pernyataan... · web view3.dosen pns dpk pada: akademi keperawatan bahrul ulum jombang selama dalam...
TRANSCRIPT
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Joko Prasetyo, M.Kep.2. NIP : 1973080720050110023. Dosen PNS Dpk pada : Akademi Keperawatan Bahrul Ulum Jombang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Keperawatan pada Universitas Indonesia Jakarta, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dr. Ahmad Lani, M.Kes.2. NIP : 1967121119930310023. Dosen PNS Dpk pada : IKIP Budi Utomo Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Keolahragaan pada Universitas Negeri Surabaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi -.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dra. Ratna Djuniwati Lisminingsih, M.Si2. NIP : 1964061719880320013. Dosen PNS Dpk pada : IKIP Budi Utomo Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Pendidikan Biologi pada Universitas Negeri Malang, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Drs. Fikri, M.M. 2. NIP : 1957022019860310013. Dosen PNS Dpk pada : STIE Indonesia Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Administrasi pada Universitas Brawijaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Salahuddin, S,E., M.M.2. NIP : 1969082319930310023. Dosen PNS Dpk pada : STIE Mandala Jember
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Manajemen pada Universitas Brawijaya Malang, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Arif Wijaya, S.Kp., M.Kep.2. NIP : 1969110820050110013. Dosen PNS Dpk pada : STIKES Insan Cendekia Medika Jombang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Magister bidang studi Ilmu Keperawatan pada Universitas Diponegoro, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Drs. Sujarno, M.Pd.2. NIP : 1967111019910310043. Dosen PNS Dpk pada : STKIP Muhammadiyah Lumajang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Pendidikan Bahasa dan Sastra pada Universitas Negeri Surabaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Drs. Moh. Zaini, M.Pd.2. NIP : 1957022219890310023. Dosen PNS Dpk pada : STKIP PGRI Pasuruan
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Teknologi Pembelajaran pada Universitas Negeri Malang, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Muh. Jufri Ahmad, S.H., M.M. 2. NIP : 1966061819910310023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas 17 Agsutus 1945 Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Hukum pada Universitas Brawijaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dr. Endang Prasetyawati, S.H., M.Hum. 2. NIP : 1960012319860120013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Hukum pada Universitas Brawijaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Bambang Raditya Purnomo, S.E., MM.2. NIP : 1981081220050110023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Dr. Soetomo Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Manajemen pada Universitas Airlangga, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Istiyo Winarno, S.T., MT.2. NIP : 1978072020050110023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Hang Tuah Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Teknik Elektro pada Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dewi Setyowati, S.H., M.H. 2. NIP : 1978111420050120013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Hang Tuah Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Hukum pada Universitas Brawijaya Malang, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dra. Ida Sukowati, M.Pd.2. NIP : 1966082019910320023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Islam Darul 'Ulum Lamongan
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia pada Universitas Surabaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Drs. Wadji, S.S., M.Pd.2. NIP : 1968020319930310053. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Kanjuruhan Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Pendidikan Bahasa & Sastra pada Universitas Negeri Surabaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Drs. Sholikhan, M.Pd.2. NIP : 1967062619930310043. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Kanjuruhan Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Teknologi Pembelajaran pada Universitas Negeri Malang, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Harlina Meidiaswati, SE., M.Si2. NIP : 1972051320050120023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Kartini Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Ekonomi pada Universitas Airlangga, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Ir. Susana Ristiarini, M.Si.2. NIP : 1964060419900220013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Teknologi Pangan dan Hasil Pertanian pada Universitas Gadjah Mada Yogyakarta, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dr. M. Hariyadi Eko Romadhon, S.Sos, M.Si.2. NIP : 1966121320050110013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Lumajang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Sosial dan Ilmu Politik (FISIP) pada Universitas Airlangga, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Ir. Dedeh Ritta Sumiarsih, M.Agr.2. NIP : 1959011719870320013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Madura Pamekasan
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Magister bidang studi Manajemen Agribisnis pada UPN Veteran Surabaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Ir. Moch. Hazin Mukti, M.T.,M.M.2. NIP : 1959060519870310023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Madura Pamekasan
