253CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

Saat ini lebih dari 150 negara dilaporkan

telah terjadi infeksi HIV-AIDS dari berbagai

penjuru dunia. Data tahun 2000 dilaporkan

58 juta penduduk dunia terinfeksi HIV, 22 juta

diantaranya meninggal akibat AIDS. Transmisi

masih terus berlangsung dengan 16 ribu jiwa

terinfeksi baru setiap harinya. Didapatkan

sedikitnya 40 juta manusia hidup dengan

AIDS di akhir tahun 2005. Diperkirakan 4,9 juta

manusia terdiagnosis infeksi HIV di tahun 2005

dengan 95% terjadi di Afrika, Eropa Timur dan

Asia.2,6

Pneumocystis pneumonia (PCP) disebabkan

oleh organisme yang disebut Pneumocystis

jiroveci, sebelumnya dikenal dengan nama

Pneumocystis carinii. Penyakit ini merupakan

salah satu penyebab kematian penderita

immunocompromised, antara lain pada

Acquired Immunodefi ciency Syndrome (AIDS).

Pneumocystis pertama kali dikemukakan oleh

Chagas pada tahun 1909 dan digolongkan

sebagai protozoa. Analisis DNA tahun 1988

menjelaskan bahwa Pneumocystis adalah

Pneumocystis Pneumonia pada Infeksi Human Immunodeficiency Virus

M. Yanuar FajarDepartemen Paru RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK

Pneumocystis pneumonia (PCP) merupakan penyakit oportunistik pada infeksi HIV (human immunodefi ciency virus) yang disebabkan oleh

Pneumocystis jiroveci. Infeksi Pneumocystis pneumonia terjadi bila kadar CD4 penderita kurang dari 200 sel/mm3. Profi laksis diberikan bila kadar

CD4 pada penderita HIV kurang dari 200 sel/mm3. Obat yang digunakan untuk pengobatan PCP antara lain trimetoprim-sulfametoksazol,

primakuin, klindamisin, atavaquon, pentamidin.

Kata kunci: pneumocystis pneumonia, infeksi oportunistik, HIV, CD4

ABSTRACT

Pneumocystis pneumonia is an opportunistic infection among HIV-positive people caused by Pneumocystis jiroveci. Infection occurs if CD4 level

fell below 200/mm3, so prophylaxis should be given at this stage. Drugs used for treatment are trimetoprim-sulphametoxazol, primaquin,

clindamycin, atavaquon, pentamidine. M. Yanuar Fajar. Pneumocystis Pneumonia in Human Immunodefi ciency Virus Infection.

Key words: pneumocystis pneumonia, opportunistic infection, HIV, CD4

Alamat korespondensi email: aanyf_dr@yahoo.co.id

jamur. Terdapat perbedaan DNA antara P.

jiroveci (derivat manusia) dan P. carinii (derivat

tikus percobaan) sehingga untuk manusia

dinamakan menjadi P. jirovecii pada tahun

2002.1-5

Selama dekade 1980-an di Amerika Serikat

diperkirakan 75% penderita Human

Immunodefi ciency Virus (HIV) akan menderita

PCP selama hidupnya. Awal epidemik, insidens

PCP hampir 20 kasus per 100 penderita

HIV dengan Cluster of diff erentiation (CD)4

kurang dari 200 sel/mm3. Profi laksis PCP yang

dikenalkan pertama kali tahun 1989 dan

penggunaan kombinasi terapi Anti Retroviral

(ARV) tahun 1996 menurunkan insidens

PCP. Centre for Disease Control and Prevention

(CDC) menyatakan bahwa PCP menurun

3,4 % selama periode 1992-1995 dan turun

21,5% selama 1996-1998. Studi EuroSIDA

mendapatkan insidens PCP turun dari 4.9 kasus

sebelum Maret 1995 menjadi 0,3 kasus per 100

penderita setelah Maret 1998.2 Pneumocystis

pneumonia merupakan infeksi oportunistik

serius penderita HIV walaupun dilaporkan

insidensnya menurun. Pneumocystis pneumonia

meningkat di negara dengan pendapatan

kapita yang rendah sampai sedang. Sejumlah

38.6% dari 83 penderita HIV di Uganda yang

dirawat di RS dengan pneumonia dan pada

pemeriksaan sputum Batang Tahan Asam (BTA)

negatif didiagnosis PCP dengan pemeriksaan

Bronchoalveolar lavage (BAL).

