Periodontic – endodontic lesion of a maxillary lateral incisor with palatoradicular groove as a contributing factor of periodontitis –

A case report

Anita Panchal

AbstrakLatar Belakang: seorang laki laki indian usia 46 tahun datang ke klinik untuk mendapatkan perawatan periodontitis lokalisata. Pada pemeriksaan, pasien mengalami pembengkakan rekuren pada labial kanan maksila gigi insisivus lateral dan formasi intraoral sinus sejak 15 hari lalu. Palatoradicular groove (PRG) merupakan kelainan gigi yang dapat memberikan kontribusi untuk berkembangnya periodontitis. Pasien didiagnosa mengalami nekrosis pulpa pada gigi insisivus lateral kanan maksila. Metode: Perawatan endodontik dilakukan pada gigi insisivus lateral kanan. Dilakukan open flap dan debridemen yang dikombinasikan dengan odontoplasti dan bone graft yang secara sukses mengobati lesi periodontik endodontik dengan deep palatoradicular groove.Hasil: pasien sembuh. Perawatan aktif dihasilkan dari perawatan endodontik, debridemen open flap pada periodontal, odontoplasti, melakukan teknik regenerativ dan perawatan kedalaman probe, pasien dijadwalkan untuk kontrol 3 bulan kemudian.Kesimpulan: lesi periodontik endodontik dengan adanya kelainan palatoradicular groove sangat berkontribusi mengakibatkan terjadinya periodontitis, hal ini menjadi alat diagnostik penting dan tantangan tersendiri yang harus dihadapi oleh periodontis. Temuan kasus ini menetapkan peranan palatoradicular groove yang menjadi faktor pendukung terjadinya periodontitis kronis.Kata kunci: palatoradicular groove, periodontitis, insisiv maksila

Pendahuluan:Periodontitis dipicu oleh bakteri

penginduksi inflamasi, namun faktor lokal dapat meninduksi seperti akumulasi bakteri, hal ini dapat mempercepat progres penyakit. Faktor lainnya seperti anomali gigi, dan perawatan konservativ serta endodontik diperlukan dengan hubungannya dalam perawatan inflamasi gingiva atau kehilangan perlekatan gingiva.

Palatoradicular groove merupakan perkembangan anomali gigi yang terjadi ketika ada akumulasi plak yang berhubungan dengan periodontitis lekalisata dan nekrosis pulpa. Defekasi yang melibatkan baik pulpa dan penyakit periodontal terkadang membigungkan dan masih menjadi kontroversi dalam dunia dokter gigi. Inflamasi pulpa dan infeksi yang meluas hingga ruang periodontal memiliki tanda seperti periodontitis. Destruksi periodontitis meluas hingga

aspek periapikal dapat mengakibatkan penyakit pulpa dan gejala umum yang tidak ditemukan pada periodontitis.

Penyakit periodontal yang umum diklasifikasikan menurut AAP (american Academy Of Periodontology mengakui kelainan gigi sebagai salah satu faktor penyebab. Anomali gigi insisivus maksila yang umum terjadi. Dalam kasus malformasi gigi, invasi bakteri dan infeksi sering menjadi penyebab peradangan pulpa dan kehilangan gigi.

Gigi insisivus maksila memiliki bentuk bervariasi yang disebabkan oleh malformasi mayor dan minor dalam fase embrionik, perkembangan gigi yang paling anomali ditentukan secara genetik. Palatoradicular groove, yang juga disebut sebagai radikuler lingual groove, distolabial groove, palatogingival groove dan palatal radikuler groove, merupakan anomali yang berkembang secara infold pada email dan Sel HERS. Biasanya

groove terletak di sebelah korona hingga singulum dan berlanjut hingga akar. Groove kecil akan berhenti pada batas CEJ, groove sedang akan berlanjut hingga apikal. Palatoradikular groove merupakan anomali perkembangan secara infold pada bagian dalam email dan sel HERS sehingga menghasilkan groove, yang terbentuk dari singulum insisal maksila hingga ke bagian dalam apikal. Palatoradiukal groove dapat menimbulkan penyakit periodontal dan pulpa, namun hal ini sulit diindentifikasi sebagai faktor etiologi. Ditinjau dari morfologi, Palatoradikular groove memiliki karakteristik dengan menurunkan ketebalan dentin dan meningkatkan lapisan sementum, dengan modifikasi yang simultan dari odontoblas. Secara histologis, dentino cemento junction teridentifikasi dalam bentuk iregular. Tidak terdapat penutupan epitel, sangat memungkinkan untuk mikroba masuk melalui groove tersebut. Hal ini tergantung dari bentuk groove PRG, pulpitis retrograde timbul karena lesi endodontik periodontik.

