organisasi.samarindakota.go.id perwali no.17 th... · web viewberita daerah kota samarinda. nomor...

BERITA DAERAH KOTA SAMARINDA

Nomor 17 Tahun 2011

PERATURAN WALIKOTA SAMARINDANOMOR 17 TAHUN 2011

TENTANG

TATA NASKAH DINAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA SAMARINDA,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Pasal 78 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Daerah, penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah provinsi dan kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan Peraturan Gubernur dan Peraturan Bupati/Walikota;

b. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu

penyeragaman tata naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah Kota Samarinda;

c. bahwa dengan ditetapkan Peraturan Menteri Dalam Negeri tersebut diatas sehingga Peraturan Walikota Samarinda Nomor 40 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah di lingkungan Pemerintah Kota Samarinda tidak sesuai lagi dengan perkembangan keadaan, sehingga perlu diganti;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, maka Pedoman Tata Naskah di lingkungan Pemerintah Kota Samarinda dipandang perlu untuk ditetapkan kembali dengan Peraturan Walikota Samarinda sebagai dasar pelaksanaan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan sebagai Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1820) ;

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik

2

Indonesia Nomor 4437), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 176);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 1958 tentang Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1636);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89,

3

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 15 Tahun 2006 tentang Jenis dan Bentuk Produk Hukum Daerah;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;

9. Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor 07 Tahun 2007 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Satpol PP Kota Samarinda (Lembaran Daerah Kota Samarinda Tahun 2007 Nomor 07 Seri D Nomor 02);

10.Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor 08 Tahun 2007 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja RSUD I.A. Moeis Kota Samarinda (Lembaran Daerah Kota Samarinda Tahun 2007 Nomor 08 Seri D Nomor 03);

11.Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor 09 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Daerah Kota Samarinda (Lembaran Daerah Kota Samarinda Tahun 2008 Nomor 09);

12.Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat DPRD Kota Samarinda(Lembaran Daerah Kota Samarinda Tahun 2008 Nomor 10);

4

13.Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor 11 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kota Samarinda(Lembaran Daerah Kota Samarinda Tahun 2008 Nomor 11);

14.Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor 12 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Kota Samarinda (Lembaran Daerah Kota Samarinda Tahun 2008 Nomor 12);

15.Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor 13 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan Kota Samarinda(Lembaran Daerah Kota Samarinda Tahun 2008 Nomor 13);

16.Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor 14 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kelurahan Kota Samarinda(Lembaran Daerah Kota Samarinda Tahun 2008 Nomor 14);

17.Peraturan Daerah Kota Samarinda Nomor 15 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Badan Narkotika Daerah Kota Samarinda (Lembaran Daerah Kota Samarinda Tahun 2008 Nomor 15).

MEMUTUSKAN :

5

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA NASKAH DINAS.

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1Dalam Peraturan Walikota ini, yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Pemerintah Daerah Kota

Samarinda.2. Pemerintahan daerah adalah

penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip negara kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.

3. Pemerintah daerah adalah Walikota Samarinda dan Perangkat Daerah Kota Samarinda sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.

4. Walikota adalah Walikota Samarinda.5. Wakil Walikota adalah Wakil Walikota

Samarinda.

6

6. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disebut DPRD adalah Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah Kota Samarinda sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.

7. Sekretaris Daerah selanjutnya disebut SEKDA adalah Sekretaris Daerah Kota Samarinda selaku Kepala satuan kerja perangkat daerah berbentuk Sekretariat Daerah yang karena kedudukannya sebagai pejabat pembina pegawai negeri sipil di daerah dan sekaligus bertindak selaku koordinator pengelolaan keuangan daerah yang mempunyai tugas dan kewajiban membantu Kepala Daerah dalam penyusunan kebijakan dan mengkoordinasikan Dinas daerah dan Lembaga Teknis Daerah.

8. Perangkat daerah adalah satuan kerja perangkat daerah sebagai unsur pembantu kepala daerah dalam penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan, Kelurahan dan lembaga lain.

9. Sekretariat Daerah selanjutnya disebut SETDA adalah Sekretariat Daerah Kota Samarinda yang merupakan unsur staf.

10. Satuan kerja perangkat daerah kota selanjutnya disebut SKPD kota adalah Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD,

7

Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan, Kelurahan dan lembaga lain.

11. Unit pelaksana teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan.

12. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.

13. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah.

14. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.

15. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.

16. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.

17. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau

8

nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.

18. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.

19. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.

20. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.

21. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.

22. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.

23. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan tersebut.

24. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah dikeluarkan.

BAB IITATA NASKAH DINAS

Pasal 2

9

Asas tata naskah dinas terdiri atas:a. asas efisien dan efektif;b. asas pembakuan;c. asas akuntabilitas;d. asas keterkaitan;e. asas kecepatan dan ketepatan; danf. asas keamanan.

Pasal 3(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.

(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.

(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, yaitu tata naskah

10

dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.

(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.

(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.

Pasal 4

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:a. ketelitian;b. kejelasan;c. singkat dan padat;dand. logis dan meyakinkan;

Pasal 5(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 4 huruf a, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.

(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, diselenggarakan

11

dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.

(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c, diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.

(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d, diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

Pasal 6Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:a. pengelolaan surat masuk;b. pengelolaan surat keluar;c. tingkat Keamanan;d. kecepatan proses;e. penggunaan kertas surat;f. pengetikan sarana administrasi dan

komunikasi perkantoran; dang. warna dan kualitas kertas.

Pasal 7

12

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan melalui:a. Instansi penerima menindaklanjuti surat

yang diterima melalui tahapan:1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat

surat serta didistribusikan ke unit pengelola;

2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan

3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.

b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.

c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.

Pasal 8Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan melalui tahapan:a. konsep surat keluar diparaf secara

berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian;

13

b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah;

c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan

d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

Pasal 9Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:a. surat sangat rahasia disingkat SR,

merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara.

b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.

c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat

14

perlu mendapat perhatian penerima surat.

d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan.

e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

Pasal 10Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24

jam setelah surat diterima;b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam

setelah surat diterima; c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam

setelah surat diterima; dand. biasa, dengan batas waktu maksimum 5

hari kerja setelah surat diterima.

Pasal 11Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai berikut:

15

a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;

b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;

c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram;

d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);

e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210 x 297 mm); dan

f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).

Pasal 12Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 6 huruf f, sebagai berikut:a. penggunaan jenis huruf pica;b. arial 12 atau disesuaikan dengan

kebutuhan; danc. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

Pasal 13

16

Bidang luas kertas yang dipergunakan untuk pengetikan Naskah Dinas harus memperhatikan ketentuan sebagai berikut :a. Ruang tepi sebelah atas 3 enter dibawah

garis kop naskah dinas;b. Ruang tepi sebelah bawah 5 enter dari

tepi kertas sebelah bawah;c. Ruang tepi sebelah kiri 7 sampai 20 ketuk

dari tepi kertas sebelah kiri;d. Ruang tepi sebelah kanan 7 ketuk dari

tepi kertas sebelah kanan.

Pasal 14Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna putih dengan kualitas baik.

BAB IIINASKAH DINASBagian Kesatu

Bentuk Dan SusunanPasal 15

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum, terdiri atas:a. Peraturan Daerah;b. Peraturan Walikota;c. Peraturan Bersama Walikota; dand. Keputusan Walikota;

17

Pasal 16Bentuk dan susunan naskah dinas surat, terdiri atas:a. instruksi;b. surat edaran;

c. surat biasa;d. surat keterangan;e. surat perintah;f. surat izin;g. surat perjanjian; h. surat perintah tugas;i. surat perintah perjalanan dinas;j. surat kuasa;k. surat undangan;l. surat keterangan melaksanakan tugas;m. surat panggilan;n. nota dinas;o. nota pengajuan konsep naskah dinas;p. lembar disposisi;q. telaahan staf;r. pengumuman;s. laporan;t. rekomendasi;u. surat pengantar;v. telegram;w. lembaran daerah;x. berita daerah;y. berita acara;z. notulen;aa. memo;

18

bb. daftar hadir;cc. piagam;dd. sertifikat; danee. STTPP.

BAB IVPENGGUNAAN DAN KEWENANGAN

ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN

DAN PENJABATPasal 17

(1) Atas nama yang disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.

(2) Untuk beliau yang disingkat u.b merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.

(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.

Pasal 18

(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada

19

jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.

(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan walikota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.

(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya.

Pasal 19(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh

merupakan pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.

(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan walikota dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.

(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

Pasal 20

20

(1) Penjabat yang disingkat Pj merupakan pejabat sementara untuk jabatan Walikota.

(2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitif.

BAB VPARAF, PENULISAN NAMA,

PENANDATANGANAN,DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK

NASKAH DINASBagian Kesatu

ParafPasal 21

(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.

(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.

(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi,

21

substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.

(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:a. paraf hierarki; danb. paraf koordinasi.

Bagian KeduaPenulisan Nama

Pasal 22(1) Penulisan nama Walikota dan Wakil

Walikota pada naskah dinas:a. dalam bentuk dan susunan produk

hukum tidak menggunakan gelar; danb. dalam bentuk dan susunan surat

menggunakan gelar.(2) Penulisan nama pejabat selain yang

dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.

Bagian KetigaPenandatanganan naskah dinas

Pasal 23(1) Walikota menandatangani naskah dinas

dalam bentuk dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14, terdiri atas:a. Peraturan Daerah;

22

b. Peraturan Walikota;c. Peraturan Bersama Walikota; dand. Keputusan Walikota.

(2) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. instruksi;b. surat edaran;c. surat biasa;d. surat keterangan;e. surat perintah;f. surat izin;g. surat perjanjian; h. surat perintah tugas;i. surat kuasa;j. surat undangan;k. surat keterangan melaksanakan tugas;

l. surat panggilan;m. nota dinas;n. lembar disposisi;o. pengumuman;p. laporan;q. rekomendasi;r. telegram;s. berita acara;t. memo;u. piagam;v. sertifikat; danw.STTPP.

23

Pasal 24(1) Walikota mendelegasikan

penandatanganan perizinan dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada SKPD yang membidangi pelayanan perizinan terpadu.

(2) Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab SKPD yang bersangkutan.

Pasal 25(1) Wakil Walikota menandatangani naskah

dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:a. surat biasa;b. surat keterangan;c. surat perintah;d. surat izin;e. surat perintah tugas;f. surat keterangan melaksanakan tugas;

g. nota dinas;h. lembar disposisi;i. telaahan staf;j. laporan;k. rekomendasi; danl. memo.

(2) Wakil Walikota atas nama Walikota menandatangani naskah dinas meliputi:

24

a. dalam bentuk dan susunan produk hukum Keputusan; dan

b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat edaran;

2. surat biasa;

3. surat keterangan;

4. surat perintah;5. surat izin;6. surat perintah tugas;7. surat keterangan melaksanakan

tugas;8. nota dinas;9. lembar disposisi;10. pengumuman;11. telegram;12. berita acara;13. piagam; dan14. sertifikat.

Pasal 26(1) SEKDA menandatangani naskah dinas

dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:a. surat biasa;b. surat keterangan;

25

c. surat perintah;d. surat izin;e. surat perjanjian; f. surat perintah tugas;g. surat perintah perjalanan dinas;h. surat kuasa;i. surat undangan;j. surat keterangan melaksanakan tugas;

k. surat panggilan;l. nota dinas;m. nota pengajuan konsep naskah

dinas;n. lembar disposisi;o. telaahan staf;p. pengumuman;q. laporan;r. rekomendasi;s. surat pengantar;t. lembaran daerah;u. berita daerah;v. berita acara;w.notulen;x. memo;y. daftar hadir; danz. sertifikat.

(2) SEKDA atas nama Walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi:a. dalam bentuk dan susunan produk

hukum berupa Keputusan Walikota; dan

26

b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:1. surat edaran;

surat biasa;

2. surat keterangan;3. surat perintah;4. surat izin;5. surat perjanjian; 6. surat perintah tugas;7. surat undangan;8. surat keterangan melaksanakan

tugas;9. surat panggilan;10. nota dinas;

11. pengumuman;12. telegram;13. berita acara;14. piagam;15. sertifikat; dan16. STTPP.

Pasal 27(1) Asisten menandatangani naskah dinas

dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas;b. nota pengajuan konsep naskah dinas;

27

c. lembar disposisi;d. telaahan staf;e. laporan;f. surat pengantar;g. notulen; danh. memo.

(2) Asisten atas nama SEKDA menandatangani naskah dinas bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa;b. surat keterangan;c. surat perintah;d. surat perintah tugas;e. surat perintah perjalanan dinas;f. surat undangan;g. surat panggilan;h. nota dinas;i. nota pengajuan konsep naskah dinas;j. laporan;k. surat pengantar; danl. daftar hadir.

Pasal 28Staf Ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. nota pengajuan konsep naskah dinas;b. telaahan staf; danc. laporan.