PNEUMOCYSTIS PNEUMONIA

Pneumocystis pneumonia merupakan koinfeksi

yang sering ditemukan pada penderita

HIV dan jarang terjadi pada penderita HIV

dengan CD4 lebih dari 200 sel/mm3 atau

14% dari hitung limfosit total. Pnemocystis

dapat menyebabkan pneumonia yang berat

pada individu dengan sistem imun yang

buruk karena HIV, transplantasi, keganasan,

penyakit jaringan. Pada awalnya, Pneumocystis

dipikirkan sebagai protozoa. Dalam 20

tahun terakhir, dengan pemeriksaan biologi

molekular, teknik imunologi dan lainnya,

Pneumocystis digambarkan sebagi suatu

jamur. Pneumocystis pada manusia disebabkan

oleh Pneumocystis jiroveci.5,7

CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013254

TINJAUAN PUSTAKA

MANIFESTASI KLINIS

Pneumocystis menyebabkan pneumonia

pada penderita HIV dengan karakteristik

sesak napas, demam dan batuk yang tidak

produktif. Pneumocystis pneumonia biasanya

terjadi pada CD4 kurang 200 sel/mm3 pada

pasien HIV. Pemeriksaan fi sis biasanya hanya

didapatkan takipnea, takikardia namun tidak

didapatkan ronkhi pada auskultasi. Takipnea

biasanya berat sehingga penderita mengalami

kesulitan berbicara. Sianosis akral, sentral dan

membran mukosa juga dapat ditemukan.

Foto toraks memperlihatkan infi ltrat bilateral

yang dapat meningkat menjadi homogen.

Tanda yang jarang antara lain terdapat nodul

soliter atau multipel, infi ltrat pada lobus atas

pada pasien dengan pengobatan pentamidin,

pneumatokel dan pneumotoraks. Efusi pleura

dan limfadenopati jarang ditemukan. Jika

pada foto toraks tidak didapatkan kelainan

maka dianjurkan pemeriksaan high resolution

computed tomography (HRCT).1,2,9-11

Pemeriksaan histopatologi memperlihatkan

gambaran eksudat eosinofi l aseluler yang

mengisi alveoli. Diagnosis dapat ditegakkan

dengan pemeriksaan immunofl oresen

menggunakan antibodi monoklonal. Pe-

meriksaan ini memiliki sensitivitas 95% dan

spesifi sitas 100%. Pemeriksaan lain meng-

gunakan sputum dan BAL dengan hasil di-

dapatkan 97% positif pada 100 pasien HIV.

Pemeriksaan laboratorium darah tidak khas,

kecuali peningkatan laktat dehidogenase (LDH)

dan gradien oksigen alveolar-arterial (AaDO2)

dikaitkan dengan prognosis lebih buruk.4,11

DIAGNOSIS

Pneumocystis sulit didiagnosis karena gejala

dan tanda yang tidak spesifi k. Diagnosis

ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopis.

