GUBERNUR JAMBI

PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR 10 TAHUN 2011

TENTANG

TARIF PELAYANAN KESEHATAN SELAIN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR JAMBI,

Menimbang : a. bahwa Badan Layanan Umum bertujuan meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa dengan memberikan fleksibilitas dalam pengelolaan berdasarkan prinsip ekonomi dan produktifitas akuntabilitas.

b. bahwa dengan diterbitkannya Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2009 tentang Pedoman teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, perlu ditindak lanjuti dengan Peraturan Gubernur Jambi Nomor 45 Tahun 2009 tentang Pola Tata Kelola RSUD Raden Mattaher Jambi dalam pasal 98 ayat (2) besaran tarif selain kelas III ditetapkan dengan Peraturan Gubernur.

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a huruf b perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Tarif Pelayanan Kesehatan selain kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 75) sebagai mana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang 19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1058 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1646);

2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5072);

-

5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Badan layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR JAMBI TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

SELAIN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Daerah Provinsi Jambi.

2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.

3. Gubernur adalah Gubernur Jambi

4. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi yang selanjutnya disebut RSUD Raden Mattaher.

5. Direksi adalah terdiri-dari Direktur Utama dan Para Direktur.

6. Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi adalah Direktur Utama dan selanjutnya sebagai Pimpinan BLUD.

7. Tarif pelayanan kesehatan adalah pungutan yang bebankan kepada subyek tarif sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit.

8. Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan pelayanan medik dan nonmedik.

9. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik Perawat dan tenaga penunjang medik lainnya berupa pemeriksaan, konsultasi, dan tindakan medik.

10. Pelayanan Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dan pihak lain di Rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan Medik meliputi pelayanan Pendidikan dan Pelatihan, Pelayanan Administrasi, Pelayanan laundry dan lain lain pelayanan yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

11. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa diinap di ruang rawat inap.

12. Pelayanan Rawat Darurat adalah Pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.

13. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk obsesrvasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.

14. Pelayanan Rawat Intensif adalah Pelayanan yang diberikan kepada Pasien dalam keadaan kritis yang memerlukan pemantauan ketat dan intensif pada ruangan khusus dengan sarana khusus dan tenaga yang terampil.

15. Pelayanan Rawat Isolasi adalah Pelayanan yang diberikan kepada Pasien pada ruangan khusus yang merawat Pasien dengan penyakit infeksi menular atau yang perlu penatalaksanaan khusus.

16. Pelayanan Rawat Sehari/One day Care di Rumah Sakit adalah pelayanan kepada pasien untuk obsesvasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tidur kurang dari 24 jam .

17. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi.

18. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik.

19. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh Instalasi rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.

20. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi antar Spesialis, Gizi, psikologi dan Konsultasi lainnya.

21. Pelayanan medikolegal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.

22. Tindakan medik operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum dan local.

23. Tindakan medik non operatif adalah tindakan tanpa pembedaharaan

24. Cyto adalah tindakan pelayanan kesehatan yang bersifat segera untuk menghindari seseorang dari kematian/cacat.

25. Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi Perawatan Jenazah, Konservatif yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.

26. Pola tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif rumah sakit.

27. Tarif adalah besaran biaya yang digunakan dalam kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada subyek tarif sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya.

28. Jasa adalah pelayanan dan/atau kemudahan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada seseorang atau badan dalam rangka pelayanan kesehatan.

29. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya.

30. Jasa Visite/konsultasi medis adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan medik atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pencegahan, observasi, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya.

31. Jasa Keperawatan adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga perawat atas jasa yang diberikan kepada pasien selama perawatan.Jasa

32. Medikal Intervensi adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga medis/perawat dalam melakukan tindakan medik.

-

33. Jasa Sarana adalah Imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas penggunaan sarana, fasilitas Rumah Sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi dan pemakaian sarana non operasional.

34. Penjamin adalah instasi/lembaga/Badan Hukum/seseorang sebagai penanggungjawab atas tarif pelayanan kesehatan terhadap seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di Rumah Sakit.

35. Penerimaan RSUD Raden Mattaher Jambi terdiri dari dua komponen yaitu penerimaan fungsional dan penerimaan non fungsional.

36. Penerimaan Fungsional Rumah Sakit adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik berupa barang atau jasa yang diberikan oleh Rumah Sakit Raden Mattaher dalam menjalankan fungsinya.

37. Penerimaan Non Fungsional adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan usaha atau kerja unit-unit antara lain: Pakir, penyewaan lahan Rumah Sakit dan usaha lain yang sah yang berada dilingkungan RSUD Raden Mattaher Jambi.

38. Bahan dan/ atau alat adalah bahan dan alat medis habis pakai berupa obat-obatan, bahan kimia alat kesehatan dan bahan medis yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observasi, dianosis, pengobatan rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya.

39. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap.

40. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk makan dan minum di rumah sakit.

41. Penitipan darah adalah darah yang dititipkan di Unit Bank Darah untuk menjaga kualitasnya yang akan digunakan untuk pelayanan kesehatan.

BAB II

NAMA, OBYEK, SUBYEK DAN GOLONGAN TARIF

Pasal 2

Nama Tarif adalah tarif pelayanan kesehatan.

Pasal 3

(1) Obyek tarif adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit.

(2) Subyek tarif adalah orang perorangan dan/atau badan yang mendapat pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit.

Pasal 4 Tarif pelayanan kesehatan digolongkan sebagai tarif jasa umum.

BAB III

RUANG LINGKUP PELAYANAN

Pasal 5

(1) Rumah Sakit merupakan pusat rujukan pelayanan kesehatan dan pusat pendidikan dan pelatihan dan penelitian.

(2) Pelayanan Rumah Sakit meliputi : a. Konsultasi;

b. Rawat Jalan;

c. Rawat Inap;

d. Rawat Darurat;

e. Rawat sehari;

f. Rawat Khusus (ICU/Isolasi/HCU/Perinatoligi);

g. Pelayanan Medik;

h. Pelayanan Penunjang Medik;

i. Pelayanan Kebidanan dan Kandungan

j. Pelayanan Penunjang Non Medik;

k. Pelayanan Rehabilitasi Medik & Mental;

l. Pelayanan Konsultasi Khusus;

m. Pelayanan Kefarmasian;

n. Pemulasaran atau Perawatan Jenazah;

o. Visum Et Repertum;

p. Pemeriksaan Kesehatan;

q. Pelayanan Keperawatan;

r. Pelayanan Mobil Ambulan Mobil Jenazah;

s. Pelayanan Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai;

t. Pendidikan dan Pelatihan;.

u. Pelayanan Laundry;

v. Pelayanan CSSD dan Incenerator

BAB IV

KLASIFIKASI RUANG PERAWATAN

Pasal 6

(1) Klasifikasi ruang perawatan di Rumah Sakit ditetapkan sebagai berikut : a. kelas Super VIP; kelas VIP; kelas Utama 1; kelas Utama 2; kelas I; kelas II; Kelas III; b. kelas Khusus (ICU/VK/Isolasi/HCU/Perinatolog rawat sehari);

(2) Standarisasi ruangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan

Direktur Utama RSUD Raden Mattaher Jambi.

BAB V PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF

Bagian Kesatu Umum

Pasal 7

(1) Pembiayaan pelayanan kesehatan dipikul bersama oleh Pemerintah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan Keuangan Daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.

(2) Tarif Pelayanan Kesehatan ditetapkan untuk mengganti biaya penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit.

(3) Tarif pelayanan kesehatan diperhitungkan atas dasar satuan tarif dari setiap jenis pelayanan dan kelas perawatan.

Pasal 8

Khusus orang perorangan yang menggunakan surat keterangan tidak mampu atau orang yang terlantar untuk pelayanan rawat jalan, rawat darurat,rawat khusus diberikan keringanan sebesar 25% dari tarif yang ditetapkan.

Bagian Kedua

Kerja Sama Dengan Pihak Penjamin

Pasal 9

Tarif Pelayanan kesehatan untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin atau badan ditambahkan 25 % dari tarif pelayanan yang telah ditetapkan dan menempati minimal kelas II.

Bagian Ketiga

Komponen Tarif

Pasal 10

(1) Tarif Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit meliputi komponen Jasa Pelayanan, Jasa Sarana.

(2) Dalam hal pelayanan cyto dikenakan tambahan sebesar 25% dari jasa pelayanan sebagaimana dimaksud ayat (1).

Bagian Keempat Rawat Jalan

Pasal 11

(1) Tarif Rawat Jalan dinyatakan dalam besaran tarif pelayanan kesehatan rawat jalan dan berlaku untuk 1 (satu) kali kunjungan.

(2) Tarif Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan jasa rumah sakit dan jasa pelayanan poliklinik rawat jalan yang dituju dan tidak termasuk obat, tindakan, pemeriksaan penunjang medik dan bahan/alat.

(3) Tarif Tindakan Rawat Jalan yang belum diatur dikenakan sama dengan tarif tindakan kelas II.

(4) Tarif Rawat Jalan dan tindakan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Kelima Rawat Darurat

Pasal 12

(1) Tarif tindakan medik dan penunjang medik ditetapkan sebesar tarif rawat inap kelas I (satu).

(2) Tarif tindakan di instalasi gawat darurat di luar lampiran tarif tindakan di Instalasi Rawat Darurat disesuaikan dengan tarif tindakan sejenis rawat inap kelas I dan rawat jalan dengan penambahan 25% dari tarif.

(3) Tarif Rawat Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam Lampiran I sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Keenam

Rawat Inap

Pasal 13

(1) Pasien rawat inap dapat menggunakan kelas perawatan pada ruangan perawatan di rumah sakit.

(2) Pasien yang di rawat inap dikenakan tarif administrasi.

(3) Pasien rawat gabung antara bayi dan ibu, tarif rawat inap bayi dikenakan sebesar 50 % dari tarif dimana ibu dirawat.

(4) Tarif pelayanan rawatan bersama pada rawat inap, jasa pelayanannya ditambah sebesar 50% kelas jasa pelayanan yang diberikan.

(5) Tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) tercantum pada Lampiran II sebagai bagian yang tidak dapat dipisahkan.

Bagian Ketujuh

Pelayananan Rawat khusus

Pasal 14

(1) Pelayanan Perawatan terhadap pasien yang dirawat diruangan perawatan khusus dengan penyakit yang khusus atau tenaga yang terampil dalam melaksanakan pelayanan perawatan

(2) Ruangan Perawatan khusus antara lain : ICU, Kamar bersalin, Perinatologi, HCU, Rawat Sehari, Isolasi.

(3) Besaran tarif tindakan diruang rawat khusus di luar lampiran disamakan dengan tarif tindakan sejenis lainnya kelas I kecuali pasien yang mengunakan SKTM atau pasien terlantar.

(4) Besar Tarif pelayanan rawat bersama diruangan perawatan khusus ditambah 50% dari jasa pelayanan yang diberikan.

(5) Besarnya tarif rawatan khusus dan tindakannya sebagaimana dimaksud ayat 1 tercantum dalam Lampiran III sebagai bagian yang tidak dapat dipisahkan.

Bagian Kedelapan

Pelayanan Medik Operatif

Pasal 15

(1) Jenis pelayanan medik operatif di dalam dan di luar kamar operasi terdiri dari Operasi Kecil, Sedang, Besar, Khusus dan Paket khusus.

(2) Tindakan operasi kecil dengan anastesi umum atau lumbal, tarifnya ditambahkan 50% dari jenis tindakan yang diberikan.

(3) Besarnya tarif tindakan medik dan terapi tidak terencana (Cyto) ditetapkan sebesar tarif tindakan terencana ditambah jasa pelayanan 50% kecuali SKTM atau orang terlantar

(4) Besar tarif pelayanan medik operatif bersama ditambahkan 50% dari tarif yang terlampir.

(5) Besarnya tarif Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Kesembilan

Pelayanan Medik Non Operatif

Pasal 16

(1) Jenis tindakan medik non operatif meliputi : Tindakan medik Haemodialisa, Penyakit Dalam dan Kebidanan/Kandungan.

(2) Tarif pelayanan tindakan medik non operatip rawat jalan, yang belum diatur disamakan dengan tarif rawat inap kelas II (dua).

(3) Besarnya tarif tindakan medik non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran V sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Kesepuluh Pelayanan Penunjang Medik

Pasal 17

(1) Pelayanan Penunjang Medik meliputi : a. Patologi Klinik : Sederhana, Sedang, Canggih, Khusus; b. Patologi Anatomi; c. Pemeriksaan Radio Diagnostik: d. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik;

(2) Tarif Pelayanan Penunjang medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VI sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Kesebelas Tindakan Keperawatan

Pasal 18

(1) Jenis Tindakan Keperawatan kecil, sedang, besar, dan khusus.

(2) Besarnya Tarif Tindakan Keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Kedua belas Rehabilitasi Medik

Pasal 19

(1) Jenis pelayanan Rehabilitasi Medik :

a. Pelayanan rehabilitasi medik : sederhana, sedang dan canggih;. b. Pelayanan orthotik / Prosthetic : sederhana, sedang dan canggih; c. Pelayanan Terapi Fisik terdiri dari fisioterapi, terapi wicara,

(2) Besarnya Tarif Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB VI

PELAYANAN, PENGGANTIAN OBAT-OBATAN DAN BHP

Pasal 20

(1) Pengantian obat-obatan dan BHP untuk rawat inap ditetapkan berdasarkan jumlah dan jenis obat dan harga obat yang berlaku.

(2) Harga satuan jenis obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1).ditetapkan tidak melebihi harga eceran tertinggi.

(3) Pengadaan/penggunaan obat berpedoman pada Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan formularium Rumah Sakit

(4) Pengadaan obat di luar DOEN dan formularium Rumah Sakit harus atas persetujuan Direktur Utama.

(5) Daftar obat dan BHP tertentu yang dapat disediakan oleh Rumah Sakit ditetapkan oleh Direktur Utama.

BAB VII

KONSULTASI OBAT-OBATAN DAN KONSULTASI GIZI

Pasal 21

(1) Pelayanan konsultasi Gizi dan Obat-obatan dilakukan oleh tenaga ahli.

(2) Tarif Pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) seperti tercantum dalam Lampiran VIII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB VIII PEMULASARAN DAN VISUM ET REPERTUM

Bagian Pertama Pemulasaran Jenazah

Pasal 22

(1) Pasien yang meninggal dunia lebih dari dua jam tidak diambil oleh keluarganya, jenazah yang dibawa ke Rumah Sakit oleh Kepolisian, Lembaga Pemasyarakatan dan masyarakat umum segera dimasukkan ke ruang khusus jenazah.

(2) Perawatan jenazah yang disebabkan oleh penyebab tertentu dan memerlukan perawatan khusus yang dilakukan Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan lingkungan dan persiapan pemakaman dilakukan secara khusus.