Temuan laporan ini juga dilaporkan bahwa PRG merupakan faktor lokal yang berkontribusi terhadap terjadinya penyakit periodontal. Groove pada gigi tersebut menjadi tempat berkumpulnya akumulasi plak dan menyebar ke permukaan akar dan menghasilkan poket dalam dengan bentuk terlokalisir pada sinus di permukaan labial. Radiografi menunjukan defekasi dalam pada tulang berhubungan dengan lesi periapikal.

Laporan KasusSeorang laki laki usia 46 tahun

indian datang ke klinik dengan keluhan utama bengkak rekuren, pus dan sakit yang timbul dan hilang yang terjadi pada insisiv lateral. Riwayat medis diperoleh melalui pengisian kuisioner dan wawancara. Riwayat medis dan dental tidak berkontribusi terhadap kejadian ini. Keluhan utama dari pasien adalah

bengkak, dan pus yang keluar dari gusi pada gigi kanan atas.

Pemeriksaan komprehensif lengkap dilakukan ada periodontal, ekstraoral, intraoral dan evaluasi radiografi.

Melalui pemeriksaan klinis, terdapat formasi plak supragingival yang terdapat pada sebelah palatal dari insisiv lateral maksila kanan dan formasi intraoral sinus pada gambar 1 yang terlihat pada permukaan labial pada insisivus lateral maksila kanan. Pada area tersebut, gingiva sebelah palatal berwarna kemerahan dan bengkak, gingiva menggulung keatas dan memiliki kedalaman pket periodontal sebesar 10 mm lokalisata pada permukaan palatal dari gigi yang berhubungan dengan palatoradikular groove. Demikian juga pada gigi insisivus lateral kanan maksila yang mengalami nekrosis pulpa. Tes vitalitas negatif pada gigi tersebut.

Perawatan periodontal awal yaitu instruksi oral hygene dan scaling serta root planing lokalisata pada gigi insisiv lateral kanan maksila setelah itu dilakukan perawatan endodontik. Namun kedalaman poket periodontal dan intraoral sinus masih tetap ada setelah perawatan. Akhirnya dilakukan intervensi bedah pada gigi terebut untuk mengatasi permasalahan ini.

Setelah itu dilakukan full thickness flap mucoperiosteal, pada daerah labial dan palatal dibawah anestesi lokal, ditemukan defekasi tulang yang mengelilingi distal dan sisi palatal dari gigi insisiv lateral kanan maksila tersebut (gambar 3,4,5) dan meluas hingga tengah akar yang berhubungan dengan PRG. Daerah pembedahan dan dasar sinud dilakukan debridement. Lebih lanjut root planning dilakukan dan dilakukan pula odontoplasti (gambar 6) untuk membuang PRG. Daerah bedah kemudian dilakukan graft dengan bioactive ceramic, Perioglas. (gambar 7,8) flap kemudian disutur. (Gambar 9, 10) suturing dilepas setelah 1 minggu. Penyembuhan baik. Pasien

kemudian diminta kontrol setiap 3 bulan sekali.

Gambar 1. Gambaran pre operative yang menunjukan gambaran intraoral formasi

sinus labial yang berhubungan dengan gigi insisivus lateral kanan maksila

Gambar 2. Gambaran pre operativ dari palatal

Gambar 3. Pengangkatan flap, gambaran labial

Gambar 4. Debridemen defek, gambaran labial

Gambar 5. Pengangkatan flap dan debridemen, Gambaran palatal

Gambar 6. Odontoplasti untuk membuang PRG

Gambar 7. Suturing dengan penempatan graft

Gambar 8. Penempatan graft, gambaran labial

Gambar 9. Suturing, gambaran labial

Gambar 10. Suturing, gambaran palatal

Gambar 11. Post operativ setelah 1bulan, labial

Gambar 12. Postoperativ setelah 1bulan, gambaran palatal.

