DAFTAR ISI

Daftar Isi ………………………………………………………………………… 1 – 4

1. Tujuan ……………………………………………………………………….. 2 – 4

2. Lingkup Aplikasi …………………………………………………………….. 2 – 4

3. Definisi……………………………………………………………………….. 2 – 4

4. Tanggung jawab ……………………………………………………………. 3 – 4

5. Referensi…………………………………………………………………….. 3 – 4

6. Prosedur ……………………………………………………………………... 3 – 4

7. Diagram Alir …………………………………………………………………. 3 – 4

8. Format Yang Dipakai ……………………………………………………….. 4 – 4

9. Dokumen terkait …………………………………………………………….. 4 – 4

10. Arsip ………………………………………………………………………….. 4 – 4

11. Catatan Revisi ………………………………………………………………. 4 – 4

1

1. TUJUAN :

Sebagai acuan bagi petugas dalam menulis rekam medis di sub unit BP Umum Puskesmas Petarukan

2. LINGKUP APLIKASI

Prosedur ini menjelaskan kegiatan penulisan rekam medis pada pasien di sub unit BP

Umum Puskesmas Petarukan mulai dari menerima rekam medis, mencocokkan

rekam medis, melakukan anamnesa, pemeriksaan vital sign dan pemeriksaan fisik,

rujukan penunjang, penegakan diagnosa terapi dan pendokumentasian

3. DEFINISI

3.1Penulisan rekam medis pada pelayanan rawat jalan dapat ditulis selengkap-

lengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat identitas pasien, anamnesa,

diagnosa, dan terapi pengobatan

3.2Anamnesa penyakit adalah wawancara terhadap pasien atau keluarganya tentang

penyakit/keluhan, lamanya sakit dan pengobatan yang sudah didapatkan.

3.3Pemeriksaan vital sign adalah pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu dan RR

3.4 Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan mencakup:

3.3.1 Inspeksi : keadaan umum pasien secara visual

3.3.2 Palpasi : pemeriksaan raba ( perabaan benjolan, konsistensi hepar/lien

3.3.3 Perkusi : Pemeriksaan ketuk (batas jantung, paru, hepar, asites)

3.3.4 Auskultasi : Periksa dengan menggunakan stetoskop

3.5 Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan yang diperlukan untuk

membantu menegakan diagnosa penyakit yaitu laboratorium, EKG, USG

3.6 Penegakan diagnosa adalah menetapkan jenis penyakit yang diderita oleh pasien

berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang

dilakukan oleh dokter, atau oleh paramedic sesuai dengan tugas pendelegasian.

3.7 Rujukan internal adalah rujukan yang ditujukan atau berasal dari sub unit lain dalam

lingkungan Puskesmas meliputi klinik sanitasi, KIA, BP gigi, gizi.

3.8 Rujukan eksternal adalah rujukan ke fasilitas kesehatan diluar Puskesmas.

3.9 Paraf petugas adalah paraf dari petugas yang memeriksa pada saat itu atau dokter

yang bertanggung jawab dan diberi kode nomor :

1. dr H. Supriyono

2. dr. Aris Munandar

3. dr. M. Yusriadi Hartoyo

2

4. H. Rihadi

5. Bambang H.S Amd

6. Kusmarniasih Amd

3.10 Resep adalah perintah tertulis tentang jenis obat, jumlah, dosis dancara

pemberian obat,

4. TANGGUNG JAWAB

Koordinator Sub unit BP Umum bertanggung jawab untuk memastikan proses

Penulisan rekam medis BP Umum sesuai yang tercantum dalam prosedur ini.

5. REFERENSI

5.1. Buku Pedoman Kerja Puskesmas

5.2. Buku pedoman profesi dokter

6. PROSEDUR

6.1 Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

6.2 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM, jika ada ketidaksesuaian

data petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran.

6.3 Petugas melakukan pendokumentasian pada rekam medis

6.4 Petugas menulis keluhan pasien pada rekam medis

6.5 Petugas menulis hasil pemeriksaan yang diperlukan

6.6 Petugas menulis diagnosa atau kode diagnosa

6.7 Petugas menulis resep yang di berikan pada rekam medis

6.8 Petugas menulis paraf dan diberi nomor sesuai kode nomor

6.9 Petugas menulis pada kertas resep dan diberikan kepada pasien

3

7. DIAGRAM ALIR

8. FORM YANG DIPAKAI

-

9. DOKUMEN TERKAIT

9.1 Rekam Medis

9.2 Resep

9.3 Blangko Rujukan

10. ARSIP

-

11. CATATAN REVISI

N Isi Perubahan Tanggal Mulai Berlaku

mencocokkan identitas pasien dengan RM

Sesuai dengan RM

Konfirmasi ke pendaftaran

Tdk

Menulis rekam medis

Menulis di kertas resep

Memanggil pasien

Ya

4