LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMANDI RUANG MELATI 2 RSUP DR SARDJITO YOGYAKARTATugas MandiriStase Praktek Keperawatan Dasar

OLEH :DIAN AMBAR KUSUMA10/298857/KU/13821

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA2015I. KONSEP DASAR PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN Setiap individu membutuhkan rasa nyaman. Kebutuhan rasa nyaman dipersepsikan berbeda pada setiap orang. Ada yang mempersepsikan bahwa hidup terasa nyaman bila mempunyai banyak uang. Ada juga yang indikatornya bila tidak ada gangguan dalam hidupnya. Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan klien adalah nyeri. Nyeri merupakan sensasi ketidaknyamanan yang bersifat individual. Klien merespon terhadap nyeri yang dialaminya dengan beragam cara, misalnya berteriak, meringis, dan lain-lain.A. Definisi Nyeri Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut. Secara umum, nyeri dapat didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual. Dikatakan bersifat individual karena respons individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu dengan lainnya. Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada persepsinya. Secara sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain.B. Penyebab Nyeri Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikologis. 1). Fisik Secara fisik misalnya penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik, termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi darah, dan lain-lain. Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan, ataupun luka. Trauma termis menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas atau dingin. Trauma kimiawi terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat. Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor nyeri.2). Psikologis Nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik. Kasus ini dapat dijumpai pada kasus yang termasuk kategori psikosomatik. Nyeri karena faktor ini disebut pula psychogenic pain.C. Klasifikasi Nyeri Nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat, berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan. 1. Nyeri berdasarkan tempatnya: a). Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit, mukosa. b). Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada organ-organ visceral. c). Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri. d). Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain.2. Nyeri berdasarkan sifatnya:a). Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.b). Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama.c). Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitasn tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap kurang lebih selama 10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi.3. Nyeri berdasarkan berat ringannya: a). Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah. b). Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi. c). Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi.4. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan: a). Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan jelas. Rasa nyeri mungkin akibat dari luka, seperti luka operasi, ataupun pada suatu penyakit arteriosclerosis pada arteri koroner.b). Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali lagi nyeri, dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya rasa nyeri tersebut terus-menerus terasa makin lama semakin meningkat intensitasnya walaupun telah diberikan pengobatan, misalnya pada nyeri neoplasma.D. Mekanisme Nyeri Ada beberapa teori yang menjelaskan mekanisme transmisi nyeri. Teori tersebut di antaranya adalah the specificity theory, the intensity theory, dan gate control theory. 1). The specificity theory (Teori Spesifik) Otak menerima transmisi informasi mengenai objek eksternal dan struktur tubuh melalui saraf sensoris. Saraf sensoris untuk setiap indera perasa bersifat spesifik. Artinya, saraf sensoris dingin hanya dapat dirangsang oleh sensasi dingin, bukan oleh panas. Begitu pula dengan saraf sensoris lainnya. Ada dua tipe serabut saraf yang menghantarkan stimulus nyeri yaitu serabut saraf tipe delta A dan serabut saraf tipe C. Menurut teori spesifik ini, timbulnya sensasi nyeri berhubungan dengan pengaktifan ujung-ujung serabut saraf bebas oleh perubahan mekanik, rangsangan kimia, atau temperatur yang berlebihan. Persepsi nyeri yang dibawa oleh serabut saraf nyeri diproyeksikan oleh spinotalamik ke spesifik pusat nyeri di talamus.2). The intensity theory (Teori Intensitas) Nyeri adalah hasil rangsangan yang berlebihan pada reseptor. Setiap rangsangan sensori mempunyai potensi untuk menimbulkan nyeri jika intensitasnya cukup kuat.3). The gate control theory (Teori Kontrol pintu) Teori ini menjelaskan mekanisme transmisi nyeri. Kegiatannya bergantung pada aktivitas serat saraf aferen berdiameter besar atau kecil yang dapat mempengaruhi sel saraf di substansia gelatinosa. Aktivitas serat yang berdiameter besar menghambat transmisi yang artinya pintu ditutup, sedangkan serat saraf yang berdiameter kecil mempermudah transmisi yang artinya pintu dibuka. Tetapi menurut penelitian terakhir, tidak ditemukan hambatan presinaptik. Hambatan oleh presinaptik pada serat berdiameter besar maupun kecil hanya terjadi bila serat tersebut dirangsang secara berturut-turut. Oleh karena tidak semua sel saraf di substansia gelatinosa menerima input konvergen dari sel saraf besar maupun kecil baik yang membahayakan atau tidak makan peranan kontrol pintu ini menjadi tidak jelas.