(3) Pelayanan pemulasaran/perawatan jenazah meliputi: a. Pemulasaran/perawatan jenazah; b. Konservasi (pengawetan jenazah); c. Bedah mayat untuk mendapatkan surat keterangan sebab kematian; d. Penyimpanan jenazah; e. Penggalian jenazah dan otopsi.

(4) Jenazah yang tidak dikenal identitasya maka tarif perawatan jenazah dibebankan pada Rumah Sakit .

Bagian Kedua

Visum Et Repertum

Pasal 23

(1) Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan Penyidik Polri.

(2) Pembuatan visum et repertum yang tidak ada penanggung jawabnya, maka tarif dibebankan pada anggaran RSUD Raden Mattaher Jambi.

(3) Tarif pemulasaran jenazah dan Visum et Repertum sesuai dengan Pasal 22 dan Pasal 23 ayat (1) ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran VIII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB IX PELAYANAN MOBIL AMBULAN, DAN MOBIL JENAZAH

Pasal 24

(1) Mobil ambulan termasuk mobil ambulan khusus/darurat disediakan untuk pegangkutan. : a. Orang sakit atau orang yang mendapat kecelakaan b. Wanita yang akan bersalin c. Tenaga medis atau paramedis dalam tugas pelayanan medis/perawatan d. Petugas kesehatan, medik dan atau paramedik dalam kegiatan tertentu.

(2) Mobil jenazah disediakan khusus untuk keperluan pengangkutan jenazah dari tempat yang bersagkutan ke rumah sakit atau sebaliknya.

(3) Besarnya tarif pemakaian luar kota ditetapkan atas dasar penggunaan jarak dihitung per Km dari Rumah Sakit sebagaimana tercantum pada lampiran IX sebagai bagian yang tidak dapat dipisahkan.

BAB X PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN KESEHATAN

Pasal 25

(1) Pemeriksaan pegujian kesehatan meliputi : a. Pemeriksaan kesehatan atas diri seseorang yang memerlukan Surat Keterangan Kesehatan

dan tidak buta warna; b. General Medical Cheek Up yang jenis dan macam pemeriksaanya sesuai dengan

permintaan. (2) Besaran tarif pengujian kesehatan General Medikal Cheek Up disesuaikan dengan jenis

pemeriksaan yang dilakukan sama dengan tarif kelas II yang telah ditetapkan.

(3) Besarnya tarif pelayanan koordinator dan administasi general medical Cheek Up tercantum pada lampiran I yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB XI

PENDIDIKAN, PELATIHAN DAN PENELITIAN

Pasal 26

(1) Setiap badan dan atau perorangan yang mendapatkan pendidikan, pelatihan dan/atau penelitian mengunakan fasilitas rumah sakit dikenakan tarif.

(2) Besarnya tarif sebagaimana ayat (1) tercantum pada lampiran X yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

PELAYANAN LAUNDRY

Pasal 27

(1) Pasien dan keluarga pasien yang mengunakan Loundry di kenakan tarif perkilogram sesuai dengan tarif yang berlaku.

(2) Besaran tarif pelayanan tersebut sesuai dengan yang tercantum pada Lampiran IX sebagai bagian yang tidak dapat dipisahkan.

BAB XII

PELAYANAN KESEHATAN BAGI PASIEN PESERTA PT. ASKES INDONESIA

Pasal 28

(1) Pasien peserta PT.ASKES Indonesia yang sakit dan memerlukan rawat inap, rawat jalan dan pemeriksaan penunjang, kemudian memanfaatkan fasilitas satu tingkat diatas haknya dan atau memanfaatkan lebih dari jenis pelayanan kesehatan yang dijamin oleh PT. ASKES maka yang bersangkutan harus membayar selisih tarif.

(2) Paket pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh PT. ASKES dibebankan pada pasien peserta ASKES.

(3) Selisih antara tarif rawat inap, rawat jalan dan pemeriksaan penunjang sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Gubernur ini dengan tarif sebagaimana dimaksud dalam Surat Keputusan Bersama (SKB) dibebankan kepada peserta ASKES (Cost Sharing).

BAB XIII

TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 29 (1) Tarif tidak dapat diborongkan

(2) Setiap pemungutan/penerimaan tarif diberikan tanda terima/bukti pembayaran yang sah.

(3) Hasil pemungutan/penerimaan tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit seluruhnya disetorkan ke Rekening RSUD Raden Mattaher Jambi, setiap hari kerja oleh Bendaharawan penerima.

(4) Setiap perawatan tidak ada penjaminnya dalam waktu 2x 24 jam wajib membayar uang jaminan minimal 5 hari perawatan kepada bendahara penerima dengan meminta bukti pembayaran sementara.

(5) Penerima atas uang jaminan yang dimaksud ayat (4) pasal ini bendahara penerima dapat menyimpan uang dimaksud atas persetujuan Direktur Utama.

BAB XIV

PENGELOLAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT

Pasal 30

(1) Penerimaan fungsional dan non fungsional seluruhnya disetorkan ke Rekening Rumah Sakit Raden Mattaher Provinsi Jambi, setiap hari kerja oleh Bendaharawan penerima.

(2) Penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat digunakan langsung oleh RSUD Raden Mattaher Jambi sesuai dengan proporsi yang telah ditetapkan dalam Rencana Bisinis Anggaran (RBA) tahun yang berjalan.

(3) Setiap awal Tahun Anggaran Direktur Utama mengajukan Rencana Bisnis Anggaran (RBA) atau nama lain atas rencana penerimaan dan penggunaan biaya jasa sarana dan jasa pelayanan kepada Gubernur dengan proporsi sebagai berikut :

a. Jasa sarana ditetapkan sebesar 56 % dari pendapatan fungsional Rumah Sakit, yang diperuntukkan : 1. Biaya operasional dan pemeliharaan sebesar 51 % 2. Biaya pengembangan sumber daya manusia sebesar 5%

b. Jasa pelayanan ditetapkan sebesar 44 % dari pendapatan fungsional Rumah Sakit.

(4) Penerimaan sebagaimana dimaksud ayat (3) huruf b dikelola sepenuhnya oleh Direktur Utama yang tujuannya untuk meningkatkan pelayanan dan kesejahteraan Pegawai Rumah Sakit, untuk jasa pelayanan dengan proporsi pembagiannya diusulkan oleh tim dan ditetapkan dengan keputusan Direktur Utama.

(5) Pengelolaan penerimaan dana pengembangan SDM dikelola sepenuhnya oleh Direktur Utama yang penggunaannya diperuntukkan untuk kursus singkat, studi banding, pendidikan pelatihan, bukan untuk pendidikan diploma dan strata.

(6) Penerimaan non fungsional seluruhnya diperuntukkan untuk operasional rumah sakit.

(7) Dalam hal pembiayaan operasional dan pembangunan Rumah Sakit yang tidak mencukupi dari penerimaan RSUD Raden Mattaher Jambi, ditanggulangi oleh pemerintah Daerah atas usulan Direktur Utama.

BAB XV

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 31

(1) Direktur Utama dapat membentuk graha spesialis yang besaran tarif di tetapkan oleh Direktur Utama.

(2) Pendapatan graha specialialis disetor ke Rekening Rumah Sakit Umum Raden Mattaher yang mana 75% untuk pelaksana pelayanan dan 25% untuk operasional rumah sakit.

(3) Tarif pelayanan penunjang medik yang khusus dilaksanakan oleh tenaga spesialis atau konsultan diluar jam kerja yang ditetapkan dengan peraturan maka tarif ditambahkan 30% dari tarif yang terlampir dari peraturan ini dengan persetujuan pasien atau keluarga/penjamin.

(4) Tarif tindakan operatif dan non operatif yang bukan cyto khusus dilaksanakan tenaga spesialis atau konsultan diluar jam kerja yang ditetapkan dengan peraturan maka tarif tersebut ditambah 30% dari tarif yang terlampir dari peraturan dengan persetujuan pasien atau keluarga/penjamin.

(5) Tarif pelayanan CSSD dan Incenerator atau tarif pelayanan lainnya yang belum terdapat pada peraturan ini dapat ditetapkan di Keputusan Direktur Utama.

(6) Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Gubernur ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaanya diatur lebih lanjut oleh Direktur Utama Rumah Sakit.

BAB XVI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 32

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jambi.

Ditetapkan di Jambi pada tanggal 28 Februari 2011 GUBERNUR JAMBI dto H. HASAN BASRI AGUS

Diundangkan di Jambi pada tanggal 28 Februari 2011

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAMBI dto A. MAKDAMI FIRDAUS

BERITA DAERAH PROVINSI JAMBI TAHUN 2011 NOMOR 10

LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011

TARIF RAWAT JALAN, RAWAT DARURAT DAN TINDAKAN

NO JENIS PELAYANAN JASA

SARANA JASA

PELAYANAN TARIF (Rp)

A RAWAT JALAN Klinik Umum / Gigi / Khusus /Keur 11.200 8.800 20.000 Klinik Spesialis 19.600 15.400 35.000 konsultasi ke spesialis 11.200 8.800 20.000

B TINDAKAN RAWAT JALAN

I. POLIKLINIK BEDAH

1 Circumsisi 145.600 114.400 260.000

2 Eksterpasi Kista Atherom 67.200 52.800 120.000

3 Eksterpasi Lipom Sedang 67.200 52.800 120.000

4 Eksterpasi Lipom Besar 112.000 88.000 200.000

5 Eksterpasi Kuku (Rojer plasty) 70.000 55.000 125.000

6 Insisi Abses Kecil 56.000 44.000 100.000

7 Insisi Abses Besar 89.600 70.400 160.000

8 Ekstraksi Kuku / roserplasty 67.200 52.800 120.000

9 Sekunder Hecting 61.600 48.400 110.000

10 Pemasangan Kateter (tanpa bahan) 36.400 28.600 65.000

11 Explorasi luka 36.400 28.600 65.000

12 Pemasangan Gip (tanpa bahan) 47.600 37.400 85.000

13 Buka Gips 25.200 19.800 45.000

14 Nekrotomi 47.600 37.400 85.000

15 Angkat Corpus Allenum 47.600 37.400 85.000

16 Aspirasi Abses 25.200 19.800 45.000

17 Angkat Whire Mulut/lokal 25.200 19.800 45.000

18 Biopsi 25.200 19.800 45.000

19 Buginasi 25.200 19.800 45.000

20 Buka Gips kecil/Besar 16.240 12.760 29.000

21 Dilatasi Phimosis 16.800 13.200 30.000

22 Pasang / Angkat Jahit 16.800 13.200 30.000

II. POLIKLINIK JIWA

KONSULTASI PSYKOLOGI

1 Test Kecerdasan 28.000 22.000 50.000

2 Test Kepribadian 28.000 22.000 50.000

3 Test Minat Dan Bakat 28.000 22.000 50.000

4 Evaluasi Psykologi 28.000 22.000 50.000

III. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN

KANDUNGAN

1 Pemasangan IUD 56.000 44.000 100.000

2 Angkat IUD 56.000 44.000 100.000

3 Pemasangan KB Susuk 95.200 74.800 170.000

4 Angkat KB Susuk 140.000 110.000 250.000

5 KB Suntik 9.800 7.700 17.500

6 Inseminasi 78.400 61.600 140.000

7 Hidrotubasi 78.400 61.600 140.000

8 Biopsi 39.200 30.800 70.000

9 Visum Kebidanan 56.000 44.000 100.000

10 Pap Smear 39.200 30.800 70.000

11 Cauterisasi 44.800 35.200 80.000

12 Kalposcopy 44.800 35.200 80.000

13 Cryo Surgery 182.840 143.660 326.500

14 Hyteroscopy 143.640 112.860 256.500

15 Insisi Bartolini 70.000 55.000 125.000

16 Pasang Pesasarium 16.800 13.200 30.000

17 Pasang Tampon 22.400 17.600 40.000

IV. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN

1 Pembiakan jamur 25.200 19.800 45.000

2 Pemerisaan Giemsia 22.400 17.600 40.000

3 Pemeriksaan Sinar Woode Light 6.160 4.840 11.000

4 Pengecatan Gram Stain 17.920 14.080 32.000

5 Pengecatan KOH 10% (pemeriksaan jamur) 11.200 8.800 20.000

6 Pengecatan Meti8lin Blue 14.000 11.000 25.000

7 Prostase Masase 5.040 3.960 9.000

8 Tutul 12.880 10.120 23.000

9 Ziil Nilsen 22.400 17.600 40.000

Tindakan Bedah Kecil kulit & kelamin

1 Bedah Kimia/Tutul 22.400 17.600 40.000

2 Bedah Listrik lokasi kecil 30.800 24.200 55.000

3 Bedah Listrik Lokasi Sedang 44.800 35.200 80.000

4 Bedah Listrik Lokasi Besar 98.000 77.000 175.000

5 Tandur Kulit 126.000 99.000 225.000

V. KLINIK GIGI DAN TINDAKAN BEDAH

MULUT/MINOR

1 Cabut Gigi Anak 22.400 17.600 40.000

2 Cabut Gigi Dewasa 25.200 19.800 45.000

3 Cabut Komplikasi 50.400 39.600 90.000

4 Ganti Tampon (Verband Gigi) 11.200 8.800 20.000

5 Solux (paket) 28.000 22.000 50.000

6 Topical Application (Seluruh)/Fluoridasi 22.400 17.600 40.000

7 Tambal sementara tanpa perawatan syaraf 22.400 17.600 40.000

8 Tambal sementara dgn perawatan syaraf /kunjungan 22.400 17.600 40.000

9 Tambalan tetap 1 bid amalgam 25.200 19.800 45.000

10 Tambalan tetap 1 bid fuji.archatit 25.200 19.800 45.000

11 Pembersihan Karang Gigi 1/4 rahang 22.400 17.600 40.000

12 Fiksasi Sederhana 112.000 88.000 200.000

13 Eksisi Biopsi Mucocela/ Epulis kecil 70.000 55.000 125.000

14 Enucleasi Kista Kecil sampai sedang 56.000 44.000 100.000

15 Odontectomy Mesioanguler 84.000 66.000 150.000 16 Dislikasi Mandibula /Reposisi Manidbula

Manual 56.000 44.000 100.000 17 Luka Robek pada bibir,lidah, gusi dengan Ht

(1-5) 47.600 37.400 85.000

18 Luka Robek pada bibir,lidah, gusi dengan Ht (6-10) 70.000 55.000 125.000

19 Luka Robek pada bibir,lidah, gusi dengan Ht (>10) 84.000 66.000 150.000

20 Perawatan saluran akar(perkunjungan) 22.400 17.600 40.000 21 Prothesa Gigi (prothosa 1 plat + gigi) 47.600 37.400 85.000

