Insurance Fraud

Kelompok 3:La Ode Ibnu Hafidz Saleh

GideonFernandez

Rifky Pratama

AsuransiUU No.2/1992 tentang Usaha Perasuransian Hubungan berdasarkan perjanjian jika

suatu pihak, dengan menerima imbalan (premi), setuju membayar ganti rugi kepada pihak lain atas kerugian yang disebabkan oleh peristiwa yang tidak terduga.

Misal: meninggal dunia (asuransi jiwa), kerugian benda (asuransi kerugian).

Pihak pertama disebut penanggung atau perusahaan dan pihak kedua disebut tertanggung.

Jenis Asuransi

Property insurance

Casualty insurance• Health insurance• Disability insurance• Life insurance• Fidelity insurance

Agent/Broker FraudCash, Loan, and Dividend ChequesSettlement ChequesPremium FraudFictitious Payees Fictitious Death MisrepresentationFalse InformationFictitious PoliciesSlidingTwistingChurning

Vehicle Insurance Schemes

DitchingPast PostingVehicle RepairVehicle SmugglingPhantom VehiclesStaged AccidentsTwo Vehicle AccidentThree or More Vehicle

Accident

Vehicle Insurance SchemesOther Staged AccidentSwopp and SquatInflated DamagesVehicle Identification Number

(VIN) SwitchRental Car Fraud

PROPERTY SCHEMESInflated InventoryPhoney or Inflated TheftsPaper Boats

Life Insurance SchemesFraudulent Death ClaimsMurder for ProfitFraud Injury Claims

RED FLAGSKlaim dilakukan segera setelah ada

kebijakan baru, atau dilakukan setelah ada perubahan atau peningkatan pada jumlah yang bisa diklaim

Yang diasuransi memiliki riwayat banyak klaim asuransi dan kehilangan

Yang diasuransi sebelumnya menanyakan kepada agen asuransinya pertanyaan hipotetikal tentang perlindungan pada kejadian yang mirip dengan klaim yang actual

RED FLAGSYang diasuransi sangat memaksa

pembayaran dengan cepat, dan menunjukkan pengetahuan yang lebih tentang perlindungan asuransi dan prosedur klaim, apalagi ketika klaim tidak didokumentasi dengan baik

Pada kehilangan karena perampokan, klaim termasuk barang/property yang ukurannya besar, yang tidak biasa jika terjadi perampokan

RED FLAGSPada klaim pencurian atau kebakaran, klaim

termasuk barang/properti yang mahal dan baru-baru saja dibeli, atau mengatakan propertinya merupakan yang terbaik dan termahal, tetapi ketika yang diasuransi tidak dapat menunjukkan bukti pembelian, manual atau bukti dokumentasi pembelian

Pada klaim kebakaran, property yang seharusnya sentimental atau pribadi bagi yang diasuransi yang seharusnya ada pada antara properti yang diklaim (foto, pusaka keluarga, atau binatang peliharaan) tidak ada

RED FLAGSSejumlah besar properti yang dibeli di

pasar barang bekas/loak, atau yang tujuannya untuk uang, dan tidak ada bon pembelian

Yang diasuransi tidak dapat mengingat atau tidak tahu dimana ia mendapatkan properti yang diklaim, terutama untuk barang yang tidak biasa, dan atau ia tidak dapat menyediakan deskripsi yang detail

RED FLAGSYang diasuransi memiliki bon pembelian dan

dokumentasi lain, saksi, dan bukti foto untuk seluruh propertinya; dengan kata lain terlalu sempurna

Dokumentasi yang disediakan tidak biasa atau dipertanyakan, seperti:- Bon pembelian dari toko yang sama dan di tanggalkan berbeda atau berurutan

- Dokumen menunjukkan tanda pengubahan seperti tanggal, deskripsi, atau jumlah

- Fotokopi dokumen yang disediakan, tetapi tidak dapat menunjukkan yang asli

-

RED FLAGS- Bentuk tulisan atau tanda tangan yang sama pada beberapa bon pembelian, tagihan, pemberian, taksiran yang berbeda dan sebagainya.

- Jumlah pajak salah, termasuk harga properti maupun tanggal pada bon pembelian

- Bon pembelian, tagihan, atau dokumentasi pengiriman tidak memiliki tanda/cap telah dibayar, diterima atau cap lainnya

- Pada pencurian atau kehilangan yang jauh dari rumah, yang diasuransi menunggu waktu yang lama sebelum melaporkan pencurian pada polisi

RED FLAGS

- Yang diasuransi memberi polisi daftar yang lengkap dari properti pada hari terjadi perampokan atau segera setelahnya- Pada kehilangan karena perampokan, tidak ada bukti fisik telah terjadi masuk secara paksa, atau bahwa perampokan tidak mungkin tidak diketahui ketika terjadi karena kondisi saat itu.