E. Faktor yang Mempengaruhi Nyeri 1). Etnik dan nilai budaya Latar belakang etnik dan budaya merupakan faktor yang mempengaruhi reaksi terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh, individu dari budaya tertentu cenderung ekspresif dalam mengungkapkan nyeri, sedangkan individu dari budaya lain justru lebih memilih menahan perasaan mereka dan tidak ingin merepotkan orang lain.2). Tahap perkembangan Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variabel penting yang akan mempengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Dalam hal ini, anak-anak cenderung kurang mampu mengungkapkan nyeri yang mereka rasakan dibandingkan orang dewasa, dan kondisi ini dapat menghambat penanganan nyeri untuk mereka. Di sisi lain, prevalensi nyeri pada individu lansia lebih tinggi karena penyakit akut atau kronis yang mereka derita. Walaupun ambang batas nyeri tidak berubah karena penuaan, tetapi efek analgesik yang diberikan menurun karena perubahan fisiologis yang terjadi.3). Lingkungan dan individu pendukung Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan, dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memperberat nyeri. Selain itu, dukungan dari keluarga dan orang terdekat menjadi salah satu faktor penting yang mempengaruhi persepsi nyeri individu. Sebagai contoh, individu yang sendirian, tanpa keluarga atau teman-teman yang mendukungnya, cenderung merasakan nyeri yang lebih berat dibandingkan mereka yang mendapat dukungan dari keluarga dan orang-orang terdekat.4). Pengalaman nyeri sebelumnya Pengalaman masa lalu juga berpengaruh terhadap persepsi nyeri individu dan kepekaannya terhadap nyeri. Individu yang pernah mengalami nyeri atau menyaksikan penderitaan orang terdekatnya saat mengalami nyeri cenderung merasa terancam dengan peristiwa nyeri yang akan terjadi dibandingkan individu lain yang belum pernah mengalaminya. Selain itu, keberhasilan atau kegagalan metode penanganan nyeri sebelumnya juga berpengaruh terhadap harapan individu terhadap nyeri saat ini.5). Ansietas dan stress Ansietas sering kali menyertai peristiwa nyeri yang terjadi. Ancaman yang tidak jelas asalnya dan ketidakmampuan mengontrol nyeri atau peristiwa di sekelilingnya dapat memperberat persepsi nyeri. Sebaliknya, individu yang percaya bahwa mereka mampu mengontrol nyeri yang mereka rasakan akan mengalami penurunan rasa takut dan kecemasan yang akan menurunkan persepsi nyeri mereka.F. Respon Fisiologis Terhadap Nyeri:1). Stimulasi Simpatik (nyeri ringan, moderat, dan superficial) Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate Peningkatan heart rate Vasokonstriksi perifer, peningkatan Blood Pressure Peningkatan nilai gula darah Diaphoresis Peningkatan kekuatan otot Dilatasi pupil Penurunan motilitas GI2).Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam) Muka pucat Otot mengeras Penurunan Heart Rate dan Blood Pressure Nafas cepat dan irregular Nausea dan vomitus Kelelahan dan keletihanG. Respon Tingkah Laku Terhadap Nyeri: Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur). Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir). Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari dan tangan). Kontak dengan orang lain atau interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri) perhatian terhadap nyeri.H. Cara Mengukur Intensitas Nyeri Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Hayward (1975) mengembangkan sebuah alat ukur nyeri (painometer) dengan skala longitudinal yang pada salah satu ujungnya tercantum nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya tercantum nilai 10 (untuk kondisi nyeri paling hebat). Untuk mengukurnya, penderita memilih salah satu bilangan yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali ia rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada sebuah grafik yang dibuat menurut waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subjektif dan dipengaruhi oleh banyak hal seperti tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dalam sebuah skala nyeri dengan beberapa kategori.Skala nyeri menurut HaywardSkalaKeterangan

