pernyataan menjadi responden
DESCRIPTION
jadi respondenTRANSCRIPT
Lampiran 4
PENELITIAN
HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU IBUTERHADAP PENCAPAIAN IMUNISASI CAMPAK
DI PUSKESMAS RIAM DURIAN KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
TAHUN 2011
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...............................................................
Umur : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh Eko Sri
Hartatik, NIM : P 071332100010 mahasiswa D4 Program Khusus Epidemiologi Jurusan
Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta. Informasi yang
dieroleh hanya untuk kepentingan penelitian saja, tidak ada publikasi ataupun penyebaran
informasi seluruh keterangan dari responden.
Riam Durian, Maret 2011
Responden
(………………………………..)