LAPORAN HASIL DISKUSIMODUL HEMATOLOGI DAN ONKOLOGIPEMICU 3

KELOMPOK DISKUSI 21. Nurmariana

I111070422. Galatia Nugraha

I111090533. Riska Dwi Kusuma I111110434. Kresna Adhi Nugraha

I111110445. Cindy Lidia

I111120066. Dodi Novriadi

I11112014

7. Karolus Sangapta K.

I111120268. Sekar Fatmadyani T. I111120359. Dwika Hermia Putri I1111203910. Raynaldo D. Pinem

I11112044

11. Albertus Are Satriadi

I11112047

12. Rosalina Oktaviana

I1111205413. Octa Tiranda I11112077PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK2015BAB I

PENDAHULUAN

PEMICU 3Seorang ibu membawa bayi perempuannya yang berumur 8 bulan ke UGD sebuah rumah sakit karena muncul keluhan bercak biru pada kedua lututnya. Bercak-bercak kebiruan tersebut sudah sering terjadi berulang-ulang sejak bayi tersebut bisa tengkurap dan belajar merangkak. Kira-kira 2 minggu sebelumnya pasien ada menderita demam, tetapi sekarang sudah sembuh. Menurut ibunya saat ini tidak ada batuk pilek maupun muntah. Keluar darah dari hidung juga di sangkal. BAB dan BAK anak seperti biasa. Sampai saat ini bayi tersebut masih meminum ASI dari ibunya serta telah mendapatkan imunisasi lengkap sampai usia 8 bulan. Pada pemeriksaan fisik anak tidak tampak sakit, gizi cukup baik. Suhu 36,6 o C, Denyut nadi 100X/menit, frekuensi nafas 26x/menit. Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Mulut: tonsil tidak membesar, gusi tidak berdarah. Jantung dan paru tidak ada kelainan. Abdomen lemas, tidak membuncit, hati dan limpa tidak teraba. Ektremitas lengan tidak ada kelainan, pada kedua lutut kaki tampak bercak kebiruan dengan diameter sekitar 3x4 cm. A. Klarifikasi dan Definisi

-

B. Kata Kunci

1. Bayi perempuan 8 bulan

2. Bercak kebiruan dilutut 3x4 cm

3. Demam 2 minggu yang lalu

4. Tidak ada riwayat batuk pilek

5. Keluar darah dari hidung disangkal

6. Minum ASI

7. Imunisasi lengkap

8. Baru bisa tengkurap dan belajar merangkak

C. Rumusan Masalah

Bayi perempuan usia 8 bulan dengan keluhan bercak biru pada kedua lutut yang terjadi berulang-ulang, sejak bayi bisa tengkurap dan belajar merangkak

D. Analisis Masalah

E. Pertanyaan Diskusi1. Apa definisi dari hemostasis ?2. Apa saja faktor-faktor dan komponen dari hemostasis ? 3. Bagaimana bisa terjadi hemartrosis ?

4. Kelainan apa saja yang dapat menimbulkan hemartrosis ?

5. Jelaskan mengenai hemophilia ? 6. Jelaskan mengenai penyakin von willebrand dan bagaimana cara membedakannya dengan hemophilia ? 7. Bagaimana mekanisme faktor pembekuan darah ?8. Bagaimana mekanisme hemostasis ?

9. Apa saja diagnosis banding hemophilia ?

10. Bagaimana epidemiologi dari hemophilia dan von willebrand ?

11. Bagaimana edukasi pada kasus (pada orang tua ) ? BAB II

PEMBAHASAN

A. Hemartrosis

Pada pasien hemofilia yang tidak mendapat terapi yang adekuat, penurunan aktifitas tromboplastin di sinovium dan kapsul fibrosa akan menyebabkan hematoma tetap dalam bentuk cair dan akan terus bertambah ukurannya sehingga akan menyebabkan peningkatan tekanan intra-artikular.Pembentukan bekuan yang berlebihan, akibat dari hemartrosis yang melanjut tidak dapat dihancurkan secara sempurna oleh proses fibrinolitik. Organisasi dari bekuan yang tersisa akan menyebabkan pembentukan jaringan fibrosis yang berlebihan.1

Jaringan sinovial merupakan lokasi utama perdarahan sendi, Sinovium yang hiperemis dapat menjadi subyek terjadinya perdarahan berulang setelah hemartrosis yang pertama. Satu kejadian hemartrosis merupakan predisposisi terjadinya perdarahan berikutnya. Fibrosis subsinovial dan intra artikular yang menebal akan mengakibatkan fibrosis kapsular dan kontraktur sendi.13 Komposisi cairan sinovial akan terganggu dengan adanya darah, bekuan, plasmin dan enzim lisosom yang dilepaskan oleh jaringan synovial yang meradang, hal ini akan berakibat langsung pada nutrisi kartilago artikular.1

Sendi yang paling sering terkena adalah sendi lutut, kemudian berturut-turut sendi siku, pergelangan kaki, bahu, pergelangan tangan, panggul, lengan, dan kaki. Hal ini diduga karena karena ketidakmampuan sendi lutut, siku dan pergelangan kaki yang merupakan sendi engsel menahan gerakan berputar dan menyudut baik oleh gerakan volunter maupun gerakan involunter sedangkan persendian lain yaitu sendi panggul dan bahu dapat menahan beban tubuh, gerakan menyudut, dan memutar dengan lebih mudah.5 Bila pada salah satu sendi telah terjadi hemartrosis maka kejadian hemartrosis berikutnya sebagian besar aka mengenai sendi yang sama.1

B. Mekanisme Pembekuan Darah

Ada beberapa faktor dalam pentetukan hesotasi yaitu : 2

1. Fase vascularTerjadi karena akibat dari adanya trauma pada pembuluh darah maka respon yang pertama kali adalah respon dari vaskuler/kapiler yaitu terjadinya kontraksi dari kapiler disertai dengan extra-vasasi dari pembuluh darah, akibat dari extra vasasi ini akan memberikan tekanan pada kapiler tersebut (adanya timbunan darah disekitar kapiler).