28

Pasal 29(1) Kepala SKPD menandatangani naskah

dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:a. surat biasa;b. surat keterangan;c. surat perintah;d. surat izin;e. surat perjanjian;f. surat perintah tugas;g. surat perintah perjalanan dinas;h. surat kuasa;i. surat undangan;j. surat keterangan melaksanakan tugas;k. surat panggilan;l. nota dinas;m. nota pengajuan konsep naskah

dinas;n. lembar disposisi;o. telaahan SKPD;p. pengumuman;q. laporan;r. rekomendasi;s. berita acara;t. notulen;u. memo;v. daftar hadir; danw.sertifikat.

29

(2) Kepala SKPD atas nama Walikota menandatangani naskah dinas yang meliputi:a. dalam bentuk dan susunan produk

hukum berupa Keputusan Walikota; dan

b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: 1. surat biasa;2. surat keterangan;3. surat perintah;4. surat undangan; 5. sertifikat; dan6. piagam.

(3) Kepala Badan Litbang dan Diklat selaku kepala SKPD atas nama Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:a. surat biasa;b. surat undangan;c. pengumuman;d. laporan;e. telegram;f. piagam;g. sertifikat; danh. STTPP.

Pasal 30

30

(1) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas :a. surat biasa;b. surat keterangan;c. surat perintah;d. surat izin;e. surat perjanjian;f. surat perintah tugas;g. surat perintah perjalanan dinas;h. surat kuasa;i. surat undangan;j. surat keterangan melaksanakan tugas;k. surat panggilan;l. nota dinas;m. nota pengajuan konsep naskah

dinas;n. lembar disposisi;o. telaahan SKPD;p. pengumuman;q. laporan;r. rekomendasi;s. berita acara;t. notulen;u. memo; danv. daftar hadir.

(2) Sekretaris DPRD atas nama Walikota menandatangani naskah dinas meliputi:a. dalam bentuk dan susunan produk

hukum Keputusan Walikota, dan

31

b. dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:1. surat biasa;2. surat keterangan; dan3. surat perintah.

Pasal 31(1) Kepala UPT Dinas/Badan menandatangani

naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa;b. surat perintah;c. surat perjanjian;d. surat perintah tugas;e. surat perintah perjalanan dinas;f. surat kuasa;g. surat undangan;h. surat keterangan melaksanakan tugas;i. surat panggilan;j. nota dinas;k. nota pengajuan konsep naskah dinas;l. lembar disposisi;m. telaahan staf;n. pengumuman;o. laporan;p. rekomendasi;q. berita acara;r. notulen;s. memo; dan

32

t. daftar hadir.(2) Kepala UPT Dinas/Badan atas nama

Kepala Dinas/Badan menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa;b. surat keterangan;c. surat perintah;d. nota dinas; dane. daftar hadir.

Pasal 32(1) Sekretaris menandatangani naskah dinas

dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:a. surat biasa;b. surat keterangan;c. surat perintah;d. surat kuasa;e. surat undangan;f. nota dinas;g. nota pengajuan konsep naskah dinas;h. lembar disposisi;i. telaahan staf;j. laporan;k. memo; danl. daftar hadir.

(2) Sekretaris atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam

33

bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:a. surat biasa;b. surat keterangan;c. surat perintah;d. nota dinas; dane. daftar hadir.

Pasal 33

(1) Camat menandatangani naskah dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa;b. surat keterangan;c. surat perintah;d. surat izin;e. surat perjanjian;f. surat perintah tugas;g. surat perintah perjalanan dinas;h. surat kuasa;i. surat undangan;j. surat keterangan melaksanakan tugas;k. surat panggilan;l. nota dinas;m. nota pengajuan konsep naskah

dinas;n. lembar disposisi;o. telaahan SKPD dan Camat;p. pengumuman;q. laporan;r. rekomendasi;

34

s. berita acara;t. notulen;u. memo; danv. daftar hadir.

(2) Camat atas nama Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:a. surat biasa;b. surat keterangan;c. surat perintah; dand. surat undangan.

Pasal 34(1) Kepala Bagian dan Kepala Bidang

menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat perintah;b. nota dinas;c. nota pengajuan konsep naskah dinas;d. lembar disposisi;e. telaahan staf;f. laporan; dang. daftar hadir.

(2) Kepala Bagian dan Kepala Bidang atas nama kepala SKPD menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 15 terdiri atas:

35

a. surat biasa;b. surat keterangan; c. surat perintah;d. nota dinas; dane. daftar hadir.

Pasal 35(1) Lurah menandatangani naskah dinas

dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas: a. surat biasa;b. surat keterangan;c. surat perintah;d. surat izin;e. surat perjanjian;f. surat perintah tugas;g. surat perintah perjalanan dinas;h. surat kuasa;i. surat undangan;j. surat keterangan melaksanakan tugas;k. surat panggilan;l. nota dinas;m. nota pengajuan konsep naskah

dinas;n. lembar disposisi;o. telaahan staf;p. pengumuman;q. laporan;r. rekomendasi;s. berita daerah;t. berita acara;

36

u. notulen;v. memo; danw.daftar hadir.

(2) Lurah atas nama Camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:a. surat biasa;b. surat keterangan;c. surat perintah; dand. surat undangan.

Pasal 36(1) Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang

dan Kepala Seksi menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud Pasal 15 terdiri atas: a. nota dinas;b. nota pengajuan konsep naskah dinas;c. telaahan staf; dan d. laporan.

(2) Kepala Sub Bagian, Kepala Sub Bidang dan Kepala Seksi atas nama Sekretaris, Kepala Bagian, Kepala Bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:a. surat perintah;b. nota dinas; dan

37

c. daftar hadir.

Bagian Keempat Pendelegasian Penandatanganan

Naskah DinasPasal 37

(1) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan naskah dinas diatur dalam Peraturan Walikota.

(2) Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan dengan Keputusan Walikota.

Bagian KelimaPenggunaan Tinta untuk Naskah Dinas

Pasal 38(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas

berwarna hitam.(2) Tinta yang digunakan untuk

penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua.

(3) Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah.

BAB VI

38

STEMPEL Bagian Kesatu

JenisPasal 39

Jenis stempel untuk naskah dinas terdiri atas:a. stempel jabatan; danb. stempel perangkat daerah.

Pasal 40(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 39 huruf a, stempel jabatan Walikota.

(2) Stempel jabatan Walikota sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berisi nama jabatan dan menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang.

Pasal 41Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 huruf b, terdiri atas:a. stempel SKPD; b. stempel SKPD untuk keperluan tertentu;

danc. stempel UPT.

39

Bagian KeduaBentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 42Stempel jabatan Walikota, stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 berbentuk lingkaran.

Pasal 43Ukuran stempel jabatan, stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 meliputi :a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel

jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 4 cm;

b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 3,8 cm;

c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan perangkat daerah adalah 2,7 cm; dan

d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm.

Pasal 44(1) Ukuran stempel SKPD untuk keperluan

tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 huruf b, meliputi :a. ukuran garis tengah lingkaran luar

stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1,8 cm;

40

b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1,7 cm;

c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat daerah adalah 1,2 cm; dan

d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0,5 cm.

(2) Stempel perangkat daerah untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk kartu tanda penduduk, kartu pegawai, tanda pengenal, asuransi kesehatan dan sejenisnya.

Pasal 45(1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan

menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda bintang.

(2) Stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 41 huruf a dan huruf b berisi nama Pemerintah Kota Samarinda, nama SKPD yang bersangkutan.

(3) Stempel UPT sebagaimana dimaksud dalam pasal 41 huruf c, berisi nama Pemerintah Kota Samarinda, nama SKPD dan nama UPT yang bersangkutan.

41

Bagian ketigaPenggunaan

Pasal 46(1) Pejabat yang berhak menggunakan

stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 huruf a, Walikota dan Wakil Walikota.

(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 huruf b, kepala SKPD, kepala UPT atau pejabat yang diberi wewenang.

Pasal 47Perangkat daerah kota yang berhak menggunakan stempel perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39 huruf b meliputi:a. Sekretariat Daerah;b. Sekretariat DPRD;c. Dinas Daerah;d. Lembaga Teknis Daerah;e. Kecamatan; f. Kelurahan; dang. UPT Dinas/Badan.

Pasal 48

42

Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.

Bagian Keempat Kewenangan Pemegang dan Penyimpan

StempelPasal 49

(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada Sekretariat Daerah.

(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap SKPD.

(3) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.

(4) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan Keputusan Kepala SKPD.

Bagian kelimaPengamanan

43

Pasal 50(1) Untuk pengamanan stempel naskah

dinas menggunakan kode.(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai

standarisasi kode pengamanan stempel sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur tersendiri oleh Walikota.

BAB VIIKOP NASKAH DINAS

Bagian KesatuJenis

Pasal 51Jenis kop naskah dinas terdiri atas:a. kop naskah dinas jabatan; danb. kop naskah dinas perangkat daerah.

Bagian KeduaBentuk dan Isi

Pasal 52(1) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 51 huruf a, untuk Walikota/Wakil Walikota menggunakan: a. lambang negara berwarna kuning emas

dan ditempatkan dibagian tengah atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum;

44

b. lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah atas serta alamat nomor telepon, nomor faksimile, web site, e-mail dan kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat.

(2) Kop naskah dinas perangkat daerah kota memuat sebutan Pemerintah Kota Samarinda, nama satuan kerja perangkat daerah, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, webite, e-mail dan kode pos.

(3) Kop naskah dinas Kecamatan memuat sebutan Pemerintah Kota Samarinda, nama Kecamatan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, webite, e-mail dan kode pos.

(4) Kop naskah dinas Kelurahan memuat sebutan Pemerintah Kota Samarinda, nama Kecamatan, Kelurahan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, webite, e-mail dan kode pos.

(5) Kop naskah dinas UPT memuat sebutan Pemerintah Kota Samarinda, nama induk satuan kerja perangkat daerah, UPT, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, webite, e-mail dan kode pos.

Paragraf KetigaPenggunaan

45

Pasal 53(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 52 ayat (1), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota.

(2) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52 ayat (2), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala SKPD kota yang bersangkutan, lembaga lainnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

(3) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52 ayat (3), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Camat yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk.

(4) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52 ayat (4), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Lurah yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk.

(5) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52 ayat (5), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPT yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk.

Pasal 54Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52 ayat (2) digunakan untuk

46

naskah dinas yang ditandatangani oleh Staf Ahli Walikota.

BAB VIIISAMPUL NASKAH DINAS

Bagian KesatuJenis

Pasal 55Jenis sampul naskah dinas terdiri atas:a. sampul naskah dinas jabatan; danb. sampul naskah dinas perangkat daerah.

Bagian KeduaBentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 56Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 berbentuk empat persegi panjang.

Pasal 57(1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan

sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 55 meliputi :

47

a. kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;

b. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;

c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan

d. sampul sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.

(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing dengan warna :a. putih untuk sampul naskah dinas

jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 55 huruf a; dan

b. coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud Pasal 55 huruf b.

Pasal 58(1) Sampul naskah dinas jabatan berisi

lambang negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos dibagian tengah atas.

(2) Sampul perangkat daerah berisi nama Pemerintah Kota Samarinda, nama SKPD yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos dibagian tengah atas.

48

(3) Sampul UPT berisi nama Pemerintah Kota Samarinda, nama SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos dibagian tengah atas.

BAB IXPAPAN NAMABagian Kesatu

JenisPasal 59

Jenis papan nama terdiri atas:a. papan nama kantor Walikota; danb. papan nama perangkat daerah.

Bagian KeduaBentuk, Ukuran, Isi

Pasal 60Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 berbentuk empat persegi panjang.

Pasal 61Ukuran papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 60 disesuaikan dengan besar bangunan.

49

Pasal 62(1) Papan nama sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 59 huruf a berisi tulisan kantor walikota, alamat, nomor telepon dan kode pos.

(2) Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 huruf b berisi tulisan Pemerintah Kota Samarinda dan nama SKPD yang bersangkutan, alamat, nomor telepon serta kode pos.

(3) Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama kantor walikota, perangkat daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur oleh Walikota.

Bagian KetigaPenempatan

Pasal 63Papan nama kantor, perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.

Pasal 64Bagi beberapa kantor, SKPD yang berada di bawah satu atap atau satu komplek, dibuat dalam satu papan nama yang bertuliskan semua nama SKPD.

50

BAB XPERUBAHAN, DAN PENCABUTAN

Pasal 65(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas

sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.

(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya.

BAB XIKETENTUAN PENUTUP

Pasal 66Bentuk dan susunan naskah dinas, penempatan a.n, u.b, u.p, Plt, Plh dan Pj, paraf, bentuk, ukuran dan isi stempel, kop naskah dinas, sampul naskah dinas dan papan nama sebagaimana dimaksud dalam bab III, bab IV, bab V, bab VI, bab VII, bab VIII, dan bab IX tercantum dalam lampiran Peraturan Walikota ini.

Pasal 67Dengan ditetapkannya Peraturan Walikota ini, maka Peraturan Walikota Samarinda

51

Nomor Nomor 40 Tahun 2005 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Samarinda dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 68Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Samarinda.

Ditetapkan di Samarindapada tanggal 29 April 2011

WALIKOTA SAMARINDA,

ttd

H. SYAHARIE JA’ANG

Diundangkan di Samarindapada tanggal 29 April 2011 SEKRETARIS DAERAH KOTA SAMARINDA,

H. M. FADLY ILLA

BERITA DAERAH KOTA SAMARINDA TAHUN 2011 NOMOR 17

52

LAMPIRAN : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG TATA NASKAH DINAS

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj, PARAF,

PENANDATANGANAN, BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL, KOP NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH

DINAS DAN PAPAN NAMA

I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.

