1.1 Pertanyaan Diskusi1. Bagaimana fisiologi trombosit (life cycle) (algi, nayah, sonia)

1. Proses Hemostasis dan fisiologis pembekuan darah 1,2Hemostasis adalah penghentian perdarahan dari suatu pembuluh darah yang rusak, terutama kapiler, arteriol dan venula. Gambar 1. Proses HemostasisPerdarahan dari arteri lebih deras daripada vena karena tekanan yang mendorong keluar jauh lebih besar di arteri sehingga tindakan pertolongan pertamanya yakni pemberian tekanan eksternal terhadapembuluhluka tersebut.Tiga langkah utama hemostasis yakni :1. Spasme vaskular2. Pembentukan sumbat trombosit3. Pembentukan bekuan darah (koagulasi darah)Trombosit berperan pada ketiganya, terutama pada sumbat trombosit.1. Spasme vaskularPembuluh darah yang rusak akan segera berkontriksi. Mekanismenya diduga dipicu oleh zat parakrin dari endotel yang cedera tersebut. Spasme vaskular ini memperlambat darah mengalir melalui defek dan memperkecil kehilangan darah.

2. Sumbat trombositPada keadaan normal, trombosit tidak melekat pada endotel. Tetapi, jika permukaan pembuluh darah ini rusak maka trombosit menjadi aktif oleh karena kolagen yang terpajan (jaringan ikat di bawah endotel) dan menjadi langsung berhubungan dengan darah.Setelah aktif, trombosit cepat melekat ke kolagen tersebut dan membentuk sumbat trombosit (membuat agregasi/kumpulan trombosit) di endotel yang rusak.Ketika trombosit-trombosit mulai menggumpal, trombosit-trombosit akan keluarkan beberapa bahan kimia penting dari granula simpanannya, seperti adenosin trifosfat (ADP) yang sebabkan trombosit-trombosit menjadi lekat satu sama lain untuk menumpuk di tempat defek. Hal ini tidak berlangsung terus menerus karena adanya pelepasan prostasiklin dan nitrat oksida dari endotel normal sekita tempat defek. Keduanya hambat agregasi trombosit sehingga sumbat trombosit hanya terbatas di tempat defek. Sumbat trombosit, selain berfungsi menambal kerusakan pembuluh darah, juga :Memadatkan sumbat oleh kontraksi aktin-miosin trombosit, memperkuat vasokontriksi awal oleh bahan-bahan yang dikeluarkan oelh sumbat trombosit yakni vasokonstriktor kuat (serotonin, epinefrin dan tromboksan A2), membebaskan bahan-bahan lain yang meningkatkan koagulasi darah. Lubang yang lebih besara di pembuluh memerlukan pembentukan bekuan darah.

3. Koagulasi darahAdalah perubahan darah dari cairan menjadi gel padat. Fungsinya untuk memperkuat sumbat trombosit.a. Pemicu jenjang pembekuannya dapat melalui 2 jalur, jalur intrinsik atau ekstrinsik.1. Jalur intrinsik Memicu pembekuan di dalam pembuluh yang rusak dan pembekuan sampel darah di dalam tabung reaksi. Semua unsur yang diperlukan untuk hal ini terdapat di dalam darah. Jalur ini melibatkan 7 langkah. Teraktifkan jika faktor XII (faktor Hageman) aktif dengan kontaknya dengan kolagen yang terpajan di pembuluh yang cedara atau kontaknya dengan permukaan benda asing misalnya kaca tabung reaksi. Ingat bahwa kolagen yang terpajan juga memicu agregasi trombosit, jadi jika terjadi kerusakan pembuluhdarah, dibentuk agregasi trombosit dan koagulasi darah. Agregat trombosit mengeluarkan PF3 (platelet factor 3) yang esensial bagi jenjang pembekuan selanjutnya.2. Jalur ekstrinsik Hanya memerlukan 4 langkah. Teraktifkan jika jaringan mengalami trauma (diluar pembuluhdarah), jaringan itu mengeluarkan tromboplastin jaringan. Tromboplastin jaringan secara langsung mengaktifkan faktor X, sehingga melewatkan tahap-tahapembuluhsebelumnya di jalur intrinsik. Dari titik ini, kedua jalur identik. Jika cedera jaringan dapat menyebabkan ruptur pembuluh darah, maka jalur intrinsik menghentikan darah di pembuluhdarah yang cedera, sedangkan jalur ektrinsik membekukan darah yang keluar dari jaringa sebelum pembuluh tertambal. Biasanya bekuan darah terbentuk sempurna dalam 3-6 menit.b. Jenjang pembekuannya Jika dari jalur intrinsik yakni:Jalur intrinsik membuat faktor XII inaktif jadi aktif