22 Prothesa tambahan 1 gigi berikutnya 28.000 22.000 50.000 23 Reparasi Prothesa Sederhana/GTS 28.000 22.000 50.000

24 Reparasi Prothesa seluruhnya 56.000 44.000 100.000 25 Pembuatan Mahkota 1 gigi / Jacket Crown 145.600 114.400 260.000

26 Prothesa Full RA / RB 504.000 396.000 900.000 27 Prothesa Full 1 Rahang 280.000 220.000 500.000

28 Perawatan Orthodontia Sederhana / Rahang 280.000 220.000 500.000 29 Insisi Abses Intral Oral 56.000 44.000 100.000

30 Insisi Abses Extra oral 72.800 57.200 130.000 31 Perawatan Abses dengan drain 25.200 19.800 45.000

32 Oparkulektomy 33.600 26.400 60.000 33 Alveolektomy Perkwadran 56.000 44.000 100.000

34 Marsupialisasi Ranula 140.000 110.000 250.000 35 Apex Resectie 98.000 77.000 175.000

36 Frenectomy 98.000 77.000 175.000 37 Pembuatan Obturator 98.000 77.000 175.000

38 Angkat jahitan/spoling 16.800 13.200 30.000

39 Excisi biopsi mucocola/Exicisi biopsi epulis (besar) 112.000 88.000 200.000

40 Odon Tectomy (Horinzotal) 168.000 132.000 300.000 41 Dry Socket (Dolor Post Extractia) 22.400 17.600 40.000

42 Pemasangan Mahkota Sementara 67.200 52.800 120.000

43 Kontrol Post operasi / Buka Eric Bar per Rahang 42.000 33.000 75.000

44 Pembersihan karang gigi dengan ultrasonic Scaller/ RA+RB 84.000 66.000 150.000

45 Aspirasi / Punksi Kista Rongga Mulut 22.400 17.600 40.000 46 Oles Albolthyl Concentrate 5.600 4.400 10.000 47 Trepanasi 22.400 17.600 40.000 48 Kuretase Periodontal (1 regio) 56.000 44.000 100.000 49 Kuretase Periodontal (1 gigi) 28.000 22.000 50.000 50 Tambalan Komposit dengan sinar (kecil) 44.800 35.200 80.000 51 Tambalan Komposit dengan sinar (sedang) 67.200 52.800 120.000 52 Tambalan Komposit dengan sinar (besar) 89.600 70.400 160.000 53 Gerinding per Gigi 16.800 13.200 30.000

VI. POLIKLINIK MATA

1 Anel/ Canalculi Lacrimalis 8.400 6.600 15.000

2 Campusvisi 11.200 8.800 20.000

3 Sondage Canalculi Lacrimalis 16.800 13.200 30.000

4 Spoling Bola Mata 16.800 13.200 30.000

5 Streak Retinoscopy 16.800 13.200 30.000

6 Hordeolum/khalazion/granuloma 39.200 30.800 70.000

7 Korpus Alineum 28.000 22.000 50.000

8 Tanometri 5.600 4.400 10.000

9 Tes Anel 11.200 8.800 20.000

10 Epilasi bulu mata 8.400 6.600 15.000

11 Refraksi 5.600 4.400 10.000

12 Indirect Opthalmoskop 14.000 11.000 25.000

13 Tes buta warna 5.600 4.400 10.000

14 Jahitan Palvebra 28.000 22.000 50.000

15 USG Mata 70.000 55.000 125.000

VII. POLIKLINIK THT

1 Belog Tampon 128.800 101.200 230.000

2 Corpus Alienum 58.800 46.200 105.000

3 Cuci Sinus (Perawatan) 128.800 101.200 230.000

4 Punksi Hematoma Telinga 42.000 33.000 75.000

5 Irigasi Telinga 16.800 13.200 30.000

6 Lobolaplasti 1 Telinga 58.800 46.200 105.000

7 Parasentase Telinga 30.800 24.200 55.000

8 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 128.800 101.200 230.000

9 Spoeling Cerumen Telinga 16.800 13.200 30.000

10 Punksi Sinus 128.800 101.200 230.000

11 Operasi kecil (Tumor) 128.800 101.200 230.000

12 Pen Chindritis 42.000 33.000 75.000

13 Corpus Alienum 58.800 46.200 105.000

14 Tampon Hidung 16.800 13.200 30.000

15 Tes Alergi 140.000 110.000 250.000

16 Biopsi 140.000 110.000 250.000

17 Audiometri 40.320 31.680 72.000

VIII. INSTALASI RAWAT DARURAT (IRD) A. Rawat Darurat 36.400 28.600 65.000 B. Konsultasi Spesialis 22.400 17.600 40.000

IX. JENIS TINDAKAN INSTALASI RAWAT

DARURAT

1 Menjahit Luka Ukuran 1 - 5 cm 28.000 22.000 50.000

2 Menjahit Luka Ukuran 6 - 10 cm 39.200 30.800 70.000

3 Menjahit Luka Ukuran 11 - 15 cm 50.400 39.600 90.000

4 Menjahit Otot / Tendon 70.000 55.000 125.000

5 Amputasi Jari 84.000 66.000 150.000

6 Supra Pubic Pungsi 70.000 55.000 125.000

7 Neda Toraco Sintetis 61.600 48.400 110.000

8 Vena Seksi 61.600 48.400 110.000

9 Kumbah Lambung 70.000 55.000 125.000

10 RJP 70.000 55.000 125.000

11 Pasang Kateter dengan Mandren 30.800 24.200 55.000

12 Punctie Asites 75.600 59.400 135.000

13 Punctie Pleura (WSD) 84.000 66.000 150.000

X. GENERAL CHEEK UP

1 Koordinator Medical Cheek Up 16.800 13.200 30.000

2 Administrasi Medical Cheek Up 7.000 5.500 12.500

GUBERNUR JAMBI,

dto

H. HASAN BASRI AGUS

LAMPIRAN II : PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011

TARIF RAWAT INAP DAN ADMINISTRASI

1. TARIF RAWAT INAP

NO RAWAT INAP PERHARI JASA

SARANA JASA

PELAYANAN TARIF

1 Kelas II 56.000 44.000 100.000 2 Kelas I 84.000 66.000 150.000 3 Kelas Utama II 98.000 77.000 175.000 4 Kelas Utama I 140.000 110.000 250.000 5 Kelas VIP 196.000 154.000 350.000 6 Kelas Super VIP 252.000 198.000 450.000

2. TARIF ADMINISTRASI

NO JUMLAH MINGGU JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TARIF

1 KELAS II & I MINGGU I 7.280 5.720 13.000 MINGGU II 14.000 11.000 25.000 MINGGU III 22.400 17.600 40.000 MINGGU IV 28.000 22.000 50.000 2 KELAS UTAMA II & I MINGGU I 12.880 10.120 23.000 MINGGU II 25.200 19.800 45.000 MINGGU III 39.200 30.800 70.000 MINGGU IV 50.400 39.600 90.000 3 KELAS VIP & SUPER VIP MINGGU I 19.600 15.400 35.000 MINGGU II 39.200 30.800 70.000 MINGGU III 58.800 46.200 105.000 MINGGU IV 78.400 61.600 140.000

GUBERNUR JAMBI,

dto

H. HASAN BASRI AGUS

LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011

TARIF RAWAT KHUSUS

NO JENIS RAWATAN KHUSUS JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF

1 ICU 182.000 143.000 325.000 2 KAMAR BERSALIN 61.600 48.400 110.000 3 PERINATOLOGI 112.000 88.000 200.000 4 HCU 112.000 88.000 200.000 5 ISOLASI 98.000 77.000 175.000 6 RAWAT SEHARI 70.000 55.000 125.000

TARIF TINDAKAN DIRUANG KHUSUS

NO JENIS PELAYANAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF KETERANGAN

1 Pemasangan Monitor 56.000 44.000 100.000/hari

2 Pemasangan Ventilator 84.000 66.000 150.000

3 Pemasangan CVP 252.000 198.000 450.000 Diluar BHP Alat

Cup

4 DC Syok / Kardioversi/ hari 182.000 143.000 325.000

5 Intubasi 126.000 99.000 225.000

6 RJP / hari 112.000 88.000 200.000 Diluar Obat-

obatan resusitasi

7 Kumbah Lambung 28.000 22.000 50.000

8 Infus Pump 1-3 unit Syring Pump 1-3 unit

14.000 11.000 25.000

9 Infus Pump 4-6 unit Syring Pump 4-6 unit

28.000 22.000 50.000

10 Pemasangan WSD 196.000 154.000 350.000 Diluar Thosox Cup dan obat

11 Nebulizer / kali 28.000 22.000 50.000 Diluar obat

12 EKG 22.400 17.600 40.000

13 Kasur Decubitus 14.000 11.000 25.000

14 NGT 19.600 15.400 35.000

15 Section / hari 11.200 8.800 20.000

16 Pasang Infus / hari 11.200 8.800 20.000

17 Pasang Cateter 19.600 15.400 35.000

18 O2 / hari 67.200 52.800 120.000

19 CPAP 56.000 44.000 100.000

20 Oksimetri 19.600 15.400 35.000

GUBERNUR JAMBI,

dto

H. HASAN BASRI AGUS

LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011

TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF

1. TARIF OPERASI KECIL

KELAS II KELAS I UTAMA II & I VIP, SUPER VIP NO JENIS TINDAKAN JASA

SARANA JASA

PELAYANAN TARIF

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TARIF JASA

SARANA JASA

PELAYANAN TARIF

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TARIF

I BAGIAN BEDAH

1 Ektirpasi Fibroma 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

2 Enucleatie Kista D 42 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

3 Sistomi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

4 Amputasi Jari 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

5 Pemasangan WSD 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

6 Reposisi dengan anestesi lokal 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

7 Vasektomi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

II BAGIAN GIGI DAN MULUT

1 Mucocele 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

2 Operculectomy 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

3 Alvelectomi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

4 Deepining Sulcus 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

5 Fistulectomi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

6 Frenectomi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

7 Gingivectomy 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

8 Odontectomy 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

9 Odontevtomy dengan lokal anestesi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

10 Penutupan Oroantral Fistula 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

-2-

III KEBIDANAN/OBGYN

1 Kuratase 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

2 Tubektomi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

IV MATA

1 Ekt kista/Nevus 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

3 Blepharoplasti 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

4 Repair ruptor tanpa rekunstruksi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

5 Probing 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

6 Reposisi entro/ektopion 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

V ORTOPEDI

1 Eksisi ganglion, lipoma 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

2 Amputasi sederhana 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

3 Dekompresi selubung tendon 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

4 Esksisi/atroplasi sendi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

506.000 583.000 825.000 1.100.000

VI PARU

1 Bronchoskopi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000

2. TARIF OPERASI SEDANG

KELAS II KELAS I UTAMA II & I VIP, SUPER VIP NO JENIS TINDAKAN JASA

SARANA JASA

PELAYANAN TARIF

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TARIF JASA

SARANA JASA

PELAYANAN TARIF

JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TARIF

I BAGIAN ANAK

1 Hernia tanpa komplikasi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

2 Hydrokel 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

-3-

II DIGESTIF

1 Apendektomi Akut 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

2 Fistulektomi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

3 Hemorodektomi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

4 Herniatomi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

5 Kolostomi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

III BAGIAN GIGI DAN MULUT

1 Enucleatie akut 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

2 Excochliasi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

3 Extirpasi Tumor 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

4 Marsupialisasi Ranula 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

5 Odontectomy lebih dari 2 elemen 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

6 Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

7 Suquestractomy 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

V MATA

1 Foto Koagulasi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

2 Repair Ruptur Kornea dan Sklera 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

3 Irdektomi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

4 Eks Pterigium 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

VI ONKOLOGY

1 Biopsi dalam Narkose Umum 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

2 Fibro Adenom Mamae 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

-4-

VII ORTOPEDI

1 Angkat Pen / Screw 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

2 Dibredement Fraktur Terbuka 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

3 Fiksasi Externa Sederhana 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

4 Fiksasi Intera Sederhana 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

5 Ganglion Poplitea 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

6 Debridemen luka 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

7 Reduksi terbuka dam fiksasi sederhana 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

VIII PLASTIK

1 Fraktur Sederhana OS Nassal 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

2

Kelainan Jari/ekstremitas (polidaktil, sindatili, Construktion hand ) sederhana 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

3 Labioplasti Unilateral 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

4 Repair fistel urethra pascauretroplasti 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

5 Repair luka robek sederhana pada wajah 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

6 Terapi Sklerosing 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

IX SARAF

1 Biopsi saraf kutaneus / otot 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

2 Punksi cairan otak 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

X THT

1 Extirpasi Polip 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

2 Pembukaan Hidung 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

3 Tonsilektomi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

4 Turbinektomi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

-5-

X UROLOGY

1 Biopsi Prostat 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

2 Biopsi Testis 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

3 Meatotomi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

4 Sirkumsisi degan Phymosis 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

5 Sistoskopi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

6 Sistostomi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000

3. TARIF OPERASI BESAR

KELAS II KELAS I UTAMA II,I VIP, SUPER VIP

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TARIF JASA

SARANA JASA

PELAYANAN TARIF

JASA SARANA

JASA PELAYANAN TARIF

JASA SARANA

JASA PELAYA

NAN TARIF

I DIGESTIF

1 Apendektomi Perforata 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

2 Hernia Incarcerata 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

3 Hernia dengan komplikasi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

4 Hypospadia 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

II ORTHOPEDI

1 Amputasi Transmeduar 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

2 Disartikulasi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

3 Fiksasi Interna yang kompleks 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

4 Reposisi Fraktur/Dislokasi Dalam Narkose 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

5 Reduksi terbuka dengan TBW 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

6 Angkat Implan pada Acetabulum/Vetebra 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

-6-

III BAGIAN GIGI DAN MULUT

1 Extirpatie Plunging Ranula 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

2 Fraktur Rahang Simple 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

3 Reposisi Fixatie (Compucate) 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

IV KEBIDANAN/OBGYN

1 Explorasi vagina 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

2 Hytrectomy Partial 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

3 Kehamilan Ektopik Terganggu 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

4 Kistektomi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

5 Kolpodeksis 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

6 Myomectomy 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

7 Repair Fistel 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

8 Salpingofortektomi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

9 Seksio Sesaria 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

V MATA

1 Argon Laser / Kenon 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

2 Congenital Fornix Plastik 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

3 Cyclodia Termi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

4 Koresi Extropion / Entropion 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

5 Rekanalisasi Ruptura/Transkanal 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

6 Synblepharon 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

7 Eviserasi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

8 Enukleasi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

9 Reposisi Trabismus 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

10 ICCE/CCE (tidak termasuk IOL) 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

11 Op. Pterigium + graf konjungtiva 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

-7-

VI ONKOLOGY

1 Eksisi kelenjar liur Submandibula 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

2 Eksisi Kista Tiroglosus 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

3 Mastektomi Subkutaneus 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

4 Segmetektomi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

5 Tracheostomi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

VII PLASTIK

1 Debridement Pada luka bakar 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

2 Fraktur Rahang sederhana 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

3 Labioplasti Bilateral 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

4 Operasi Mikrotia 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

5 Palatoplasti 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

6 Repair Luka pada wajah kompleks 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

7 Repair Tendon Jari 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

8 Skingrafting yang tidak luas 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

VIII THT

1 Atrostomi & Adensidektomi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

2 Bronchoscopy Rigid 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

3 Eksplorasi Abses Parafaringeal 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

4 Eksplorasi Kista Branchial 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

5 Eksplorasi Kista Ductus Tirogglosus 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

6 Eksplorasi Kista Tiroid 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

7 Ethmoidektomi (Intranasal) 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

8 Pemasangan Pipa Shepard 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

9 Pemasangan T Tube 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

10 Regional Flap 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

-8-

11 Septum Reseksi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

12 Tonsilo Adenoidectomi & Tonsilektomi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

13 Tracheostomi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

14 Polip Nasi Bilateral 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

15 Cald Well Luc Operasi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

16 Palatoplasti 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

17 Reposisi & Fixasi Fraktur maxila 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

18 Reposisi & Fixasi Fraktur Mandibula 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

IX UROLOGY

1 Orchidektomi Subkapsuler 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

2 Spermatocele 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

3 Ope Renal Biopsi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

4 Ureterolysis 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

5 Ureterostomi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

6 Drainage Periureter 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

7 Torsio Testis 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

8 Vasografi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

9 Penektomi 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

X VASKULER

1 Cimino 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

2 Penyakit Pembuluh Darah Perifer 1.792.000 1.408.000 3.200.000 2.016.000 1.584.000 3.600.000 2.464.000 1.936.000 4.400.000 3.449.600 2.710.400 6.160.000

