permohonan ppsdm sisil

Payakumbuh, 16 November 2015

Hal : Mohon Izin Mengikuti Seleksi PPSDMK

Kepada Yth,

Bapak Walikota Payakumbuh

Cq Ibu Kepala BKD Kota Payakumbuh

Melalui Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

Di

Payakumbuh

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Silvia Dasril,AMd.Kep

NIP : 19880927 201001 2 001

Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I/II.d

Unit Kerja : Puskesmas Ibuh

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk dapat

memberikan izin mengikuti seleksi administrasi Tugas Belajar yang diselenggarakan

oleh PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan :

1. Fotocopy ijazah D.III Keperawatan 2 rangkap

2. Fotocopy transkrip nilai 2 rangkap

3. Fotocopy SK CPNS 2 rangkap

4. Fotocopy SK PNS 2 rangkap

5. Fotocopy DP3 terakhir 2 rangkap

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan harapan Bapak/ Ibu dapat

mempertimbangkan dan mengabulkan permohonan saya. Atas terkabulnya

permohonan ini sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya, Pemohon

Silvia Dasril,Amd.Kep NIP. 19880927 201001 2 001

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS IBUHJln. Gatot Subroto No. 32 Kelurahan Ibuh Kecamatan Payakumbuh Barat

Telp.(0752) 95857 Kodepos 26229 Email: [email protected]. Sms Center : 0823 9084 8805

REKOMENDASI

Nomor : /TU-um/HCI/XI-2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Ade Juselina

NIP : 19740902 200604 2 015

Pangkat/Gol : Penata Tk. I/III.d

Jabatan : Pimpinan Puskesmas Ibuh

Provinsi : Sumatera Barat

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Silvia Dasril, Amd.Kep

Tempat/ Tanggal Lahir :Ranggomalai/ 27 September 1988

Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I/ II.d

NIP : 19880927 201001 2 001

Jabatan : Perawat Pelaksana Puskesmas Ibuh

Provinsi/ Unit Utama Asal : Sumatera Barat/ Dinas Kesehatan Payakumbuh

Alamat : Jl. Gatot Subroto No.32 Ibuh Payakumbuh Barat

Kota Payakumbuh

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dari DIPA

Pustanserdik SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Payakumbuh, 16 November 2015 Kepala Puskesmas Ibuh

dr. Ade Juselina NIP. 19740902 200604 2 015

mailto:[email protected]

SURAT PERNYATAANNo.

Yang bertandatangan dibawah ini :



Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk.I/ II.d

NIP : 19880927 201001 2 001


Unit Kerja : Puskesmas Ibuh Kota Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia melepaskan jabatan struktural/ fungsional selama tugas belajar.

2. Bersedia bekerja kembali untuk negara setelah selesai mengikuti pendidikan pada

unit kerja asal dengan ketentuan 2N (N= masa tugas belajar).

3. Tidak akan pindah program studi/ peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai

dengan pengajuan seleksi administrasi / berdasarkan usulan unit kerja.

Demikianlan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia

mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.


Mengetahui / Menyetujui Yang menyatakanKepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

Elzadaswarman, SKM,MPPM Silvia Dasril, Amd.KepNIP. 19640813 198803 1 002 NIP. 19880927 201001 2 001


DINAS KESEHATANJln. Khatib Sulaiman Kel. Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan

Telp/Fax(0752) 796688 Kodepos 26227 email: [email protected] : http://www.dinkespayakumbuh.com Sms Center : 0853-5537 4449

SURAT PERNYATAANNo.

Yang bertandatangan dibawah ini :



Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk.I/ II.d

NIP : 19880927 201001 2 001


Unit Kerja : Puskesmas Ibuh Kota Payakumbuh

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bersedia melepaskan jabatan struktural/ fungsional selama tugas belajar.

2. Bersedia bekerja kembali untuk negara setelah selesai mengikuti pendidikan pada

unit kerja asal dengan ketentuan 2N (N= masa tugas belajar).

3. Tidak akan pindah program studi/ peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai

dengan pengajuan seleksi administrasi / berdasarkan usulan unit kerja.

Demikianlan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia



Mengetahui / Menyetujui Yang menyatakanKepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

Elzadaswarman, SKM,MPPM Silvia Dasril, Amd.KepNIP. 19640813 198803 1 002 NIP. 19880927 201001 2 001





SURAT PERNYATANNo:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Elzadaswarman, SKM.MPPM

NIP : 19640813 198803 1 002

Pangkat/Gol : Pembina Tk.I/ IV.b

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Menyatakan bahwa :


Tempat/ Tanggal Lahir:Ranggomalai/ 27 September 1988


NIP : 19880927 201001 2 001

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Adalah benar:

1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja

2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelummya yang disebabkan oleh kelalaiannya

dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan.

3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau hukuman disiplin.

4. Tidak sedang dalam melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.

5. Rencana penugasan kembali dan bahwa bidang studi/ peminatan yang akan diambil relevan

dengan rencana penugasan kembali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia

mempertanggungjawabkan kemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Payakumbuh, 16 November 2015 Kepala Dinas Kesehatan

Elzadaswaman, SKM.MPPM NIP. 19640813 198803 1 002





Nomor : /Sekr-Kepeg/DKK/II-2014 Payakumbuh, 07 Februari 2014

Lampiran : -Hal : Rekomendasi Mengikuti PPDS

Kepada Yth,

Ketua

Pusat Data Pendidikan Tinggi

Bidang Kesehatan

Jl. Salemba Raya 6 Komplek FK.UI

JAKARTA

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota

Payakumbuh, dengan ini memberikan rekomendasi / izin untuk mengikuti Seleksi

Program Pendidikan Dokter Spesialis Program Studi Ilmu THT – KL Periode Juli

2014 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas kepada :

Nama : dr. Elina Afriwati

NIP : 19861203 201101 2 003

Pangkat Gol. : Penata Muda Tk. I / III.b

Jabatan : Dokter Umum Pueskesmas Ibuh

Instansi : Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Demikianlah rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Payakumbuh, 07 Februari 2014K E PA L A

Elzadaswaman, SKM.MPPMNIP. 19640813 198803 1 002


SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rico Yansa Pratama, ST

Tempat/ tanggal lahir : Pekanbaru/ 28 Oktober 1984

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jalan Gatot Subroto Kelurahan Ibuh Kecamatan

Payakumbuh Barat Kota Payakumbuh

Dengan ini memberikan izin kepada istri saya :




NIP : 19880927 201001 2 001

Jabatan : Perawat Pelaksana

Provinsi/Unit Utama Asal: Sumatera Barat/ Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

Alamat : Jalan Gatot Subroto Kelurahan Ibuh Kecamatan Payakumbuh Barat

Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 2015 di Universitas Indonesia, Peminatan Ilmu

Keperawatan dan Profesi Ners.

Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia


Payakumbuh, 16 November 2015 Yang Membuat

Rico Yansa Pratama, ST

permohonan ppsdm sisil

Documents