1.2.

NOMOR URUT : 0 0 0 0 0: SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA: 0 0 0 1 3 6 5 2 3 0 4 2 0 0 0: A K H M A D F A U Z I

ALAMAT BENDAHARA : Jln. Yos Sudarso No. 27-29 Jakarta Utara

NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :

NIP / NRK : /NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN :

:

PANGKAT / GOLONGAN :

JABATAN :

STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK : K / TK/ HB/

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : 0 1 S.D 1 2

A.•

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) Jika < 5jt/bl => SPT 1770 SS , > 5 jt/bl => 1770 S

•

•

20.

a.

b.

B. • : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA 0 4 0 1 2 0 1 0

BENDAHARAWAN SUDIN KESEHATAN JAKARTA UTARA

NAMA : A K H M A D F A U Z I

NIP/NRK : 1 4 0 1 9 7 3 6 5 / 1 1 5 0 9

D.1.1.32.49

0

0

0

9

GAJI POKOK / PENSIUN 1

0

0

3.

4.

5TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN ==> sesuai tertera pada Gaji

0

8.

7.

16.

4

2.

6.

5.

TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL : sesuai pada gaji

TUNJANGAN ANAK (2% dari Gapok) : sesuai pada gaji

JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 )

6

7

17.

TUNJANGAN LAIN-LAIN ( Tunjangan PPh ) : sesuai pada gaji

PENGURANGAN

BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN => (5% x Juml.angka 10) Max Rp.500.000 / bl 11.

12.

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) => WP (Lk & Janda) : Rp.15.840.000 + tanggungan Rp.1.320.000 /org , WP Pr : Rp. 15.840.000 (kecuali suami nganggur + tanggungan )

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

13.

15.

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN

RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

FOR

MU

LIR 1721 - A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI

PEGAWAI NEGERI SIPIL,ANGGOTA TENTARA NASIONAL NINDONESIA / POLISI REPUBLIK INDONESIA,PEJABAT

NEGARA DAN PENSIUNANNYA

10.

TUNJANGAN BERAS : sesuai pada gaji

JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13)

JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12)

IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT ==> 4,75 % dari angka 4

14.

9.

BENDAHARATanda Tangan dan Cap

18.

19.

PEGAWAI TERSEBUT

BLN

YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19) : Jika angka 18 lebih besar dari angka 19

YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18) : Jika angka 19 lebih besar dari angka 18

THN

20

1.

Lembar 1 untuk Pegawai

TAH

UN

TA

KW

IM

2 0 0 9Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

11

PEREMPUAN

2

3

NPWP BENDAHARA

NAMA BENDAHARA

PENGHASILAN BRUTO :

RUPIAH

ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN

TUNJANGAN ISTERI (10 % dari Gapok) ==> sesuai pada gaji

(Tempat)

10

TUNJANGAN KHUSUS 8

JUMLAH PPh PASAL 21 :

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG ==> sesuai pemotongan PPh

17

18

12

13

15

14

TGL

Jakarta,

PPh PASAL 21 TERUTANG => (s/d 50 jt x 5 % ) + (50 jt s/d 250 jt atau Juml.angka 17 dikurangi 50 jt x 15% )

PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16)

19

16

JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

0

0

0