Bahan pemeriksaan antara lain berasal dari

sputum, bronchoalveolar lavage (BAL), jaringan

paru. Pneumocystis tidak dapat dikultur. Induksi

sputum menggunakan larutan hypertonic

saline menghasilkan diagnosis 50 sampai

90% dan merupakan prosedur diagnosis

utama. Jika pemeriksaan tersebut negatif,

pemeriksaan dengan BAL dapat dilakukan

(gambar 2).4

Pemeriksaan BAL memiliki sensitivitas lebih

dari 90%. Terdapat dua bentuk PCP, yaitu

tropik dan kistik. Bentuk tropik dapat dilihat

dengan pewarnaan modifi kasi Papaniculaou,

Wright-Giemsa, atau Gram-Weigert. Bentuk

Gambar 2 Pemeriksaan BAL12

Gambar 3 Pewarnaan dengan Gomori methenamin silver12

Tabel 2 Derajat penyakit PCP11

Derajat Kriteria

Berat Sesak napas pada waktu istirahat atau PaO2 kurang dari 50 mmHg dalam suhu ruangan.

Sedang Sesak napas pada latihan ringan, PaO2 antara 50-70 mmHg pada suhu ruangan saat istirahat, AaDO

2

lebih dari 30 mmHg atau saturasi oksigen kurang 94%.

Ringan Sesak napas pada latihan sedang, PaO2 lebih 70 mmHg dalam suhu kamar saat istirahat.

255CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013

TINJAUAN PUSTAKA

hipotensi, aritmia, hipoglikemia, gangguan

fungsi ginjal, peningkatan kadar kreatinin dan

trombositopenia.1,13

Klindamisin dan Primakuin

Terapi kombinasi dua obat ini efektif mengobati

PCP derajat ringan sampai sedang. Kombinasi

ini digunakan pada pasien yang tidak toleran

atau gagal pada pengobatan trimetoprim-

sulfametoksasol atau pentamidin. Efek samping

yang dapat terjadi antara lain rash, demam,

neutropenia, gangguan gastrointestinal dan

methemoglobinemia.1,13

Dapson

Kombinasi dapson dengan trimetoprim efektif

digunakan untuk PCP derajat ringan sampai

sedang. Efek samping yang dapat terjadi

berupa methemoglobinemia, hiperkalemia

ringan, anemia.1,13

Atovakuon

Merupakan antimalaria yang merupakan

terapi lini kedua pengobatan PCP. Walaupun

ditoleransi lebih baik dibanding trimetoprim-

sulfametoksazol, obat ini kurang efektif. Efek

samping yang terjadi yaitu rash, demam,

gangguan gastrointestinal dan gangguan

fungsi hati.1,13

Kortikosteroid

Kortikosteroid diberikan pada penderita PCP

berat. Kortikosteroid juga dapat menurunkan

efek samping Trimetoprim-sulfametoksasol.

Bezzote dkk. menjelaskan efek kortikosteroid

akan baik bila diberikan pada penderita derajat

sedang atau berat. Pemberian kortikosteroid

dapat meningkatkan insidens herpes virus

serta oral trush.1,11

Pengobatan berdasarkan derajat

penyakit

PCP Berat

Penderita perlu dirawat dirumah sakit dengan

bantuan ventilator. Obat lini pertama yang

diberikan adalah kotrimoksazol dosis tinggi

intravena (trimetoprim 15 mg/kgBB/hari dan

sulfametoksasol 75 mg/kgBB/hari selama

21 hari). Bila tidak ada respons dapat diberi

lini kedua yaitu pentamidin intravena (3-4

mg/kgBB selama 21 hari). Lini ke tiga adalah

klindamisin (600 mg IV tiap 8 jam) dengan

primakuin (15 mg/oral/hari). Pemberian

kortikosteroid direkomendasikan 40 mg se-

cara peroral dua kali sehari pada hari pertama

sampai kelima, 40 mg satu kali per hari selama

TATA LAKSANA PCP

Obat yang digunakan dalam terapi PCP dapat

dilihat pada tabel 3.

Trimetoprim-Sulfametoksazol

Merupakan obat pilihan terapi PCP.