-9- 4. TARIF OPERASI KHUSUS

KELAS II KELAS I UTAMA II,I VIP, SUPER VIP

NO JENIS TINDAKAN JASA SARANA

JASA PELAYANAN

TARIF JASA

SARANA JASA

PELAYANAN TARIF

JASA SARANA

JASA PELAYANAN TARIF

JASA SARANA

JASA PELAYA

NAN TARIF

I DIGESTIF

I Eksplorasi Koledokus 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

2 Herniatomi Bilateral 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

3 Kolesistektomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

4 Laparatomi Eksplorasi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

5 Reseksi Anastomosis 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

6 Laparatomi Eksplorasi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

7 Reseksi Anastomosis 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

8 Transeksi Esofagus 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

9 Kolesistektomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

10 Laparatomi Eksplorasi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

11 Reseksi Anastomosis 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

12 Atresia Ani 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

II ORTHOPEDI

1 CTEV 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

2 Open Reduksi Fraktur/Dislokasi Lama 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

III BAGIAN GIGI DAN MULUT

1 Arthrosplasty 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

2

Freaktur Rahang Multiple / Kimpleks 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

3 Orthogatie Surgery 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

4 Resectie Rahang 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

-10-

IV KEBIDANAN/OBGYN

1 Hystrectomy total 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

2 Laparatomi VC 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

3 Operasi Perineum 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

4 Operasi Tumor Jinak Ovarium 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

5 Reseksi Adenomiosis 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

6 Salpingo Ophorectomy 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.000 6.820.000

V MATA

1 Anterior / Poterior Sklerotomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.800 6.820.000

2 Cyclodialysa 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.800 6.820.000

3 Extraksi Linear 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.800 6.820.000

4 Goniotomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.800 6.820.000

5 Keratoplastie lamelar 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.800 6.820.000

6 Strabismus 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.800 6.820.000

7 Trabekulektomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.800 6.820.000

8 Tridenelisis 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.800 6.820.000

9 Operasi Phaco 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.800 6.820.000

10 Operasi SICS 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.800 6.820.000

VI ONKOLOGY

1 Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.800 6.820.000

2 Eksisi Mamma Aberran 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.800 6.820.000

3 Hemiglosektomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.800 6.820.000

4 Mandibulektomi Marginalis 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.800 6.820.000

5 Masilektomi Partiais 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.800 6.820.000

6 Mastektomi Simpleks 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000 4.200.000 2.772.000 2.178.000 4.950.000 3.819.200 3.000.800 6.820.000

-11-

7 Parotidektomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

8 Salpingo Ophorektomi Bilateral 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

9 Tirodektomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

VII PLASTIK

1 Eksisi Hemangiona kompleks 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

2 Fraktur maksia/Zygoma 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

3 Kontraktur Kompleks 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

4 Labiopalatoplasti Bilateral 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

5 Salvaging Operasi Mikro 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

6 Skingggrafting yang luas 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

7 Uretroplasti 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

VIII THT

1 Angiofibroma Nasofaring 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

2 Dekompresia Fasialis 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

3 Fare Head Flap 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

4 Faringotomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

5 Laringo Fisur / Eksplorasi Laring 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

6 Mastoidektomi Radikal 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

7 Myringoplasty 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

8 eurektomi Saraf Vidian 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

-12-

9 Parotidektomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

10 Pharyngeal Flap 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

11 Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

12 Rinotomi Lateralis 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

IX UROLOGY

1 Divertikulektomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

2 Enukleasi Kista Ginjal 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

3 Fistula Eterovesika 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

4 Internal Urethrotomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

5 Litrotipsi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

6 Nefropexie 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

7 Nefrostomi Open 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

8 Operasi Peyronie 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

9 Orchidektomi Ligasi Tinggi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

10 Orchidopexi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

11 Prostatektomi Retropubik 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

12 Psoas Hiscth/Boari Flap 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

13 Pyelolithotomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

14 Pyeloplasty 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

15 Rekontruksi Blassemeck 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

-13-

16 Rekontruksi Vesika 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

17 Reparasi Fistula Vesiko Vaginal 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

18 Reseksi Partial Vesika 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

19 Reseksi Urachus 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

20 Sistoplasti Reduksi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

21 Uretero Sigmoidostomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

22 Ureterocutaneostomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

23 Ureterolithotomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

24 Urethrektomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

X VASKULER

1 Simpatektomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

2 Solenektomi 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

3 Tumor Pembuluh Darah 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

4 Graf Vena Membuat A Vistula 2.128.000 1.672.000 3.800.000 2.352.000 1.848.000

4.200.000 2.772.000 2.178.000

4.950.000 3.819.200

3.000.800

6.820.000

TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS VIP & SUPER VIP ]

NO. JENIS PELAYANAN JASA

SARANA JASA PELAYANAN TARIF

OPERASI PAKET KHUSUS

I BAGIAN ANAK

1 Atresia esofagus 3.920.000 3.080.000 7.000.000

2 Dunamel 3.920.000 3.080.000 7.000.000

3 PSA 3.920.000 3.080.000 7.000.000

4 Splenekomi Partial 3.920.000 3.080.000 7.000.000

II DIGESTIF

1 Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) 4.200.000 3.300.000 7.500.000

2 Koledoko Jejunostomi 4.200.000 3.300.000 7.500.000

3 Laparaskopik Kolesistektomi 4.200.000 3.300.000 7.500.000

4 Mega Kolon Hierchprung 4.200.000 3.300.000 7.500.000

5 Miles Operation 4.200.000 3.300.000 7.500.000

6 Pankreatektomi 4.200.000 3.300.000 7.500.000

7 Reseksi Esofagus 4.200.000 3.300.000 7.500.000

8 Reseksi Hepar 4.200.000 3.300.000 7.500.000

9 Spleenektomi 4.200.000 3.300.000 7.500.000

III ORTHOPEDI

1 Amputasi Forequarter 3.920.000 3.080.000 7.000.000

2 Amputasi Hind Quarter 3.920.000 3.080.000 7.000.000

3 Arthroscopy 3.920.000 3.080.000 7.000.000

4 Fraktur yang kompleks 3.920.000 3.080.000 7.000.000

5 Ganti sendi Tdk termasuk alat 3.920.000 3.080.000 7.000.000

6 Scoliosis 3.920.000 3.080.000 7.000.000

7 Spondilitis 3.920.000 3.080.000 7.000.000

IV KEBIDANAN/OBGYN

1 Debulking 4.200.000 3.300.000 7.500.000

2 Histrectomy Radikal 4.200.000 3.300.000 7.500.000

3 Laparascopy Operatif 4.200.000 3.300.000 7.500.000

4 Operasi Tumor Ganas Ovarium 4.200.000 3.300.000 7.500.000

5 Surgical Staging 4.200.000 3.300.000 7.500.000

6 Vulvektomi 4.200.000 3.300.000 7.500.000

V MATA

1 Ablatio Retina 3.920.000 3.080.000 7.000.000

2 Dekompresi 3.920.000 3.080.000 7.000.000

3 Fraktur Tripodo/Multiple 3.920.000 3.080.000 7.000.000

4 Orbitotomi Lateral 3.920.000 3.080.000 7.000.000

5 Rekontruksi Kelopak Berat 3.920.000 3.080.000 7.000.000

-2-

6 Rekontruksi Orbita Congenital 3.920.000 3.080.000 7.000.000

7 Rekontruksi Saket Berat 3.920.000 3.080.000 7.000.000

8 Vitrektomi 3.920.000 3.080.000 7.000.000

VI ONKOLOGY

1 Deseksi Kelenjar Inguinal 4.200.000 3.300.000 7.500.000

2 Diseksi Leher Radikal 4.200.000 3.300.000 7.500.000

4 Glosektomi Totalis 4.200.000 3.300.000 7.500.000

5 Hemiglosektomi + RND 4.200.000 3.300.000 7.500.000

6 Hemipelvektomi 4.200.000 3.300.000 7.500.000

7 Maksilektomi Totalis 4.200.000 3.300.000 7.500.000

9 Mandibulektomi Totalis 4.200.000 3.300.000 7.500.000

10 Mastektomi Radikal 4.200.000 3.300.000 7.500.000

11 Parotidektomi Radikal 4.200.000 3.300.000 7.500.000

12 Pembedahan Forequater 4.200.000 3.300.000 7.500.000

VII PLASTIK

1 Fraktur Muka Multiple 4.200.000 3.300.000 7.500.000

2 Free Flap Surgery 4.200.000 3.300.000 7.500.000

3 Fronto-orbital advancement 4.200.000 3.300.000 7.500.000

4 Replantasi 4.200.000 3.300.000 7.500.000

VIII SARAF 1 Complicated Functional Neuro 9.800.000 7.700.000 17.500.000

2 Dekompresi syaraf tepi 7.560.000 5.940.000 13.500.000

3 Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium 6.440.000 5.060.000 11.500.000 4 Koreksi Impresif Fraktur sederhana 7.000.000 5.500.000 12.500.000 5 Kraniotomi + Bedah mikro 9.240.000 7.260.000 16.500.000 6 Kranioplasti / koreksi fraktur 8.120.000 6.380.000 14.500.000 7 Kraniotomi/trenpanasi konvensional 8.120.000 6.380.000 14.500.000 8 Operasi Tulang Punggung 9.240.000 7.260.000 16.500.000 9 Pemasangan fiksasi interna 7.560.000 5.940.000 13.500.000

10 Pemasangan VA / VP Shunt 9.520.000 7.480.000 17.000.000 11 Pemasangan Traksi Cervical 7.000.000 5.500.000 12.500.000 12 Rekontruksi meningokel 7.280.000 5.720.000 13.000.000 13 Ventrikulostomi / VE Drainage 5.880.000 4.620.000 10.500.000

IX THT

1 Glosektomi Total 3.920.000 3.080.000 7.000.000

2 Laringektomi 3.920.000 3.080.000 7.000.000

3 Myocutaneus Flap 3.920.000 3.080.000 7.000.000

4 Radical Neok Desection 3.920.000 3.080.000 7.000.000

5 Stapedektomi 3.920.000 3.080.000 7.000.000

-3-

6 Temporal Bone Resection 3.920.000 3.080.000 7.000.000

7 Timpano Plastik 3.920.000 3.080.000 7.000.000

8 Mikrolaring 3.920.000 3.080.000 7.000.000

X UROLOGI

1 Adrenalektomi Abdominotorakal 4.760.000 3.740.000 8.500.000

2 Bladder Neck Incision 4.760.000 3.740.000 8.500.000

3 Diseksi KGB Pelvis 4.760.000 3.740.000 8.500.000

4 Divertikuektomi Vesika 4.760.000 3.740.000 8.500.000

5 Epididimovasostomi 4.760.000 3.740.000 8.500.000

6 Explorasi testis mikro surgery 4.760.000 3.740.000 8.500.000

7 Limfadenektomi Ileoinguinal 4.760.000 3.740.000 8.500.000

8 Limfadenektomi Retroperitoneal 4.760.000 3.740.000 8.500.000

9 Longitudinal Nefrolithotomi 4.760.000 3.740.000 8.500.000

10 Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika 4.760.000 3.740.000 8.500.000

11 Nefrektomi Partia 4.760.000 3.740.000 8.500.000

12 Nefro Ureteroktomi 4.760.000 3.740.000 8.500.000

13 Nefrostomi Percutan 4.760.000 3.740.000 8.500.000

14 Percutaneous Nephrolithostripsy 4.760.000 3.740.000 8.500.000

15 Radikal Cystektomi 4.760.000 3.740.000 8.500.000

16 Radikal Nefrektomi 4.760.000 3.740.000 8.500.000 17 Radikal Prostatektomi 4.760.000 3.740.000 8.500.000 18 Rekontruksi Renovaskuer 4.760.000 3.740.000 8.500.000 19 Repair Vesico Vagina 4.760.000 3.740.000 8.500.000 20 TUR Prostat 4.760.000 3.740.000 8.500.000 21 TUR Tumor Buli-buli 4.760.000 3.740.000 8.500.000 22 Ureteroneo Cystosthomi 4.760.000 3.740.000 8.500.000 23 Uretroplasty 4.760.000 3.740.000 8.500.000 24 URS 4.760.000 3.740.000 8.500.000

XI VASKULER 1 Aneurisma Aorta 3.920.000 3.080.000 7.000.000 2 Arteri Carotis 3.920.000 3.080.000 7.000.000 3 Arteri Renalis Stenosis 3.920.000 3.080.000 7.000.000 4 Grafting Pada Arterial Insufisiensi 3.920.000 3.080.000 7.000.000 5 Shunting : 3.920.000 3.080.000 7.000.000 6 a Femoralis, Tibialis, Splenorenal 3.920.000 3.080.000 7.000.000

TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS UTAMA II & I

NO. JENIS PELAYANAN JASA SARANA

JASA PELAYANAN TARIF

OPERASI PAKET KHUSUS

I BAGIAN ANAK 1 Atresia esofagus 3.640.000 2.860.000 6.500.000 2 Dunamel 3.640.000 2.860.000 6.500.000 3 PSA 3.640.000 2.860.000 6.500.000 4 Splenekomi Partial 3.640.000 2.860.000 6.500.000