Faktor XII aktif membuat faktor XI inaktif menjadi aktif

Faktor XI aktif membuat faktor IX inaktif menjadi aktif (diperlukan pula Ca2+/faktor IV)

Faktor IX aktif membuat faktor X inaktif menjadi aktif (diperlukan pula faktor IV, VIII dan PF3)

Faktor X aktif membuat protrombin/faktor II menjadi Trombin (diperlukan pula faktor IV, V dan PF3)

Trombin kemudian :Mengubah fibrinogen/faktor I menjadi fibrin (jala longgar)Mengaktifkan fibrin-stabilizing factor/faktor XIII yang membuat fibrin jala longgar menjadi fibrin jala stabil. Fibrin jala stabil membuat terperangkapnya sel-sel darah dan jadilah suatu bekuan.Meningkatkan pengaktifan dirinya sendiri oleh protrombinMeningkatkan agregasi trombosit

Jika dari jalur ektrinsik yakni:Jalur ektrinsik (kerusakan jaringan) membuat aktifnya tromboplastin jaringan/faktor III

Faktor III membuat faktor X inaktif menjadi aktif (diperlukan pula faktor IV dan VII)

Langkah selanjutnya sama saat faktor X menjadi aktif.

c. Terdapat 12 faktor pembekuan plasma. Faktor-faktor ini diberi nama angka romawi sesuai urutan penemuannya. Sebagian besar dari faktor pembekuan ini (kecuali faktor IV dan PF3 yang dikeluarkan oleh sumbat trombosit) adalah protein plasma yang disintesis oleh hati (sehingga salah satu konsekuensi penyakit hati adalah waktu pembekuan yang memanjang akibat berkurangnya produksi faktor pembekuan). Dalam keadaan normal, beberapa faktor-faktor ini selalu terdapat di dalam plasma dalam bentuk inaktif.

Bekuan tidak dibentuk permanen, tetapi bersifat sementara sampai pembuluh dapat diperbaiki.

Agregat trombosit mengeluarkan bahan kimia yang bantu meningkatkan invasi fibroblas dari jaringan ikat sekitar ke daerah pembuluh yang luka untuk membentuk jaringan parut.

Bekuan darah yang tidak lagi diperlukan untuk mencegah perdarahan, secara perlahan dihancurkan oleh suatu enzim fibrinolitik yang dinamai plasmin. Plasmin, seperti faktor pembekuan, adalah protein plasma yang diproduksi oleh hati dan terdapat di darah dalam prekursor inaktif, plasminogen. Plasmin diaktifkan oleh beberapa faktor, seperti faktor XII. Plasmin yang terperangkapembuluhdi bekuan kemudian secara perlahan menguraikan jala fibrin. SDPEMBULUHfagositik juga secara bertahapembuluhmenyingkirkan bekuan.Plasmin juga dapat diaktifkan oleh tissue plasminogen activator (tPA) dari paru yang selanjutnya berfungsi menghancurkan bekuan yang tidak sesuai (secara terus menerus, terdapat fibrinogen yang diubah menjadi fibrin di seluruh pembuluhdarah, belum diketahui pasti mekanismenya). Aktivitas pembentukan bekuan ini lemah, sehingga dapat diimbangi oleh aktivitas pemhambat bekuan. Pada pembuluh darah yang rusak, kaskade koagulasi secara cepat diaktifasi untuk menghasilkan trombin dan akhirnya untuk membentuk solid fibrin dari soluble fibrinogen, memperkuat plak trombosit primer.Hasil dari pemeriksaan PT dan PTT atau aPTT biasanya menolong lokasi suatu kelainan dalam skema koagulasi untuk diagnosis kelainan-kelainan koagulasi. 3Tabel 1. Faktor Pembekuan Darah 4