2. Fase Platelet/trombositPada saat terjadinya pengecilan lumen kapiler (vasokontriksi) dan extra vasasi ada darah yang melalui permukaan asar (jaringan kolagen) dengan akibatnya trombosit. Akibat dari bertemunya trombosit dengan permukaan kasar maka trombosit tersebut akan mengalami adhesi serta agregasi.Setelah terjadinya adhesi maka dengan pengaruh ATP akan terjadilah agregasi yaitu saling melekat dan desintegrasi sehingga terbentuklah suatu massa yang melekat.Peristiwa trombosit yang mulai pecah/lepas- lepas hingga menjadi suatu massa yang melekat disebut Viscous metamorphosis. Akibat dari terjadinya semua proses ini maka terjadilah gumpalan plug (sumbatan) baru kemudian terjadi fase yang ketiga.

3. Fase koagulasiFase ini terdiri dari tiga tahapan yaitu :

Pembnetukan prothrombinase/prothrombin activator

Perubahan prothrombine menjadi trombone

Perubahan fibrinogen menjadi fibrin

NoNama faktorAsal dan fungsi

IFibrinogenProtein plasma yang disintesis dalam hati, diubah menjadi fibrin

IIprotombinProtein Plasma yang disintesis didalam hati, diubah menjadi thrombin

IIItromboplastinLipoprotein yang dilepas jaringan rusak. Mengaktivasi faktor VII untuk pembentukan trombin

IVIon kalsiumIon anorganik dalam plasma, didapat dari makanan dan tulang diperlukan dalam setiap pembekuan darah

VProakselerinProtein plasma yabg disintesis di dalam hati, diperlukan dalam mekanisme intrinsik dan ekstrinsik

VI Tidak dipakai lagiFungsinya sama dengan nomor V

VII Prokonvelin Protein plasma yang disintesis dalam hati diperlukan dalam mekanisme intrinsic

VIIIFaktor AntihemolitikProtein plasma (enzim) yang disintesis didalam hati dalam mekanisme intrinsik (memerlukan vitamin K )

IXPlasma TromboplastinProtein plasma yang disintesis didalam hati berfungsi dalam mekanisme intrinsik

XFaktor Stuart-powerProtein plasma yang disintesis didalam hati berfungsi dalam mekanisme intrinsic

XIAnteseden tromboplastin plasmaProtein plasma yang yang disintesis didalam hati berfungsi dalam mekanisme intrinsic

XIIFaktor hagemanProtein plasma yang disintesiis didalam hati, berfungsi dalam mekanisme intrinsic

XIIIFaktor penstabilan fibrinProtein yang ditemukan dalam plasma dan trombosit, hubungan silang filamen-filamen fibrin

C. Mekanisme HemostasisUrutan mekanisme dan koagulasi dapat dijelaskan sebagai berikut : 2

1. Segera setelah pembuluh darah terpotong atau pecah, rangsangan dari pembuluh darah yang rusak itu menyebabkan dinding pembuluh darah yang pecah akan berkurang ( terjadi vasokontriksi )

2. Setelah itu, akan diikuti oleh adhesi trombosit, yaitu penempelan trombosit pada kolagen ADP (adenosin difosfat) kemuadian dilepaskan olleh trombosit kemidian ditambah dengan tromboksan A2 menyebabkan terjadinya agregasi (penempelan trombosit satu sama lain). Proses aktivasi trombosit ini terus terjadi sampai terbentuk sumbat trombosit, di sebut hemostasis primer

3. Setelah ituu dimulailah dekade koagulasi yaitu hemostasis sekunder, diakhiri dengan pembentukan fibrin. Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X menjadi Faktor Xa. Faktor X diaktifkan melalui dua jalur, yaitu jalur ekstrinsik dan jalur intrinsik. Jalur ekstrinsik dipicu oleh tissue factor atau tromboplastin. Kompleks lipoprotein tromboplastin selanjutnya bergbung dengan faktor VII bersamaan dengan hadirnya ion kalsium yang nantinya akan mengaktifkan faktor X. Jalur intrinsil diawali oeh keluarnya plasma atau kolagen melalui pembuluh darah yang rusak dan mengenai kulit. Paparan kolagen yang rusak akan mengubah faktor XII menhadi faktor XII yang teraktivasi. Selanjutnya faktor XIIa akan bekerja secara enzimatik dan mengaktifkan faktor XI. Faktor Xia akan mengubah faktor IX menhadi faktor Ixa

4. Faktor Ixa akan bekerja sama dengan lipoprotein trombosit, faktor VIII, serta ion kalsium untuk mengaktifkan faktor X menjadi faktor Xa.

5. Faktor Xa akan dihasilkan dua jalur berbeda itu akan memasuki jalur bersama. Faktor Xa akan berikatan dengan fosfolipid trombosit, ion kalsium, dan juga faktor V sehingga membentuk aktivator protombin.

6. Selanjutnya senyaa itu akan mengubah protombin menjad trombin. Trombin selanjutnya akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin (longgar), dan akhirnya dengan bantuan faktor VIIa dannion kalsium, fibrin tersebut menjadi kuat. Fibrin inilah yang akan menjrat sumbat trombosit sehingga menjadi kuat.

