pernyataan kesediaan menjadi 1 pernyataan kesediaan menjadi responden penelitian hubungan kepatuhan

Download PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI 1 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Penelitian Hubungan Kepatuhan

Post on 28-Oct-2019

2 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Lampiran 1

    PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

    Penelitian Hubungan Kepatuhan Diet Dan Tingkat Stress Terhadap Kadar

    Glukosa Darah Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2

    di Rawat Jalan RSUD Dr Moewardi Surakarta

    Yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : ______________________________________________

    Umur : _______Tahun

    Tanggal Lahir :_____/_____/19

    Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan

    Pekerjaan : _______________________________________________

    Alamat : Desa_________________________RT______RW______

    Telp/ Hp________________________________________

    Bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden penelitian yang

    dilakukan oleh :

    Nama : Candra Trias Wulandari (J310 100 103)

    Status : Mahasiswa S1 Gizi, Fakultas Ilmu Kesehatan

    Universitas Muhammadiyah Surakarta

    Demikian pernyataan ini, saya tanda tangani untuk dapat digunakan

    seperlunya apabila dikemudian hari terdapat perubahan/ keberatan, dari saya,

    maka saya dapat mengajukan kembali keberatan tersebut.

    Surakarta, ............................. 2014

    Peneliti

    Candra Trias Wulandari

    Responden

    ( .............................................)

  • Lampiran 2

    Penelitian Hubungan Kepatuhan Diet Dan Tingkat Stress Terhadap

    Kadar Glukosa Darah Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2

    di Rawat Jalan RSUD Dr Moewardi Surakarta

    A. Identitas Subjek

    1. No. ID

    2. Nama Lengkap

    3. Jenis Kelamin

    4. Tanggal Lahir

    5. Umur

    6. Berat Badan

    7. Tinggi Badan

    8. Diagnosis

    9. No. RM

    :_________________________________

    : L / P

    : ________/______/19_____

    : ________ tahun

    : _________kg

    : _________cm

    : _________________________________

    : _________________________________

    B. Sosial Ekonomi

    10. Pendidikan

    Terakhir

    11. Pekerjaan

    a. [ ] Tidak Sekolah

    b. [ ] Tidak Tamat SD

    c. [ ] Tamat SMP

    d. [ ] Tidak Tamat SMP

    e. [ ] Tamat SMA

    f. [ ] Tidak Tamat SMA

    g. [ ] PT (Perguruan Tinggi)

    a. [ ] Guru

    b. [ ] PNS/ ABRI/ POLRI

    c. [ ] Karyawan Swasta

    d. [ ] Pedagang

    e. [ ] Petani

    f. [ ] Buruh Tani

    g. [ ] Buruh Bangunan

    h. [ ] Tidak Bekerja

    i. Sebutkan, ............................................

  • 12. Aktifitas Dirumah

    13. Aktifitas Diluar

    Pekerjaan

    : ____________________________

    : ____________________________

    14. Kadar Glukosa Darah

    Tanggal Pemeriksaan

    : ____________________________

    : ____________________________

  • Lampiran 3

    B. DATA RECALL 24 JAM PADA PASIEN DM TIPE 2 RAWAT JALAN

    Data Recall Konsumsi Makan Hari Ke ............... (Tanggal : )

    No Waktu Makan Nama Makanan Bahan Makanan Jumlah

    URT Jumlah

  • Data Recall Konsumsi Makan Hari Ke ............... (Tanggal : )

    No Waktu Makan Nama Makanan Bahan Makanan Jumlah

    URT Jumlah

  • Lampiran 4

    Standar Pengaturan Jumlah Makanan Pasien Diet Diabetes Melitus

    Jenis

    Diet DM

    (Kalori)

    Standar Kebutuhan Zat Gizi

    Energi :

    90 - 110%

    (kalori)

    Karbohidrat :

    45 - 65%

    (gram)

    Gula Murni :