Penetrasinya baik di jaringan. Studi prospektif

membandingkan pemberian trimetoprim-

sulfametoksasol dengan pentamidin

menunjukkan bahwa obat tersebut

memperbaiki oksigenasi serta daya tahan

hidup lebih baik. Pemberian oral pada PCP

derajat ringan sampai sedang. Efek samping

yang dapat terjadi adalah skin rash dan

gangguan fungsi hati pada 20% penderita.

Tidak dilaporkan efek samping yang dapat

menyebabkan penderita sampai dirawat di

rumah sakit.1,13

Pentamidin

Pentamidin digunakan sebagai terapi lini

kedua;. merupakan antiprotozoa yang

mekanismenya dalam melawan Pneumocystis

belum jelas diketahui. Pentamidin merupakan

obat toksik dengan efek samping antara lain

Tabel 3 Pengobatan PCP4

Jenis obat Dosis Cara

Trimetoprim –

Sulfametokasazol

15-20 mg/kg

75-100 mg/kg

setiap hari dalam 3 dosis

peroral

Primakuin plus 30 mg setiap hari peroral

Klindamisin 600 mg tiga kali sehari

Atovakuon 750 mg dua kali sehari peroral

Pentamidin 4 mg/kg setiap hari

600 mg setiap hari

intravena

aerosol

kista dilihat dengan pewarnaan Gomori

methenamin silver (gambar 3), cresyl each

violet, toluidin blue O, atau calcofl uor white.

Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR)

untuk mendeteksi asam nukleat pneumocystis

memiliki sensitivitas serta spesifi sitas tinggi

(88% dan 85%) dari bahan yang diambil dari

induksi sputum dan BAL. Diagnosis defi nitif

ditegakkan jika pada pemeriksaan mikroskopis

ditemukan kista Pneumocystis jirovecii.

Derajat penyakit dijelaskan pada tabel (2).

Sedangkan diagnosis presumtif PCP menurut

CDC jika ditemukan sebagai berikut :2,4,11

1. Keluhan sesak napas saat aktif atau batuk

non produktif dalam tiga bulan terakhir

2. Gambaran foto toraks berupa infi ltrat

interstitial difus bilateral atau gambaran

penyakit paru difus bilateral

3. Tekanan oksigen (O2)

kurang dari 70

mmHg pada pemeriksaan analisis gas darah

atau kapasitas difusi rendah (kurang 80%

prediksi) atau peningkatan AaDO2

4. Tidak terbukti pneumonia bakterialis.

Tabel 4 Profi laksis PCP4

Jenis obat Dosis Cara pemberian

Trimetoprim –

Sulfamtoksazol

1 x 2 tablet setiap hari atau

1 x 1 tablet setiap hari

1 x 2 tablet 3 kali seminggu

peroral

(alternatif )

Dapson 50 mg sekali sehari atau

100 mg setiap hari

peroral

Dapson plus

Pirimetamin plus

Leukovorin

50 mg setiap hari

50 mg setiap minggu

25 mg setiap minggu

peroral

Pentamidin 300 mg setiap bulan aerosol

Atovakuon 1500 mg setiap hari peroral

CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013256

TINJAUAN PUSTAKA

dapat dilihat pada tabel 4.6,14,15

SIMPULAN

1. Human Immunodefi ciency Virus (HIV) adalah

virus penyebab Acquired Immunodefi ciency

Syndrome (AIDS).

2. Pneumocystis pneumonia merupakan

penyakit oportunistik HIV yang disebabkan

oleh Pneumocystis jiroveci.

3. Infeksi Pneumocystis pneumonia terjadi bila

kadar CD4 penderita kurang dari 200/mm3.

4. Profi laksis diberikan bila kadar CD4 pada

penderita HIV kurang dari 200 sel/mm3

5. Obat untuk pengobatan PCP antara lain

trimetoprim-sulfametoksazol, primakuin, klin-

damisin, atovakuon, dan pentamidin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lee SA. A review of Pneumocystis pneumonia. J. Pharm Prac 2006; 19:1-9.

