PERBANDINGAN SENSITIVITI PEMERIKSAAN ANTARA SPUTUM INHALASI NaCl DAN BILASAN BRONKUS FIKSASI

ALKOHOL DENGAN FIKSASI SACCOMANO UNTUK DIAGNOSIS KANKER PARU

T E S I S

JULI PURNOMO NIM : S6006001

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2010

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 ii

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

PERBANDINGAN SENSITIVITI PEMERIKSAAN ANTARA SPUTUM INHALASI NaCl DAN BILASAN BRONKUS FIKSASI

ALKOHOL DENGAN FIKSASI SACCOMANO UNTUK DIAGNOSIS KANKER PARU

Tesis ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk mencapai gelar

DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT PARU

JULI PURNOMO NIM : S6006001

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2010

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 iii

Penelitian ini dilakukan di bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran

Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/Rumah

Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta

Pimpinan : Prof. Dr. Suradi, SpP(K), dr., MARS

Pembimbing : Dr. Eddy Surjanto, dr., SpP(K)

Prof. Dr. Suradi, SpP(K), dr., MARS

Sugeng Purwoko, dr., M.Med.Sci, SpGK

PENELITIAN INI MILIK DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN

ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 iv

PERBANDINGAN SENSITIVITI PEMERIKSAAN ANTARA SPUTUM INHALASI NaCl DAN BILASAN BRONKUS FIKSASI

ALKOHOL DENGAN FIKSASI SACCOMANO UNTUK DIAGNOSIS KANKER PARU

Tesis ini telah disetujui oleh : Dr. Eddy Surjanto, dr., SpP(K) : .............................................. Kepala Bagian Pulmonologi RSUD Dr. Moewardi Surakarta Prof. Dr. Suradi, dr., SpP(K), MARS : .............................................. Ketua Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS Dr. Eddy Surjanto, dr., SpP(K) : .............................................. Pembimbing I Prof. Dr. Suradi, dr, SpP(K), MARS : .............................................. Pembimbing II Sugeng Purwoko, dr., M.Med.Sci, SpGK : .............................................. Pembimbing III

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 v

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah Subhana Wa Ta’ala atas rahmat dan

karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini sebagai persyaratan

akhir pendidikan spesialis di bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Keberhasilan penulis dalam

menyelesaikan pendidikan dan tesis ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan dan

pengarahan dari para guru, keluarga, teman sejawat PPDS paru, karyawan medis

dan non medis, serta para pasien yang berpartisipasi selama pendidikan dan

penelitian ini. Penulis menyampaikan penghargaan setinggi-tingginya kepada :

Prof. Dr. Suradi, dr., SpP(K), MARS

Ketua program studi PPDS-I Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret dan pembimbing utama penelitian

ini yang telah memberikan bimbingan, dorongan, saran dan kritik yang positif.

Terima kasih penulis haturkan setinggi-tingginya atas ilmu dan petunjuk yang

telah diberikan selama penulis menjalani pendidikan.

Dr. Eddy Surjanto, dr., SpP(K)

Kepala Bagian Pulmonologi RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang senantiasa

menanamkan kedisiplinan, ketelitian, pengembangan ilmu pengetahuan, pola

berfikir dan bertindak ilmiah serta telah banyak memberi masukan pengetahuan,

saran dan kritik yang membangun. Terima kasih penulis haturkan atas dedikasi

tinggi beliau untuk kemajuan bagian Pulmonologi.

Hadi Subroto, dr., SpP(K), MARS

Beliau selalu menanamkan kemandirian, kepercayaan diri, kebersamaan, keutuhan

dan dedikasi tinggi bagian Pulmonologi sehingga dapat lebih maju menghadapi

tantangan ilmu kedokteran ke depan. Penulis menghaturkan banyak terima kasih

atas himbauan dan bimbingan beliau untuk kemajuan bersama bagian

Pulmonologi.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 vi

Yusup Subagio Sutanto, dr., SpP(K)

Beliau adalah bapak semua PPDS Paru yang senantiasa tidak jemu mengingatkan

kami untuk tetap semangat, berdedikasi dan memberikan yang terbaik untuk

sesama. Terima kasih yang sebesar-besarnya penulis haturkan atas nilai-nilai

luhur yang telah beliau tanamkan kepada penulis.