0Tidak nyeri

1-3Nyeri ringan

4-6Nyeri sedang

7-9Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang biasa dilakukan

10Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol

Sedangkan skala nyeri McGill (McGil scale) mengukur intensitas nyeri dengan menggunakan lima angka, yaitu 0: tidak nyeri, 1: nyeri ringan, 2: nyeri sedang, 3: nyeri berat, 4: nyeri sangat berat, 5: nyeri hebat. Selain kedua skala tersebut, ada pula skala wajah, yakni Wong-Baker Faces Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk untuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan kognisi dan komunikasi.I. Hal-hal yang Perlu Dikaji Pada Pasien yang Mengalami Nyeri Hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut:1. Ekspresi klien terhadap nyeri Banyak klien tidak melaporkan/mendiskusikan kondisi ketidaknyamanan. Untuk itulah perawat harus mempelajari cara verbal dan nonverbal klien dalam mengkomunikasikan rasa ketidaknyamanan. Klien yang tidak mampu berkomunikasi efektif seringkali membutuhkan perhatian khusus ketika pengkajian.2. Klasifikasi pengalaman nyeri Perawat mengkaji apakah nyeri yang dirasakan klien akut atau kronik. Apabila akut, maka dibutuhkan pengkajian yang rinci tentang karakteristik nyeri dan apabila nyeri bersifat kronik, maka perawat menentukan apakah nyeri berlangsung intermiten, persisten atau terbatas.3. Karakteristik nyeri Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah adanya riwayat nyeri, keluhan nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST:P : Provoking atau pemicu, yaitu faktor yang memicu timbulnya nyeriQ : Quality atau kualitas dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayatR : Region atau daerah, yaitu daerah perjalanan nyeri ke daerah lainS : Severity atau keganasan adalah keparahan atau intensitas nyeriT : Time atau waktu adalah lama atau waktu serangan atau frekuensi nyeri.J. Upaya Mengatasi Ketidaknyamanan Atau Nyeri Metode dan teknik yang dapat dilakukan dalam upaya untuk mengatasi nyeri antara lain sebagai berikut: 1. Distraksi Distraksi adalah mengalihkan perhatian klien dari nyeri. Teknik distraksi yang dapat dilakukan diantaranya adalah a). Bernapas lambat dan berirama secara teratur b). Menyanyi berirama dan menghitung ketukannya c). Mendengarkan musik d). Mendorong untuk mengkhayal (guided imagery) yaitu melakukan bimbingan yang baik kepada klien untuk mengkhayal. e). Massage (pijatan) 2. Teknik relaksasi Teknik ini didasarkan kepada keyakinan bahwa tubuh berespon pada ansietas yang merangsang pikiran karena nyeri atau kondisi penyakit. Teknik relaksasi dapat menurunkan ketegangan fisiologis. Teknik ini dapat dilakukan dengan kepala ditopang dalam posisi berbaring atau duduk di kursi. Hal utama yang dibutuhkan dalam pelaksanaan teknik relaksasi adalah klien dengan posisi yang nyaman, klien dengan pikiran yang beristirahat, dan lingkungan yang tenang. Teknik relaksasi banyak jenisnya, salah satunya adalah relaksasi autogenik. Relaksasi ini mudah dilakukan dan tidak berisiko. Prinsipnya klien harus mampu berkonsentrasi sambil membaca mantra/doa/zikir dalam hati seiring dengan ekspirasi udara paru.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL1. Nyeri akut b.d agen cedera atau injury (biologis, zat kimia, fisik, psikologis)2. Nyeri kronik b.d chronic physical/ psychososial disability3. Cemas b.d perubahan status kesehatanIII. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN1. Nyeri akut b.d agen cedera (biologis, zat kimia, fisik, psikologis)Definisi: pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (Internasional Association for the Study of Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung 6 bulan.NOC: Kontrol nyeri kriteria hasil: - klien dapat menggambarkan faktor penyebab - klien mengenali onset nyeri - klien dapat melakukan tindakan pencegahan nyeriNIC: Manajemen nyeri Aktivitas:1. Bina hubungan saling percaya.2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor pencetus nyeri.3. Menggunakan komunikasi terapeutik untuk mengkaji pengalaman dan respon pasien terhadap nyeri.4. Mengeksplor pengetahuan dan kepercayaan pasien tentang nyeri.5. Menentukan dampak pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (seperti tidur, aktivitas, pekerjaan dan tanggung jawab).6. Mengkontrol faktor lingkungan yang mungkin dapat memyebabkan ketidaknyaman pasien (seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan).7. Mengurangi atau menghilangkan faktor pencetus atau yang meningkatkan nyeri (seperti takut, lelah dan kurang pengetahuan).8. Mengajarkan teknik non farmakologi (seperti teknik relaksasi, distraksi) sebelum, setelah, dan jika mungkin selama nyeri, sebelum nyeri meningkat dan selama tindakan lain untuk mengurangi nyeri.9. Menganjurkan untuk tidur atau istirahat yang adekuat untuk memfasilitasi pengurangan nyeri.10. Mendorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman nyerinya.3. Cemas b.d perubahan status kesehatan Definisi: perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman. NOC: Anxiety Self Control Kriteria hasil: klien mampu mengontrol respon cemasnya klien mampu memonitor intensitas cemasnya klien dapat mempertahankan tidur yang adekuat klien dapat menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi cemasNIC: Anxiety Reduction Aktivitas:1. Gunakan pendekatan yang menyenangkan2. Jelaskan kepada klien semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur3. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi rasa takut4. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan dan prognosis5. Dorong keluarga untuk menemani klien6. Lakukan back atau neck rub jika memungkinkan7. Dengarkan klien dengan penuh perhatian8. Identifikasi tingkat kecemasan klien9. Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan10. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan persepsi11. Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi12. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan13. Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan klienIV. DAFTAR PUSTAKAAlimul H, A Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep & Proses Keperawatan, buku 1. Jakarta: Salemba Medika.Bulechek, Gloria M; Butcher, Howard K; Dochterman, Joanne McCloskey. 2008. Nursing Intervention Classification fifth edition. USA: Mosby.Herdman, T. Heather. NANDA nursing diagnoses: definitions and classification 2012-2014. Philadelphia: NANDA International.Moorhead, Sue; Johnson, Marison; Maas, Meridean L; Swanson, Elizabeth. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) fifth edition. USA: Mosby.Mubarak, Wahid Iqbal; Chayatin, Nurul. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori & Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC.Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik edisi 4 volume 2. Jakarta: EGC.