II DIGESTIF 1 Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) 3.920.000 3.080.000 7.000.000 2 Koledoko Jejunostomi 3.920.000 3.080.000 7.000.000 3 Laparaskopik Kolesistektomi 3.920.000 3.080.000 7.000.000 4 Mega Kolon Hierchprung 3.920.000 3.080.000 7.000.000 5 Miles Operation 3.920.000 3.080.000 7.000.000 6 Pankreatektomi 3.920.000 3.080.000 7.000.000 7 Reseksi Esofagus 3.920.000 3.080.000 7.000.000 8 Reseksi Hepar 3.920.000 3.080.000 7.000.000 9 Spleenektomi 3.920.000 3.080.000 7.000.000

III ORTHOPEDI 1 Amputasi Forequarter 3.640.000 2.860.000 6.500.000 2 Amputasi Hind Quarter 3.640.000 2.860.000 6.500.000 3 Arthroscopy 3.640.000 2.860.000 6.500.000 4 Fraktur yang kompleks 3.640.000 2.860.000 6.500.000 5 Ganti sendi Tdk termasuk alat 3.640.000 2.860.000 6.500.000 6 Scoliosis 3.640.000 2.860.000 6.500.000 7 Spondilitis 3.640.000 2.860.000 6.500.000

IV KEBIDANAN/OBGYN 1 Debulking 3.920.000 3.080.000 7.000.000 2 Histrectomy Radikal 3.920.000 3.080.000 7.000.000 3 Laparascopy Operatif 3.920.000 3.080.000 7.000.000 4 Operasi Tumor Ganas Ovarium 3.920.000 3.080.000 7.000.000 5 Surgical Staging 3.920.000 3.080.000 7.000.000 6 Vulvektomi 3.920.000 3.080.000 7.000.000

V MATA 1 Ablatio Retina 3.640.000 2.860.000 6.500.000 2 Dekompresi 3.640.000 2.860.000 6.500.000 3 Fraktur Tripodo/Multiple 3.640.000 2.860.000 6.500.000 4 Orbitotomi Lateral 3.640.000 2.860.000 6.500.000 5 Rekontruksi Kelopak Berat 3.640.000 2.860.000 6.500.000 6 Rekontruksi Orbita Congenital 3.640.000 2.860.000 6.500.000 7 Rekontruksi Saket Berat 3.640.000 2.860.000 6.500.000 8 Vitrektomi 3.640.000 2.860.000 6.500.000

VI ONKOLOGY 1 Deseksi Kelenjar Inguinal 3.920.000 3.080.000 7.000.000 2 Diseksi Leher Radikal 3.920.000 3.080.000 7.000.000 4 Glosektomi Totalis 3.920.000 3.080.000 7.000.000 5 Hemiglosektomi + RND 3.920.000 3.080.000 7.000.000 6 Hemipelvektomi 3.920.000 3.080.000 7.000.000

-2-

7 Maksilektomi Totalis 3.920.000 3.080.000 7.000.000 8 Mandibulektomi Totalis 3.920.000 3.080.000 7.000.000 9 Mastektomi Radikal 3.920.000 3.080.000 7.000.000 10 Parotidektomi Radikal 3.920.000 3.080.000 7.000.000 11 Pembedahan Forequater 3.920.000 3.080.000 7.000.000

VII PLASTIK 1 Fraktur Muka Multiple 3.920.000 3.080.000 7.000.000 2 Free Flap Surgery 3.920.000 3.080.000 7.000.000 3 Fronto-orbital advancement 3.920.000 3.080.000 7.000.000 4 Replantasi 3.920.000 3.080.000 7.000.000

VIII SARAF 1 Complicated Functional Neuro 8.120.000 6.380.000 14.500.000 2 Dekompresi syaraf tepi 5.880.000 4.620.000 10.500.000 3 Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium 4.760.000 3.740.000 8.500.000 4 Koreksi Impresif Fraktur sederhana 5.320.000 4.180.000 9.500.000 5 Kraniotomi + Bedah mikro 7.560.000 5.940.000 13.500.000 6 Kranioplasti / koreksi fraktur 6.440.000 5.060.000 11.500.000 7 Kraniotomi/trenpanasi konvensional 6.440.000 5.060.000 11.500.000 8 Operasi Tulang Punggung 7.560.000 5.940.000 13.500.000 9 Pemasangan fiksasi interna 5.880.000 4.620.000 10.500.000 10 Pemasangan VA / VP Shunt 7.840.000 6.160.000 14.000.000 11 Pemasangan Traksi Cervical 5.320.000 4.180.000 9.500.000 12 Rekontruksi meningokel 5.600.000 4.400.000 10.000.000 13 Ventrikulostomi / VE Drainage 4.200.000 3.300.000 7.500.000

IX THT 1 Glosektomi Total 3.640.000 2.860.000 6.500.000 2 Laringektomi 3.640.000 2.860.000 6.500.000 3 Myocutaneus Flap 3.640.000 2.860.000 6.500.000 4 Radical Neok Desection 3.640.000 2.860.000 6.500.000 5 Stapedektomi 3.640.000 2.860.000 6.500.000 6 Temporal Bone Resection 3.640.000 2.860.000 6.500.000 7 Timpano Plastik 3.640.000 2.860.000 6.500.000 8 Mikrolaring 3.640.000 2.860.000 6.500.000

X UROLOGI 1 Adrenalektomi Abdominotorakal 4.480.000 3.520.000 8.000.000 2 Bladder Neck Incision 4.480.000 3.520.000 8.000.000 3 Diseksi KGB Pelvis 4.480.000 3.520.000 8.000.000 4 Divertikuektomi Vesika 4.480.000 3.520.000 8.000.000 5 Epididimovasostomi 4.480.000 3.520.000 8.000.000 6 Explorasi testis mikro surgery 4.480.000 3.520.000 8.000.000 7 Limfadenektomi Ileoinguinal 4.480.000 3.520.000 8.000.000 8 Limfadenektomi Retroperitoneal 4.480.000 3.520.000 8.000.000 9 Longitudinal Nefrolithotomi 4.480.000 3.520.000 8.000.000 10 Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika 4.480.000 3.520.000 8.000.000 11 Nefrektomi Partia 4.480.000 3.520.000 8.000.000 12 Nefro Ureteroktomi 4.480.000 3.520.000 8.000.000 13 Nefrostomi Percutan 4.480.000 3.520.000 8.000.000 14 Percutaneous Nephrolithostripsy 4.480.000 3.520.000 8.000.000 15 Radikal cystektomi 4.480.000 3.520.000 8.000.000 16 Radikal Nefrektomi 4.480.000 3.520.000 8.000.000 17 Radikal Prostatektomi 4.480.000 3.520.000 8.000.000 18 Rekontruksi Renovaskuer 4.480.000 3.520.000 8.000.000

-3-

19 Repair Vesico Vagina 4.480.000 3.520.000 8.000.000 20 TUR Prostat 4.480.000 3.520.000 8.000.000 21 TUR Tumor Buli-buli 4.480.000 3.520.000 8.000.000 22 Ureteroneo Cystosthomi 4.480.000 3.520.000 8.000.000 23 Uretroplasty 4.480.000 3.520.000 8.000.000 24 URS 4.480.000 3.520.000 8.000.000

XI VASKULER 1 Aneurisma Aorta 3.640.000 2.860.000 6.500.000 2 Arteri Carotis 3.640.000 2.860.000 6.500.000 3 Arteri Renalis Stenosis 3.640.000 2.860.000 6.500.000 4 Grafting Pada Arterial Insufisiensi 3.640.000 2.860.000 6.500.000 5 Shunting : 3.640.000 2.860.000 6.500.000 6 a Femoralis, Tibialis, Splenorenal 3.640.000 2.860.000 6.500.000

TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS KELAS I

NO. JENIS PELAYANAN JASA

SARANA JASA PELAYANAN TARIF

OPERASI PAKET KHUSUS

I BAGIAN ANAK

1 Atresia esofagus 3.360.000 2.640.000 6.000.000

2 Dunamel 3.360.000 2.640.000 6.000.000

3 PSA 3.360.000 2.640.000 6.000.000

4 Splenekomi Partial 3.360.000 2.640.000 6.000.000

II DIGESTIF

1 Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) 3.640.000 2.860.000 6.500.000

2 Koledoko Jejunostomi 3.640.000 2.860.000 6.500.000

3 Laparaskopik Kolesistektomi 3.640.000 2.860.000 6.500.000

4 Mega Kolon Hierchprung 3.640.000 2.860.000 6.500.000

5 Miles Operation 3.640.000 2.860.000 6.500.000

6 Pankreatektomi 3.640.000 2.860.000 6.500.000

7 Reseksi Esofagus 3.640.000 2.860.000 6.500.000

8 Reseksi Hepar 3.640.000 2.860.000 6.500.000

9 Spleenektomi 3.640.000 2.860.000 6.500.000

III ORTHOPEDI

1 Amputasi Forequarter 3.360.000 2.640.000 6.000.000

2 Amputasi Hind Quarter 3.360.000 2.640.000 6.000.000

3 Arthroscopy 3.360.000 2.640.000 6.000.000

4 Fraktur yang kompleks 3.360.000 2.640.000 6.000.000

5 Ganti sendi Tdk termasuk alat 3.360.000 2.640.000 6.000.000

6 Scoliosis 3.360.000 2.640.000 6.000.000

7 Spondilitis 3.360.000 2.640.000 6.000.000

IV KEBIDANAN/OBGYN

1 Debulking 3.640.000 2.860.000 6.500.000

2 Histrectomy Radikal 3.640.000 2.860.000 6.500.000

3 Laparascopy Operatif 3.640.000 2.860.000 6.500.000

4 Operasi Tumor Ganas Ovarium 3.640.000 2.860.000 6.500.000

5 Surgical Staging 3.640.000 2.860.000 6.500.000

6 Vulvektomi 3.640.000 2.860.000 6.500.000

V MATA

1 Ablatio Retina 3.360.000 2.640.000 6.000.000

2 Dekompresi 3.360.000 2.640.000 6.000.000

3 Fraktur Tripodo/Multiple 3.360.000 2.640.000 6.000.000

4 Orbitotomi Lateral 3.360.000 2.640.000 6.000.000

5 Rekontruksi Kelopak Berat 3.360.000 2.640.000 6.000.000

-2-

6 Rekontruksi Orbita Congenital 3.360.000 2.640.000 6.000.000

7 Rekontruksi Saket Berat 3.360.000 2.640.000 6.000.000

8 Vitrektomi 3.360.000 2.640.000 6.000.000

VI ONKOLOGY

1 Deseksi Kelenjar Inguinal 3.640.000 2.860.000 6.500.000

2 Diseksi Leher Radikal 3.640.000 2.860.000 6.500.000

4 Glosektomi Totalis 3.640.000 2.860.000 6.500.000

5 Hemiglosektomi + RND 3.640.000 2.860.000 6.500.000

6 Hemipelvektomi 3.640.000 2.860.000 6.500.000

7 Maksilektomi Totalis 3.640.000 2.860.000 6.500.000

9 Mandibulektomi Totalis 3.640.000 2.860.000 6.500.000

10 Mastektomi Radikal 3.640.000 2.860.000 6.500.000

11 Parotidektomi Radikal 3.640.000 2.860.000 6.500.000

12 Pembedahan Forequater 3.640.000 2.860.000 6.500.000

VII PLASTIK

1 Fraktur Muka Multiple 3.640.000 2.860.000 6.500.000

2 Free Flap Surgery 3.640.000 2.860.000 6.500.000

3 Fronto-orbital advancement 3.640.000 2.860.000 6.500.000

4 Replantasi 3.640.000 2.860.000 6.500.000

VIII SARAF 1

Complicated Functional Neuro 7.000.000 5.500.000 12.500.000

2 Dekompresi syaraf tepi 4.760.000 3.740.000 8.500.000

3 Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium 3.640.000 2.860.000 6.500.000 4

Koreksi Impresif Fraktur sederhana 4.200.000 3.300.000 7.500.000 5

Kraniotomi + Bedah mikro 6.440.000 5.060.000 11.500.000 6

Kranioplasti / koreksi fraktur 5.320.000 4.180.000 9.500.000 7

Kraniotomi/trenpanasi konvensional 5.320.000 4.180.000 9.500.000 8

Operasi Tulang Punggung 6.440.000 5.060.000 11.500.000 9

Pemasangan fiksasi interna 4.760.000 3.740.000 8.500.000 10

Pemasangan VA / VP Shunt 6.720.000 5.280.000 12.000.000 11

Pemasangan Traksi Cervical 4.760.000 3.740.000 8.500.000 12

Rekontruksi meningokel 5.040.000 3.960.000 9.000.000 13

Ventrikulostomi / VE Drainage 3.640.000 2.860.000 6.500.000

IX THT

1 Glosektomi Total 3.360.000 2.640.000 6.000.000

2 Laringektomi 3.360.000 2.640.000 6.000.000

3 Myocutaneus Flap 3.360.000 2.640.000 6.000.000

4 Radical Neok Desection 3.360.000 2.640.000 6.000.000

5 Stapedektomi 3.360.000 2.640.000 6.000.000

-3-

6 Temporal Bone Resection 3.360.000 2.640.000 6.000.000

7 Timpano Plastik 3.360.000 2.640.000 6.000.000

8 Mikrolaring 3.360.000 2.640.000 6.000.000

X UROLOGI

1 Adrenalektomi Abdominotorakal 4.200.000 3.300.000 7.500.000

2 Bladder Neck Incision 4.200.000 3.300.000 7.500.000

3 Diseksi KGB Pelvis 4.200.000 3.300.000 7.500.000

4 Divertikuektomi Vesika 4.200.000 3.300.000 7.500.000

5 Epididimovasostomi 4.200.000 3.300.000 7.500.000

6 Explorasi testis mikro surgery 4.200.000 3.300.000 7.500.000

7 Limfadenektomi Ileoinguinal 4.200.000 3.300.000 7.500.000

8 Limfadenektomi Retroperitoneal 4.200.000 3.300.000 7.500.000

9 Longitudinal Nefrolithotomi 4.200.000 3.300.000 7.500.000

10 Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika 4.200.000 3.300.000 7.500.000

11 Nefrektomi Partia 4.200.000 3.300.000 7.500.000

12 Nefro Ureteroktomi 4.200.000 3.300.000 7.500.000

13 Nefrostomi Percutan 4.200.000 3.300.000 7.500.000

14 Percutaneous Nephrolithostripsy 4.200.000 3.300.000 7.500.000

15 Radikal Cystektomi 4.200.000 3.300.000 7.500.000

16 Radikal Nefrektomi 4.200.000 3.300.000 7.500.000 17 Radikal Prostatektomi 4.200.000 3.300.000 7.500.000 18 Rekontruksi Renovaskuer 4.200.000 3.300.000 7.500.000 19 Repair Vesico Vagina 4.200.000 3.300.000 7.500.000 20 TUR Prostat 4.200.000 3.300.000 7.500.000 21 TUR Tumor Buli-buli 4.200.000 3.300.000 7.500.000 22 Ureteroneo Cystosthomi 4.200.000 3.300.000 7.500.000 23 Uretroplasty 4.200.000 3.300.000 7.500.000 24 URS 4.200.000 3.300.000 7.500.000

