pernyataan_kesanggupan_biaya_pbusmak_2015.doc

2
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBIAYAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Orangtua/Wali : ........................................................................................................................  Alamat rumah : ................................................................................................................... Selanjutnya bertindak atas orangtua/wali dari peserta seleksi P!S"A# Sekolah $okasi !%": Nama Peserta : ......................................................................................................................... No.Peserta : ........................................................................................................................  Asal sekolah : .......................................................................................................................  Alamat rumah : ...................................................................................................................... dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun menyatakan bahwa: &. Sang gup meny edia kan biay a pendid ikan dari awal sampa i dengan lul us bagi pesert a di atas' apabila diterima sebagai (alon mahasiswa !%" melalui seleksi Penelusuran ibit !nggul S"A/"A/S"# )P!S"A#*  Sekolah $okasi +ahun Akademik ,-&/,-&. ,. Saya tela h me mba(a dan memahami ketentuan dan tata (ara pembay aran bi ay a pendidikan di !%". 0. 1emi kian Sura t Pernya taan ini dibu at' atas tidak dip enuh iny a kesa ngg upan ters ebut di atas' bukan menjadi tanggung jawab !%"' namun pihak !%" se(ara sepihak berhak memberikan sanksi yang berupa pembatalan penerimaan mahasiswa dan atau sanksi akademik lainnya. ...........................'.....................................,-& 2alon "ahasiswa' Orang tua/wali .................................................. ..............................................  )Nama terang* )Nama terang* "eterai 3p. ---'4

Upload: cahaya-prautama

Post on 07-Oct-2015

2 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PEMBIAYAANYang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orangtua/Wali: ........................................................................................................................

Alamat rumah

: ...................................................................................................................

Selanjutnya bertindak atas orangtua/wali dari peserta seleksi PBUSMAK Sekolah Vokasi UGM:

Nama Peserta: .........................................................................................................................No.Peserta: ........................................................................................................................Asal sekolah: .......................................................................................................................

Alamat rumah: ......................................................................................................................

dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun menyatakan bahwa:

1. Sanggup menyediakan biaya pendidikan dari awal sampai dengan lulus bagi peserta di atas, apabila diterima sebagai calon mahasiswa UGM melalui seleksi Penelusuran Bibit Unggul SMA/MA/SMK (PBUSMAK) Sekolah Vokasi Tahun Akademik 2015/2016. 2. Saya telah membaca dan memahami ketentuan dan tata cara pembayaran biaya pendidikan di UGM.3. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, atas tidak dipenuhinya kesanggupan tersebut di atas, bukan menjadi tanggung jawab UGM, namun pihak UGM secara sepihak berhak memberikan sanksi yang berupa pembatalan penerimaan mahasiswa dan atau sanksi akademik lainnya.

...........................,.....................................2015Calon Mahasiswa,

Orang tua/wali

..................................................

..............................................

(Nama terang) (Nama terang)

Meterai

Rp. 6000,-