1. Lauralee.Sherwood. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, Edisi 6.EGC. Jakarta: EGC,2012. 2. Wiwik Handayani. Anatomi dan Fisiologi Sistem Hematologi. http://books.google.co.id/ diakses 27 Mei 2013 3. Suliarni. 2003. Aktifitas Faktor VII Pada Sepsis. http://library.usu.ac.id/download/fk/patologi-suliarni.pdf. diakses 01 Mei 2014 4. Tortora, J Gerrard. Principles of Anatomy and Physiology.USA. Jhon Willey & Sons,inc , 2009

2. Apa saja pemeriksaan penunjang pada gangguan pembekuan darah? (leo, yudha)1. PT (Masa Protrombin plasma ) PT diukur dalam detik. Dilakukan dengan cara menambahkan campuran kalsium dan tromboplastin pada plasma. Tromboplastin dapat dibuat dengan berbagai metoda sehingga menimbulkan variasi kepekaan terhadap penurunan faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K dan menyebabkan pengukuran waktu protrombin yang sama sering mencerminkan ambang efek antikoagulan yang berbeda. Usaha untuk mengatasi variasi kepekaan ini dilakukan dengan menggunakan sistem INR (International Normalized Ratio). International Committee for Standardization in Hematology (ICSH) menganjurkan tromboplastin jaringan yang digunakan harus distandardisasi dengan tromboplastin rujukan dari WHO dimana tromboplastin yang digunakan dikalibrasi terhadap sediaan baku atas dasar hubungan linier antara log rasio waktu protrombin dari sediaan baku dengan dari tromboplastin lokal. Bahan pemeriksaan PT adalah plasma sitrat yang diperoleh dari sampel darah vena dengan antikoagulan trisodium sitrat 3.2% (0.109 M) dengan perbandingan 9:1. PT dapat diukur secara manual (visual), foto-optik atau elektromekanik. Teknik manual memiliki bias individu yang sangat besar sehingga tidak dianjurkan lagi. Tetapi pada keadaan dimana kadar fibrinogen sangat rendah dan tidak dapat dideteksi dengan alat otomatis, metode ini masih dapat digunakan. Metode otomatis dapat memeriksa sampel dalam jumlah besar dengan cepat dan teliti. Prinsip pengukuran PT adalah menilai terbentuknya bekuan bila ke dalam plasma yang telah diinkubasi ditambahkan campuran tromboplastin jaringan dan ion kalsium. Reagen yang digunakan adalah kalsium tromboplastin, yaitu tromboplastin jaringan dalam larutan(CaCl2 PT memanjang karena defisiensi faktor koagulasi ekstrinsik dan bersama jika kadarnya 1,0). Dengan demikian cara paling efektif untuk standardisasi pelaporan PT adalah kombinasi sistim INR dengan pemakaian konsisten tromboplastin yang peka yang mempunyai nilai ISI sama. INR digunakan untuk monitoring terapi warfarin (Coumadin) pada pasien jantung, stroke, deep vein thrombosis (DVT), katup jantung buatan, terapi jangka pendek setelah operasi misal knee replacements. INR hanya boleh digunakan setelah respons pasien stabil terhadap warfarin, yaitu minimal satu minggu terapi. Standar INR tidak boleh digunakan jika pasien baru memulai terapi warfarin untuk menghindari hasil yang salah pada uji. Pasien dalam terapi antikoagulan diharapkan nilai INR nya 2-3 , bila terdapat resiko tinggi terbentuk bekuan, iperluakn INR sekitar 2,5 3,5.3. Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) Masa tromboplastin parsial teraktivasi (activated partial thromboplastin time, APTT) adalah uji laboratorium untuk menilai aktifitas faktor koagulasi jalur intrinsik dan jalur bersama, yaitu faktor XII (faktor Hagemen), pre-kalikrein, kininogen, faktor XI (plasma tromboplastin antecendent, PTA), faktor IX (factor Christmas), faktor VIII (antihemophilic factor, AHF), faktor X (faktor Stuart), faktor V (proakselerin), faktor II (protrombin) dan faktor I (fibrinogen). Tes ini untuk monitoring terapi heparin atau adanya circulating anticoagulant. APTT memanjang karena defisiensi faktor koagulasi instrinsik dan bersama jika kadarnya 7 detik dari nilai normal, maka hasil pemeriksaan itu dianggap abnormal.APTT memanjang dijumpai pada :1. Defisiensi bawaan Jika PPT normal kemungkinan kekurangan : Faktor VIII Faktor IX Faktor XI Faktor XII Jika faktor-faktor koagulasi tersebut normal, kemungkinan kekurangan HMW kininogen (Fitzgerald factor)Defisiensi vitamin K, defisiensi protrombin, hipofibrinogenemia.2. Defisiensi didapat dan kondisi abnormal seperti : Penyakit hati (sirosis hati) Leukemia (mielositik, monositik) Penyakit von Willebrand (hemophilia vaskular) Malaria Koagulopati konsumtif, seperti pada disseminated intravascular coagulation (DIC) Circulating anticoagulant (antiprothrombinase atau circulating anticoagulant terhadap suatu faktor koagulasi) Selama terapi antikoagulan oral atau heparin4. FIBRINONGEN Pemeriksaan fibrinogen berguna untuk mengetahui adanya kelainan pembekuan darah, mengetahui adanya resiko terjadinya pembekuan darah (peningkatan resiko terjadinya Penyaikt Jantung Koroner (PJK) dan Stoke) dan mengetahui adanya gangguan fungsi hati. Pengukuran kadar fibrinogen dapat dilakukan secara manual (visual), foto optik atau elektro mekanik. Pemeriksaan ini menilai terbentuknya bekuan bila ke dalam plasma yang diencerkan ditambahkan thrombin. Waktu pembekuan dari plasma terdilusi berbanding terbalik dengan kadar fibrinogen. Bahan pemeriksaan yang digunakan adalah darah vena dengan antikoagulan trisodium sitrat 3.2% (0.109M) dengan perbandingan 9:1. Gunakan tabung plastik atau gelas yang dilapisi silikon. Sampel dipusingkan selama 10 menit dengan kecepatan 2.500 g. Plasma dipisahkan dalam tabung plastik tahan 8 jam pada suhu 205oC.Masalah Klinis Penurunan kadar : DIC, fibrinogenolisis, hipofibrinogenemia, komplikasi obstetrik, penyakit hati berat, leukemia. Pada dasarnya, masa protrombin (PPT) dan masa tromboplastin parsial (APTT) yang memanjang serta trombosit yang rendah menandakan terjadinya defisiensi fibrinogen dan juga merupakan tanda DIC. Produk degradasi fibrin (fibrin degradation product, FDP) biasanya diukur untuk memastikan terjadinya DIC. Peningkatan kadar : infeksi akut, penyakit kolagen, diabetes, sindroma inflamatori, obesitas. Pengaruh obat : kontrasepsi oral, heparin. 5. BLEEDING TIME Bleeding time (BT) menilai kemampuan darah untuk membeku setelah adanya luka atau trauma, dimana trombosit berinteraksi dengan dinding pembuluh darah untuk membentuk bekuan. Prinsip pemeriksaannya adalah mengukur lamanya waktu perdarahan setelah insisi standart pada lengan bawah atau cuping telinga. Bleeding time digunakan untuk pemeriksaan penyaring hemostasis primer atau interaksi antara trombosit dan pembuluh darah dalam membentuk sumbat hemostatik, pasien dengan perdarahan yang