7. Selanjutnya apabila sudah tidak dibutuhkan lagi, bekuan darah akan dilisiskan melalui proses fibrinolitik. Proses ini dimulai dengan adanya proaktivator plasminogen yang kemuadian dikatalis menjadi aktivator plasminogen dengan adanya menjadi plasmid dengan bantuan enzim seperti urokinase. Plasmin inilah yang akan mendegradasi fibrinogen/fibrin menjadi fibrin produk degradasi

D. Hemofilia1. Definisi

Hemofilia adalah gangguan produksi faktor pembekuan yang diturunkan secara x-linked resesif berdasarkan hukum Mendel dari orang tua kepada anak-anaknya. Penyakit ini terjadi akibat kelainan sintesis salah satu faktor pembekuan, dimana pada hemofilia A terjadi kekurangan F VIII (Antihemophilic factor), sedangkan pada hemofilia B terjadi kekurangan F IX (Christmas factor). Hemofilia A mencakup 80-85% dari keseluruhan penderita hemofilia.3

2. EpidemiologiHemofilia tersebar di seluruh ras di dunia dengan prevalensi sekitar 1 dalam 10 000 penduduk untuk hemofilia A dan 1 dalam 50 000 penduduk untuk hemofilia B.2Berdasarkan survei yang dilakukan oleh World Federation of Hemophilia (WFH) pada tahun 2010, terdapat 257 182 penderita kelainan perdarahan di seluruh dunia, di antaranya dijumpai 125 049 penderita hemofilia A dan 25 160 penderita hemofilia B. Penderita hemofilia mencakup 63% seluruh penderita dengan kelainan perdarahan. Penyakit von Willebrand merupakan jenis kelainan perdarahan yang kedua terbanyak dalam survei ini setelah hemofilia yaitu sebesar 39.9%. Di Indonesia, berdasarkan survei tersebut di atas, terdapat 334 orang penderita hemofilia A, 48 orang penderita hemofilia B dan 1006 orang penderita hemofilia yang belum ditentukan jenisnya. 4,5

3. Diagnosis

Gambaran klinis dan laboratorium pada hemofilia A, hemofilia B dan penyakit von Willeband.6

Hemofilia AHemofilia BPenyakit von Willebarand

Pewarisan X-linked recessiveX-linked recessiveAutosomal dominant

Lokasi perdarahan utamaSendi, otot, pasca trauma/ operasiSendi, otot, post trauma/ operasiMukosa, kulit, post trauma/ operasi

Jumlah trombositNormalNormalNormal

Waktu perdarahanNormalNormalMemanjang

PPTNormalNormalNormal

aPTTMemanjangMemanjangMemanjang /Normal

F VIII CRendah NormalRendah

F VIII AGNormalNormalRendah

F IXNormalRendahNormal

Tes RistosetinNormalNormalTerganggu

Diagnosis yang akurat penting dan esensial untuk penatalaksanaan efektif. Hemofilia harus dicurigai pada pasien-pasien dengan riwayat: 7

Mudah memar pada masa kanak-kanak;

Perdarahan spontan (terutama pada sendi dan jaringan lunak); dan

Perdarahan eksesif setelah trauma atau pembedahan.

Meskipun riwayat perdarahan biasanya dialami sepanjang hidup, beberapa anak dengan hemofilia berat mungkin tidak mengalami gejala perdarahan sampai usia 1 tahun atau lebih ketika mereka mulai berjalan dan menjalani kehidupannya. Pasien dengan hemofilia ringan mungkin tidak mengalami perdarahan berlebihan kecuali mengalami trauma atau menjalani pembedahan. 7,8

Biasanya terdapat riwayat perdarahan pada keluarga . Hemofilia umumnya mengenai jenis kelamin pria pada pihak ibu. Namun, baik gen FVIII dan IX rentan terhadap mutasi baru, dan sebanyak 1/3 dari seluruh pasien mungkin tidak memiliki riwayat keluarga untuk kelainan ini.

Tes skrining akan menunjukkan pemanjangan activated partial thromboplastin time (aPTT) pada kasus berat dan moderat namun bisa tidak ada pemanjangan pada hemofilia ringan. Diagnosis definitif tergantung pada pemeriksaan faktor untuk menunjukkan adanya defisiensi FVIII atau IX.

Derajat beratnya manifestasi perdarahan pada hemofilia biasanya berkaitan dengan kadar faktor pembekuan seperti yang ditunjukkan dalam tabel berikut.

Tes-tes berikut dapat digunakan untuk menyaring seorang pasien yang diduga mengalami kelainan perdarahan: hitung trombosit, BT, PT, dan aPTT. Berdasarkan tes-tes ini, kategori kelainan perdarahan dapat diidentifikasi (lihat tabel di bawah). Tes-tes skrining ini mungkin tidak bisa mendeteksi abnormalitas pada pasien-pasien dengan kelainan perdarahan ringan dan yang dengan defisiensi faktor XIII (FXIII) atau yang dengan aktivitas inhibitor fibrinolitik rendah (alfa 2 antiplasmin, PAI-1). 7-9

Pemeriksaan faktor

Pemeriksaan faktor dibutuhkan pada situasi-situasi berikut: 7-9

a. Untuk menentukan diagnosis

b. Untuk memonitor terapi Monitoring laboratorik untuk konsentrat faktor pembekuan dimungkinkan dengan melakukan pemeriksaan kadar faktor pembekuan sebelum dan setelah infusi.

Jumlah aktual dari faktor pembekuan yang diberikan pada pasien harus memprediksikan kenaikan di dalam kadar darah. Pendekatan ini terutama penting jika akan dilakukan prosedur bedah. Ini juga berguna untuk mengetahui hubungan respon dosis.

Pemulihan yang lebih lambat dari yang diharapkan dapat menjadi indikator awal untuk adanya inhibitor.

b. Untuk menguji kualitas kriopresipitat

Pengecekan konsentrasi FVIII yang ada di dalam kriopresipitat sebagai bagian dari kontrol kualitas produk ini sangat membantu. Pedoman dari American Association of Blood Banks saat ini merekomendasikan kandungan faktor VIII sebesar 80 unit per kantong.

c. Untuk mendeteksi karier

Analisis fenotip atau genetik dari karier hemofilia membutuhkan keahlian yang tidak tersedia pada banyak laboratorium.

Dalam kasus analisis fenotip, rasio faktor VIII:C (FVIII:C) terhadap antigen faktor Von Willebrand (VIII:C/VWF:Ag) normalnya adalah 1.0. Hasil kurang dari 0.7 memberikan kemungkinan 80% dari seorang wanita menjadi karier. Tes ini harus diulang sebelum diagnosis dipastikan.