RED FLAGS

- Pada kehilangan kebakaran:◦Sebab dan asal muasal terjadi

kebakaran tidak konsisten dengan sebab kecelakaan yang diselidiki, atau ada bukti terdapat penggunaan bahan pemicu api

◦Sisa properti yang terbakar tidak cocok dengan properti yang diklaim

RED FLAGSAset yang terbakar tidak memiliki

tanda pernah memiliki properti yang diklaim, atau jumlah properti yang diklaim tidak muat padahal yang diasuransi menyatakan itu muat

Kerusakan fisik pada mobil yang diasuransi tidak konsisten bila dibandingkan telah bertabrakan dengan mobil lain

RED FLAGS Yang diasuransi membuang properti yang rusak

sebelum dilakukan pemeriksaan Biaya/harga properti yang diklaim, ketika properti

tersebut diperoleh, sepertinya melebihi kemampuan finansial yang diasuransi untuk membelinya

Yang diasuransi menolak atau tidak bisa menjawab pertanyaan yang rutin

Yang diasuransi menyediakan bukti pendukung dan dokumentasi yang tidak bisa menguatkan bukti utama.

Informasi pada aplikasi asuransi jiwa samar-samar atau menyangsikan pada detail seperti riwayat kesehatan: tanggal, tempat perawatan, nama dokter atau rumah sakit, atau diagnosis spesifik

RED FLAGS Pendaftar tidak menandatanganan dan mengisi

tanggal pada formulir permohonan Pertanyaan pada formulir permohonan tidak

dijawab, termasuk pendapatan, apakah mendaftar asuransi lain, pekerjaan yang membahayakan, atau penerbangan atau aktivitas penerbangan

Yang diasuransi memiliki “asuransi yang berlebihan”, diketahui ketika pengisian permohonan atau penyelidikan laporan dari database.

Penghasilan yang diasuransi tidak cocok dengan jumlah asuransi yang didaftarkan

Tanggal lahir pendaftar pada formulir yang diisikan lebih awal dari yang ditunjukkan pada formulir sebelumnya

RED FLAGSLaporan dokter samar-samar pada detail

riwayat kesehatan dan tidak cocok dengan informasi yang disajikan pada formulir permohonan.

Klaim kematian ditunjukkan dimana kematian terjadi di luar negeri.

Tanda tangan pada formulir permohonan asuransi tidak terlihat cocok dengan tanda tangan pada saat otorisasi klaim

Kuasa hukum pihak yang melakukan klaim membatasi informasi berkaitan dengan otorisasi klaim, yang merupakan prosedur otorisasi standar yang digunakan perusahaan

RED FLAGSKuasa hukum didatangkan ketika kematian

diselidiki oleh pihak asuransi, mencoba mengganggu investigasi dan menahan informasi yang diperlukan perusahaan

Kematian yang dilaporkan sebagai kematian kecelakaan kemungkinan merupakan bunuh diri (kecelakaan mobil tunggal, kecelakaan berburu, dsb)

Laporan otopsi menunjukkan perbedaan tinggi dan berat dengan yang ditunjukkan pada formulir permohonan (kecelakaan mobil atau kebakaran). Laporan gigi tidak cocok dengan laporan otopsi.

RED FLAGSAda catatan yang hilang dari pasien

yang pernah dirawat di rumah sakit, atau hilang dari file yang dimiliki dokter.

Bukti-bukti data pada klaim kematian dikemas terlalu rapi dan lengkap di tiap detail dengan dokumen yang lengkap. Dokumen yang tidak diminta atau diperlukan pihak asuransi juga dikirim, seperti surat kabar, sertifikat penguburan, dan laporan pengiriman jasad dari suatu negara ke negara asalnya.

RED FLAGSAudit rutin dari pihak asuransi

menunjukkan peningkatan jumlah pegawai yang namanya tidak ada pada daftar gaji

Luka tembak atau penusukan yang dapat diklaim menunjukkan didapat dengan melukai diri sendiri

Laporan kecelakaan dari polisi disampaikan sendiri oleh yang mengklaim.

Menekan agar proses klaim dilakukan dengan cepat.

ANDES

RED FLAG ATAS INSURANCE

FRAUD??

INVESTIGATION TIPS

PREMIUM FRAUD CLAIMANT FRAUD