A. PERATURAN DAERAH

1. Pengertian.Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum, yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh Kepala Daerah setelah mendapat persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah untuk mengatur urusan otonomi daerah dan tugas pembantuan.

2. Susunan.a. Peraturan Daerah Kota terdiri atas :

53

1) Kepala Peraturan Daerah;2) Pembukaan;3) Isi Peraturan Daerah;4) Bagian Akhir Peraturan Daerah.

b. Kepala Peraturan Daerah Kota terdiri atas :1) Tulisan “PERATURAN DAERAH KOTA

SAMARINDA”;2) Nomor dan Tahun;3) Nama Peraturan yang ditulis

“TENTANG ..........................”.c. Pembukaan Peraturan Daerah Kota

Samarinda terdiri atas :1) Tulisan “Dengan Rahmat Tuhan Yang

Maha Esa”;2) Tulisan “Walikota Samarinda”;3) Konsideran;4) Dengan Persetujuan Bersama DPRD Kota

Samarinda dan Walikota Samarinda;5) Diktum.

d. Konsideran terdiri atas :1) Menimbang, memuat alasan–alasan

pertimbangan-pertimbangan pembuatan Peraturan Daerah dan Konstattering fakta-fakta secara singkat;

2) Mengingat, memuat dasar hukum untuk penetapan Peraturan Daerah mulai daari Undang-undang, Peraturan Pemerintah dan lain-lain peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan Peraturan Daerah.

e. Diktum terdiri atas :1) Tulisan “Memutuskan” dan diakhiri

dengan tanda baca titik dua;

54

2) Tulisan “Menetapkan”;3) Tulisan “ Peraturan Daerah Kota

Samarinda tentang ..........................”.f. Isi Peraturan Daerah terdiri atas :

1) Pasal-pasal dan ayat-ayat;2) Apabila materinya luas dapat dibagi

dalam bab-bab, bagian-bagian dan paragraf.

g. Bagian Akhir Peraturan Daerah terdiri atas :1) Penyebutan tempat ditetapkan dan atau

disahkan;2) Tanggal, Bulan dan Tahun ditetapkandan

atau disahkan;3) Nama Jabatan Walikota;4) Nama Terang Walikota tanpa gelar dan

pangkat;5) Stempel Jabatan Walikota;

h. Dibawah sebelah kiri berturut-turut ditulis :1) Diundangkan di Samarinda;2) Pada Tanggal.................;3) Sekretaris Daerah;4) Tanda tangan Sekretaris Daerah;5) Nama Sekretaris Daerah tanpa gelar dan

pangkat.i. Untuk salinan ditulis :

1) Disalin;2) Sesuai dengan;3) Bagian Hukum;4) Nama Pejabat, Pangkat dan NIP.

3. Penandatanganan.a. Peraturan Daerah Kota Samarinda

ditandatangani oleh Walikota Samarinda.

55

b. Otentikasi Peraturan Daerah Kota Samarinda dilakukan oleh Kepala Bagian Hukum Setda Kota Samarinda

c. Peraturan Daerah Kota Samarinda dibuat diatas kertas ukuran folio dengan lambang daerah bertuliskan “Pemerintah Kota Samarinda”.

4. Bentuk/Model naskah dinas Peraturan Daerah Kota Samarinda, sebagai berikut:

WALIKOTA SAMARINDA

PERATURAN DAERAH KOTA SAMARINDANOMOR ............. TAHUN ...........

56

TENTANG.................................................................................................................................................................


WALIKOTA SAMARINDA

Menimbang : a.

bahwa ...........................................................................................

...........................................................................................;

b.

bahwa ............................................................................................

...........................................................................................;

c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang .........................................................;

2. Peraturan Pemerintah ...............................................;

3. dan seterusnya.

57

Dengan persetujuan bersamaDEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA SAMARINDA

dan WALIKOTA SAMARINDA

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG..........................

.......................................................................................................

BAB IKETENTUAN UMUM

...................................................................................Pasal I

(1) ………………………………………………………………………................;(2) ………………………………………………………………………...............

BAB II(dan seterusnya)

……………………………………………………

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

58

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Samarinda.

Ditetapkan di Samarinda

pada tanggal …………………...

WALIKOTA SAMARINDA

NAMA

Diundangkan di Samarindapada tanggal ……….…..............

SEKRETARIS DAERAH

NAMA Pangkat NIP.

LEMBARAN DAERAH KOTA SAMARINDATAHUN ………….. NOMOR …………………….

59

B. PERATURAN WALIKOTA

1. Pengertian.Peraturan walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh Walikota.

2. Ciri-ciri.Materi yang bersifat mengatur, dituangkan dalam bab-bab dan pasal-pasal menggunakan angka bulat dan ditandatangani oleh Walikota.

3. Susunan.a. Peraturan Walikota Samarinda terdiri atas :

1) Kepala Peraturan Walikota Samarinda;2) Pembukaan Peraturan Walikota

Samarinda;3) Isi Peraturan Walikota Samarinda;4) Bagian Akhir Peraturan Walikota

Samarinda.b. Kepala Peraturan Walikota Samarinda terdiri

atas :1) Tulisan Walikota Samarinda;

60

2) Nomor dan Tahun;3) Nama Peraturan yang ditulis

“TENTANG ..........................”.c. Pembukaan Peraturan Walikota Samarinda

terdiri atas :1) Tulisan Walikota Samarinda;2) Konsideran Menimbang dan Mengingat;3) (Menimbang, memuat alasan-alasan

pertimbangan-pertimbangan pembuatan Peraturan dan konstatering fakta-fakta secara singkat, sedangkan Mengingat, memuat dasar hukum untuk penetapan Peraturan dimulai dari undang-undang, peraturan pemerintah dan lain-lain peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan peraturan tersebut)

4) Menetapkan Diktum, terdiri atas :a) Tulisan “Memutuskan” dan diakhiri

tanda baca titik dua;b) Tulisan “Menetapkan”;c) Tulisan “Walikota Samarinda

Tentang ...................”.d. Isi Peraturan Walikota Samarinda terdiri

atas :1) Dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal

dan ayat-ayat;2) Apabila materinya luas dibagi dalam bab-

bab, bagian-bagian dan paragraf.e. Bagian Akhir Peraturan Walikota Samarinda

terdiri atas :1) Nama Tempat ditetapkan dan atau

disahkan;

61

2) Tanggal, Bulan, dan Tahun;3) Tanda tangan pejabat;4) Nama Pejabat tanpa gelar dan pangkat;5) Stempel Jabatan.

4. Penandatanganana. Peraturan Walikota Samarinda yang

ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas;

b. Otentikasi Peraturan Walikota Samarinda yang ditandatangani oleh Walikota atau Sekretaris Daerah Kota Samarinda.

5. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Walikota Samarinda, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

WALIKOTA SAMARINDA

PERATURAN WALIKOTA SAMARINDANOMOR……. TAHUN……….

TENTANG…………………………………………………………………..................

.......

62

..........................................................................................


WALIKOTA SAMARINDA

Menimbang : a.

bahwa..........................................................................

......................................................................................;

b.

bahwa ......................................................................... ..............................................................

.......................;c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang .....................................................;

2. Peraturan Pemerintah ...........................................;

3. dan seterusnya.

63

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG................. .....................................................................................................

BAB IKETENTUAN UMUM

....................................Pasal I

(1) ……………………………………………………………………….;(2) ………………………………………………………………………..;(3) dan seterusnya.


…………………………………………………..

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Samarinda.

64

Ditetapkan di Samarindapada tanggal

………………..

WALIKOTA SAMARINDA

NAMADiundangkan di Samarindapada tanggal ………………………..

SEKRETARIS DAERAH

NAMA Pangkat NIP.

BERITA DAERAH KOTA SAMARINDATAHUN ……….. NOMOR ………………

65

C. PERATURAN BERSAMA WALIKOTA

1. Pengertian.Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih Kepala Daerah.

2. Ciri-ciri.a. Isinya bersifat mengatur;b. Menggunakan nomor angka bulat;c. Masa berlakunya lama;d. Setelah tulisan “Menetapkan” menggunakan

judul;e. Materi dituangkan dalam bentuk pasal-pasal;f. Ditandatangani bersama oleh Kepala Daerah

yang melakukan kerjasama;g. Tidak memakai tembusan.

3. Susunana. Peraturan Bersama terdiri atas :

1) Kepala Peraturan Bersama;2) Pembukaan Peraturan Bersama;3) Isi Peraturan Bersama;4) Bagian Akhir Peraturan Bersama.

b. Kepala Peraturan Bersama terdiri atas :

66

1) Tulisan “PERATURAN BERSAMA WALIKOTA SAMARINDA”;

2) Nomor dan Tahun;3) Nama Peraturan yang ditulis :

“TENTANG ....................”.c. Pembukaan Peraturan Bersama terdiri atas :

1) Tulisan “Walikota Samarinda”;2) Konsideran;3) (Menimbang, memuat alasan-alasan

pertimbangan-pertimbangan pembuatan Peraturan dan konstatering fakta-fakta secara singkat, sedangkan Mengingat, memuat dasar hukum untuk penetapan Peraturan dimulai dari undang-undang, peraturan pemerintah dan lain-lain peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum pembuatan peraturan tersebut)

4) Diktum terdiri atas :a) Tulisan “Memutuskan”diakhiri dengan

tanda baca titik dua;b) Tulisan “Menetapkan”;c) Tulisan “Peraturan Bersama Walikota

Samarinda ...................”.d. Isi Peraturan Bersama dirumuskan dalam

bentuk pasal-pasal dan ayat-ayat.e. Bagian Akhir Peraturan Bersama terdiri atas :

1) Nama tempat ditetapkan dan atau disahkan;

2) Tanggal, Bulan dan Tahun;3) Nama Jabatan;4) Tanda tangan Pejabat;5) Nama Pejabat tanpa gelar dan pangkat;

67

6) Stempel Jabatan.4. Penandatanganan.

a. Peraturan Bersama ditandatangani oleh masing-masing Kepala Daerah yang melakukan kerjasama, dibuat diatas formulir ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota pemrakarsa kerjasama, dengan lambang negara warna kuning emas;

b. Keabsahan salinan Peraturan Bersama Walikota dilakukan Sekretaris Daerah.

5. Bentuk/model naskah dinas Peraturan Bersama Walikota Samarinda.

WALIKOTA SAMARINDA

PERATURAN BERSAMA WALIKOTA SAMARINDADAN WALIKOTA ……………………..

NOMOR ………. TAHUN …………NOMOR ………. TAHUN …………

TENTANG…………………………………………………………………

68

..........................................................................................


WALIKOTA SAMARINDA DAN ……………………………..

Menimbang : a.

bahwa ......................................................................

b.

bahwa ......................................................................c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang ...................................................;

2. Peraturan Pemerintah ..........................................;

3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA WALIKOTA SAMARINDA DAN BUPATI/WALIKOTA ...........................................................................................

BAB IKETENTUAN UMUM

................................................

69

Pasal 1(1) ………………………………………………………………………….;(2) ………………………………………………………………………….;(3) dan seterusnya.

Pasal……………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………


………………………………….

Peraturan Bersama Walikota dan Bupat/Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah/Berita Daerah

70

Ditetapkan di SAMARINDA

Pada tanggal ............…………

WALIKOTA SAMARINDA BUPATI/WALIKOTA …………

NAMA NAMA

Diundangkan di ……….pada tanggal ………….

SEKRETARIS DAERAH (Pemrakarsa)

NAMA Pangkat NIP.

BERITA DAERAH (Pemrakarsa)...... …….TAHUN ……….. NOMOR ………………

71

D. KEPUTUSAN WALIKOTA SAMARINDA

1. Pengertian.Keputusan walikota adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final.

2. Ciri-ciri.Materi yang bersifat penetapan dituangkan dalam diktum PERTAMA, KEDUA dan seterusnya, dan penandatanganannya dapat didelegasikan kepada pimpinan Perangkat Daerah.

3. Susunan.a. Keputusan Walikota Samarinda terdiri atas :

1) Kepala Keputusan Walikota Samarinda;2) Pembukaan Keputusan Walikota

Samarinda;3) Isi Keputusan Walikota Samarinda;4) Bagian Akhir Keputusan Walikota

Samarinda.b. Kepala Keputusan Walikota Samarinda terdiri

atas :1) Tulisan Walikota Samarinda;2) Nomor dan Tahun;

72

3) Nama Keputusan yang ditulis “TENTANG ...........................”.

c. Pembukaan Keputusan Walikota terdiri atas :1) Tulisan Walikota Samarinda;2) Konsideran Menimbang dan Mengingat;3) (Dalam konsideran memuat

pertimbangan-pertimbangan motivasi, tujuan yang akan dicapai dan peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum ditetapkannya Keputusan tersebut)

4) Memutuskan;5) Menetapkan Judul.

d. Isi Keputusan Walikota Samarinda terdiri atas diktum :1) PERTAMA;2) KEDUA, KETIGA dan seterusnya.

e. Bagian Akhir Keputusan Walikota Samarinda terdiri atas :1) Nama Tempat ditetapkan; 2) Tanggal, bulan, dan tahun;3) Tanda tangan pejabat;4) Nama Pejabat tanpa gelar dan pangkat;5) Stempel Jabatan.