Karena beberapa karier obligat dapat memiliki rasio FVIII:C/VWF:Ag yang normal, mungkin tidak bisa mendeteksi karier hemofilia secara fenotip pada semua kasus.

4. Tatalaksana Tatalaksana penderita hemofilia harus dilakukan secara komprehensif meliputi pemberian faktor pengganti yaitu F VIII untuk hemofilia A dan F IX untuk hemofilia B, perawatan dan rehabilitasi terutama bila ada sendi, edukasi dan dukungan psikososial bagi penderita dan keluarganya. Bila terjadi perdarahan akut terutama daerah sendi, maka tindakan RICE (rest, ice, compression, elevation) segera dilakukan. Sendi yang mengalami perdarahan diistirahatkan dan diimobilisasi. Kompres dengan es atau handuk basah yang dingin, kemudian dilakukan penekanan atau pembebatan dan meninggikan daerah perdarahan. Penderita sebaiknya diberikan faktor pengganti dalam 2 jam setelah perdarahan.35. Pencegahan

Penderita hemofilia dianjurkan untuk berolah raga rutin, memakai peralatan pelindung yang sesuai untuk olahraga, menghindari olahraga berat atau kontak fisik. Berat badan harus dijaga terutama bila ada kelainan sendi karena berat badan yang berlebih memperberat arthritis. Kebersihan mulut dan gigi juga harus diperhatikan. Vaksinasi diberikan sebagaimana anak normal terutama terhadap hepatitis A dan B. Vaksin diberikan melalui jalur subkutan, bukan intramuskular. Pihak sekolah sebaiknya diberitahu bila seorang anak menderita hemofilia supaya dapat membantu penderita bila diperlukan.6,-10E. Komponen dan Faktor Hemostasis1. Pembuluh darah 11Terdiri atas intima, media, adventitia.

Intima : 1 sel endotel yang bersifat non trombogenik dan membran elastis interna.

Media : terdiri dari otot polos

Adventitia : terdiri dari membran elastis eksterna dan jaringan ikat penyokong.

Peningkatan permeabilitas ( keluarnya darah dari pembuluh darah ( petekie, purpura, ekimosis yang besar. Peningkatan fragilitas ( ruptur ( petekie, purpura (terutama pada kulit dan mukosa), ekimosis yang besar, serta perdarahan yang hebat pada jaringan yang lebih dalam.

Vasokonstriksi ( obstruksi parsial atau total, iskemia, terbentuk trombus. Vasokonstriksi dikontrol oleh kontrol lokal (pH, suhu, pCO2), saraf simpatis, humoral (substansi yang dilepas trombosit seperti epinefrin, norepinefrin, adenosin difosfat, kinin, tromboksan).

2. Trombosit

Dalam setiap milimeter darah secara normal terdapat sekitar 250 juta trombosit (kisaran 150.000 sampai 350.000/mm5). Trombosit merupakan fragmen kecil sel (garis tengah sekitar 2- 4 m) yang dilepaskan dari tepi luar sumsum tulang yang sangat besar yang dikenal sebagai megakariosit. Satu megakariosit biasanya memproduksi sekitar 1000 trombosit. Megakariosit berasal dari sel punca tak berdiferesiansi yang sama dengan yang menghasilkan turunan eritrosit dan leukosit. Trombosit pada hakikatnya ialah vesikel yang terlepas yang mengandung sebagian sitoplasma megakariosit terbungkus dalam membran plasma. Trombosit tetap berfungsi rata-rata selama 10 hari, setelah itu keping darah ini dibersihkan dari sirkulasi oleh makrofag jaringan terutama yang terdapat di limpa dan hati, dan diganti oleh trombosit baru yang dibebaskan dari sum-sum tulang. Hormon trombopoietin yang dihasilkan oleh hati, meningkatkan jumlah megakariosit di sumsum tulang dan merangsang masing-masing megakariosit untuk menghasilkan lebih banyak trombosit. Faktor-faktor yang mengontrol sekresi trombopoietin dan mengatur kadar trombosit saat ini sedang dalam penelitian.12Setiap megakariosit menghasilkan sekitar 4000 trombosit. Pada manusia interval waktu dari diferensiasi sel asal sampai dihasilkan trombosit kurang lebih 10 hari. Umur trombosit normal 7 10 hari, diameter trombosit rata-rata. 1 - 2 m dan volume sel rerata 5,8 fl. Hitung trombosit normal sekitar 150 400 x 103/l. 2 Dalam keadaan inaktif trombosit bentuknya seperti cakram bikonveks dengan diameter 2 4 m. Dengan mikroskop elektron, trombosit dapat dibagi menjadi 4 zone dengan masing-masing zone mempunyai fungsi khusus. Keempat zone adalah zone perifer yang berguna untuk adhesi dan agregasi, zone sol gel menunjang struktur dan mekanisme kontraksi, zone organel yang berperan dalam pengeluaran isi trombosit serta zone membran yang keluar dari isi granula saat pelepasan.13Fungsi trombosit : adhesi, pelepasan, agregasi, aktivitas prokoagulan dan fusi. Trombosit mempunyai daya kohesi satu dengan lainnya karena pengaruh adanya ADP dan tromboksan A2. Daya kohesi ini disebut fungsi agregasi trombosit. Adanya pelepasan ADP dan tromboksan A2 menyebabkan trombosit yang ada beragregasi pada tempat luka pembuluh darah. ADP menyebabkan trombosit membengkak dan mempermudah membran trombosit yang berdekatan saling melekat satu sama lain. Setelah terjadi reaksi pelepasan tambahan ADP dan tromboksan A2 akan menyebabkan terjadinya agregasi trombosit sekunder. Proses ini berjalan terus mengakibatkan pembentukan massa trombosit yang cukup besar untuk menyumbat daerah luka endotel. Agregasi trombosit adalah perlekatan antar sesama trombosit. Dalam keadaan tidak aktif trombosit tidak mudah melekat karena glikoprotein pada permukaan trombosit mengandung molekul asam sialat yang mengakibatkan permukaan bermuatan negatif sehingga trombosit saling tolak menolak. Agregasi trombosit dapat dirangsang oleh berbagai induktor antara lain adalah : ADP. 13Respons trombosit tergantung dari kekuatan induktor. Yang termasuk induktor lemah adalah ADP dan adrenalin, induktor sedang adalah Tromboksan A2 (TxA2), sedang induktor kuat adalah trombin dan kolagen. Fungsi utama trombosit adalah pembentukan sumbat mekanik selama respons hemostasis normal terhadap cedera vaskular. Tanpa trombosit, dapat terjadi kebocoran darah spontan melalui pembuluh darah kecil. Reaksi trombosit berupa adhesi, sekresi, agregasi, dan fusi serta aktivitas prokoagulannya sangat penting untuk fungsinya.131. Adhesi dan agregasi trombosit sebagai respon cedera vascularSetelah cedera pembuluh darah, trombosit melekat pada jaringan ikat subendotel yang terbuka. Mikrofibril subendotel mengikat multimer VWF yang lebih besar, yang berikatan dengan kompleks Ib membran trombosit. Di bawah pengaruh tekanan shear stress, trombosit bergerak di sepanjang permukaan pembuluh darah sampai GPIa/IIa (integrin 11), mengikat kolagen dan menghentikan translokasi. Setelah adhesi, trombosit menjadi lebih sferis dan menonjolkan pseudopodia-pseudopodia panjang, yang memperkuat interaksi antar trombosit yang berdekatan. Aktivasi trombosit kemudian dicapai melalui glikoprotein Iib/IIIa yang mengikat fibrinogen untuk menghasilkan agregasi trombosit. Kompleks reseptor IIb/IIIa juga membentuk tempat pengikatan sekunder dengan VWF yang menyebabkan adhesi lebih lanjut. 132. Reaksi pelepasan trombosit