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Magister bidang studi Teknik Sipil pada Institut Teknologi Nasional Malang, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Takim Mulyanto, SP., M.MA.2. NIP : 1981081220050110023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Merdeka Ponorogo
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Pertanian pada Universitas Sebelas Maret, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dra. Asri Redjeki, MM., Psikolog.2. NIP : 1968012819990320013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Gresik
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Psikologi pada Universitas Airlangga, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dra. Ec. Mu'minatus Sholichah, M. Si.2. NIP : 1959040119850320013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Gresik
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Ekonomi pada Universitas Airlangga, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Anwar Hariyono, SE., M.Si.2. NIP : 1975042320050110013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Gresik
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Akuntansi pada Universitas Airlangga, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Siti Nur'aini, S.Psi. M.Si. 2. NIP : 1977021220050120023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Jember
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Magister bidang studi Sains Psikologi pada Universitas Muhammadiyah Malang, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Catur Wido Haruni, SH, M.Si.2. NIP : 1965050719910320023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Hukum pada Universitas Jember, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi -.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Ir. Abdul Malik, MP.2. NIP : 1964060419900210023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Ternak pada Universitas Diponegoro Semarang, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Drs. Ajang Budiman, M.Hum2. NIP : 1962021019900310033. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Pendidikan Bahasa Indonesia pada Universitas Negeri Malang, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Drs. Noor Azis, MM.2. NIP : 1967102219920310033. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Ekonomi pada Universitas Islam Indonesia, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dra. Ratih Juliati, M.Si.2. NIP : 1959073019840320013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Manajemen Pemasaran pada Universitas Airlangga, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : dr. Hawin Nudiana , S.Ked., M.Kes.2. NIP : 1978071020050120013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Dokter Spesialis pada Universitas Diponegoro, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Ir. Muhidin, M.Si2. NIP : 1961060219900610013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Ekonomi pada Universitas Airlangga, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Fifik Wiryani, SH.,M.Si.2. NIP : 1967052819910320023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Hukum pada Universitas Gadjah Mada Yogyakarta, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dr. Ir. Sunarto, MT.2. NIP : 1962120319900310033. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Lingkungan pada Universitas Diponegoro, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Ir. Listiari Hendraningsih, M.P.2. NIP : 1964101119900320113. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Peternakan pada Universitas Diponegoro Semarang, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dra. Dwi Poedjiastutie, M.A. 2. NIP : 1966090119920320013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Education pada Curtin University Australia, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi -.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dr. Untung Santoso, M.Si. 2. NIP : 1963110819900210013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Matematika dan Sains pada Universitas Airlangga, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Ir. Sukardi, M.P.2. NIP : 1963101519910110013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Pertanian pada Universitas Sebelas Maret, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dra. Tuti Kusniarti, M.Si.2. NIP : 1964071519900320013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Pendidikan Bahasa Indonesia pada Universitas Negeri Malang, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Hadi Sumarsono, SE, MSi2. NIP : 1976050820050110023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Ponorogo
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Ekonomi pada Universitas Sebelas Maret Surakarta, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Heri Wijayanto, S.T., M.M.2. NIP : 1974052520050110013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Ponorogo
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Ekonomi pada Universitas Sebelas Maret Surakarta, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Suprianto, S.Si., M.Si.2. NIP : 1971122920050110013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Sidoarjo
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Pendidikan Matematika pada Universitas Negeri Surabaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dr. Hindarto, S.Kom. MT2. NIP : 1973073020050110023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Sidoarjo
