F-SDK-36(Rev 01-20 Jan’11)

No. : Jakarta, Lamp : - Hal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Dr/Dr. Spesialis Kepada Yth. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Barat di Jakarta Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat / Tanggal Lahir : Alamat : Jl. Rt/Rw Kelurahan Kecamatan Kota Jenis Praktik : Menyatakan mencabut SIP dan menutup tempat praktek saya : Nama Sarana : Alamat praktik : Jl. Rt/Rw Kelurahan Kecamatan Kota Administrasi No. SIP : Dengan Alasan : Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan: - SIP Asli - Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana bagi yang berpraktik di Sarana Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Hormat Saya (Materai 6000)

( )