Pemajanan kolagen atau kerja trombin menyebabkan sekresi isi granula trombosit, yang meliputi ADP, serotonin, fibrinogen, enzim lisosom, -tromboglobulin, dan faktor penetral heparin. Kolagen dan trombin mengaktifkan sintesis prostaglandin trombosit. Terjadi pelepasan diasilgliserol (yang mengaktifkan fosforilasi protein melalui protein kinase C) dan inositol trifosfat (yang menyebabkan pelepasan ion kalsium intrasel) dari membran, yang menyebabkan pembentukan suatu senyawa yang labil yaitu tromboksan A2, yang menurunkan kadar adenosin monofosfat siklik (cAMP) dalam trombosit serta mencetuskan reaksi pelepasan. Tromboksan A2, tidak hanya memperkuat agregasi trombosit, tetapi juga mempunyai aktivitas vasokontriksi yang kuat. Reaksi pelepasan dihambat oelh zat-zat yang meningkatkan kadar cAMP trombosit. Salah satu zat yang berfungsi demikian adalah prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh sel endotel vaskular. Prostasklin merupakan inhibitor agregasi trombosit yang kuat dan mencegah deposisi trombosit pada endotel vaskular normal.13

3. Agregasi trombosit

ADP dan tromboksan A2 yang dilepaskan menyebabkan makin banyak trombosit yang beragregasi pada tempat cedera vaskular. ADP menyebabkan trombosit membengkak dan mendorong membran trombosit pada trombosit yang berdekatan untuk melekat satu sama lain. Bersamaan dengan itu, terjadi reaksi pelepasan lebih lanjut yang melepaskan lebih banyak ADP dan tromboksan A2 yang menyebabkan agregasi trombosit sekunder. Proses umpan balik positif ini menyebabkan terbentuknya massa trombosit yang cukup besar untuk menyumbat daerah kerusakan endotel.13

4. Aktivitas prokoagulan trombosit

Setelah agregasi trombosit dan pelepasan tersebut, fosfolipid membran yang terpajan (faktor trombosit, platelet factor 3) tersedia untuk dua jenis reaksi dalam kaskade koagulasi. Kedua reaksi yang diperantarai fosfolipid ini bergantung pada ion-kalsium. Reaksi pertama melibatkan faktor Ixa, VIIIa, dan Z dalam pembentukan Xa. Reaksi kedua menghasilkan pembentukan trombin dari interaksi faktor Xa, Va, dan protrombin. Permukaan fosfolipid membentuk cetakan yang ideal untuk konsentrasi dan orientasi protein-protein tersebut yang penting.13

5. Agregasi trombosit ireversibel

Konsentrasi ADP yang tinggi, enzim yang dilepaskan selama reaksi pelepasan, dan protein kontraktil trombosiy menyebabkan fusi yang irevesirbel pada trombosit-trombosit yang beragregasi pada lokasi cedera vaskular. Trombin yang mendorong terjadinya fusi trombosit, dan pembentukan fibrin memperkuat stabilitas sumbat trombosit yang terbentuk.13

3. Kaskade faktor koagulasi

Pembentukkan fibrin terdiri atas 4 reaksi kunci: 11a. Pembentukkan F. Ixa Pengaktifan lewat jalur intrinsik. Pengaktifan faktor XII (faktor hageman). ( F. XIIa (aktif) oleh fosfolipid, kolagen, kalikrein, kolagen subendotel ( F.XII mengubah FXI menjadi FXIa ( FXIa bersama ion kalsium mengubah F.IX menjadi F.Ixa. F.IX a merupakan enzim yang diperlukan untuk membentuk F.Xa.

b. Pembentukkan faktor Xa Jalur ekstrinsik : melibatkan tromboplastin, F. VII, dan ion kalsium.

Jalur intrinsik : membutuhkan substrat (F.X), enzim (F.Ixa), kofaktor (F.VIII:C), permukaan (faktor trombosit 3), ion kalsium.

c. Pembentukkan trombin

Membutuhkan substrat (F.II), enzim (F.Xa), kofaktor (F.V), faktor trombosit 3 atau fosfolipid lain, ion kalsium.

d. Pembentukkan fibrin

Trombin melepaskan fibrinopeptid A dan B( fibrin monomer( berpolimerasi dengan membentuk agregasi end to end dan side to side yang bersifat larut.