4. Penandatanganan.a. Keputusan Walikota Samarinda yang

ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas.

73

b. Otentikasi Keputusan Walikota Samarinda yang ditandatangani oleh Walikota atau Sekretaris Daerah Kota Samarinda.

5. Bentuk/model naskah dinas Keputusan Walikota Samarinda, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

WALIKOTA SAMARINDA

KEPUTUSAN WALIKOTA SAMARINDANOMOR……. TAHUN……….

TENTANG

74

…………………………………………………………………………………………………………

WALIKOTA SAMARINDA

Menimbang : a.

bahwa .................................................................. ................................................................................;

b.

bahwa ...................................................................................................................................................;

c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang ...............................................;

2. Peraturan Pemerintah ......................................;

3. dan seterusnya.

75

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG............

KESATU :

………………………………………………………………………………………………….;

K E D U A :

……………………………………………………………………………......................;

KETIGA :

……………………………………………………………………………......................;

KEEMPAT : ..................................................................................................;


……………….....

WALIKOTA SAMARINDASalinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM

76

NAMA NAMA

PEMERINTAH KOTA SAMARINDASEKRETARIAT DAERAH

KEPUTUSAN WALIKOTA SAMARINDANOMOR……. TAHUN……….

TENTANG.............................................................................................................................................

WALIKOTA SAMARINDA

77

Menimbang : a.

bahwa .......................................................................

....................................................................................;

b.

bahwa ............................................................................................................................................................;

c. dan seterusnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang ....................................................;

2. Peraturan Pemerintah ...........................................;

3. dan seterusnya.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG.....................

78

KESATU :.............................................................................................;

K E D U A :.............................................................................................;

KETIGA :..............................................................................................;

KEEMPAT : ...............................................................................................


………………

a.n. WALIKOTA SAMARINDASEKRETARIS DAERAH,

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM

NAMA NAMA

79

E. INSTRUKSI WALIKOTA

1. Pengertian.Instruksi Walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah dari walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.

2. Ciri-ciri.a. Berisi petunjuk teknis;b. Masa berlakunya lama;c. Setelah menetapkan tidak memakai judul;d. Menggunakan nomor bulat;e. Materinya dituangkan dalam bentuk diktum

tulisan Kepada : Untuk ; Pertama; Kedua; dst ;

f. Dapat menggunakan tulisan “Memperhatikan” setelah tulisan “Mengingat”.

3. Susunan a. Instruksi Walikota terdiri atas :

1) Kepala Instruksi;2) Pembukaan Instruksi;3) Isi Instruksi;4) Bagian Akhir Instruksi.

b. Kepala Instruksi terdiri atas :1) Tulisan “Instruksi Walikota Samarinda”;2) Nomor dan tahun;

80

3) Nama Instruksi.c. Pembukaan Instruksi Walikota terdiri atas :

1) Tulisan Walikota Samarinda;2) Tulisan “Dalam rangka ……… dengan ini

menginstruksikan :”d. Isi Instruksi dirumuskan dalam diktum

“Kepada”, “Untuk”, “PERTAMA”, “KEDUA”.e. Bagian Akhir Instruksi terdiri dari :

1) Nama Tempat ditetapkan;2) Tanggal, Bulan dan Tahun;3) Nama Jabatan;4) Tandatangan Pejabat;5) Nama Jelas;6) Stempel Jabatan.

4. Penandatanganana. Instruksi Walikota ditandatangani oleh

Walikota dibuat diatas formulir ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas.

b. Keabsahan salinan Instruksi Walikota yang ditandatangani oleh Walikota dilakukan oleh Sekretaris Daerah

5. Bentuk/model naskah dinas Instruksi Walikota, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

81

WALIKOTA SAMARINDA

INSTRUKSI WALIKOTA SAMARINDA

NOMOR ………. …………

TENTANG

........................................................................................

WALIKOTA SAMARINDA

82

Dalam rangka …...………………….................................................................................................................................................................................................................dengan ini menginstruksikan:

Kepada : 1..................................................................

2..................................................................

3..................................................................

4..................................................................

Untuk :

KESATU : ........................................................................................;

K E D U A :......................................................................

..................;

KETIGA : dan seterusnya;

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

83


pada tanggal …………….

WALIKOTA SAMARINDA

NAMA

84

F. SURAT EDARAN

1. Pengertian.Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.

2. Susunan.a. Surat Edaran terdiri atas :

1) Kepala Surat Edaran;2) Isi Surat Edaran;3) Bagian Akhir Surat Edaran.

b. Kepala Surat Edaran terdiri atas :1) Nama Tempat ditetapkan;2) Tanggal, Bulan, dan Tahun; 3) Pejabat/Alamat yang dituju;4) Nomor;5) Sifat;6) Lampiran;7) Hal, dan;8) Kata “Surat Edaran” ditempatkan

ditengah lembar isi naskah dinas.c. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan

dalam bentuk uraian;d. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :

1) Nama Jabatan;2) Tanda tangan Pejabat;3) Nama, Pangkat dan NIP bagi PNS;4) Stempel Jabatan/Instansi;5) Tembusan.

3. Penandatanganan.

85

a. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota Samarinda dengan lambang negara berwarna kuning emas;

b. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;

c. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran Folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

86

WALIKOTA SAMARINDA

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Yth. ........................................................

di - ........................

SURAT EDARAN

NOMOR …………………. ……………….

TENTANG................................................................................................

.......................................................................................................

.............

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

87

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

WALIKOTA SAMARINDA

NAMA

G. SURAT BIASA

1. Pengertian.Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

2. Susunan.a. Surat Biasa terdiri atas :

1) Kepala Surat Biasa;2) Isi Surat Biasa;3) Bagian Akhir Surat Biasa.

b. Kepala Surat Biasa terdiri atas :1) Nama Tempat ditetapkan;2) Tanggal, Bulan, dan Tahun; 3) Pejabat/Alamat yang dituju;4) Nomor surat;5) Sifat surat;

88

6) Lampiran surat;7) Hal surat.

c. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian;

d. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas :1) Nama Jabatan;2) Tanda tangan pejabat;3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;4) Stempel Jabatan/Instansi;5) Tembusan.

3. Penandatanganan.a. Surat Biasa yang ditandatangani oleh

Walikota Samarinda dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota Samarinda dengan lambang negara berwarna kuning emas;

b. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota Samarinda atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;

c. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Biasa, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

89

WALIKOTA SAMARINDA


Kepada

90

Nomor :Yth. ............................................

Sifat : ...........................................Lampiran:Hal : …………………………. di -

........................... ..............................

................................................................................................

..............................................................................

................................

..............................................................................

...............................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

WALIKOTA SAMARINDA

91

NAMA

PEMERINTAH KOTA SAMARINDAPERANGKAT DAERAH


Kepada

Nomor :Yth. ................................

Sifat : .................................Lampiran:Hal : …………………………. di -

…………………………. .........................

................................................................................................

..............................................................................

................................

..............................................................................

................................ ..........................................................................................

92

Jalan Kesuma Bangsa Nomor 82 Samarinda 75121Telp. (0541) 0000000 e-mail .........., Website www...............................

..............................................................................

................................

..............................................................................

............................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................

KEPALA SKPD

NAMA

H. SURAT KETERANGAN

1. Pengertian.Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.

2. Susunan.a. Surat Keterangan terdiri atas :

1) Kepala Surat Keterangan;2) Isi Surat Keterangan;3) Bagian Akhir Surat Keterangan.

93

b. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :1) Kata “Surat Keterangan” ditempatkan

dibagian tengah lembar naskah;2) Nomor dan Tahun atau dapat

menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan.

c. Isi Surat Keterangan terdiri atas :1) Nama dan jabatan yang menerangkan;2) NIP, Pangkat/Golongan, Umur,

Kebangsaan, Agama Pekerjaan, Alamat dan identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;

3) Maksud keterangand. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :

1) Nama tempat;2) Tanggal, Bulan dan Tahun;3) Tanda tangan Pejabat;4) Nama Jabatan;5) Nama Jelas Pejabat;6) Pangkat dan NIP;7) Stempel Jabatan/Instansi;8) Tembusan.

3. Penandatanganana. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh


b. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota Samarinda atau atas wewenang

94

jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan lambang daerah yang ditempatkan dibagian kiri atas;

c. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

WALIKOTA SAMARINDA

SURAT KETERANGAN

NOMOR ……………………..

Yang bertandatangan dibawah ini :

95

a. Nama :...................................................

b. Jabatan : Walikota Samarinda

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP :............................./NIP...................b. Pangkat/Golongan :.............................../........................c. Jabatan :........................................................Maksud :........................................................

........................................

.................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.


WALIKOTA SAMARINDA

NAMA

96

I. SURAT PERINTAH

1. Pengertian.Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.

2. Susunan.a. Surat Perintah terdiri atas :

1) Kepala Surat Perintah;2) Isi Surat Perintah;3) Bagian Akhir Surat Perintah.

b. Kepala Surat Perintah terdiri atas :1) Tulisan “Surat Perintah”;2) Nomor, Tanggal dan Tahun.

c. Isi Surat Perintah terdiri atas :1) Nama Pejabat dan Jabatan yang

memberikan perintah;2) Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis

perintah khusus yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.

d. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas :1) Nama tempat;2) Tanggal, Bulan dan Tahun;3) Nama Jabatan;4) Tanda tangan Pejabat;5) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan

NIP bagi PNS;6) Stempel Jabatan/Instansi;7) Tembusan.

97

3. Penandatanganana. Surat Perintah yang ditandatangani oleh


b. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;

c. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

98

WALIKOTA SAMARINDA

SURAT PERINTAH

NOMOR. ………………………….

Nama (yang memberikan perintah): ....................................

Jabatan : .................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama :...................................................

99

b. Jabatan :....................................................

Untuk : ................................................................

................................................................ ............................................................................

.....................

....................................................................................

........................

Ditetapkan di Samarindapada tanggal …………………..

WALIKOTA SAMARINDA

NAMA

J. SURAT IZIN

1. Pengertian.Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

2. Susunan.a. Surat Izin terdiri atas :

1) Kepala Surat izin;

100

2) Isi Surat Izin;3) Bagian Akhir Surat Izin.

b. Kepala Surat Izin terdiri atas :1) Tulisan “Surat Izin” yang ditempatkan

ditengah lembar atas naskah dinas;2) Nomor, Tanggal dan Tahun;3) Tulisan “ Tentang “.

c. Isi Surat Izin terdiri atas :1) Dasar;2) Nama; 3) Jabatan;4) Alamat;5) Keperluan Izin.

d. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :1) Nama tempat dikeluarkan;2) Tanggal, Bulan dan Tahun;3) Nama jabatan;4) Tanda tangan;5) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP;6) Stempel Jabatan/Instansi;7) Tembusan.

3. Penandatanganana. Surat Izin yang ditandatangani oleh Walikota

Samarinda dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota Samarinda dengan lambang negara berwarna kuning emas;

b. Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota

101

Samarinda atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;

c. Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

WALIKOTA SAMARINDA

SURAT IZIN WALIKOTA SAMARINDA

102

NOMOR …………………………..

TENTANG

.................................................................

.................................................................

Dasar : a. ......................................................

........ ...............................................

................

b. ......................................................

.........................................................

................

MEMBERI IZIN:

Kepada :Nama : ...............................................................Jabatan : ................................................................Alamat : ................................................................Untuk : ................................................................


103

pada tanggal …………………..

WALIKOTA SAMARINDA

NAMA

K. SURAT PERJANJIAN

1. Pengertian.Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

2. Susunan.a. Surat Perjanjian terdiri atas :

1) Kepala Surat Perjanjian; 2) Isi Surat Perjanjian;3) Bagian Akhir Surat Perjanjian.

b. Kepala Surat Perjanjian terdiri atas :1) Tulisan “Surat Perjanjian” yang

ditempatkan ditengah lembar naskah dinas;

2) Nomor, Tanggal dan Tahun;3) Tulisan “Tentang”;4) Judul Surat Perjanjian.

c. Isi Surat Perjanjian terdiri atas :1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta

tempat pembuatan;

104

2) Nama, Pangkat, NIP (Bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;

3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

4) Saksi Hukum;5) Penyelesaian-penyelesaian.

d. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas :1) Tulisan “Pihak ke ...............”;2) Nama Jabatan pihak-pihak yang membuat

perjanjian;3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat

perjanjian;4) Materai;5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;6) Pangkat dan NIP bagi PNS;7) Stempel Jabatan/Instansi;8) Saksi-saksi (nama jelas dan tanda

tangan).3. Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian,

sebagaimana tertera pada halaman berikut.

105

WALIKOTA SAMARINDA

SURAT PERJANJIAN

NOMOR ………./………./………/……..

TENTANG................................................................................................

...................................................................................................

....