  • Lampiran 5

    Standar Pengantur Jenis Makanan Diet Diabetes Mellitus

    A. JENIS BAHAN MAKANAN YANG DIANJURKAN

    - Sumber protein hewani : daging kurus, ayam tanpa kulit, ikan dan putih

    telur

    - Sumber protein nabati : tempe, tahu, kacang-kacangan

    - Sayuran yang bebas dikonsumsi (sayuran A) : oyong, ketimun, labu air,

    lobak, selada air, jamur kuping dan tomat

    - Buah-buahan : apel, papaya, melon, jambu air, salak, semangka,

    belimbing

    - Susu rendah lemak atau susu skim

    B. JENIS BAHAN MAKANAN YANG DIPERBOLEHKAN TAPI DIBATASI

    - Sumber karbohidrat kompleks : padi-padian (beras, jagung, gandum),

    umbi-umbian (singkong,ubi jalar, kentang) dan sagu

    - Sayuran tinggi karbohidrat : buncis, kacang panjang, wortel, kacang kapri,

    daun singkong, bit, bayam, daun katuk, daun papaya, melinjo, nangka

    muda dan tauge

    - Buah-buahan tinggi kalori : nanas, anggur, mangga, sirsak, pisang,

    alpukat, sawo

    C. JENIS BAHAN MAKANAN YANG HARUS DIHINDARI

    - Sumber karbohidrat sederhana : gula pasir, gula jawa, gula batu, madu,

    sirup, cake, permen, minuman ringan, selai dan lain-lain

    - Makanan mengandung asam lemak jenuh : mentega, santan, kelapa,

    keju krim, minyak kelapa dan minyak kelapa sawit

    - Makanan mengandung minyak lemak trans : margarine

    - Makanan mengandung kolestrol tinggi : kuning telur, jeroan, lemak

    daging, otak, durian, susu full cream

    - Makanan mengandung natrium tinggi : makanan berpengawet, ikan asin,

    telur asin, abon, kecap

  • Lampiran 6

    Standar Pengaturan Jadwal Makanan Diet Diabetes Mellitus

    Jenis Makanan Waktu

    Makanan Pagi 06.30 – 07.30 WIB

    Selingan Pagi 09.31 – 10.30 WIB

    Makanan Siang 12.30 – 13.30 WIB

    Selingan Siang 15.31 – 16.30 WIB

    Makanan Malam 16.31 – 19.30 WIB

    Selingan Malam 20.31 – 21.30 WIB

  • Lampiran 7

    Formulir Perhitungan Kalori

    Untuk Penderita Diabetes Melitus

    Data

    No. responden :

    Nama :

    Jenis Kelamin : Pria / Wanita

    Usia (tahun) :

    Berat Badan (kg) :

    Tinggi Badan (cm) :

    BB Ideal : 90% (TB-100) kg = kg (A)

    * (untuk wanita < 150 cm atau pria < 160 cm : BB ideal = (TB-100) kg

    Status Gizi : (BB aktual/ BB ideal) x 100% = % (kurus/ normal/ lebih)

    * BBR < 90% = kurus

    BBR ≤ 110% = normal

    BBR > 110% = lebih

    BBR > 120% = gemuk/ obes

    Kalori Basal per kg BB ideal = kalori (B)

    * (untuk wanita = 25 kal/kg BB Ideal; pria = 30 kal/kg BB ideal, Jika BB aktual

    sudah normal maka tidak menggunakan BB ideal tapi BB aktual)

    Perhitungan Kalori

     Kalori Basal = (A) x (B) = x = kalori (C)

     Koreksi :

    - Umur (pilih salah satu jika > 30 tahun)

    o > 40 tahun = -5% x (C) = -5% x = - kalori

    - Aktivitas (pilih salah satu)

    o Ringan : + 10% x (C) = + 10% x = + kalori

    o Sedang : + 20% x (C) = + 20% x = + kalori

    o Berat : + 30% x (C) = + 30% x = + kalori

    - Berat Badan (pilih salah satu, jika BB kurus, lebih atau gemuk)

    o Gemuk : - (20% sampai 30%) x (C) = x = - kalori

    o Lebih : - 10% x (C) = x = - kalori

    o Kurus : + (20% sampai 30%) x (C) = x = + kalori

    Kebutuhan Kalori total = kalori

  • Lampiran 8 KUESIONER TINGKATAN STRES

    Mohon saudara memberikan jawaban atas masing-masing pertanyaan dengan memberikan randa cek (√) pada kolom pertanyaan yang menurut saudara paling sesuai. No Peristiwa dalam 24 bulan terakhir Ya Tidak Score

    1 Kematian suami/istri 100

    2 Perceraian 73

    3 Pisah rumah 65

    4 Hukuman penjara 63

    5 Kematian anggota keluarga dekat 63

    6 Sakit atau kecelakaan pribadi 53

    7 Perkawinan 50

    8 PHK 47

    9 Rujuk kembali 45

    10 Pensiun 45

    11 Perubahan kesehatan anggota keluarga 44

    12 Kehamilan 40

    13 Kesulitan seks 39

    14 Mendapatkan anggota keluarga baru 39

    15 Penyesuaian bisnis 39

    16 perubahan keadaan keuangan 38

    17 Kematian sahabat dekat 37

    18 Perubahan jenis pekerjaan 36

    19 Perubahan jumlah pertengkaran dengan suami/istri 35

    20 Mengambil hipotek yang melebihi gaji bersih setahun 31

    21 Menutup hipotek atau pinjaman 30

    22 Perubahan dalam tanggung jawab kerja 29

    23 Anak meninggalkan rumah 29

    24 Perselisihan dengan ipar 29

    25 Prestasi pribadi yang gemilang 28

    26 Suami/istri atau berhenti bekerja 26

    27 Mulai atau selesai sekolah 26

    28 perubahan dalam kondisi hidup 25

    29 Perbaikan kebiasan pribadi 24

    30 Kesulitan dalam pimpinan 23

    31 Perubahan dalam kondisi kerja 20

    32 Perubahan tempat tinggal 20

    33 Pindah sekolah 20

    34 Perubahan rekreasi 19

    35 Perubahan kegiatan keagaamaan 19

    36 Perubahan kegiatan social 18

    37 Mengambil/meminjam kurang dari gaji bersih setahun 17

    38 Perubahan kebiasaan tidur 16

    39 Perubahan jumlah pertemuan keluarga 15

    40 Perubahan kebiasaan makan 15

    41 Liburan 13

Recommended

View more >