4. Inhibitor koagulasi

Mekanisme antikoagulan dalam sistem pembuluh darah akan membatasi dan melokalisasi pembentukan hemostatis plug atau trombus pada tempat terjadinya kerusakan pembuluh darah. Inhibitor utama dari unsur-unsur sistem kontak adalah C1 inhibitor, terutama berperan sebagai inhibitor faktor XIIa dan juga terhadap kalikrein. Antitrombin III merupakan suatu inhihitor utama terhadap faktor IXa, Xa, dan trombin. Di dalam peredaran darah, terdapat cukup antitrombin III sehingga mampu menetralisasi terjadinya trombin yang dalam darah. Akan tetapi bilamana terjadi penurunan sekitar 40 50% dari jumlah normal maka keadaan ini merupakan predisposisi terhadap terjadinya penyakit trombotik seperti pada kasus defisiensi anti trombin III kongenital yang mempunyai risiko tinggi terjadinya tromboembolism.12,13

Kemampuan inhibisi yang dihasilkan anti trombin III akan diperkuat dengan adanya heparin, akan tetapi bila telah terbentuk trombin maka trombin ini akan menjadi resisten terhadap anti trombin demikian juga terhadap kompleks anti trombin dan heparin. Heparin dalam tubuh dikenal sebagai heparin kofaktor II merupakan suatu serin protease inhibitor khususnya terhadap trombin tidak terhadap faktor Xa.12,13

Disamping itu juga dikenal 2 -macroglobulin yang merupakan inhibitor terhadap beberapa faktor koagulasi dalam plasma dan terhadap enzim fibrinolitik seperti kalikrein, plasmin dan trombin. Alfa-2 antiplasmin merupakan inhibitor primer terhadap plasmin, bekerja mencegah terjadinya respon fibrinogenolitik terhadap stimulus dalam darah, membatasi terjadinya respons fibrinolitik akibat stimulus dari trombus dan menyebabkan hemostatic plug tetap utuh sampai terjadi penyembuhan terjadi. Pada keadaan defisiensi 2 -antiplasmin maka hemostatic plug akan melarut sebelum penyembuhan terjadi.12,13

5. Fibrinolisis

Pembentukan fibrin dan fibrinolisis Trombin bekerja pada berbagai bahan, termasuk fibrinogen, faktor XIII, V dan VII; membran trombosit; protein S dan protein C. Dapat dikatakan bahwa trombin memegang peran sentral dalam mengontrol proses pembentukan hemostatic plug melalui mekanisme positive dan negative feed back. Pembentukan fibrin merupakan suatu proses fase kedua (setelah fase pertama agregasi trombosit). Fibrinogen merupakan bahan dasar dari fibrin, suatu glikoprotein dengan BM 340.000 dalton yang terdapat dalam konsentrasi yang tinggi dalam plasma dan granul trombosit. Trombin akan terikat pada fibrinogen dan akan membebaskan fibrinopeptida dan membentuk fibrin monomer dan selanjutnya membentuk fibrin polimer. Pengikatan fibrin dengan faktor XIIIa ini akan menjadikan fibrin resisten terhadap degragasi plasmin dan keadaan ini juga diperkuat oleh pengaruh 2- plasmin inhibitor yang melindungi dari fibrin terhadap efek fibrinolisis dari plasmin.12,13

Mekanisme terakhir untuk membatasi pembentukan bekuan darah adalah fibrinolisis. Mekanisme ini diperlukan untuk reparasi pembuluh darah dan struktur jaringan lainnya bersamaan dengan pertumbuhan kembali sel endotel dan rekanalisasi pembuluh darah. Fibrinolisis merupakan suatu rangkaian proses aktifasi faktor-faktor pembekuan yang meliputi konversi zimogen-enzim, mekanisme feedback potensiasi dan inhibisi, dan reparasi struktur pembuluh darah. Pada proses permulaan pembentuk hemostatic plug, trombosit dan sel endotel akan melepaskan plasminogen activator inhibitor untuk menfasilitasi pembentukan fibrin. Proses selanjut, melalui suatu proses yang belum diketahui dengan pasti danpada waktu yang tepat, sel endotel akan melepaskan plasminogen aktivator dan prourokinase yang akan mengkonversi plasminogen (terutama yang terikat pada fibrin) menjadi bentuk aktif yaitu plasmin, yang nantinya akan mencetuskan terjadinya fibrinolisis.12,13Faktor-faktor hemostatik

Pembagian faktor-faktor pembekuan adalah sebagai berikut: 14

Faktor I : disebut fibrinogen, adalah suatu glikoprotein dengan berat molekul 330.000 dalton, tersusun atas 3 pasang rantai polipeptida. Kadar fibrinogen meningkat pada keadaan yang memerlukan hemostasis dan pada keadaan nonspesifik, misalnya inflamasi, kehamilan, dan penyakit autoimun.

Faktor II : Disebut dengan protrombin, dibentuk di hati dan memerlukan vitamin K. Faktor ini merupakan prekusor enzim proteolitik tromion dan mungkin asselerator konversi protrombin lain.

Faktor III : Merupakan tromboplastin Jaringan yang berupa lipoprotein jaringan activator protombin. Sifat produk jaringan ini dalam kaitannya dengan aktivitas pembekuan belum banyak diketahui, sehingga sulit dinyatakan sebagai faktor spesifik.

Faktor IV : Merupakan Ion kalsium yang diperlukan untuk mengaktifkan protrombin dan pembentukan fibrin.

Faktor V : Dikenal sebagai proasselerin atau faktor labil, protein ini dibentuk oleh hati dan kadarnya menurun pada penyakit hati. Faktor ini merupakan faktor plasma yang mempercepat perubahan protrombin menjadi trombin.

Faktor VI : Istilah ini tidak dipakai

Faktor VII : Merupakan asselerator koversi protrombin serum, dibuat di hati dan memerlukan vitamin K dalam pembentukannya. Faktor ini merupakan faktor serum yang mempercepat perubahan protrombin.