Pada hari .............., Tanggal ................, Bulan .................... dan Tahun ................,

106

bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. .................................................................................................................

........................................................................ PIHAK KE I

2. .................................................................................................................

........................................................................ PIHAK KE II

Pasal ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(isi perjanjian)

Pasal ...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.

107

PIHAK KE II PIHAK I

WALIKOTA SAMARINDA

NAMA JELAS NAMA JELASPangkatNIP

Saksi-saksi:

1. ........................... (tandatangan)2. ............................(tandatangan)3. dst.......................

NOTA KESEPAKATANANTARA

PEMERINTAH ………………………….REPUBLIK INDONESIA

DANPEMERINTAH ………………………….

REPUBLIK ……………..

108

METERAI

Pemerintah ………………., Republik Indonesia dan Pemerintah …………………, Republik ………………………………, yang dalam hal ini disebut sebagai “Para Pihak”.

Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama antara masyarakat kedua belah pihak :

Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan

Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah .……………., Republik Indonesia dan Pemerintah, Republik ................., dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama, yang ditandangani di Kota ……….., tgl…..bln…. tahun.

Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang berlaku pada Negara masing-masing

Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:

ARTIKEL 1TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA

Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ................ untuk meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling menguntungkan bagi pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut :

1. ...........................................................................................................................

109

2. ...........................................................................................................................

ARTIKEL 2PEMBIAYAAN

Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota kesepakatan ini bergantung kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang tersedia, yang disepakati oleh Para Pihak.

ARTIKEL 3PENGATURAN TEKNIS

Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota kesepakatan ini, Para Pihak dapat membuat pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini, yang meliputi bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam Artikel 1.

ARTIKEL 4KELOMPOK KERJA

1. ..........................................................................................................................

2. ..........................................................................................................................

ARTIKEL 5PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota kesepakatan ini, akan diselesaikan

110

secara damai melalui konsultasi negosiasi antara Para Pihak.

ARTIKEL 6PERUBAHAN

Nota kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak dapat meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.

ARTIKEL 7PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN

1. ...........................................................................................................................

2. ...........................................................................................................................

3. ...........................................................................................................................

DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak bawah ini, sebagaimana telah disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani Nota Kesepakatan ini.

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA......... WALIKOTA SAMARINDA

REPUBLIK INDONESIA

111

NAMA NAMA

L. SURAT PERINTAH TUGAS

1. Pengertian.Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.

2. Susunan.a. Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1) Kepala Surat Perintah Tugas; 2) Isi Surat Perintah Tugas;3) Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.

b. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :1) Tulisan “Surat Perintah Tugas”;2) Nomor dan Tahun.

c. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.

112

d. Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :1) Nama tempat;2) Tanggal, bulan dan tahun;3) Nama Jabatan;4) Tanda tangan pejabat yang memberikan

tugas;5) Nama Jelas Pejabat;6) Pangkat dan NIP bagi PNS;7) Stempel jabatan/Instansi;8) Tembusan.

3. Penandatanganana. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani

oleh Walikota Samarinda dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota Samarinda dengan lambang negara berwarna kuning emas;

b. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;

c. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

113

WALIKOTA SAMARINDASURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………

Dasar : ....................................................................

..................................

114

......................................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :.......................................................

Pangkat/gol :.......................................................

NIP :.......................................................

Jabatan :.......................................................

2. Nama :.......................................................

Pangkat/gol :.......................................................

NIP :.......................................................

Jabatan :.......................................................

Untuk : 1. .......................................................................

2. .......................................................................

3. .......................................................................


115

pada tanggal ……………………..

WALIKOTA SAMARINDA

NAMA

M. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pengertian.Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.

2. Susunan.a. Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

1) Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;2) Isi Surat Surat Perintah Perjalanan Dinas;3) Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan

Dinas.b. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri

atas :1) Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas”

ditempatkan ditengah lembar isi naskah;2) Tulisan “(SPPD)” diketik secara simetris

dibawah kata “Surat Perintah Perjalanan Dinas”;

3) Tulisan “Nomor” diketik secara simetris dibawah kata “SPPD”.

116

c. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari :1) Nama Jabatan yang memberikan

perintah;2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang

diberi perintah;3) Jabatan/pangkat dan golongan pegawai

yang diberi perintah;4) Nama tempat dari dan kemana

perjalanan dinas dilakukan;5) Lama perjalanan dinas;6) Maksud perjalanan dinas;7) Perhitungan biaya perjalanan dinas;8) Keterangan mengetahui kedatangan dan

kepergian yang diberi perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi.

d. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalana Dinas terdiri atas :1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;2) Nama Jabatan pemberi perintah;3) Tandatangan pejabat serta nama jelas

pejabat pemberi perintah;4) Stempel Jabatan/Instansi;5) Nomor “Lembar ke : ….” Diketik paling

bawah sebelah kiri.3. Penandatanganan

a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota Samarinda dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota Samarinda dengan lambang negara berwarna kuning emas;

117

b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

c. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.


SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS( S P P D )

Nomor : …………………………..Pejabat yang memberi :

118

perintah

Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan mengadakan perjalanan dinas

:

Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintahkan

:

Perjalanan dinas yang diperintahkan

: DariKe

::

Transportasi menggunakan :

Perjalanan Dinas direncanakan

: Selama (….) hariDari tanggal : …………………….s/d Tanggal : ……………….......

Maksud mengadakan perjalanan

:

Perhitungan biaya perjalanan

: Atas bebanPasal Anggaran

::

K E T E R A N G AN : Lihat sebelah

Samarinda, ……………..20…

119

SEKRETARIS DAERAH,

NAMA PEJABAT PangkatNIP

Lembar ke : ……………

120

KETERANGANI. Dari Pejabat Pemberi Perintah Jalan :

Tempat Kedudukan

Pegawai yang diberi Perintah

Berangkat KembaliTanggal Tanda

TanganTangg

alTanda Tangan

II. Dari Pejabat Daerah Yang di Kunjungi :Tempat

Kedudukan Pegawai yang diberi Perintah

Berangkat KembaliTanggal Tanda

TanganTangg

alTanda Tangan

N. SURAT KUASA

121

1. Pengertian.Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.

2. Susunan.a. Surat Kuasa terdiri atas :

1) Kepala Surat Kuasa;2) Isi Surat Kuasa;3) Bagian Akhir Surat Kuasa.

b. Kepala Surat Kuasa terdiri atas :1) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan

ditengah lembar naskah dinas;2) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa

ditempatkan dibawah tulisan “Surat Kuasa”.

c. Isi Surat Kuasa terdiri dari :1) Nama Pejabat, Pangkat , NIP dan Jabatan

yang memberi kuasa;2) Nama Jabatan yang memberi kuasa;3) Tulisan “Memberi Kuasa”;4) Tulisan “Kepada”;5) Nama Pejabat yang diberi kuasa;6) Nama Jabatan Yang diberi kuasa;7) Tulisan “Untuk”;8) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan

tindakan yang dikuasakan.d. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas :

1) Nama tempat dikeluarkan;2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;3) Nama Jabatan Pemberi Kuasa;

122

4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;5) Nama Jelas pemberi kuasa (Pangkat dan

NIP bagi PNS);6) Stempel Jabatan/Instansi;7) Tulisan “Yang Memberi Kuasa”;8) Nama Jabatan yang diberi kuasa;9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa;10) Nama Jelas, Pangkat dan NIP yang diberi

kuasa.3. Penandatanganan.

a. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Walikota dan Wakil Walikota Samarinda dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota Samarinda dengan lambang negara berwarna kuning emas;

b. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;

c. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

123

WALIKOTA SAMARINDASURAT KUASA

Nomor . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ........................................................b. Jabatan : ........................................................

MEMBERI KUASAKepada :

a. Nama : ........................................................b. Jabatan : ........................................................c. NIP. : ........................................................

Untuk :.......................................................................................

..................................

................................................................................................

.......................................

124

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Yang diberikuasa yang memberi kuasa

NAMA JABATAN WALIKOTA SAMARINDA

NAMA Pangkat NAMA

NIP

O. SURAT UNDANGAN

1. Pengertian.Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.

2. Susunan.a. Surat Undangan terdiri atas :

1) Kepala Surat Undangan;2) Isi Surat Undangan;3) Bagian Akhir Surat Undangan.

b. Kepala Surat Undangan terdiri atas :1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun

ditempatkan dikanan atas;2) Alamat undangan yang ditujukan

ditempatkan dibawah nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;

125

3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah kiri atas.

c. Isi Surat Undangan terdiri dari :1) Maksud dan tujuan;2) Hari penyelenggaraan;3) Tanggal, waktu dan tempat

penyelenggaraan;4) Acara yang akan diselenggarakan;5) Tulisan Penutup.

d. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :1) Nama Jabatan pengundang;2) Tanda tangan Pejabat pengundang;3) Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP

pengundang;4) Stempel Jabatan/Instansi;5) Catatan yang dianggap perlu.

3. Penandatanganana. Surat Undangan yang ditandatangani oleh


b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah;

c. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,

126

dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

WALIKOTA SAMARINDA

127

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

Kepada Nomor : ....................... Yth.Sifat : .......................Lampiran : .......................Hal : Undangan di

......................

...........................................................................................................................................................................................................

Hari: ................................................Tanggal: ................................................Pukul: ................................................Tempat: ................................................Acara: ................................................

...........................................................................................................................................................................................................

WALIKOTA SAMARINDA

128

NAMA Catatan :

1. ................................................. 2. .................................................

P. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

1. Pengertian.Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.

2. Susunan.a. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri

atas :1) Kepala Surat Keterangan Melaksanakan

Tugas;2) Isi Surat Keterangan Melaksanakan

Tugas;3) Bagian Akhir Surat Keterangan

Melaksanakan Tugas.b. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan

Tugas terdiri atas :1) Tulisan “Surat Keterangan Melaksanakan

Tugas”;2) Tulisan “Nomor dan Tahun”.

c. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri dari :

129

1) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat/pegawai yang memberi pernyataan;

2) Nama, Pangkat, Golongan, NIP dan Jabatan Pejabat/pegawai yang diberi pernyataan;

3) Nomor, Tanggal, Dasar Surat Peraturan Pengangkatan dan mulai melaksanakan tugas.

d. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas :1) Nama tempat pembuatan;2) Tanggal, bulan dan Tahun pembuatan;3) Nama Jabatan pembuat pernyataan;4) Tanda tangan Pejabat;5) Nama, Pangkaat dan NIP;6) Stempel Jabatan/Instansi.

3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.a. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang

ditandatangani oleh Walikota Samarinda dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota Samarinda dengan lambang negara berwarna kuning emas;

b. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatnnya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;

130

c. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

WALIKOTA SAMARINDASURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

131

NOMOR …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: ...................................................

NIP: ....................................................

Pangkat/Golongan: ....................................................

Jabatan: ....................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama: ...................................................

NIP: ....................................................

Pangkat/Golongan: ....................................................

Jabatan: ....................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan/Keputusan ...................................................................Nomor.........................terhitung.............

132

telah nyata menjalankan tugas sebagai .........................................................................................................................................di - ........................................................................................

.....................................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.


WALIKOTA SAMARINDA

NAMA

133

Q. SURAT PANGGILAN

1. Pengertian.Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.

2. Susunan.a. Surat Panggilan terdiri atas :

1) Kepala Surat Panggilan;2) Isi Surat Panggilan;3) Bagian Akhir Surat Panggilan.

b. Kepala Surat Panggilan terdiri atas :1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;2) Nama Instansi Pemerintah/Badan

Hukum/Swasta/Perorangan yang dipanggil;

3) Nomor, sifat, lampiran dan perihal.c. Isi Surat Panggilan terdiri atas :

1) Hari, Tanggal, Waktu, Tempat, Menghadap Kepada, Alamat pemanggil;

134

2) Maksud Surat Panggilan tersebut.d. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

1) Nama, Jabatan;2) Tanda tangan pejabat;3) Nama, Pangkat dan NIP Pejabat;4) Stempel Jabatan/Instansi;5) Tembusan apabila diperlukan.

3. Penandatanganan.a. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh

Walikota Samarinda dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota Samarinda dengan lambang negara berwarna kuning emas.

b. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;

c. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Panggilan, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

135

WALIKOTA SAMARINDA


Kepada Nomor : ....................... Yth.Sifat : .......................

136

Lampiran : .......................Hal : Panggilan di -

......................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .....................................................................................................pada:Hari : ...................................................................

Tanggal : ....................................................................

Pukul : ....................................................................

Tempat : ....................................................................

Menghadapkepada : ....................................................................

Alamat : ....................................................................

Untuk: ....................................................................

............................................................................................

137

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

WALIKOTA SAMARINDA

NAMA

138

R. NOTA DINAS

1. Pengertian.Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.

2. Susunan.a. Nota Dinas terdiri atas :

1) Kepala Nota Dinas;2) Isi Nota Dinas;3) Bagian Akhir Nota Dinas.

b. Kepala Nota Dinas terdiri atas :1) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan

ditengah-tengah isi naskah;2) Pejabat/alamat yang dituju;3) Pejabat yang mengirim;4) Tanggal, bulan dan tahun;5) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai

dengan kebutuhan;6) Sifat, Lampiran dan Perihal.

c. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.1) Bagian Akhir Nota Dinas terdiri atas :2) Nama, Jabatan;3) Tanda tangan Pejabat;4) Nama, Pangkat dan NIP; 5) Tembusan.