Reviono, dr., SpP(K)

Sekretaris Program Studi PPDS-I Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK

UNS yang senantiasa memberi bimbingan, saran serta kritik yang membangun.

Terima kasih penulis ucapkan atas bimbingan, saran dan kritik yang beliau

berikan selama penulis menjalani pendidikan di bagian Pulmonologi.

Ana Rima Setijadi, dr., SpP

Beliau senantiasa membimbing, mendorong dan memberi masukan yang baik

selama pendidikan. Terima kasih penulis ucapkan atas bimbingan, saran dan kritik

yang telah diberikan selama penulis menjalani pendidikan di bagian Pulmonologi.

Sugeng Purwoko, dr., M.Med.Sci, SpGK

Selaku pembimbing metodologi penelitian yang telah banyak meluangkan waktu

disela kesibukannya sebagai pembantu dekan II Fakultas Kedokteran UNS,

memberikan bimbingan dan pemahaman statistik sehingga lebih mudah dipahami.

Terima kasih atas waktu dan ilmu yang telah diberikan sehingga tesis ini dapat

selesai.

Harsini, dr., SpP

Beliau senantiasa membimbing, mendorong dan memberi masukan yang baik

selama pendidikan. Beliau jugalah yang selalu memberikan semangat untuk

segera menyelesaikan tesis ini secara tepat waktu.

Jatu Aphridasari, dr., SpP

Beliau banyak memberi masukan dan koreksi demi perbaikan tesis ini.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 vii

Penghargaan dan ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada staf

pengajar : Dr. Setiawan Usman SpP (alm), Dr. M. Syahril Mansyur SpP, Dr.

Fordiastiko SpP, Dr. Hasto Nugroho SpP, Dr. IGN. Widyawati SpP atas

bimbingan dan pengarahan yang sangat berguna selama penulis mengikuti

pendidikan keahlian.

Ijinkan penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada :

1. Direktur RSUD Dr. Moewardi Surakarta

2. Dekan Fakultas Kedokteran UNS

3. Kepala Bagian Patologi Anatomi RSUD Dr. Moewardi/FK UNS

4. Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi/FK UNS

5. Kepala Bagian Radiologi RSUD Dr. Moewardi/FK UNS Surakarta

6. Kepala Bagian Kardiologi RSUD Dr. Moewardi/FK UNS Surakarta

7. Kepala Bagian Kesehatan Anak RSUD Dr. Moewardi/FK UNS Surakarta

8. Kepala Bagian Anestesi RSUD Dr. Moewardi/FK UNS Surakarta

9. Kepala Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Moewardi Surakarta

10. Direktur Rumah Sakit Paru Dr. Ario Wirawan Ngawen Salatiga

11. Direktur RSU Wonogiri

12. Kepala BP4 Klaten

13. Kepala BPPKM Surakarta

beserta seluruh staf atas bimbingan dan ilmu pengetahuan yang diberikan selama

penulis mengikuti tugas pendidikan.

Penghargaan dan penghormatan yang setinggi-tingginya penulis

haturkan kepada ayahanda H. Harto Diharjo dan ibunda tercinta Suparti Harto

Diharjo (Alm) atas asuhan, didikan, pengorbanan tiada tara dan tak terhingga serta

do’a kepada ananda. Terima kasih penulis haturkan kepada ibu Rieni Eddy S.

Palil atas arahan, himbauan dan tauladan yang telah diberikan selama ini. Kepada

istri Drg. Anjar Mastuti Ratna Yudiasari tercinta yang senantiasa setia, menerima

apa adanya dan mendukung setiap langkah penulis sampai akhirnya dapat

menyelesaikan pendidikan ini. Untuk ketiga putra-putri tercinta Pramesa Juan

Fadillah, Zulfikar Juan Pramasta dan Safira Juanita Ramadani, buah hati tersayang

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 viii

yang mampu mengubah suasana menjadi riang, sehingga hilang rasa penat dan

letih.