Faktor VIII : Dikenal sebagai faktor antihemofili, tidak dibentuk di hati. Merupakan faktor plasma yang berkaitan dengan faktor III trombosit dan faktor chrismas (IX), mengaktifkan protrombin.

Faktor IX : Disebut dengan faktor chrismas, dibuat di hati memerlukan vitamin K. Merupakan faktor serum yang berkaitan dengan faktor III trombosit dan VII AHG mengaktifkan protrombin.

Faktor X : Disebut dengan faktor stuart-power, dibuat di hati dan memerlukan vitamin K. Merupakan kunci dari semua jalur aktivasi faktor-faktor pembekuan.

Faktor XI : Sebagai antisenden tromboplastin plasma, dibentuk di hati tetapi tidak memerlukan vitamin K.

Faktor XII : Disebut faktor Hageman. Merupakan faktor plasma mengaktifkan PTA (faktor XII)

Faktor XIII : Merupakan faktor untuk menstabilkan fibrin, diproduksi di hati maupun megakariosit. Faktor ini menumbulkan bekuan fibrin yang lebih kuat yang tidak larut dalam urea.

Faktor-faktor pembekuan dengan pengecualian faktor III (tromboplastin) dan faktor IV (ion Ca), merupakan protein plasma. Mereka bersirkulasi dalam darah sebagai molekul-molekul nonaktif. Prekalikrein dan koninogen berat molekul besar, bersama-sama dengan faktor XI dan faktor XII dinamakan faktor kontak.14

F. Definisi Penyakit von Willebrand

Penyakit von willebrand adalah gangguan koagulasi herediter yang terjadi akibat defek dari VWF. Penyakit ini diklasifikasikan berdasarkan syarat yang disusun subkomite ISTH yang pertama kali dipublikasikan tahun 1994 dan diperbarui pada tahun 2006. Klasifikasi ini disusun dengan tujuan untuk mengarahkan ke relevansi secara klinis pada penatalaksanaannya. Kategori diagnosis didefinisikan untuk mempersingkat mekanisme patofisiologi dan dihubungkan dengan respon tatalaksana dengan DDAVP atau produk darah.5,9,10,11Penyakit ini secara umum dibagi dalam tida kelompok besar. Defisiensi kuantitatif parsial (tipe 1), defisiensi kualitatif (tipe 2) dan defisiensi total (tipe 3). Tipe 2 terbagi lagi menjadi empat varian (2A, 2A, 2M, 2N) berdasarkan fenotipe detil basa. Subtipe terbaru (2M) ditambahkan untuk mencakup varian yang memiliki penurunan fungsi trombosit dependen (vWF:RCo), tetapi tidak dengan penurunan secara signifikan molekul multimer berat. Subtupe 2N, mempresentasikan istilah Normandy, dimana individu pertama kali teridentifikasi, dengan penurunan FVIII akibat defek pada ikatan FVIII. Tipe 1 diperkirakan terdapat pada individu dengan penyakit von willebrand asimptomatik. Varian Tipe 2 mencakup empat. Di Perancis, distribusi tipe 2A sekitar 30 persen, tipe 2B 28 persen, tipe 2M 8 persen, dan tipe 2N 34 persen. Namun, hal ini berbeda di tiap negara.5,9,10,11

Defek molekuler yang mengakibatkan penyakit von willebran telah banyak diterangkan. Saat ini setidaknya 316 mutasi gen vWF telah dilaporkan di beberapa kumpulan etnis populasi dunia. Mayoritas kececatan ini berupa mutasi missence yang berhubungan dengan abnormalitas fungsional (tipe IIA , IIB dan varian defek pengikatan faktor VIII).5,9,10,11G. Kelainan yang Menimbulkan Hemartrosis 15

H. Diagnosis Banding Hemofilia 16Diagnosis banding hemofilia adalah penyakit von Willebrand, defisiensi faktor koagulasi lain seperti FV, FVII, FX, FXI, atau fibrinogen, atau kelainan trombosit seperti Glanzmann trombastenia.

I. Edukasi HemofiliaWalaupun mudah untuk menyarankan orang tua agar menghindarkan anak mereka dari trauma, pada praktiknya saran ini tidak berguna. Balita begitu aktif , ingin tahu banyak hal, dan melukai dirinya dengan mudah. Tindakan yang efektif adalah dengan menggunakan pengaman seperti penggunaan sabuk pengaman ketika menggunakan mobil, helm ketika bersepeda, dan pentingnya menghindari aktivitas resiko tinggi. Anak laki-laki ketika lebih besar harus dinasehati untuk menghindari olahraga yang mengunakan kekerasan., namun inilah tantangannya. Anak laki-laki dengan hemophilia berat sering mengalami pendarahan yang terus menerus tanpa trauma yang diketahui. Intervensi psikologis dapat membantu keluarga untuk mencapai keseimbangan antara overproteksi dan hal-hal yang diperbolehkan. Pasien dengan hemophilia harus menghindari aspirin dan NSAID lain yang mempengaruhi fungsi platelet. Anak-anak dengan gangguan pendarahan harus mendapat vaksinasi hepatitis B melalui produk rekombinan yang dapat menghindari penularan penyakit yang ditransmisikan melalui transfuse. Pasien yang mendapat transfuse produk derivate plasma harus diskrining secara periodic untuk hepatitis B, C, HIV, dan abnormalitas fungsi hepar. 2,11

Berikut adalah panduan dasar untuk berbagai orang / kelompok yang bersangkutan untuk penderita Hemofilia. 16

Orang dengan hemofilia harus didorong untuk a. Menerima dirinya sebagai orang dengan hemofilia yang bisa berhasil berfungsi di masyarakat meskipun dalam kondisi kronis.

b. Menerima kekuatan dan keterbatasan sendiri dan tidak menyalahkan dirinya sendiri atau orang lain karena menderita hemofilia.

c. Berpikir dan bertindak positif . Lanjutkan dengan tugas-tugas yang biasa , memilih kegiatan yang memiliki risiko rendah dari cedera.

d. Merasa percaya diri berbagi dengan anggota keluarga atau teman tentang perasaan dan pengalaman dari kondisi kesehatannya .

e. Selalu memiliki nomor kontak atau alamat orang , klinik dan pusat kesehatan yang

f. bisa memberikan informasi langsung dan perhatian medis yang diperlukan bila dibutuhkan.