3. Penandatanganana. Nota Dinas yang ditandatangani oleh

pimpinan unit kerja di lingkungan Perangkat Daerah atau atas nama Pimpinan Perangkat

139

Daerah dan atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;

b. Nota Dinas yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja di lingkungan Satuan Organisasi atau atas nama Pimpinan Satuan Organisasi atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah Nota Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

140

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

PERANGKAT DAERAH

NOTA DINAS

Kepada : ....................................................................Dari : ....................................................................Tanggal : ....................................................................Nomor :

....................................................................Sifat : ....................................................................Lampiran : ....................................................................Hal :......................................................................

141

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

KEPALA,

NAMA PEJABAT Pangkat

NIP.

S. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

1. Pengertian.Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.

2. Susunan.a. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri

atas :1) Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah

Dinas;2) Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas;

142

3) Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.

b. Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas :1) Nama tempat;2) Tanggal, Bulan dan Tahun;3) Pejabat/Alamat yang dituju;4) Tulisan “Nota Pengajuan Konsep Naskah

Dinas” ditempatkan ditengah atas lembar naskah.

c. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas :1) Jenis Naskah yang dituju;2) Pejabat/alamat Tujuan naskah dinas

disampaikan;3) Dari Pejabat yang mengirimkan naskah

dinas;4) Tentang isi naskah dinas;5) Catatan yang diperlukan;6) Lampiran;7) Permohonan mendapatkan tanda tangan

atas pengesahan atau Persetujuan.d. Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah

Dinas terdiri atas :1) Nama, Jabatan;2) Tanda tangan pejabat;3) Nama pejabat berikut Pangkat dan NIP;4) Tulisan “DISPOSISI PIMPINAN”.

3. PenandatangananNota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja di

143

lingkungan Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan

4. Bentuk/model naskah dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

144

KOP NASKAH DINASPERANGKAT DAERAH


KepadaNomor : ............................... Yth.......................

.................... di -

.............................

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat: ...............................

...........Tentang : ...........................................Catatan : .............................................Lampiran : .............................................Untuk Mohon persetujuan dantanda tangan atas

: ...........................................

DISPOSISI PIMPINAN KEPALA PERANGKAT

DAERAH,

145

Tindak lanjut staf NAMAPEJABAT Pangkat NIP

Catatan : Coret yang tidak perlu.

T. LEMBAR DISPOSISI

1. Pengertian.Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.

2. Susunan.a. Lembar Disposisi terdiri atas :

1) Kepala Lembar Disposisi;2) Isi Lembar Disposisi;3) Bagian Akhir Lembar Disposisi.

b. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :1) Tulisan Lembar Disposisi;2) Surat dari;3) Nomor Surat;4) Tanggal Surat;5) Diterima Tanggal;6) Nomor Agenda;7) Sifat;8) Perihal;9) Diteruskan Kepada10) Catatan.

c. Isi Lembar Disposisi terdiri atas :

146

1) Tulisan “Lembar Disposisi” ditempatkan ditengah lebar lembar naskah;

2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.

d. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi beserta tanggalnya.

3. Pemberian paraf.Lembar Dispisis diparaf oleh :a. Walikota Samarinda;b. Sekretaris Daerah Kota Samarinda;c. Kepala Perangkat Daerah Kota Samarinda.Lembar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat dimaksud huruf a, b, dan c diatas, dibuat diatas kertas ukuran ½ folio dengan menggunakan Kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Lembar Disposisi, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

147

KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

L E M B A R D I S P O S I S I

Surat dari :No. Surat :Tgl. Surat :

Diterima Tgl :No. Agenda :Sifat : Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

148

Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ...........................................Dan seterusnyanya ……….

Dengan hormat harap:

Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………

Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal

Nama Pejabat

U. TELAAHAN STAF

1. Pengertian.Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.

2. Susunan.a. Lembar Telaahan Staf terdiri atas :

149

1) Kepala Telaahan Staf;2) Isi Telaahan Staf;3) Bagian Akhir Telaahan Staf.

b. Kepala Telaahan Staf terdiri :1) Tulisan “Telaahan Staf” diletakkan

ditengah lembar naskah;2) Pejabat/alamat yang dituju;3) Pejabat yang mengirim;4) Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan

Perihal.c. Isi Telaahan Staf terdiri atas :

1) Pokok persoalan;2) Pra Anggapan;3) Fakta dan data yang berpengaruh

terhadap persoalan (bila ada);4) Pembahasan/analisis;5) Kesimpulan;6) Saran tindak.

d. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas :1) Nama jabatan;2) Tanda tangan pejabat;3) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan

NIP;4) Tembusan.

3. PenandatangananTelaahan Staf yang ditandatangani oleh Pejabat Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunkan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Telaahan Staf, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

150

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

151

TELAAHAN DINAS/BADAN

Kepada : ...........................................................Dari : ...........................................................

Tanggal : ...........................................................Nomor : ...........................................................Lampiran : ...........................................................

Hal : ....................................................................

I. Persoalan. II. PraanggapanIII. Fakta-Fakta yang mempengaruhi IV. AnalisisV. KesimpulanVI. Saran

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT

Pangkat NIP

WALIKOTA WAKIL WALIKOTA

SEKDA ASISTEN

Setuju / Tidak Setuju

V. PENGUMUMAN

1. Pengertian.

152

Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.

2. Susunan.a. Pengumuman terdiri atas :

1) Kepala Pengumuman;2) Isi Pengumuman;3) Bagian Akhir Pengumuman;

b. Kepala Pengumuman terdiri atas :1) Tulisan “Pengumuman” diletakkan

ditengah lembar naskah;2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan

Pengumuman;3) Tulisan “Tentang”;4) Nama Judul Pengumuman.

c. Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.

d. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas :1) Nama Tempat Pengumuman dikeluarkan;2) Tanggal, Bulan dan Tahun;3) Nama Jabatan yang mengeluarkan;4) Tanda tangan pejabat berikut pangkat

dan NIP;5) Stempel jabatan/Instansi.

3. Penandatanganana. Pengumuman yang ditandatangani oleh

Walikota Samarinda dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas;

b. Pengumuman yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota atau

153

atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah;

c. Pengumuman yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Walikota atau atas Wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas satuan organisasi yang bersangkutan

4. Bentuk/model naskah dinas Pengumuman, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

154

WALIKOTA SAMARINDA

PENGUMUMANNOMOR : ……………

TENTANG

..........................................................................

..........................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

155

Ditetapkan di Samarindapada tanggal………………………

WALIKOTA SAMARINDA

NAMA

W. LAPORAN

1. Pengertian.Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.

2. Susunan.a. Laporan terdiri atas :

1) Kepala Laporan;2) Isi Laporan;3) Bagian Akhir Laporan;4) Lampiran jika dianggap perlu.

b. Kepala Laporan terdiri atas Nama/Judul Laporan;

c. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian;d. Sistematika Laporan terdiri atas :

156

1) Pendahuluan; memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup dan sistematika Laporan;

2) Materi Laporan; memuat tentang kegiatan yang dilaporkan, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-lain;

3) Kesimpulan dan Saran; memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan saran-saran sebagai bahan pertimbangan.

e. Bagian Akhir Laporan terdiri atas :1) Nama Tempat;2) Tanggal, Bulan dan Tahun;3) Nama Jabatan pembuat laporan;4) Tanda tangan pejabat;5) Nama, Pangkat dan NIP;6) Stempel jabatan/Instansi.

3. Penandatanganana. Laporan yang ditandatangani oleh Walikota

Samarinda dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas;

b. Laporan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah;

c. Laporan yang ditandatangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop

157

naskah dinas satuan organisasi yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Laporan, sebagaimana tertera pada halaman berikut


LAPORAN

TENTANG

158

............................................................................

I. Pendahuluan.A. Umum/latar belakangB. Landasan HukumC. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan,III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan SaranV. Penutup.

Ditetapkan di Samarindapada tanggal………………………

Nama Jabatan

NAMA PEJABAT

PangkatNIP.

X. REKOMENDASI

1. Pengertian.Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau catatan

159

tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.

2. Susunan.a. Rekomendasi terdiri atas :

1) Kepala Rekomendasi;2) Isi Rekomendasi;3) Bagian Akhir Rekomendasi.

b. Kepala Rekomendasi terdiri atas :1) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan

ditengah-tengah isi naskah;2) Nomor dan tahun ditempatkan dibawah

tulisan “Rekomendasi”;3) Tulisan “Tentang”;4) Nama/Judul Rekomendasi.

c. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.

d. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :1) Nama Tempat, tanggal, bulan dan tahun;2) Nama jabatan pembuat rekomendasi;3) Tanda tangan pejabat;4) Nama jelas, Pangkat dan NIP;5) Stempel jabatan/instansi.

3. Penandatanganana. Rekomendasi yang ditandatangani oleh

Walikota Samarinda dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas;

b. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio

160

dengan menggunkan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;

c. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Darah yang ditentukan oleh jenis, sifat organisasinya, memuat wewenang yang ada, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

4. Bentuk/model naskah dinas Rekomendasi, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

161

WALIKOTA SAMARINDA

REKOMENDASI ...............................NOMOR ……………

.......................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................

a. ………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….

b. ………………………………………………………

………………………………………….………………………………………………………………………………………….

.................................................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

...............................................

162

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

WALIKOTA SAMARINDA

NAMA

Y. SURAT PENGANTAR

1. Pengertian.Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.

2. Susunana. Surat Pengantar terdiri atas :

1) Kepala Surat Pengantar;2) Isi Surat Pengantar;3) Bagian Akhir Surat Pengantar.

b. Kepala Surat Pengantar terdiri atas :1) Nomor;2) Pejabat/alamat yang dituju;3) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan

ditengah lembar isi naskah.c. Isi Surat Pengantar terdiri atas :

1) Kolom Nomor urut;

163

2) Kolom jenis yang dikirim;3) Kolom banyaknya naskah/barang dan

sebagainya;4) Kolom keterangan.

d. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas :1) Nama Tempat;2) Tanggal, bulan dan tahun;3) Nama jabatan pembuat pengantar;4) Tanda tangan;5) Nama, Pangkat dan NIP;6) Stempel jabatan/instansi;7) Penerimaan.

3. Cara Pembuatan.Surat Pengantar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

164

Bentuk/model naskah dinas Surat Pengantar, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

165


Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

Kepada,

Yth. ............................

............................di –

..................................

SURAT PENGANTARNOMOR : ……………

No. Jenis yang dikirim

Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ……………. Penerima Pengirim

166

Nama Jabatan, Nama Jabatan, Nama pejabat Nama pejabatPangkat PangkatNIP. NIP.

Nomor telepon . . . . . . . . . .Z. TELEGRAM

1. Pengertian.Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.

2. Susunan.a. Telegram terdiri atas :

1) Kepala Berita Telegram;2) Isi Berita Telegram;3) Bagian Akhir Berita Telegram.

b. Kepala Berita Telegram terdiri atas : 1) Pejabat yang mengirim berita berikut

pangkat dan NIP;2) Pejabat/alamat yang dituju;3) Tembusan.

c. Isi Berita Telegram terdiri atas : 1) Klasifikasi;2) Nomor;3) Uraian isi berita dirumuskan dalam

kalimat singkat dan jelas;4) Singkatan titel jabatan;5) Tanggal, bulan dan tahun.

d. Bagian Akhir Berita Telegram terdiri atas :1) Nama Pejabat yang mengirim;

167

2) Nama Jabatan yang mengirim;3) Tanda tangan pejabat yang mengirim.

3. Penandatanganan.a. Naskah Berita Telegram yang dikirim dengan

menggunakan telekomunikasi elektronik Sekretariat Daerah dibuat dalam formulir Sekretariat Daerah;

b. Naskah Berita Telegram yang dikirim melalui Kantor Telegram menggunakan formulir sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

c. Keabsahan Isi Berita Telegram yang dirumuskan dalam formulir berita dimaksud pada huruf a setelah ditandatangani oleh pejabat dimaksud huruf c;

d. Pengiriman Berita Telegram dilakukan oleh Bagian Sandi dan Telkom.

4. Cara Pengiriman.Pengiriman Telegram dilaksanakan dengan menggunakan Telekomunikasi Elektronik Sekretariat Daerah atau Kantor-kantor Telegram.

5. Bentuk/model naskah dinas Telegram, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

168

FORMULIR BERITA Registrasi No : ………

PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT

DARI : ..................................................UNTUK : .............................................................TEMBUSAN : .............................................................

KLASIFIKASI : SEGERA Nomor : ………………………

................................................................................................KMA .............. ................................................................................................TTKAAATTK.......................................................KMA........................................................................................................................................ .....................TTK

169

BBBTTK.......................................................KMA........................................................................................................................................ ......................TTK

CCC TTK DAN SETERUSNYAN TTK HBS

Tanggal waktu pembuatan …………….