XI VASKULER 1 Aneurisma Aorta 3.360.000 2.640.000 6.000.000 2 Arteri Carotis 3.360.000 2.640.000 6.000.000 3 Arteri Renalis Stenosis 3.360.000 2.640.000 6.000.000 4 Grafting Pada Arterial Insufisiensi 3.360.000 2.640.000 6.000.000 5 Shunting : 3.360.000 2.640.000 6.000.000

6 a Femoralis, Tibialis, Splenorenal 3.360.000 2.640.000 6.000.000

GUBERNUR JAMBI, dto

H. HASAN BASRI AGUS

LAMPIRAN V PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011

TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

1. TINDAKAN MEDIK HEMODIALISA NO. JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIF 1 Hemodialisa tanpa Reuse 415,800 326,700 742,500 2 Hemodialisa dengan Reuse 353,920 278,080 632,000

2. TINDAKAN MEDIK PENYAKIT DALAM

Kelas II Kelas I Kelas Utama II & I VIP & SUPER VIP No Jenis Tindakan

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan Tarif

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan Tarif

1 Colonoscopy 392,000 308,000 700,000 448,000 352,000 800,000 560,000 440,000 1,000,000 672,000 528,000 1,200,000

2 Endoskopi 280,000 220,000 500,000 364,000 286,000 650,000 420,000 330,000 750,000 448,000 352,000 800,000

3 Endoskopi /Sklerosing 560,000 440,000 1,000,000 672,000 528,000 1,200,000 784,000 616,000 1,400,000 896,000 704,000 1,600,000

4 Endoskopi / Biopsi 392,000 308,000 700,000 476,000 374,000 850,000 532,000 418,000 950,000 672,000 528,000 1,200,000

5 Punksi Sumsum Tulang 224,000 176,000 400,000 336,000 264,000 600,000 392,000 308,000 700,000 504,000 396,000 900,000

6 Biopsi Hati / Ginjal 182,000 143,000 325,000 224,000 176,000 400,000 240,800 189,200 430,000 295,120 231,880 527,000

7 Pemasangan SB Tube 140,000 110,000 250,000 168,000 132,000 300,000 182,000 143,000 325,000 273,280 214,720 488,000

8 Punksi Perikardium 224,000 176,000 400,000 280,000 220,000 500,000 336,000 264,000 600,000 420,000 330,000 750,000

9 Aspirasi/Biopsi Tophigul 112,000 88,000 200,000 145,600 114,400 260,000 203,840 160,160 364,000 291,200 228,800 520,000

-2-

10 C V P 112,000 88,000 200,000 182,000 143,000 325,000 222,320 174,680 397,000 276.640 217,360 494,000

11 Fungsi Thyroid 224,000 176,000 400,000 280,000 220,000 500,000 336,000 264,000 600,000 392,000 308,000 700,000

12 Cardio Versi Elektif 140,000 110,000 250,000 182,000 143,000 325,000 190,400 149,600 340,000 276,640 217,360 494,000

3. TARIF TINDAKAN MEDIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Kelas II Kelas I Kelas Utama II & I VIP & SUPER VIP

No Jenis Tindakan Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan Tarif

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan Tarif

Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

1 Partus Normal Tanpa Penyulit

196,000

154,000 350,000

224,000

176,000 400,000

280,000

220,000 500,000

308,000

242,000 550,000

2 Partus Spontan Dengan Penyulit

280,000 220,000 500,000

336,000 264,000 600,000

420,000 330,000 750,000

504,000 396,000 900,000

3 Vacum Ekstrasi 420,000 330,000 750,000 504,000 396,000 900,000 616,000 484,000 1,100,000 756,000 594,000 1,350,000

4 Letak Sungsang 420,000 330,000 750,000 504,000 396,000 900,000 616,000 484,000 1,100,000 756,000 594,000 1,350,000

5 Embriotomi 476,000 374,000 850,000 560,000 440,000 1,000,000 672,000 528,000 1,200,000 812,000 638,000 1,450,000

6 Manual Plasenta 196,000 154,000 350,000 224,000 176,000 400,000 280,000 220,000 500,000 308,000 242,000 550,000

7 Ht Porsio Uteri 196,000 154,000 350,000 224,000 176,000 400,000 280,000 220,000 500,000 336,000 264,000 600,000

8 Kuratase Biasa/ microkuretase

420,000

330,000 750,000

504,000

396,000 900,000

616,000

484,000 1,100,000

756,000

594,000 1,350,000

9 Kuratase molahidatidosa

476,000

374,000 850,000

560,000

440,000 1,000,000

672,000

528,000 1,200,000

812,000

638,000 1,450,000

10 Kolporafi Ringan 224,000 176,000 400,000 252,000 198,000 450,000 280,000 220,000 500,000 364,000 286,000 650,000

11 Biopsi Cancer Servix 196,000 154,000 350,000 224,000 176,000 400,000 280,000 220,000 500,000 336,000 264,000 600,000

12 Marsupialisasi 280,000 220,000 500,000 336,000 264,000 600,000 420,000 330,000 750,000 504,000 396.000 900,000

13 Kuldosintesis 224,000 176,000 400,000 252,000 198,000 450,000 280,000 220,000 500,000 336,000 264.000 600,000

GUBERNUR JAMBI, dto

H. HASAN BASRI AGUS

LAMPIRAN VI PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011

TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIKPADA RSD RADEN MATTAHER JAMBI A. PATOLOGI KLINIK

1. SEDERHANA

Kelas II & I Kelas Utama II & I VIP & SUPER VIP

No Jenis Pelayanan

Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Tarif Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Tarif Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Tarif

A HEMATOLOGI

1

LED 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,800

2

Retikulosit 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,800

3

Hitung Eosinofil 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,800

4

Waktu Perdarahan 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,800

5

Waktu Pembekuan 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,800

6

Retraksi Bekuan 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,800

7

Golongan Darah 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,800

8

Pembuatan Prep. D.Tepi 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,800

9

Pembuatan Prep. LPB 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,800

10

Hematokrit 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,800

-2-

B

KIMIA

1

Globulin 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,800

2 LDL Cholesterol Indirek 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,800

3 Bilirubin Indirek 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,800

C CAIRAN TUBUH

1 Urine Sedimen 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,000

2 LCS Jumlah Sel 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,000

3 LCS Hitung Jenis Sel 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,000

4 LCS Nonne Pandy 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,000

5 Cairan Pleura Jml Sel 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,000

6 Cairan Pleura Htg J.Sel 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,000

7 Cairan Pleura R. Test 7,840 6,160 14,000 9,240 7,260 16,500 10,080 7,920 18,000

2. SEDANG 1

Kelas II & I Kelas Utama II & I VIP & SUPER VIP

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Tarif Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

A CAIRAN TUBUH

1 Paket Urin 11,200

8,800

20,000

12,880

10,120

23,000

15,120

11,880

27,000

-3-

Kelas II & I Kelas Utama II & I VIP & SUPER VIP

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Tarif Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

B MIKROBIOLOGI/ PARASITOLOGI

1 Pengecatan Gram 11,200 8,800 20,000 12,880 10,120 23,000 15,120 11,880 27,000 2 Pengecatan KOH 11,200 8,800 20,000 12,880 10,120 23,000 15,120 11,880 27,000 3 Pengecatan BTA 11,200 8,800 20,000 12,880 10,120 23,000 15,120 11,880 27,000 4 Malaria 11,200 8,800 20,000 12,880 10,120 23,000 15,120 11,880 27,000 5 Filaria 11,200 8,800 20,000 12,880 10,120 23,000 15,120 11,880 27,000

3. SEDANG 2

Kelas II & I Kelas Utama II & I VIP & SUPER VIP

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Tarif Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

A HEMATOLOGI 1 Pembuatan Prept LE 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000

B KIMIA 1 Glukosa Darah Puasa 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 2 Glukosa Darah 2j pp 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 3 Glukosa D. Sewaktu 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 4 SGOT 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 5 SGPT 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 6 Bilirubin Total 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 7 Bilirubin Direk 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 8 Total Protein 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 9 Albumin 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 10 Cholesterol 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 11 Creatinine 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 12 Asam Urat 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000

-4-

C SEROLOGI/ IMUNOLOGI 1 HBsAg rapid tes 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 2 Anti HBs rapid tes 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 3 Rhematoid Faktor 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 4 CRP kualitatif 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 5 ASTO kualitatif 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 6 HCG rapid tes 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000

D CAIRAN TUBUH 1 LCS Protein 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 2 LCS Glukosa 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 3 Cairan Pleura Protein 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 4 Cairan Pleura Glukosa 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 5 Tinja Rutin 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000 6 Telur Cacing 11,760 9,240 21,000 13,440 10,560 24,000 15,120 11,880 27,000

4. CANGGIH 1

Kelas II & I Kelas Utama II & I VIP & SUPER VIP

No Jenis Pelayanan Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan Tarif Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Tarif

A HEMATOLOGI 1 Paket Hematologi 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 2 SI 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 3 TIBC 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 4 Pewarnaan S.Tlg 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 5 Pembacaan Prep D.Tepi 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 6 Pembacaan Prep LPB 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 7 Pembacaan Prep LE 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000

B KIMIA 1 Gamma GT 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 2 CPK 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 3 Trigliserida 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000

-5-

4 HDL-Cholesterol 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 5 Creatinine Clearance 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 6 Ureum Clearance 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 7 Alkali Fosfatase 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000

C SEROLOGI / IMUNOLOGI 1 Widal 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 2 HCG Titer 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 3 TB Rapid Tes 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 4 HIV Strategi 1 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 5 Narkoba a. Methampetamin 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 b. Coccain 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 c. THC 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 d. Morphining 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 e. Benzodiazephine 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000

D CAIRAN TUBUH 1 Analisa Sperma 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 2 Oval Fat Bodies 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 3 Protein Bence Jones 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 4 Urin 3 Porsi 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000 5 Tinja Darah Samar 24,080 18,920 43,000 28,000 22,000 50,000 31,920 25,080 57,000

5. CANGGIH 2

Kelas II & I Kelas Utama II & I VIP & SUPER VIP

No Jenis Pelayanan Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan Tarif Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Tarif

A HEMATOLOGI

1 Interpretasi Hasil Tes Agregasi Trombosit 44,240 34,760 79,000 48,160 37,840 86,000 53,475

39,525

93,000

2 G6PD 44,240 34,760 79,000 48,160 37,840 86,000 53,475

39,525

93,000

3 APTT 44,240 34,760 79,000 48,160 37,840 86,000 53,475

39,525

93,000 4 PT / INR 44,240 34,760 79,000 48,160 37,840 86,000 53,475 39,525 93,000

-6-

B KIMIA 1 CKMB 44,240 34,760 79,000 48,160 37,840 86,000 53,475 39,525 93,000 2 Lipase 44,240 34,760 79,000 48,160 37,840 86,000 53,475 39,525 93,000 3 Amilase 44,240 34,760 79,000 48,160 37,840 86,000 53,475 39,525 93,000

C SEROLOGI / IMUNOLOGI 1 T3 44,240 34,760 79,000 48,160 37,840 86,000 53,475 39,525 93,000 2 T4 44,240 34,760 79,000 48,160 37,840 86,000 53,475 39,525 93,000 3 Typhii Rapid Tes 44,240 34,760 79,000 48,160 37,840 86,000 53,475 39,525 93,000 4 HIV Strategi 2 44,240 34,760 79,000 48,160 37,840 86,000 53,475 39,525 93,000 5 HIV Strategi 3 44,240 34,760 79,000 48,160 37,840 86,000 53,475 39,525 93,000

6 Interpretasi Analisa Gas Darah 44,240 34,760 79,000 48,160 37,840 86,000 53,475

39,525

93,000

D CAIRAN TUBUH

E MIKROBIOLOGI/ PARASITOLOGI

1 Biakan umum 40,320 31,680 72,000 44,016 34,584 78,600 49,335

36,465

85,800

2 Resistensi Tes 40,320 31,680 72,000 44,016 34,584 78,600 49,335

36,465

85,800

3 Gaal kultur 40,320 31,680 72,000 44,016 34,584 78,600 49,335

36,465

85,800

6. KHUSUS 1

Kelas II & I Kelas Utama II & I VIP & SUPER VIP

No Jenis Pelayanan Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan Tarif Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Tarif Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Tarif

A HEMATOLOGI

1 Pembacaan Prep S.Tlg 79,350 58,650 138,000 85,680 67,320 153,000 96,600

71,400

168,000

2 Tes Agregasi Trombosit 79,350 58,650 138,000 85,680 67,320 153,000 96,600

71,400

168,000

-7-

3 Fibrinogen 79,350 58,650 138,000 85,680 67,320 153,000 96,600

71,400

168,000

4 Thrombine Time 79,350 58,650 138,000 85,680 67,320 153,000 96,600

71,400

168,000

5 HAMS Tes 79,350 58,650 138,000 85,680 67,320 153,000 96,600

71,400

168,000

6 SIA Tes 79,350 58,650 138,000 85,680 67,320 153,000 96,600

71,400

168,000

B KIMIA

1 Paket Elektrolit Na, Cl, K 79,350 58,650 138,000 85,680 67,320 153,000 96,600

71,400

168,000

C SEROLOGI /IMUNOLOGI

1 TSH 79,350 58,650 138,000 85,680 67,320 153,000 96,600

71,400

168,000

2 CEA 79,350 58,650 138,000 85,680 67,320 153,000 96,600

71,400

168,000

3 PSA 79,350 58,650 138,000 85,680 67,320 153,000 96,600

71,400

168,000

4 Dengue Rapid Tes 79,350 58,650 138,000 85,680 67,320 153,000 96,600

71,400

168,000

D CAIRAN TUBUH

E MIKROBIOLOGI/ PARASITOLOGI

1 Biakan TB 79,350 58,650 138,000 85,680 67,320 153,000 96,600

71,400

168,000

2 Biakan Anaerob 79,350 58,650 138,000 85,680 67,320 153,000 96,600

71,400

168,000

3 Biakan khusus 79,350 58,650 138,000 85,680 67,320 153,000 96,600

71,400

168,000

4 Resistensi K. Anaerob 79,350 58,650 138,000 85,680 67,320 153,000 96,600

71,400

168,000

-8-

7. KHUSUS 2

Kelas II & I Kelas Utama II & I VIP & SUPER VIP

No Jenis Pelayanan Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan Tarif Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Tarif Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Tarif