2. Huang L, Moris A, Limper AH, Beck JM. An offi cial ATS workshop summary: recent advences and future directions in Pneumocystis pneumonia (PCP). Am Thorac Soc 2006; 3:655-64.

3. Rodroguez M, Fishman JA. Prevention due to Pneumocystis spp. in human immunodefi ciency virus-negative immunocompromised patients. Clin Microbiol Rev 2004; 17:770-82.

4. Thomas CF, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004; 350:2487-98.

5. Miller R, Huang L. Pneumocystis jiroveci infection. Thorax 2004; 59:731-3.

6. Lamprey PR, Johnson JL, Khan M. The global challange of HIV and AIDS. Population Bulletin 2006; 61:1-28.

7. Nasronudin. HIV & AIDS : Pendekatan biologi molekuler klinis dan sosial. Airlangga University Press: 2007.p.1-309.

8. Nahimana A, Rabodonirina M, Bille J, Francioli P. Mutations of Pneumocystis jiroveci dihydrofolate reductase associated with failure of prophylaxis. Antimicrobial agents and chemotherapy

2004; 48:4301-5.

9. World Health Organization. WHO case defi nitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunoligical classifi cation of HIV-related disease in adults and children. WHO

press; 2006.p.1-38.

10. Wormser GP. Aids and other manifestations of HIV infection. 4th ed. New York:Elsevier; 2003.p.399-40

11. Y Evy, D Samsuridjal, D Zubairi. Infeksi oportunistik pada AIDS. Balai penerbit FKUI; 2005.p.1-78.

12. Red Book online visual library. [ cited 2007 June 18 ]. Available at http://aapredbook.aappub lications.org/visual.

13. Atzori C, Clerici M, Trabattoni D, Fantoni G, Velerio A, tronconi E, et al. Assessment of immune reconstitution to Pneumocustis carinii in HIV-1 patient under diff erent highly active antiretro-

viral therapy regimens. Jour of Antimicrobial Chemotherapy 2003; 52:276-281.

14. Cruciani M, Marcati P, Malena M, Bosco O, Serpelloni G, Mengoli C. Meta-analisis of diagnostic procedures for Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected patients. Eur Respir J 2002;

20:982-9.

15. RHRC Consortium. HIV/AIDS prevention and control; 2004; 11-31.

16. Hammer SM. Management of newly diagnosed HIV infection. N Engl J Med 2005; 353:1702-10.

6-10 hari, 20 mg setiap hari sampai lengkap

21 hari.6,13

PCP Sedang

Penderita dianjurkan untuk dirawat di rumah

sakit. Pengobatan yang dapat diberikan

adalah Trimetoprim-sulfametoksazol 480 mg

dua tablet tiga kali sehari selama 21 hari.6

PCP Ringan

Penderita dapat diberi kotrimoksazol peroral

480 mg dua tablet sehari selama 21 hari atau

cukup 14 hari jika respons membaik.6

Profi laksis PCP

Sebelum dikenal pengobatan HAART 10%

PCP sering terjadi pada CD4 lebih dari 200

sel/mm3. Pemberian highly active antiretroviral

therapy (HAART) pada penderita HIV dapat

menurunkan kejadian infeksi oportunistik.

Profi laksis dapat diberikan jika CD4 kurang

dari 200 sel/mm3 atau limfosit total kurang

dari 14% dengan kandidiasis oral atau

demam yang tidak jelas penyebabnya dan

berlangsung lebih dari dua minggu. Regimen

yang diberikan adalah kotrimoksazol dua kali

sehari, seminggu dua kali atau dapsone 100

mg peroral per hari atau atavaquone 750 mg

peroral dua kali per hari. Profi laksis dihentikan

bila CD4 lebih dari 200 sel/mm3 atau limfosit

total lebih dari 14% yang telah berlangsung

lebih dari tiga bulan. Pengobatan profi laksis