Pengirim :Nama :Jabatan :Tanda tangan :

No.Kode

Waktu Lalu Lintas

Paraf Operato

rTerim

aKirim

170

AA. LEMBAR DAERAH

1. Pengertian.Lembar Daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan Peraturan Daerah.

2. Susunan.a. Lembar Daerah terdiri atas :

1) Kepala Lembar Daerah;2) Isi Lembar Daerah;3) Bagian Akhir Lembar Daerah.

b. Kepala Lembar Daerah terdiri atas :1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;2) Pejabat atau alamat yang dituju;3) Nomor, Lampiran dan Perihal;

171

4) Tulisan “Lembar Daerah”.c. Isi Lembar Daerah terdiri atas uraian maksud

penyampaian Lembar Daerah.d. Bagian Akhir Lembar Daerah terdiri atas :

1) Nama Jabatan;2) Tanda tangan Pejabat;3) Nama Pangkat dan NIP;4) Stempel Jabatan/Instansi;5) Tembusan.

3. Penandatanganana. Lembar Daerah yang ditandatangani oleh

Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas;

b. Lembar Daerah yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatnnya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah.

4. Bentuk/model naskah dinas Lembar Daerah, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

172

LEMBARAN DAERAH KOTA SAMARINDA

Nomor …… Tahun …….. Seri …. Nomor ………..

PERATURAN DAERAH SAMARINDANomor : ………..

TENTANG

173

……………………………………………………………

……………………………………………………………dan seterusnya

Diundangkan dalam Lembaran Daerah ……………………………

Nomor ……. Tahun …….. Seri ……. Tanggal ………….

SEKRETARIS DAERAH

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

BB. BERITA DAERAH1. Pengertian.

Berita Daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan Peraturan Kepala Daerah.

2. Susunan.a. Berita Daerah terdiri atas :

1) Kepala Berita Daerah;

174

2) Isi Berita Daerah;3) Bagian Akhir Berita Daerah.

b. Kepala Berita Daerah terdiri atas :1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;2) Pejabat atau alamat yang dituju;3) Nomor, Lampiran dan Perihal;4) Tulisan “Berita Daerah”.

c. Isi Berita Daerah terdiri atas uraian maksud penyampaian Berita Daerah.

d. Bagian Akhir Berita Daerah terdiri atas :1) Nama Jabatan;2) Tanda tangan Pejabat;3) Nama Pangkat dan NIP;4) Stempel Jabatan/Instansi;5) Tembusan.

3. Penandatanganana. Berita Daerah yang ditandatangani oleh

Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas;

b. Berita Daerah yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatnnya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah.

4. Bentuk/model naskah dinas Berita Daerah, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

175

BERITA DAERAH KOTA SAMARINDA

Nomor …… Tahun …….. Seri …. Nomor ………..

176

PERATURAN KEPALA DAERAH SAMARINDA/KEPUTUSAN KEPALA DAERAH SAMARINDA

Nomor : ………..

TENTANG

…………………………………………………………………………………………………………………………dan seterusnya

Diundangkan dalam lembaran daerah ……………………………

Nomor ……. Tahun …….. Seri ……. Tanggal ………….

SEKRETARIS DAERAH


CC.BERITA ACARA

177

1. Pengertian.Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.

2. Susunan.a. Berita Acara terdiri atas :

1) Kepala Berita Acara;2) Isi Berita Acara;3) Bagian Akhir Berita Acara.

b. Kepala Berita Acara terdiri atas :1) Tulisan “Berita Acara” ditempatkan

ditengah lembar naskah;2) Nomor Berita Acara;3) Nama Berita Acara.

c. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya dicantumkan :1) Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun;2) Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan

alamat;3) Permasalahan pokoknya.

d. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas :1) Nama Tempat, tanggal, bulan dan tahun;2) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam Berita

Acara;3) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam

Berita Acara;4) Nama jelas pihak Pejabat yang terlibat

dalam Berita Acara;5) Stempel jabatan/instansi;6) Tulisan “Dilakukan dihadapan ...........

(siapa yang menyaksikan Berita Acara tersebut);

178

7) Nama jelas dan NIP bila ada;8) Tanda tangan yang menyaksikan;9) Tulisan “Demikian Berita Acara ini dibuat

dalam rangkap ...............”.3. Penandatanganan.

a. Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang telibat didalamnya, termasuk Pejabat yang menyaksikan;

b. Berita Acara yang ditandatangani oleh Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas;

c. Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah;

d. Berita Acara yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Berita Acara, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

179

WALIKOTA SAMARINDA

BERITA ACARA___________

NOMOR : ………

Pada hari ini tanggal ........................................................................................................................................................................... kami masing-masing:1. ...........................................................................................

.............. yang selanjutnyadisebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)

2. ........................................................................................yang selanjutnya

disebut Pihak Kedua ..........................................................................................................................

180

................................................................................................

........................................

............................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ................................... Pihak Kedua Pihak

Pertama WALIKOTA SAMARINDA

NAMA PEJABAT NAMA Pangkat NIP.

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA PEJABATPangkat

NIP.

DD. NOTULEN

1. Pengertian.Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.

2. Susunan.a. Notulen terdiri atas :

1) Kepala Notulen;2) Isi Notulen;

181

3) Bagian Akhir Notulen;b. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “Notulen”.

1) Keterangan tentang Notulen Sidang/Rapat terdiri atas :

2) Nama Sidang/Rapat;3) Hari, Tanggal;4) Waktu sidang/rapat;5) Tempat;6) Acara;7) Pimpinan sidang;8) Ketua/Wakil ketua;9) Sekretaris;10) Pencatat;11) Peserta sidang/rapat.

c. Isi Notulen terdiri atas :1) Kata pembukaan;2) Pembahasan;3) Pembacaan Peraturan;4) Waktu penutupan.

d. Bagian Akhir Notulen terdiri atas :1) Nama Jabatan;2) Tanda tangan;3) Nama pejabat, pangkat dan NIP.

3. Penandatanganan.a. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat

dilingkungan Sekretariat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah;

b. Notulen yang ditandatangani oleh pejabat dilingkungan Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunkan kop

182

naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;

c. Notulen ditandatangani oleh :1) Ketua/Wakil Ketua;2) Sekretaris;3) Pencatat yang ditunjuk.

4. Bentuk/model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman berikut.


NOTULEN

183

Sidang/Rapat : ...............................................................

Hari/Tanggal: ...............................................................

Waktu Panggilan: ................................................................

Waktu sidang/rapat : ............................................................Acara : 1. .....................................................

2. dan seterusnya 3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat Ketua: ..............................................................

Sekretaris: ...............................................................

Pencatat: ...............................................................

Peserta sidang/rapat : 1. ..............................................................

2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..............................................................

2. dan seterusnya.1. Kata Pembukaan :

………………………………………………………..2. Pembahasan :

………………………………………………………...

184

3. Peraturan : …………………………………………………………

……………………………………………………….PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN

NAMA PEJABATPangkat NIP.

EE.MEMO

1. Pengertian.Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.

2. Susunan.a. Memo terdiri atas :

1) Kepala Memo;2) Isi Memo;3) Bagian Akhir Memo.

b. Kepala Memo terdiri atas :1) Tulisan “Memo” ditempatkan ditengah

lembar isi naskah;2) Nama Pengirim Memo. Ditempatkan

disebelah kiri atas naskah Dinas;3) Nama pejabat dan alamat yang dituju,

ditempatkan disebelah bawah nama pengirim.

c. Isi Memo memuat pemberitahuan atas sesuatu permasalahan.

185

d. Bagian Akhir Memo terdiri atas tanda tangan dan pembuatan memo.

3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.a. Memo dibuat diatas kertas ukuran folio,

dengan menggunakan :1) Kop Naskah Dinas Walikota bagi Memo

yang dipergunakan oleh Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas.

2) Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah bagi Memo yang dipergunakan oleh Pejabat di lingkungan Perangkat Daerah yang bersangkutan.

b. Memo diparaf atau ditandatangani oleh pembuat Memo;

c. Memo tidak dibubuhi tanda tangan;d. Pembuatan Memo dapat diketik atau cukup

ditulis tangan.4. Bentuk/model naskah dinas Memo, sebagaimana

tertera pada halaman berikut.

186

WALIKOTA SAMARINDA

M E M O

Dari : ..........................................................................Kepada : .........................................................................._____________________________________________________________

I S I: ............................................

187

.........................................................................

.........................................................................

............................................................................................................... ................................................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun

WALIKOTA SAMARINDA

Tanda Tangan atau Paraf

FF.DAFTAR HADIR

1. Pengertian.a. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat

berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.

188

b. Daftar Hadir terdiri atas :1) Daftar Hadir yang didalamnya sudah

dicantumkan nama-nam orang yang akan hadir;

2) Daftar Hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama orang yang akan hadir.

c. Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk :1) Daftar Hadir untuk keperluan sidang;2) Daftar Hadir untuk masuk dan keperluan

kerja.2. Susunan.

a. Daftar Hadir terdiri atas :1) Kepala Daftar Hadir;2) Isi Daftar Hadir;3) Bagian Akhir Daftar Hadir.

b. Kepala Daftar Hadir terdri atas :1) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan

ditengah-tengah lembar naskah;2) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara

ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kanan.

c. Isi Daftar Hadir terdiri atas :1) Kolom nomor urut;2) Kolom nama;3) Nama jabatan/instansi;4) Kolom tanda tangan/paraf;5) Kolom keterangan;6) Untuk Daftar Hadir masuk Kantor (Kerja)

dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang.

189

d. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas :1) Nama tempat;2) Tanggal, Bulan dan Tahun;3) Nama jabatan penanggung jawab

(pejabat yang bertanggung jawab atas kegiatan);

4) Tanda tangan Pejabat penanggung jawab;5) Nama, pangkat dan NIP Pejabat

penanggung jawab. 3. Penandatanganan.

a. Daftar Hadir masuk kantor dibuat diatas kertas folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;

b. Daftar Hadir untuk rapat-rapat dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunkan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan;

c. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab;

d. Daftar Hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.

4. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

190


DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari: ..........................................................

Tanggal: ............................................................

Waktu: ............................................................

Tempat: ............................................................

Acara: ...........................................................

NO. NAMA JABATAN/PANGKAT

TANDA TANGAN

KET

1.2.3.

dst.

191

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT

PangkatNIP.


DAFTAR HADIR

BULAN : MINGGU :

NO NAMA PANGKAT/GOL

TANGGAL KETP S P S P S P S1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

192

KEPALA SUB BAGIAN/

SEKRETARIS


NAMA JABATAN


GG. PIAGAM

1. Pengertian.Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.

2. Susunan.a. Piagam terdiri atas :

193

1) Kepala Piagam;2) Isi Piagam;3) Bagian Akhir Piagam.

b. Kepala Piagam terdiri atas :1) Tulisan “Piagam Penghargaan”;2) Tulisan “Nomor”.

c. Isi Piagam terdiri atas :1) Uraian berisikan pejabat yang

memberikan penghargaan;2) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP,

jabatan dan Instansi;3) Uraian kegiatan yang telah diikuti

termasuk waktu kegiatan dan tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan.

d. Bagian Akhir Piagam terdiri atas :1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;2) Nama jabatan dan instansi;3) Tanda tangan;4) Nama Jelas.

3. Penandatanganan.a. Piagam yang ditandatangani oleh Walikota

dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas;

b. Piagam yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas;

194

c. Piagam yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas.

4. Bentuk/model naskah dinas Piagam, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

195

WALIKOTA SAMARINDA

PIAGAM PENGHARGAAN

Nomor :

WALIKOTA SAMARINDA Dengan ini memberikan penghargaan kepada :

Nama : ....................................................................................................

Tempat/Tanggal lahir :.............................................................................

.......................NIP/NRP :

...................................................................................................

Jabatan : ...................................................................................................Instansi :...................................................................................................


WALIKOTA SAMARINDA

NAMA JELAS

HH. SERTIFIKAT

1. Pengertian.Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.

2. Susunan.a. Sertifikat terdiri atas :

1) Kepala Sertifikat;2) Isi Sertifikat;3) Bagian Akhir Sertifikat.

b. Kepala Sertifikat dengan tulisan “Sertifikat”;c. Isi Sertifikat terdiri atas :

1) Uraian berisikan pejabat yang diberikan penghargaan;

2) Nama, NIP/NRP dan Instansi;3) Uraian kegiatan yang telah diikuti

termasuk waktu kegiatan dan tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan.

d. Bagian Akhir Sertifikat terdiri atas :1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;2) Nama jabatan dan instansi;3) Tanda tangan;4) Nama Jelas.

3. Penandatanganan.a. Sertifikat yang ditandatangani oleh Walikota

dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas;

b. Sertifikat yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota dibuat diatas

kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas;

c. Sertifikat yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Sekretariat Daerah;

d. Sertifikat yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Walikota dengan lambang negara berwarna kuning emas.

4. Bentuk/model naskah dinas Sertifikat, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

WALIKOTA SAMARINDA

S E R T I F I K A T

Diberikan kepada :

Nama :

NIP :

Instansi :

Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………….……….