A HEMATOLOGI 1 Elektroforesa Hb 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 2 Aspirasi S. Tlg 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 3 FDP 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000

B KIMIA 1 Serum E. Protein 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 2 Troponin T / I 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 3 Anti HBc 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 4 Anti Hbe 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 5 HBeAg 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 6 Anti HCV 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 7 Alfa Feto Protein 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 8 Toxoplasma IgM 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 9 Toxoplasma IgG 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 10 Rubella IgM 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 11 Rubella IgG 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 12 Herpes Simplex 1 IgM 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 13 Herpes Simplex 1 IgG 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 14 Herpes Simplex 2 IgM 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 15 Herpes Simplex 12IgG 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 16 Cytomegalovirus IgM 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 17 Cytomegalovirus IgG 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000

C SEROLOGI /IMMUNOLOGI

1 Asam Fosfatase 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000 2 Analisa Gas Darah 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000

D CAIRAN TUBUH 1 Analisa Batu S. Kemih 113,850 84,150 198,000 119,280 93,720 213,000 127,680 100,320 228,000

-9-

8. KHUSUS 3

Kelas II & I Kelas Utama II & I VIP & SUPER VIP

No JENIS PEMERIKSAAN

BANK DARAH Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Tarif Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Tarif Jasa Sarana

Jasa Pelayanan Tarif

1 Komponen Darah 154,000 121,000 275,000 165,200 129,800 295,000 165,200 129,800 295,000 2 Titipan darah 8,960 7,040 16,000 11,200 8,800 20,000 13.440 10.560 24.000 3 Cross match 11,760 9,240 21,000 15,120 11,880 27,000 16,800 13,200 30,000 4 Golongan darah 7,840 6,160 14,000 8,960 7,040 16,000 10.640 8.360 19.000 5 Tes Silang Salin 6,720 5,280 12,000 10,080 7,920 18,000 11,200 8,800 20,000 6 Tes Coombs Indirek/direk 14,000 11,000 25,000 15,120 11,880 27,000 17.920 14.080 32.000

9. KHUSUS 4

Kelas II & I Kelas Utama II & I VIP & SUPER VIP

No JENIS PEMERIKSAAN

NARKOBA Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Tarif Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif

1 Test Opioid 25,200 19,800 45,000 30,800 24,200 55,000 33,600 26,400 60,000 2 Test Ganja 25,200 19,800 45,000 30,800 24,200 55,000 33,600 26,400 60,000 3 Test Sedatif Hipnotik 25,200 19,800 45,000 30,800 24,200 55,000 33,600 26,400 60,000 4 Test Zat Organik 25,200 19,800 45,000 30,800 24,200 55,000 33,600 26,400 60,000

B. PATOLOGI ANATOMI

Kelas II & I Kelas Utama II & I VIP & SUPER VIP

No JENIS PEMERIKSAAN Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan Tarif Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Tarif

I SITOLOGI 1 Pap's Smear/Spuntum 1 x 61,600 48,400 110,000 67,760 53,240 121,000 71,680 56,320 128,000 2 Spurum 3 x 73,920 58,080 132,000 75,600 59,400 135,000 80,640 63,360 144,000 3 Ascites 97,440 76,560 174,000 100,800 79,200 180,000 104,160 81,840 186,000

-10-

II HISTOPATOLOGI 1 Kecil < 5 cm (5-10 cc) 137,760 108,240 246,000 141,120 110,880 252,000 144,480 113,520 258,000 2 Sedang 6-10 cm (10-10cc) 204,960 161,040 366,000 208,320 163,680 372,000 211,680 166,320 378,000 3 Besar > 10 cm ( > 30 cc) 272,160 213,840 486,000 275,520 216,480 492,000 278,880 219,120 498,000 4 Hormonal Pap's Smear 73,920 58,080 132,000 77,280 60,720 138,000 80.640 63.360 144.000

III TINDAKAN 1 FNAB

a. Pengambilan + baca

Slide 181,440 142,560 324,000 184,800 145,200 330,000 188.160 147,840 336,000 b. Baca Slide 114,240 89,760 204,000 117,600 92,400 210,000 120,960 95,040 216,000 2 VC / Potong Beku 265,440 208,560 474,000 268,800 211,200 480,000 272,160 213,840 486,000 3 Screpping 198,240 155,760 354,000 201,600 158,400 360,000 204,960 161,040 366,000 4 Imprint 131,040 102,960 234,000 134,400 105,600 240,000 137,760 108,240 246,000

C. RADIODIAGNOSTIK

Kelas II & I Kelas Utama II & I VIP & SUPER VIP

No JENIS TINDAKAN Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan Tarif Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Tarif

I NON KONTRAS

1 Kepala AP/ LAT (Kepala 2 Posisi) 43,120 33,880 77,000 47,040 36,960 84,000 50,960 40,000 91,000

2 Kepala 1 Posisi Mastoid orbit, waters) 40,040 31,460 71,500 43,680 34,320 78,000 47,320 37,180 84,500

3 SPN 2 Posisi 46,200 36,300 82,500 50,400 39,600 90,000 54,600 42,900 97,500 4 SPN 3 Posisi 61,600 48,400 110,000 67,200 52,800 120,000 72.800 57.200 130.000 5 Kepala Posisi 3 61,600 48,400 110,000 67,200 52,800 120,000 72.800 57.200 130.000 6 TMJ 1 Posisi (Close-Open) 46,200 36,300 82,500 50,400 39,600 90,000 94.640 74.360 169.000

7 TMJ 2 Posisi (Close-Open DX-Sin) 48,400 110,000 67,200 52,800 120,000 72,800 72.800 57,200 130.000

8 Mandibula ap/ lat 43,120 33,880 77,000 47,040 36,960 84,000 50,960 40.040 91.000 9 Os Nasal (AP / LAT) 43,120 33,880 77,000 47,040 36,960 84,000 50,960 40.040 91.000 10 Gigi 1 Regio 30,800 24,200 55,000 33,600 26,400 60,000 36.400 28.600 65.000 11 Gigi 2 Regio (Kiri - Kanan ) 43,120 33,880 77,000 47,040 36,960 84,000 50,960 40.040 91.000 12 Thorax Anak PA 40,040 31,460 71,500 43,680 34,320 78,000 47.320 37.180 84.500 13 Thorax Anak 2 Posisi 46,200 36,300 82,500 50,400 39,600 90,000 54.600 42.900 97.500 14 Thorax Dewasa PA 41,272 32,428 73,700 63,840 50,160 114,000 69.160 54.340 123.500

-11-

15 Thorak Dewasa 2 Posisi 46,200 36,300 82,500 50,400 39,600 90,000 54,600 42,900 97,500 16 Baby Gram 43,120 33,880 77,000 47,040 36,960 84,000 50.960 40,040 91,000

17 BNO / Polos Abdomen (Anak) 40,040 31,460 71,500 43,680 34,320 78,000 47.320 37.180 84.500

18 BNO Anak / Polos Abdomen (2 Posisi) 36,300 82,500 50,400 39,600 90,000 54,600 54,600 42.900 97.500

19 BNO anak ( 3 Posisi ) 61,600 48,400 110,000 80,640 63,360 144,000 87.360 68.640 156.000 20 Invertogram (2 Posisi) 46,200 36,300 82,500 50,400 39,600 90,000 54.600 42.900 97.500 21 BNO / Polos abdomen 46,200 36,300 82,500 50,400 39,600 90,000 54.600 42.900 97.500

22 BNO / Polos abdomen ( dewasa - 2 posisi ) 52,360 41,140 93,500 67,200 52,800 120,000 72.800 57.200 130.000

23 BNO / Polos abdomen (dewasa - 3 posisi ) 61,600 48,400 110,000 67,200 52,800 120,000 72.800 57.200 130.000

24 Pelvis Anak ( AP ) 40,040 31,460 71,500 43,680 34,320 78,000 47.320 37.180 84.500 25 Pelvis Dewasa ( AP ) 40,040 31,460 71,500 43,680 34,320 78,000 47.320 37.180 84.500

26 Genu / Patella Cubiti AP-LAT 46,200 36,300 82,500 50,400 39,600 90,000 54.600 42.900

97.500 27 Manus / Pedis / AP-LAT 46,200 36,300 82,500 50,400 39,600 90,000 54.600 42.900 97.500 28 Ankle/wrist Joint AP-LAT 46,200 36,300 82,500 50,400 39,600 90,000 54.600 42.900 97.500 29 Clavicula/Bahu 1 Posisi 43,120 33,880 77,000 47,040 36,960 84,000 50.960 40.040 91.000 30 Bahu 2 Posisi 46,200 36,300 82,500 50,400 39,600 90,000 54.600 42.900 97.500

31 Antebrachii/ Humerus/ Femur / Crusis 45,980 104,500 63,840 50,160 114,000 69,160 69,160 54.340 123.500

32 Sakrum/ Pelvis AP-LAT 43,120 33,880 77,000 47,040 36,960 84,000 50,960 40.040 91.000 33 V.Cervical AP-LAT (2 Posisi) 43,120 33,880 77,000 47,040 36,960 84,000 50.960 40.040 91.000 34 V. Cervical 2 posisi 58,520 45,980 104,500 63,840 50,160 114,000 69,160 54.340 123.500 35 V. Thorakal 2 Posisi 61,600 48,400 110,000 100,800 79,200 180,000 109,200 85.800 195.000 36 V. Lumbo sakral 2 Posisi 73,920 58,080 132,000 100,800 79,200 180,000 109,200 85.800 195.000 37 V. Thorakal 2 Posisi 73,920 58,080 132,000 114,240 89,760 204,000 145.600 114.400 260.000 38 V. Lumbal Sakral 4 Posisi 73,920 58,080 132,000 114,240 89,760 204,000 145,600 114.400 260.000

39 Scoliosis Program ( Weight Bearing ) 96,800 220,000 147,840 116,160 264,000 182,000 182.000 143.000 325.000

40 Bone Survey 175,560 137,940 313,500 198,240 155,760 354,000 218.400 171.600 390.000 41 Bone Age 36,960 29,040 66,000 43,680 34,320 78,000 54.600 42.900 97.500 42 Pelvimetrik 61,600 48,400 110,000 80,640 63,360 144,000 87.360 68.640 156.000 43 Panoramic 40,040 31,460 71,500 50,400 39,600 90,000 61.880 48.620 110.500 44 Panoramic + Tomografi 46,200 36,300 82,500 57,120 44,880 102,000 72.800 57.200 130.000 45 Dental ( Periapical ) 27,720 21,780 49,500 33,600 26,400 60,000 40.040 31.460 71.500 46 Cefalometri 36,960 29,040 66,000 50,400 39,600 90,000 65.520 51.480 117.000

-12-

II KONTRAS 1 Colon In Loop 184,800 145,200 330,000 218,400 171,600 390,000 254,800 200,200 455,000 2 O M D 184,800 145,200 330,000 218,400 171,600 390,000 254,800 200,200 455,000 3 Esofafogram / Lopografi 172,480 135,520 308,000 201,600 158,400 360,000 236,600 185,900 422,500 4 Follow Through 184,800 145,200 330,000 235,200 184,800 420,000 273,000 214,500 487,500 5 Appendicogram 172,480 135,520 308,000 218,400 171,600 390,000 254,800 200,200 455,000 6 Esofafogram ( Non Ionik ) 172,480 135,520 308,000 201,600 158,400 360,000 236,600 185,900 422,500

7 Calon In Loop anak (Barium) 184,800 145,200 330,000 218,400 171,600 390,000 254,800 200,200

455.000

8 Calon In Loop ( kontras Non Ionik) 169,400 385,000 252,000 198,000 450,000 291,200 291,200

228.800

520.000

9 BNO- IVP 246,400 193,600 440,000 302,400 237,600 540,000 345.800 271.700 617.500 10 Cystogram 184,800 145,200 330,000 218,400 171,600 390,000 254.800 200.200 455.000 11 Uretrogram 184,800 145,200 330,000 218,400 171,600 390,000 254.800 200.200 455.000 12 Uretrocystogram 184,800 145,200 330,000 218,400 171,600 390,000 254.800 200.200 455.000 13 Fistulografi 184,800 145,200 330,000 218,400 171,600 390,000 254.800 200.200 455.000 14 H S G 184,800 145,200 330,000 268,800 211,200 480,000 327.600 257.400 585.000 15 R P G 246,400 193,600 440,000 302,400 237,600 540,000 345.800 271.700 617.500 16 Sialografi 184,800 145,200 330,000 268,800 211,200 480,000 327.600 257.400 585.000 17 Myelografi 234,080 183,920 418,000 255,360 200,640 456,000 364.000 286.000 650.000

III CT SCAN TANPA KONTRAS

1 Kepala 308,000 242,000 550,000 336,000 264,000 600,000 400.400 314.600 715.000 2 Head Neck ( Leher ) 308,000 242,000 550,000 336,000 264,000 600,000 400.400 314.600 715.000 3 Abdomen 369,600 290,400 660,000 436,800 343,200 780,000 509.600 400.400 910.000

4 V. Cervical / Thoracal / Lumbal 431,200 338,800 770,000 487,200 382,800 870,000 546.000 429.000 975.000

5 Pelvis 431,200 338,800 770,000 487,200 382,800 870,000 546.000 429.000 975.000 6 Thorax 369,600 290,400 660,000 436,800 343,200 780,000 509.600 400.400 910.000

IV CT SCAN DENGAN KONTRAS

1 Kepala 420,000 330,000 750,000 453,600 356,400 810,000 527,800 414,700 942.500 2 Head Neck ( Leher ) 420,000 330,000 750,000 453,600 356,400 810,000 527,800 414,700 942.500 3 Abdomen 554,400 435,600 990,000 655,200 514,800 1,170,000 746,200 586,300 1,332,500 4 Pelvis 554,400 435,600 990,000 655,200 514,800 1,170,000 746,200 586,300 1,332,500 5 Thorax 492,800 387,200 880,000 588,000 462,000 1,050,000 673,400 529,100 1,202,500 6 CT Perisitometn / Bone 215,600 169,400 385,000 268,800 211,200 480,000 327,600 257,400 585,000

-13-

7 CT Angio Perfusi / Cir Willisi 585,200 459,800 1,045,000 672,000 528,000 1,200,000 764,400 600,600 1.365,000 8 CT Rekonstruksi 224.000 176.000 400.000 280.000 220.000 500.000 336,000 264,000 600,000

