Lampiran 4

PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU IBUTERHADAP PENCAPAIAN IMUNISASI CAMPAK

DI PUSKESMAS RIAM DURIAN KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

TAHUN 2011

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................

Umur : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh Eko Sri

Hartatik, NIM : P 071332100010 mahasiswa D4 Program Khusus Epidemiologi Jurusan

Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta. Informasi yang

dieroleh hanya untuk kepentingan penelitian saja, tidak ada publikasi ataupun penyebaran

informasi seluruh keterangan dari responden.

Riam Durian, Maret 2011

Responden

(………………………………..)