………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari tanggal ..….... s.d ….……

bertempat di …….……………………..…


WALIKOTA SAMARINDA

NAMA JELAS

II. SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN

PELATIHAN

1. Pengertian.Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.

2. Susunan.a. STTPP terdiri atas :

1) Bagian Kepala;2) Bagian Isi ;dan3) Bagian Akhir.

b. Bagian Kepala terdiri atas :1) Kode disudut bagian atas kanan;2) Tulisan “Surat Tanda Tamat Pendidikan

dan Pelatihan”;3) Tulisan “Nomor”.

c. Bagian Isi STTPP terdiri atas :1) Uraian berisikan pejabat yang

memberikan STTPP;2) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP,

Pangkat/Golongan, jabatan dan Instansi;

3) Pernyataan Lulus mengikuti jenis pendidikan dan pelatihan;

4) Dibagian tengah terdapat transparan lambang negara.

d. Bagian Akhir STTPP terdiri atas :1) Dibagian sebelah kanan.

a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;b) Nama jabatan dan instansi;c) Tanda tangan;d) Nama Jelas;e) NIP.

2) Dibagian tengah.Photo peserta Diklat dengan cap instansi dibagian sebelah kiri.

3) Dibagian belakang.a) Agenda pembelajaran;b) TEMA : a. Umum (ditentukan

Badan Diklat).b. Khusus (ditentukan

penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue aktual setempat).

c) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;d) Kepala Instansi penyelenggara;e) Tanda tangan;f) Nama Jelas dan NIP.

3. Penandatanganan.STTPP ditandatangani:a. Walikota;b. Kepala Badan Diklat.

4. Bentuk/model naskah dinas STTPP, sebagaimana tertera pada halaman berikut.

WALIKOTA SAMARINDASURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : ...................../..................../DDNWalikota Samarinda Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Nama : ....................................................

Tempat/Tanggal lahir : .................................../..................................

NIP/NRP : 000000000/0000Pangkat/Gol. Ruang:

................................../....................................Jabatan :

................................................................Instansi :

................................................................... L U L U S

Kualifikasi :Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kota ............................yang

diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Kota

Pas foto 4 x 6

di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan TahunWALIKOTA SAMARINDA

NAMA

Bagian Belakang STTPP

AGENDA PEMBELAJARAN

T E M AUmum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….

……………………........................

………………………………………………………………………………………………….…........................

……………………………………………………………………………………………………….…..................

Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ..……………………….................................

...........................................................................................................................


KEPALA BADAN LIBANG DAN DIKLAT

…………………....................

NAMA PEJABAT PANGKAT

NIP

WALIKOTA SAMARINDASURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : ...................../..................../DDNWalikota Samarinda Berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :

Nama : ....................................................................................

Tempat/Tanggal lahir :....................................................................................

NIP/NRP : 000000000/0000Pangkat/Gol. Ruang :

................................./.................................................Jabatan : ...........................................................

.........................Instansi :

.................................................................................... L U L U S

Kualifikasi :Pada Pendidikan dan Pelatihan ...................... Kota ............................yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan

Pas Foto

4 x 6

dan Pelatihan Kota di ........................................ dari tanggal .......... sampai dengan ...... yang meliputi ....................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahuna.n. WALIKOTA SAMARINDAKEPALA BADAN LIBANG DAN DIKLAT

NAMA PEJABAT

Bagian Belakang STTPPAGENDA PEMBELAJARAN

T E M AUmum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……….

………………………………………………….……...........................................................................................................

…...................................................………………………………………………………………………………………………….……………………

…………………………………………………………………………………………………….……………………...................................................

Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) …............................................………

…………………………………………………………………………………………………………………………...............................................…

…………………………………………………………………………………………………………………………...............................................… Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA BIDANG DIKLAT……………………………

NAMA PEJABATNIP

II. PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt, Plh DAN Pj

1. Penggunaan “a.n.”:

a.n. WALIKOTA SAMARINDASEKRETARIS DAERAH,

NAMA

PangkatNIP.

a.n. CAMAT ... a.n. LURAH ... SEKRETARIS CAMAT, SEKRETARIS LURAH,

NAMA NAMA Pangkat Pangkat NIP. NIP.

2. Penggunaan “ u.b.”:

a.n. WALIKOTA SAMARINDA a.n. SEKRETARIS DAERAHSEKRETARIS DAERAH ASISTEN ADMINISTRASI DAN UMUM

u.b. u.b ASISTEN ADMINISTRASI DAN UMUM, KEPALA BAGIAN UMUM,

NAMA NAMA Pangkat Pangkat NIP NIP

3. Penggunaan “Plt”:

Plt. WALIKOTA SAMARINDA WAKIL WALIKOTA,

NAMA

4. Penggunaan “Plh” :

Plh. WALIKOTA SAMARINDA WAKIL WALIKOTA,

NAMA

5. Penggunaan “Pj” : Pj. WALIKOTA SAMARINDA

NAMA

III. PARAF DAN PENULISAN NAMA

1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis.a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Walikota, Wakil

Walikota, Sekretaris Daerah, Asisten, Sekretaris DPRD, Kepala Dinas, Kepala Badan, Inspektur dan Direktur Rumah Sakit Umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat

secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan menandatangani.

b. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.

c. paraf untuk Surat Perintah Perjalanan Dinas, dibubuhkan pada lembar pertama.

d. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.

e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah.

f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran : surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.

2. Pembubuhan paraf koordinasi.a. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang

materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih

dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah.

b. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.

c. paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.

Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam :

(2) WALIKOTA SAMARINDA (3)(1) H. SYAHARIE JA’ANG

Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik :

No Nama Jabatan Para

fTgl

1. SEKDA2. ASISTEN3. KABAG4. dst

Contoh paraf koordinasi :No Nama Jabatan Para

fTgl

1. DINAS2. BADAN3. KANTOR4. dst

3. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas.a. penulisan nama Walikota dan nama Wakil Walikota pada naskah

dinas dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar;b. penulisan nama Walikota dan nama Wakil Walikota pada naskah

dinas dalam bentuk surat menggunakan gelar;c. nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional

menggunakan gelar, NIP dan pangkat.

IV. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.

Yang menggunakan lambang.

* * 2,7 cm 3,8 cm 4 cm Kode Stempel

Lambang Negara/Daerah

Yang tidak menggunakan lambang

* * 1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

Kode Stempel

1. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SKPD.

a. contoh stempel jabatan.

1

b. contoh stempel Sekretariat Daerah dan Sekretariat Dewan.

2 3

c. contoh stempel Satuan Kerja Perangkat Daerah.

d. contoh stempel Kecamatan dan Kelurahan.

e. stempel unit pelaksana teknis daerah.

5

3 4

6

f. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu.

* * 0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8 cm

g. Contoh stempel untuk KTP dengan skala 4 : 1.

V. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.

26.A 25.A

1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah kota dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.c. tulisan nama Kelurahan / Unit Pelaksana Teknis SKPD dengan huruf

arial 18 dan Kecamatan / induk Unit Pelaksana Teknis SKPD dengan huruf arial 16.

2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :

Contoh 1 : Kop naskah dinas walikota.

WALIKOTA SAMARINDA

Jalan Kesuma Bangsa Nomor 82 Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur

Telepon. (0541) 741798 - 741593 Email : …

mailto:[email protected]

Contoh 2 : Kop naskah dinas Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.

PEMERINTAH KOTA SAMARINDASEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

Jalan Basuki Rahmat Nomor ... , Samarinda Kode Pos 75121 Telepon. (0541) 000000 Faks. (0541) 000000

Contoh 3 : Kop naskah dinas Sekretariat Daerah.


Jalan Kesuma Bangsa Nomor 82 Samarinda 75121Telepon : (0541) 741798 Faks : (00541) 731455 Email : …

Contoh 4 : Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah.

PEMERINTAH KOTA SAMARINDABADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

Alamat : Dahlia Nomor ... Samarinda 75121Telepon: (0541) 000000 Faks: (0541) 000000

Email: …

PEMERINTAH KOTA SAMARINDAKANTOR KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Jalan Milono Nomor ... Samarinda 75121Telepon (0541) 000000 Faks: (0541) 000000 E-mail : .....

Contoh 5 : Kop naskah dinas Kecamatan, Kelurahan dan UPT Dinas/Badan.

PEMERINTAH KOTA SAMARINDAKECAMATAN SAMARINDA KOTA

mailto:[email protected]

Jalan .. No. .. Samarinda 75121Telepon (0541) 000000 Faks: (0541) 000000 E-mail ………

PEMERINTAH KOTA SAMARINDAKECAMATAN PALARAN

KELURAHAN RAWA MAKMUR

Jalan ... No. … Samarinda 75121Telepon (0541) 000000 Faks: (0541) 000000 E-mail ………

PEMERINTAH KOTA SAMARINDADINAS KESEHATAN

KELURAHAN RAWA MAKMUR



UPTD. PUSKESMAS JUANDA


VI. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS.

UKURAN HURUF.

Perbandingan huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4

a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.c. tulisan nama Kelurahan / Unit Pelaksana Teknis SKPD dengan huruf

arial 18 dan Kecamatan / induk Unit Pelaksana Teknis SKPD dengan huruf arial 16.

Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas walikota.

(garuda kuning emas) WALIKOTA SAMARINDA

Jalan Kesuma Bangsa Nomor 82 Samarinda 75121 Telepon : (0541) 741798 - 741593 Faks. (0541) 731455

KepadaNomor : …../…../…/……. Yth. Sdr. ………………………

Stempel di – …………………

Kode Pos

Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas sekretariat daerah dan sekretariat DPRD


Jalan Kesuma Bangsa No 82 Samarinda75121Telepon. (0541) 741798 Faks. (0541) 731455

KepadaNomor : ….…./…../…/… Yth. Sdr. ……………………… Stempel di – …………………Kode Pos

PEMERINTAH KOTA SAMARINDASEKRETARIAT DPRD

Jalan Basuki Rahmat Nomor ..., Samarinda 75121Telepon. (0541) 000000 Faks. (0541) 000000

KepadaNomor : ….…./…../…/… Yth. Sdr. ……………………… Stempel di – …………………

Kode Pos

Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas satuan kerja perangkat daerah.


Jalan Milono No. ... , SamarindaTelepon 0000 000000 Faks. 0000 000000

KepadaNomor : ….…../….…../………/…… Yth. Sdr. ………………………


Kode Pos

PEMERINTAH KOTA SAMARINDABADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

Jalan Dahlia Nomor ... SamarindaTelp. (0541) 00000, 00000 Faks. (0541) 00000, 00000

www........go.id, e-mail : .....

KepadaNomor : ….…../….…../………/…… Yth. Sdr. ………………………


Kode Pos

Contoh 4 : Kop sampul naskah dinas kecamatan, kelurahan dan UPT Dinas/Badan.


KECAMATAN SUNGAI PINANG

Jalan DI. Panjaitan No... Samarinda (Kode Pos)Telepon ............ Faks. ...........

KepadaNomor : .…../…../……/…… Yth. Sdr. ………………………


Kode Pos

PEMERINTAH KOTA SAMARINDAKECAMATAN SAMARINDA ILIR

KELURAHAN SUNGAI DAMA

Jalan ............... No. .. Samarinda (Kode Pos)Telepon.............. Faks. ........

KepadaNomor : ….…./….…./……/…… Yth. Sdr. ………………………


Kode Pos


BADAN KETAHANAN PANGAN DAN PENYULUHAN PERTANIAN

UPTB. BALAI PEMBIBITAN




Kode Pos


DINAS PENDIDIKANUPTD. SMP NEGERI 1




Kode Pos

VII. PAPAN NAMA.

1. BENTUK.

Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi panjang berbentuk segi empat.

Contoh :

2. UKURAN.

Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.

a. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan pemerintah kota.b. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat

daerah.

3. BAHAN.

1. Bahan papan nama satuan kerja perangkat daerah disesuaikan dengan kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton, seng/plat dan lain sebagainya.

2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain sebagainya.

Contoh 1 : Papan nama Kantor Walikota.

Contoh 2 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.

KANTOR WALIKOTA SAMARINDA

Jalan Kesuma Bangsa Samarinda 75121Telepon (0541) 00000

PEMERINTAH KOTA SAMARINDABADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jalan Kesuma Bangsa Samarinda 75121Telepon (0541) 00000

Contoh 3 : Papan nama Kecamatan, Kelurahan dan UPT Dinas/Badan

PEMERINTAH KOTA SAMARINDAKECAMATAN LOA JANAN ILIR

Jalan ..... No. ... Samarinda 75121 Telepon (0541) 000000

PEMERINTAH KOTA SAMARINDADINAS PENDIDIKAN

Jalan Dahlia Nomor 000 Samarinda 75121 Telp. (0541) 000000


KECAMATAN PALARANKELURAHAN BANTUAS

Jalan ............. Samarinda 75121Telepon (0541) 00000000


UPTD. PUSKESMAS REMAJA

Jalan ..... Nomor 000 Samarinda (kode pos)Telepon (0541) 0000000

Contoh 4 : Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek.

Samarinda, 29 april 2011

WALIKOTA SAMARINDA,


1. KANTOR ......2. BADAN .........3. DINAS ..........

Jalan ................. Nomor .. Samarinda 75121 Telepon (0541) 000000

H. SYAHARIE JA’ANG

organisasi.samarindakota.go.id perwali no.17 th... · web viewberita daerah kota samarinda. nomor...

Documents