Rasa hormat dan terima kasih penulis sampaikan kepada Dr. Yun

Amril SpP, Dr. Azril Hasan SpP, Dr. Windu Prasetya SpP, Dr. Chrisrianto EN

SpP, Dr. Yani Purnamasari SpP, Dr. Ni Nyoman Priantini SpP, Dr. Ikalius SpP,

Dr. Kenyorini SpP, Dr. Allen Wydisanto SpP, Dr. I Wayan Agus Putra SpP, Dr.

Joko Susilo SpP, Dr. Enny S Sarjono SpP dan seluruh rekan PPDS-I Pulmonologi

dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Penghargaan dan terima kasih penulis sampaikan kepada semua rekan

perawat poliklinik (Mbak Krisni, mbak Harti, Bu Pur, Pak Kuswanto) dan bangsal

rawat paru di RSDM, RSP Ario Wirawan Salatiga dan BP4 Klaten serta rekan

kerja di SMF paru (mas Waluyo, mbak Yamti, mbak Lusi, mbak Puji, mas Arif,

mbak Anita, mbak Ira) atas bantuan dan kerjasamanya selama ini. Penulis juga

menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada seluruh karyawan

di bagian Patologi Anatomi yang telah membantu penulis sehingga dapat

menyelesaikan penelitian.

Akhir kata, penulis menyampaikan mohon maaf atas segala

kekhilafan, ketidaksempurnaan dan kekurangan selama menjalani pendidikan di

bagian Pulmonologi. Semoga Allah Subhana Wa Ta’ala memberikan ridho-Nya

sehingga ilmu dan pengalaman yang penulis miliki dapat bermanfaat bagi sesama.

Surakarta, Juni 2010

Penulis

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 ix

RINGKASAN

PERBANDINGAN SENSITIVITI PEMERIKSAAN ANTARA SPUTUM INHALASI NaCl DAN BILASAN BRONKUS FIKSASI

ALKOHOL DENGAN FIKSASI SACCOMANO UNTUK DIAGNOSIS KANKER PARU

Juli Purnomo

Penemuan dini kanker paru berdasarkan keluhan saja jarang terjadi.

Keluhan yang ringan biasanya terjadi pada mereka yang telah memasuki stadium

II. Kasus kanker paru di Indonesia terdiagnosis ketika penyakit telah berada pada

stadium lanjut. Penemuan kanker paru stadium dini akan sangat membantu

penderita. Penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan

penderita memperoleh kualiti hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya

meskipun tidak dapat menyembuhkannya.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk deteksi dini ini, selain

pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan radio toraks dan pemeriksaan sitologi

sputum. Sputum dapat diperoleh secara langsung dibatukkan atau dirangsang

dengan inhalasi. Pemeriksaan sitologi sputum merupakan satu-satunya metode

non invasif yang dapat mendeteksi keganasan paru dini yaitu lesi premaligna atau

karsinoma. Inhalasi uap dapat menggunakan beberapa cairan antara lain NaCl 3%

pada suhu 37oC.3 Sputum diperiksa secara langsung dengan fiksasi alkohol 95%

maupun secara dikumpulkan dan difiksasi dengan larutan Saccomano.