V USG 1 Kebidanan 55,440 43,560 99,000 73,920 58,080 132,000 109.200 85.800 195.000 2 Kandungan 55,440 43,560 99,000 73,920 58,080 132,000 109.200 85.800 195.000 3 Abdomen 55,440 43,560 99,000 73,920 58,080 132,000 109.200 85.800 195.000 4 Intra Vagina 55,440 43,560 99,000 73,920 58,080 132,000 109.200 85.800 195.000 5 Mammae 55,440 43,560 99,000 73,920 58,080 132,000 109.200 85.800 195.000 6 Kepala 55,440 43,560 99,000 73,920 58,080 132,000 109.200 85.800 195.000 7 Testis 55,440 43,560 99,000 73,920 58,080 132,000 109.200 85.800 195.000 8 Leher 55,440 43,560 99,000 73,920 58,080 132,000 109.200 85.800 195.000 9 Thyroid 55,440 43,560 99,000 73,920 58,080 132,000 109.200 85.800 195.000 10 Musculoskeletal ( 1 sisi ) 55,440 43,560 99,000 73,920 58,080 132,000 109.200 85.800 195.000 11 Dopler Carotis ( 1 sisi ) 77,000 60,500 137,500 117,600 92,400 210,000 160.160 125.840 286.000 12 Dopler Vena Tungkai (1sisi) 77,000 60,500 137,500 117,600 92,400 210,000 160.160 125.840 286.000 13 Dopler Alteri ( 1 sisi ) 77,000 60,500 137,500 117,600 92,400 210,000 160.160 125.840 286.000 14 Dopler Abdomen ( 1sisi ) 77,000 60,500 137,500 117,600 92,400 210,000 160.160 125.840 286.000 15 TMJ dg Panoramik ( 1 sisi ) 30,800 24,200 55,000 39,200 30,800 70,000 50.400 39.600 90.000 16 TMJ dg Panoromik ( 2 sisi ) 43,120 33,880 77,000 50,400 39,600 90,000 61.880 48.620 110.500 17 Cephalometri 30,800 24,200 55,000 39,200 30,800 70,000 50.400 39.600 90.000 18 Mammagrafi 55,440 43,560 99,000 80,640 63,360 144,000 109.200 85.800 195.000

D. ELECTROMEDIK DIAGNOSTIK

Kelas II & I Kelas Utama II & I VIP & SUPER VIP

No JENIS PELAYANAN Jasa

Sarana Jasa

Pelayanan Tarif Jasa Sarana

Jasa Pelayanan

Tarif Jasa Sarana Jasa

Pelayanan Tarif

1 Echocardiografi 112,000 88,000 200,000 126,000 99,000 225,000 140,000 110,000 250,000 2 Holter 100,800 79,200 180,000 112,000 88,000 200,000 126,000 99,000 225,000 3 Treadmill Test 112,000 88,000 200,000 126,000 99,000 225,000 103,600 81,400 185,000 4 Treadmill Test+Ergosepiro 140,000 110,000 250,000 154,000 121,000 275,000 168,000 132,000 300,000

GUBERNUR JAMBI,

dto

H. HASAN BASRI AGUS

LAMPIRAN VII PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011 TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN PADA RSD RADEN MATTAHER JAMBI 1. MEDICAL INTERVENSI NO KELAS PERAWATAN JASA SARANA JASA

PELAYANAN TARIF

1 KECIL VIP & SUPER VIP 16.800 13.200 30.000 UTAMA I & II 12.880 10.120 23.000 KELAS I & II 10.080 7.920 18.000 2 SEDANG VIP & SUPER VIP 26.880 21.120 48.000 UTAMA I & II 20.720 16.280 37.000 KELAS I & II 18.480 14.520 33.000 3 BESAR VIP & SUPER VIP 166.320 130.680 297.000 UTAMA I & II 99.680 78.320 178.000 KELAS I & II 82.880 65.120 148.000 4 KHUSUS VIP & SUPER VIP 277.200 217.800 495.000 UTAMA I & II 188.160 147.840 336.000 KELAS I & II 125.440 98.560 224.000

KECIL SEDANG BESAR

1 GV untuk luka kecil / sedang Pasang Mag Slang EMG 2 Ingasi Telinga SPP Exchange

Transfusi

3 Incisi Abces Pasang Catheter Shoder Spice 4 Skin Traction Nebulizer Pelvic / Lumbal

Traction

5 Spoel WSD Lumbal punctie Pasang Endotraceal Tube

6 Necrotomi BMP/Fungsi Tulang Perawatan Luka Bakar > 40 % 7 Ranzel Verband Subdural TAP Vena Seksi 8 Pasang Infus Reposisi tertutup pg gips RJP 9 Tampon Hidung Aspirasi sendi Injeksi hemoroid/varises 10 Pasang Gip Tanpa Narcose Blue Light Therapy DC Shock 11 Clysma Anus Copy 12 Suction Perawatan Luka Bakar 20 -40 % 13 Mantoux Test Cuci Lambung Punctie asites,

pleura

14 Rendam Bokong GV untuk luka besar Tracheostomy

15 Ganti botol WSD / 3 hari Infusion Pump Crico Tynidectomi

16 Perawatan infus / 3 hari EKG

17 Ambil sample darah / pasien Parasentase Telinga

18 Scorstein / hari EEG

19 Injeksi / rawatan Pemberian sitostatika Spirometri

-2-

TARIF REHABILITASI MEDIK . 1. FISIOTERAFI

No JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIF

Kelas II & I

1 Sederhana 12.600 9.900 22.500

2 Sedang 19.600 15.400 35.000

3 Latihan di Tempat 14.000 11.000 25.000

Kelas Utama II & I

1 Sederhana 16.520 12.980 29.500

2 Sedang 25.200 19.800 45.000

3 Latihan di Tempat 18.200 14.300 32.500

VIP & SUPER VIP

1 Sederhana 22.400 17.600 40.000

2 Sedang 30.800 24.200 55.000

3 Latihan di Tempat 25.200 19.800 45.000

2. TERAPI WICARA

No JENIS TINDAKAN JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIF

1 Kelas II & I 12.600 9.900 22.500

2 Kelas Utama II & I 15.120 11.880 27.000

3 VIP & SUPER VIP 22.400 17.600 40.000

GUBERNUR JAMBI, dto

H. HASAN BASRI AGUS

LAMPIRAN VIII PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011

TARIF PELAYANAN GIZI DAN OBAT

NO. JENIS PERAWATAN JASA

SARANA JASA

PELAYANAN TARIF

GIZI

I Kelas II & I 11.200 8.800 20.000

Kelas Utama II & I 14.000 11.000 25.000

Kelas VIP & Super VIP 22.400 17.600 40.000

GIZI

II OBAT

Kelas II & I 14.000 11.000 25.000

Kelas Utama II & I 16.800 13.200 30.000

Kelas VIP & Super VIP 22.400 17.600 40.000

TARIF PEMUL;ASARAN JENAZAH

NO. JENIS TINDAKAN JASA

SARANA JASA

PELAYANAN TARIF

1 Pemulasaran Jenazah Dewasa 70.000 55.000 125.000

2 Pemulasaran Jenazah Bayi (s/d 3 tahun) 50.400 39.600 90.000

3 Penyimpanan Jenazah / hari (tanpa pendingin) 14.000 11.000 25.000

4 Penyimpanan Jenazah / hari (dengan pendingin) 84.000 66.000 150.000

5 Perawatan Jenazah tanpa formalin 42.000 33.000 75.000

6 Perawatan Jenazah dengan formalin 308.000 242.000 550.000

7 Ruangan / hari 14.000 11.000 25.000

8 Otopsi :

- Pemeriksaan Luar 56.000 44.000 100.000

- Pemeriksaan Luar dan Dalam 196.000 154.000 350.000

9 Visum : luka, kecelakaan dan tindakan kekerasan 28.000 22.000 50.000

10 Surat Keterangan Untuk Asuransi 14.000 11.000 25.000

11 Surat Keterangan Kematian 11.200 8.800 20.000

GUBERNUR JAMBI, dto

H. HASAN BASRI AGUS

LAMPIRAN IX PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011

TARIF AMBULAN

NO. JENIS TINDAKAN JASA

SARANA JASA

PELAYANAN TARIF

Dalam Kota Jambi

Jarak > 10 km (sudah termasuk

BBM)

1 Dari RSD ke rumah duka 56.000 44.000 100.000 2 Dari rumah duka k/ RSD ke kuburan 84.000 66.000 150.000

3 Jemput / antar dari rumah pasien ke RSD

84.000 66.000 150.000

Luar Kota Jambi ( Tidak termasuk BBM )

1 Dari RSD ke rumah pasien / duka 2.520 1.980 4500/KM 2 Dari rumah duka ke tempat tujuan

TARIP PELAYANAN LAUNDRY

NO. JENIS PELAYANAN JASA

SARANA JASA PELAYANAN TARIF

1 BIAYA CUCI PAKAIAN / KG 2.520 1.980 4.500 /KG

GUBERNUR JAMBI, dto

H.HASAN BASRI AGUS

LAMPIRAN X PERATURAN GUBERNUR JAMBI NOMOR : 10 TAHUN 2011 TANGGAL : 28 Februari 2011

TARIF PENDIDIKAN DAN LATIHAN

NO. KEGIATAN PENDIDIKAN DAN LATIHAN

JASA SARANA

JASA PELAYANAN T A R I F

1 Praktek Lapangan / hari

A Mahasiswa Lembaga Pendidikan Pemerintah

1). DI-DIII/Sederajat 3,920 3,080 7,000

2). S1 / DIV/Sederajat 6,720 5,280 12,000

3). Profesi 8,400 6,600 15,000 4). S2/ PPDS / Sederajat 11,200 8,800 20,000

5). S3/ Sederajat 14,000 11,000 25,000

B Mahasiswa Lembaga Pendidikan Swasta

1). DI-DIII/Sederajat 6,160 4,840 11,000

2). S1 / DIV/Sederajat 7,840 6,160 14,000

3). Profesi 10,080 7,920 18,000

4). S2/ PPDS / Sederajat 14,000 11,000 25,000

5). S3/ Sederajat 16,800 13,200 30,000

C. Pegawai Instansi Pemerintah 8,400 6,600 15,000

D. Pegawai Instansi Swasta 14,000 11,000 25,000

2 Uji Kompetensi Sebelum Praktek Lapangan / Orang

A Mahasiswa Lembaga Pendidikan Pemerintah

1). DI-DIII/Sederajat 8,400 6,600 15,000

2). S1 / DIV/Sederajat 11,200 8,800 20,000

3). Profesi 22,400 17,600 40,000

4). S2/ PPDS / Sederajat 33,600 26,400 60,000

B Mahasiswa Lembaga Pendidikan Swasta

1). DI-DIII/Sederajat 11,200 8,800 20,000

2). S1 / DIV/Sederajat 14,000 11,000 25,000 3). Profesi 28,000 22,000 50,000

4). S2/ PPDS / Sederajat 42,000 33,000 75,000

3 Ujian Praktek / Orang

A Mahasiswa Lembaga Pendidikan Pemerintah

1). DI-DIII/Sederajat 28,000 22,000 50000

2). S1 / DIV/Sederajat 42,000 33,000 75000

3). Profesi 47,600 37,400 85000

4). S2/ PPDS / Sederajat 56,000 44,000 100000

5). S3/ Sederajat 84,000 66,000 150000

B Mahasiswa Lembaga Pendidikan Swasta

1). DI-DIII/Sederajat 36,400 28,600 65000

2). S1 / DIV/Sederajat 44,800 35,200 80000

3). Profesi 56,000 44,000 100000

-2-

4). S2/ PPDS / Sederajat 67,200 52,800 120000

5). S3/ Sederajat 89,600 70,400 160,000

4 Pengambilan Data/Pra Penelitian /

Kegiatan

A Mahasiswa Lembaga Pendidikan Pemerintah

1). DI-DIII/Sederajat 16,800 13,200 30,000

2). S1 / DIV/Sederajat 22,400 17,600 40,000

3). Profesi 28,000 22,000 50,000

4). S2/ PPDS / Sederajat 33,600 26,400 60,000

5). S3/ Sederajat 39,200 30,800 70,000

B Mahasiswa Lembaga Pendidikan Swasta

1). DI-DIII/Sederajat 22,400 17,600 40,000

2). S1 / DIV/Sederajat 28,000 22,000 50,000

3). Profesi 33,600 26,400 60,000

4). S2/ PPDS / Sederajat 39,200 30,800 70,000

5). S3/ Sederajat 44,800 35,200 80,000

C. Pegawai Instansi Pemerintah 44,800 35,200 80,000

D. Pegawai Instansi Swasta 50,400 39,600 90,000

5 Penelitian / Orang / Bulan

A Mahasiswa Lembaga Pendidikan Pemerintah

1). DI-DIII/Sederajat 33,600 26,400 60,000

2). S1 / DIV/Sederajat 39,200 30,800 70,000

3). Profesi 44,800 35,200 80,000

4). S2/ PPDS / Sederajat 50,400 39,600 90,000

5). S3/ Sederajat 56,000 44,000 100,000

B Mahasiswa Lembaga Pendidikan Swasta

1). DI-DIII/Sederajat 39,200 30,800 70,000

2). S1 / DIV/Sederajat 44,800 35,200 80,000

3). Profesi 50,400 39,600 90,000

4). S2/ PPDS / Sederajat 56,000 44,000 100,000 5). S3/ Sederajat 70,000 55,000 125,000

C. Pegawai Instansi Pemerintah 50,400 39,600 90,000

D. Pegawai Instansi Swasta 56,000 44,000 100,000

6 Study Banding/ Orang / 6 hari 168,000 132,000 300,000

> 6 hari / hari 22,400 17,600 40,000

7 Magang Dokter ( Keahlian Khusus ) / Orang / Bulan

A. Lembaga Pendidikan / RS Pemerintah 560,000 440,000 1,000,000

B. Lembaga Pendidikan / RS Swasta 672,000 528,000 1,200,000

-3-

8

On The Job Training / Magang Tenaga Kesehatan dan Non Kesehatan/Orang/Bulan

A. Mahasiswa Lembaga Pendidikan Pemerintah 56,000 44,000 100,000

B. Mahasiswa Lembaga Pendidikan Swasta 84,000 66,000 150,000

C. Pegawai Instansi / RS Pemerintah 336,000 264,000 600,000

D. Pegawai Instansi / RS Swasta 392,000 308,000 700,000

E. Pribadi 168,000 132,000 300,000

9 Lain-lain

A Sewa Aula + Sound Sistem + OHP / Perhari

1. Pukul : 06.00 s/d 18.00 140,000 110,000 250,000

2. Pukul : 18.00 s/d 23.00 168,000 132,000 300,000

3. Pukul : 06.00 s/d 23.00 224,000 176,000 400,000

B Sewa Ruang Kelas / hari 56,000 44,000 100,000

C Sewa Alat : Laptop + LCD / hari 252,000 198,000 450,000

D Sewa Manikin Diklat 1 Set / hari 280,000 220,000 500,000

E Sewa Buku Perpustakaan / 6 hari 1,120 880 2,000

> 6 hari / hari 280 220 500

GUBERNUR JAMBI,

dto

H.HASAN BASRI AGUS