Gambar 13. Preoperativ RadiografGambar 14. Postoperativ Radiograf

DiskusiPRG pada insisivus maksula

pada beberapa kasus membutuhkan perawatan endodontik bila sudah melibatkan pulpa.

PRG merupakan anomali perkembangan morfologi gigi dari insisivus maksila. Palatal groov yang sebenarnya hanya berada di singulum memanjang dan kebanyakan berakhir pada CEJ. Groove ini biasanya berada pada central fossa melewati singulum dan menuju ke akar.

PRG kebanyakan ditemukan pada insisivus lateral maksila dan memberikan implikasi sebagari faktor inisiasi dari gingivitis lokalisata dan periodontitis. Hilangnya fokus perlekatan periodonta berkaitan dengan groove, beberapa di antaranya dapat meluas ke sepertiga apikal akar sehingga memperburuk prognosis karena adanya retensi plak pada gigi tersebut. Selain itu, perpanjangan email pada groove menjadi salah satu faktor dalam perkembangan penyakit periodontal lokalisata.

Pecora et al, mempelajari insidensi dari radikular groove pada insisiv maksila. Radikular groove memiliki insidensi 3,9% dari pasien. Kebanyakan dari mereka hadir pada permukaan palatal insisivus lateral maksila sebesar 3%. Insisivus sentral maksila menunjukan insidensi 0,9% dari radikular groove.

Albaricci et al mempelajari prevalensi dan perbedaan morfologi dari PRGS pada 376 insisiv sentral dan lateral maksila. Prevalensi dari gigi insisiv lateral adalah 11,1% dengan prevalensi tertinggi pada peroksimal (62,8%), sementara pada daerah sentral fossa (57,1%) sementara yang berada pada prominensia sebesar (62,8%). Dari semua gigi hanya 8,6% PRG yang mencapai apeks, sementara sebanyak 97,1% ditemukan rata (<1mm)2.

Periodontitis yang berhubungan dengan lesi endodontik adalah salah satu tantangan diagnostik dan terapeutik yang paling penting yang dihadapi oleh periodontist. Simon et al, membagi 5 sistem klasifikasi membedakan masalah pulpa-periodontal menjadi lima kategori: 1. lesi endodontik primer. 2. lesi endodontik primer dengan keterlibatan periodontal sekunder. 3. lesi periodontal primer. 4. lesi periodontal primer dengan keterlibatan endodontik sekunder. 5. "True" lesi gabungan

Komplikasi periodontal karena PRGs relatif jarang. Diagnosis pulpa dan lesi periodontal merupakan dilema jika PRG adalah faktor etiologi. Hal ini karena radikuler groove dapat bertindak seperti "corong", sebagai tempat akumulasi plak mikroba dan menyebabkan gingivitis, periodontitis lokal dan bahkan nekrosis pulpa. Kanal tambahan menghubungkan pulpa dan groove pada kedalaman tertentu dapat menyebabkan masuknya bakteri ke ruang pulpa. Keterlibatan Pulpa dapat terjadi karena masuknya racun bakteri melalui saluran antara sistem saluran akar dan groove. Namun, perawatan endodontik konvensional saja tidak akan efektif, karena etiologi bakteri berada ekstra radikular, dan bersifat mempertahankan diri. Keberhasilan pengobatan PRG tergantung pada kemampuan untuk memberantas iritasi inflamasi, dengan menghilangkan groove. Radiculoplasty dianjurkan untuk menghilangkan groove, yang menjadi tempat akumulasi bakteri dan debris sehingga mengakibatkan peradangan lokal.

