severity) Early or Late Onset (5 days) or Risk Factors for Multidrug-resistant (MDR) Pathogens

No

Yes

Limited Spectrum Antibiotic Therapy

Broad Spectrum Antibiotic Therapy for MDR Pathogens

Terapi harus segera diberikan karena keterlambatan terapi dapat meningkatkan mortalitas. Pasien diberikan terapi empirik berdasarkan risiko multydrugs resistent

(MDR), gram negatif dalam bentuk kombinasi, dan monoterapi bila tidak ada risiko MDR. Hal ini untuk mencegah terjadinya resistensi patogen pada saat terapi terhadap P. aeroginosa, dan pada saat pemberian sefalosporin generasi ke-3 pada infeksi Enterobacter. Dapat diberikan terapi jangka pendek selama 7 hari bila didapat respon yang baik dan penyebabnya bukan P. aeroginosa. Terapi Suportif 1. Terapi CO2 untuk mencapai PaO2 80-100mmHg atau saturasi 95-96% berdasarkan pemeriksaan analisis darah. 2. Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang kental, dapat disertai nebulizer untuk pemberian bronkodilator bila terdapat bronkospasme. 3. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk dan napas dalam. Bila perlu dikerjakan fish mouth breathing untuk melancarkan ekspirasi dan pengeluaran CO2. Posisi tidur setengah duduk untuk melancarkan pernapasan. 4. Pengaturan cairan. Keutuhan kapiler paru sering terganggu pada pneumonia, dan paru lebih sensitif terhadap pembebanan cairanterutama bila terdapat pneumonia bilateral. Pemebrian caira pada pasien harus diatur dengan baik, termasuk pada keadaan gangguan sirkulasi dan gagal ginjal. Overhidrasi untuk maksud mengencerkan dahak tidak diperkenankan. 5. Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat perlu diberikan. Terapi ini tidak bermanfaat pada keadaan renjatan sepsis. 6. Obat inotropik seperti dobutamin atau dopamin kadang-kadang diperlukan bila terdapat komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal ginjal prerenal. 7. Ventilasi mekanis. Indikasi intubasi dan pemasangan ventilaltor pada pneumonia adalah: Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan O2 100% dengan

menggunakan masker. Konsentrasi O2 yang tinggi menyebabkan penurunan kompliens paru hingga tekanan inflasio meninggi. Dalam hal ini perlu dipergunakan PEEP untuk memperbaiki oksigenasi dan menurunkan FiO2 menjadi 50% atau lebih rendah.

-

Gagal napas yang ditandai oleh peningkatan CO2 didapat asidosis, henti napas, retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif.

8. Drainase empiema bila ada. 9. Bila terdapat gagal nafas, diberikan nutrisi dengan kalori yang cukup yang disapatkan terutama dan lemak (>50%), hingga dapat dihindari produksi CO2 yang berlebihan.

KOMPLIKASI Efusi pleura dan empiema. Terjadi terutama pada infeksi bakterial akut berupa efusi parapneumonik gram negatif, Staphylococcus aureus, S.pneumonia, dan kuman anaerob. Komplikasi sistemik. Dapat terjadi akibat invasi kuman atau bakteriemi berupa meningitis. Hipoksemia akibat gangguan difusi. Pneumonia kronik dapat terjadi bila pneumonia berlangsung lebih dari 4-6 minggu akibat anaerob S.aureus dan kuman gram negatif seperti Pseudomonas aeruginosa. Bronkiektasis. Sering terjadi pada penderita pneumonia anak-anak.

PENCEGAHAN Pneumonia Komunitas Dianjurkan pemberian vaksinasi influenza dan pneumokokus terhadap orang dengan risiko tinggi, misal pasien dengan gangguan imunologis, penyakit berat termasuk penyakit paru kronik, hati, ginjal dan jantung. Pneumonia Nosokomial (PN) Pencegahan PN berkaitan erat dengan prinsip umum pencegahan infeksi dengan cara penggunaan peralatan invasif yang tepat. Perlu dilakukan terapi agresif terhadap penyakit pasien yang akut dan dasar. Pada pasien dengan gagal organ multipel (multiple organ failure) dan penyakit dasar yang dapat berakibat fatal perlu diberikan terapi pencegahan. Terdapat berbagai faktor resiko terjadinya PN antara lain: 1. Faktor resiko di ruangan umum: Usia > 70 tahun Penyakit paru kronik Penurunan kesadaran Posisi pasien Aspirasi dalam jumlah banyak Trauma dada Pemantauan tekanan intrakranial Penghambat histamin tipe II

Gangguan aliran ventilator Musim dingin Nebulizer langsung

Nasogastric feeding Endotracheal tube

2. Faktor Resiko di Ruangan ICU: Ventilator mekanik Perawatan ICU yang lama Intubasi yang lama Malnutrisi pada pasien sakit berat Penyakit paru kronik Antasida dan penghambat histamin tipe II Usia lanjut Obesitas Gangguan refleks respirasi Pelembab udara Enteral feeding

Beberapa faktor resiko dapat dikoreksi untuk mengurangi terjadinya PN: Mengobati penyakit dasar Menghindari antasida dan penghambat histamin tipe II Meninggikan posisi kepala/setengah duduk Pengangkatan selang nasogastrik dan endotrakeal Mengontrol pemakaian antibiotik Menghindari stress bleeding Mengontrol infeksi: pengawasan, pendidikan, mencuci tangan, desinfektan peralatan dan perawatan saluran nafas yang benar Dekontaminasi selektif saluran cerna

PROGNOSIS Pneumonia Komunitas Angka morbiditas dan mortalitas pneumonia menurun sejak ditemukannya antibiotik. Faktor yang berperan adalah patogenitas kuman, usia, penyakit dasar dan kondisi pasien. Adanya leukopenia, ikterus, terkenanya 3 atau lebih lobus paru dan komplikasi ekstraparu merupakan petanda prognasis yang buruk. Kuman gram negatif menimbulkan prognosis yang lebih jelek. Prognosis pada anak kurang baik, karena itu perlu perawatan di rumah sakit kecuali bila penyakitnya ringan. Pneumonia Nosokomial Pneumonia nosokomial merupakan penyebab kematian utama yng diakibatkan oleh infeksi nosokomial.