Untuk keluarga16

a. Pasien dan semua anggota keluarga harus mengenali dan mengakui adanya hemofilia dalam keluarga .

b. Setiap anggota keluarga harus dilengkapi dengan setidaknya informasi dasar tentang keadaan fisik , psikologis , dan dimensi ekonomi dari hemofilia.

c. Anggota keluarga tanpa hemofilia harus tersedia untuk memberikan dukungan emosional,

d. fisik dan spiritual , jika diperlukan, pada anggota keluarga dengan hemofilia .

e. Anggota keluarga harus menyadari perubahan emosional atau sikap dari penderita hemofilia karena dapat mengindikasikan stres yang mungkin berhubungan dengan kejadian perdarahan, nyeri fisik atau kesulitan emosional yang mungkin membutuhkan intervensi langsung.

f. Anggota keluarga, sebagai pengasuh, harus mencoba untuk tenang ketika terjadi perdarahan, nyeri dan tanda dan gejala hemofilia lainnya yang terjadi pada pasien untuk menunjukkan bahwa kondisi ini dapat dengan tenang diatasi di rumah atau di mana saja.

g. Ketika dibutuhkan perhatian medis atau keperluan rumah sakit, anggota keluarga harus mampu mengenali kebutuhan ini dan akan bersedia untuk membantu segera dan dengan cara apapun yang mungkin untuk menghindari terjadinya komplikasi lebih jauh.

h. Orang dengan hemofilia harus selalu di beri semangat untuk bersosialisasi dengan anggota keluarga lainnya dan dalam masyarakat.

i. Kegiatan di dalam ruangan serta di luar ruangan dengan risiko cedera yang rendah atau yang membahayakan penderita hemofilia harus di beri semangat.

j. Seorang anak yang aktif dengan hemofilia umumnya memiliki banyak memar. Orangtua mungkin secara salah dituduh sebagai pelecehan anak.

Untuk Komunitas

Informasi dasar dan pendidikan harus diberikan kepada masyarakat di mana ada anggota yang diidentifikasi menderita hemofilia, dengan persetujuan pasien / keluarga. Dengan demikian masyarakat akan lebih bersedia dan tersedia untuk menanggapi orang dengan kebutuhan hemofilia. Anggota masyarakat harus sepenuhnya diberitahu bahwa hemofilia bukanlah penyakit menular dan karena itu, orang dengan hemophilia harus di motivasi untuk berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat. 16

BAB III

KESIMPULAN

Bayi Perempuan usia 8 bulan mengalami hemophilia dan diperlukan pemeriksaan lanjutan untuk mengetahui derajat dan jenis hemophilia yang diderita.

DAFTAR PUSTAKA1. Gatot , Djajadiman, Setyo Handryastuti. Hemartrosis pada Hemofillia. Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1. 2000.pp: 36 42

2. Mantk MFJ. Gangguan Koagulasi. Sari Pediatri Vol.6 No.1 . 2004. Pp:60-73. Gatot D, Moeslichan S. Gangguan pembekuan darah yang diturunkan Hemofilia. Dalam: Permono B, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, penyunting. Buku ajar hematologi-onkologi anak. Cetakan ke-3. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. h.174-7 4. World Federation of Hemophilia. Report on the annual global survey 2010. Montreal: World Federation of Hemophilia; 2011 5. Smith J, Smith OP. Hemophilia A and B. Dalam: Arceci RJ, Hann IM, Smith OP, penyunting. Pediatric Hematology. Edisi ke-3. Massachusetts: Blackwell Publishing; 2006. h.585-97

6. Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S. Buku ajar ilmu penyakit dalam: Hemofilia A dan hemofilia B. Jilid 2. Edisi V. Jakarta: InternaPublishing, 2010; h. 1307-1312.

7. Srivastava A. Guidelines For The Management Of Hemophilia. World Federation of Hemophilia. 2005.

8. Farrugia, A. Guide for the assessment of clotting factor concentrates for the treatment of hemophilia. World Federation of Hemophilia. 2003.

9. Kitchen, S. and Angus McCraw. Diagnosis of hemophilia and other bleeding disorders: A laboratory manual. World Federation of Hemophilia. 2000.

10. Srivastava A, Brewer AK, Mauser-Bunschoten EP, Key NS, Kitchen S, Llinas A, et al. Guidelines for the management of hemophilia. Haemophilia. 2012:147

11. Sudoyo AW,. Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu. Penyakit Dalam Ed.5. Jakarta: Interna Publishing, 2009

12. Hattaway WE, Goodnight SH. Physiology of hemostasis and thrombosis. Disorder of hemostasis and thrombosis, 2ndedition, McGraw-Hill Inc, New York, 1993 : 3-20.

13. Colman RW, Clowes AW, George JN. Overview of hemostasis. In:Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Clowes AW, George JN eds.Hemostasis and Thrombosis,4th ed.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2001:3- 16.

14. Murray RK. et.al. Harpers Illustrated Biochemistry 28th ed. New York : Lange Medical Publications. 2009. 15. Reproduced with permission from Dougados, M. Synovial fluid cell analysis. Baillieres Clinical Rheumatology 1996; 10: 519.

16. World Federation Of Hemophilia. Guidelines For The Management Of Hemophilia. Canada. 2005Bayi perempuan 8 bulan

Bercak biru pada kedua lutut, terjadi berulang sejak tengkurap

2 minggu lalu menderita demam

Hemartrosis

Gangguan faktor koagulasi

Hemofilia

DD: Penyakit von Willebrand

Pemeriksaan Penunjang

Tatalaksana