KesimpulanKonservasi gigi merupakan

kriteria utama praktek dokter gigi saat ini. Dokter gigi harus memiliki pengetahuan tentang anomali gigi yang berbeda, signifikansi mereka dalam etiopatogenesis penyakit periodontal. Diagnosis yang tepat dari lesi dipengaruhi oleh penyakit periodontal dan pulpa sangat penting untuk pengobatan yang berhasil dari lesi yang kompleks. Hal ini penting untuk mengenali peran palatoradicular groove sebagai faktor anatomi yang berkontribusi dalam perkembangan penyakit periodontic-endodontik lokaslisata.

Referensi

Blieden TM. Tooth related issues. Ann Periodontal 1999; 4: 91-7.

Hsun-Liang Chan, Yae-Ju Oh, Jill Bashutski, Jai-Hui Fu, Hom-lay Wang. Cervical enamel projections in unusual locations. A case report and mini review. J Periodontal 2010; 81(5): 789-95.

Palatoradicular groove and localized periodontitis: a series of case reports. Journal of Contemp Dent Pract 2010; 14: 11(5): 56-62.

Rossman LE. Endodontic – periodontal considerations. In : Rose LF, Mealy BL< Genco RJ, Cohen DW, eds. Periodontics, medicine, surgery and implants. Philadelphia, Elsevier Mosby 2004; 772-88.

Simon JH, Glick DH, Frank AL. The relationship of endodontic-periodontic lesions. J Periodontal 1972; 43: 202-8.

Steven B Blanchard, Amjad Almasri, Jonathon L Gray. Periodontal-endodontic lesion of three rooted maxillary premolar : Report of a case. J Periodontal 2010; 81(5): 783-7.

Armittage GC. Development of a classification system for periodontal disease and conditions. Ann Periodontol 1999; 4: 1-6.

Ballal NV, Jothi Bhat KS, Bhat KM. Salvaging a tooth with a deep palatoradicular groove: an endo-perio treatment. A case report. Int Endod J 2007;

40: 808-17.

Mauro S, Orlando L, Panzoni R, Orlando PF. Groove associated periodontitis. Classification, proposal and clinical: case reports. Minerva somatol 2005; 54: 79-89.

Shaju JP. Palatogingival developmental groove. Quintessence Int 001, 32: 349.

Rethman MP. Treatment of palatogingival groove using enamel matrix derivative. Comped Contn Educ Dent 2001; 22: 792-7.

Friedman S, Goultschin J. The radicular palatal groove. A therapeutic modality. Endod Dent Traumatol 1988; 4: 282-6.

Arnold. Bi-rooted incisor with a palatoradicular groove. Endo 2007; 1(3): 205-13.

Bacic M, Karakas Z, Kaic Z, Sutalo J. The association between palatal grooves in upper incisors and periodontal complication. J Periodontal 1990; 61: 197-9.

Nilesh J, PP Marawar, Jyoti D. Treatment of periodontal lesion associated with bilateral facial radicular groove in maxillary lateral incisors - A case report. Journal of Indian Society of Periodontology 2005; 8(1): 19-21.

Neeta B, Anita P. Treatment of severe palatoradicular osseous lesions associated with a palatoradicular groove – A case report. Journal of Indian Society of Periodontology 2005; 8(1): 12-4.

Kongan SL. The prevalence, location and confirmation of palatoradicular groove in maxillary incisors. J Periodontal 1986; 57(4): 231-4.

Pecora JD, Sousa Neto MD, Santos TC, Saquy P C. In vitro study of the incidence of radicular grooves in maxillary incisors. Braz Dent J 1991; 2(1): 69-73.

De Deus QD. Frequency, location and direction of the lateral, secondary and accessory canals. J Endod 1975; 1: 361-6.

Albaricci MF, de Toledo BE, Zuzu EP, Gomes DA, Rosetti EP. Prevalence and features of palatoradicular grooves. A in vitro study. J Int Acad Periodontol 2008:10, 2-5.

Ennes JP, Lara VS. Comparative morphological analysis of the root developmental groove with the palatogingival groove. Oral Dis 2004; 10: 378-82.

Zuchhelli G, Mele M, Checchi L. The papilla amplification flap for the treatment of a localized periodontal defect associated with a palatal groove. J Periodontal 2002; 77: 1788-96.