memanjang setelah luka, pasien dengan riwayat keluarga gangguan perdarahan. Pemeriksaan BT dapat dilakukan dengan metoda Ivy , yaitu dilakukan insisi dengan lanset sepanjang 10 mm dan kedalaman 1 mm di lengan bawah kemudian setiap 30 detik darah dihapus dengan kertas filter sampai perdarahan berhenti, atau dengan metoda Duke dengan cara yang sama insisi di lokasi cuping telinga sedalam 3-4 mm. BT memanjang pada gangguan fungsi trombosit atau jumlah trombosit dibawah 100.000/ mm3. Pemanjangan BT menunjukkan adanya defek hemostasis, termasuk didalamnya trombositopenia (biasanya dibawah 100.000/ mm3), gangguan fungsi trombosit heriditer, defek vaskuler kegagalan vasokonstriksi), Von Willebrand's disease, disseminated intravascular coagulation (DIC), defek fungsi trombosit (Bernard-Soulier disease dan Glanzmanns thrombasthenia) , obat-obatan (aspirin/ ASA, inhibitor siklooksigenase, warfarin, heparin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), beta-blockers, alkohol, antibiotika) dan hipofibrinogenemia. Trombositopenia akibat defek produksi oleh sumsum tulang menyebabkan pemanjangan BT lebih berat dibandingkan trombositopenia akibat destruksi berlebih trombosit. Pasien dengan von Willebrands disease hasil BT memanjang karena faktor von Willebrand merupakan trombosit agglutination protein. BT normal tidak menyingkirkan kemungkinan terjadinya perdarahan hebat pada tindakan invasif. Waktu perdarahan (bleeding time, BT) adalah uji laboratorium untuk menentukan lamanya tubuh menghentikan perdarahan akibat trauma yang dibuat secara laboratoris. Pemeriksaan ini mengukur hemostasis dan koagulasi. Masa perdarahan tergantung atas : ketepatgunaan cairan jaringan dalam memacu koagulasi, fungsi pembuluh darah kapiler dan trombosit. Pemeriksaan ini terutama mengenai trombosit, yaitu jumlah dan kemampuan untuk adhesi pada jaringan subendotel dan membentuk agregasi. Bila trombosit Masalah Klinis :Hasil memendek : Penyakit HodgkinHasil memanjang : idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), abnormalitas trombosit, abnormalitas vascular, leukemia, penyakit hati serius, disseminated intravascular coagulation (DIC), anemia aplastik, defisiensi faktor koagulasi (V, VII, XI). Pengaruh obat : salisilat (aspirin), dekstran, mitramisin, warfarin (Coumadin), streptokinase (streptodornasi, agens fibrinolitik).

6. Clotting time Clotting time adalah waktu yg dibituhkan bagi darah untuk membekukan dirinya secara in vitro dgn menggunakan suatu standart..

Biasanya didapatkan masa perdarahan (bleeding time) memanjang, masa pembekuan normal, retraksi pembekuan abnormal, prothrombin consumption memendek.

A.V Hoffbrand, J.E. Pettit, P.A.H. Moss, Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2005.

3. Apa saja perdarahan bawah kulit? (assa, leo)4. Bagaimana hubungan pilek yang 1 minggu lalu dialami dengan terjadinya bintik-bintik merah? (jenny, leo, ariza)

Pilek yang dialami dengan terjadinya bintik-bintik merah tidak hubungan, namun terkait pilek mengawali suatu penyakit lain terutama dalam kasus ini dimana ITP terkait dengan respon antibodi tubuh terhadap trombosit-trombosit diri sehingga terjadinya destruksi trombosit akibatnya mucul manifestasi klinis bintik-bintik merah.