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Teknik Elektro pada Institut Teknologi Sepuluh Nopember, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Pipit Festi Wiliyanarti, S.K.M., M.Kes. 2. NIP : 1974122920050120013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Kesehatan pada Universitas Airlangga, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Mundakir, S.Kep. Ns., M.Kep.2. NIP : 1974032320050110023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Kesehatan pada Universitas Airlangga, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dra. Peni Suharti, M.Kes. 2. NIP : 1966021119910320013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Pendidikan Sains pada Universitas Negeri Surabaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Drs. Ali Nuke Affandy, S.E., M.Si. 2. NIP : 1966011919920310013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Muhammadiyah Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia pada Universitas Negeri Surabaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Abdul Halim, S.Pd., M.M.2. NIP : 1968060719940310013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Panca Marga Probolinggo
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Manajemen Pendidikan pada Universitas Negeri Malang, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dra. Jahju Hartanti, M.Psi.2. NIP : 1961081419870320023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas PGRI Adi Buana Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Bimbingan Konseling pada Universitas Pendidikan Indonesia, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Santika Rentika Hadi, M.Kes.2. NIP : 1967020919920310023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas PGRI Adi Buana Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Kedokteran pada Universitas Airlangga, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dra. Rahayu Pujiastuti,M.Pd. 2. NIP : 1966113019990320013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas PGRI Adi Buana Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Pendidikan Bahasa dan Sastra pada Universitas Negeri Surabaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Drs. Ujang Rohman, M.Kes 2. NIP : 1964072919920310033. Dosen PNS Dpk pada : Universitas PGRI Adi Buana Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Keolahragaan pada Universitas Negeri Surabaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi -.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dr. Drs. Arif Unwanullah, M.Pd.2. NIP : 1966100519900310023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas PGRI Ronggolawe Tuban
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Pendidikan pada Universitas Negeri Yogyakarta, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Drs. Suwarno, M.Pd.2. NIP : 1964081419901010013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas PGRI Ronggolawe Tuban
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan pada Universitas Negeri Yogyakarta, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Drs. Arief Maladi, M.Si.2. NIP : 1957090619880110013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Sroedji Jember
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Magister bidang studi Ilmu Ekonomi pada Universitas Jember, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Toto Suharjanto,SP., MP.2. NIP : 1964031719940310033. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Widyagama Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Magister bidang studi Ilmu Agronomi pada Universitas Jember, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Andaryati, ST., MT2. NIP : 1974110320050120023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Wijaya Kusuma
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Magister bidang studi Struktur Teknik Sipil pada Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dra. Rida Wahyuningrum, M.Pd.2. NIP : 1967040819940320013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Pendidikan Bahasa dan Sastra pada Universitas Negeri Surabaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Drs. Tri Dayat, M.Pd.2. NIP : 1963021819880310013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Pendidikan Matematika pada Universitas Negeri Surabaya, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Ni Wayan Suarniati, S.Pd.,SH.,M.Pd. 2. NIP : 1974032320050110023. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Wisnuwardhana Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Bimbingan Konseling pada Universitas Negeri Malang, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi B.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..
KOP SURAT-----------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN Nomor:
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Alamat kantor :
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama : Dra. Shofiatul Azmi, S.H., M.Pd. 2. NIP : 1966102019910320013. Dosen PNS Dpk pada : Universitas Wisnuwardhana Malang
Selama dalam masa melanjutkan Pendidikan pada program Doktor bidang studi Ilmu Teknologi Pembelajaran pada Universitas Negeri Malang, yang bersangkutan:
1. Tidak merugikan Negara2. Tidak melanggar disiplin PNS sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;3. Program Studi/jurusan/program kekhususan yang diikuti benar-benar dibutuhkan oleh satuan
kerjanya dan mendukung pelaksanaan pekerjaan pegawai negeri sipil yang bersangkutan dengan akreditasi A.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari terdapat pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perudang-undangan.
................, ................... 2019 Pimpinan PTS,
materai
…………………………….NIP…………………..