Pemeriksaan sputum dengan cara invasif bisa dikerjakan dengan bilasan bronkus.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui sensitiviti pemeriksaan

sitologi sputum cara inhalasi NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol, inhalasi

NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi Saccomano dan bilasan bronkus

dengan fiksasi alkohol dalam mendiagnosis kanker paru. Hasil dari ketiga cara

tersebut dibandingkan untuk direkomendasikan sebagai cara pemeriksaan sitologi

sputum dengan segala kekurangan dan kelebihannya.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 x

Jenis penelitian yang digunakan ialah uji diagnostik, yang

membandingkan sensitiviti pemeriksaan sitologi sputum antara cara inhalasi

NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol, inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut

dengan fiksasi Saccomano dan bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol untuk

mendiagnosis kanker paru. Penelitian dilakukan terhadap 57 pasien yang terbukti

menderita kanker paru yang dirawat di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Sampel

diambil dengan teknik Consecutive Quota sampling. Pembacaan hasil sitologi

sputum dilakukan oleh seorang ahli patologi anatomi.

Hasil penelitian didapatkan jenis kelamin subjek penelitian terdiri dari 40

orang (70%) laki-laki dan 17 orang (30%) perempuan. Jenis sel pada laki-laki

terbanyak adalah karsinoma sel besar dan jenis sel terbanyak pada perempuan

adalah adenokarsinoma.Umur paling muda adalah 29 tahun dan paling tua adalah

76 tahun dengan rerata umur 58,2 ± 5,70 tahun. Jenis sel kanker terbanyak pada

umur di bawah 60 tahun adenokarsinoma, sedangkan jenis sel kanker terbanyak

pada umur di atas 60 tahun adalah karsinoma sel besar. Sebanyak 40 orang (70%)

adalah perokok dan 17 orang (30%) bukan perokok. Jenis sel kanker terbanyak

pada perokok adalah karsinoma sel besar, sedangkan jenis sel kanker terbanyak

bukan perokok adalah adenokarsinoma. Letak tumor paling banyak adalah di

perifer yaitu 33 kasus (57,8%), letak sentral sebanyak 21 kasus (37,0%) dan tak

bisa ditentukan adalah sebanyak 3 kasus (5,2%). Jenis sel kanker terbanyak pada

letak perifer adalah adenokarsinoma, jenis sel kanker terbanyak pada letak sentral

adalah karsinoma sel skuamosa dan semua kasus tak dapat ditentukan letaknya

adalah adenokarsinoma. Sensitiviti pemeriksaan sputum dengan cara inhalasi

NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol adalah 3,5%. Sensitiviti pemeriksaan

sputum dengan cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi

Saccomano adalah sebesar 10,5%. Sensitiviti pemeriksaan sitologi sputum dengan

cara bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol adalah 24,5%. Untuk membandingkan

sensitiviti ketiga cara pemeriksaan tersebut digunakan test of agreement (uji

kesepakatan) dengan menghitung nilai kappa (k) dan uji kemaknaan dihitung nilai

z. Sensitiviti cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi

Saccomano dibanding inhalasi NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol mempunyai

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xi

nilai kesepakatan yang lemah (k = 0,472) dan bermakna (zhitung > z1 - .05).

Sensitiviti cara inhalasi NaCl 3 % 3 hari berturut-turut dengan fiksasi Saccomano

dibanding cara bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol mempunyai nilai

kesepakatan yang baik (k = 0,668) dan bermakna (zhitung > z1 - .05). Sensitiviti cara

inhalasi NaCl 3% dengan fiksasi alkohol dibanding cara bilasan bronkus dengan

fiksasi alkohol memiliki nilai kesepakatan yang lemah (k = 0,202) dan bermakna

(zhitung > z1-.05).

Kesimpulan, pemeriksaan sitologi sputum cara inhalasi NaCl 3% 3 hari

berturut-turut dengan fiksasi Saccomano direkomendasikan dapat dipakai untuk

untuk skrining deteksi dini kanker paru.

Kata kunci : kanker paru, sitologi sputum, inhalasi NaCl 3%, bilasan bronkus.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xii

ABSTRACT

THE COMPARATION OF EXAMINATION SENSITIVITY BETWEEN SALINE INHALATION SPUTUM AND ALCOHOL

FIXATION BRONCHIAL WASHING WITH SACCOMANO FIXATION FOR LUNG CANCER DIAGNOSIS

Juli Purnomo

Background : Histopathological examination is paramount in patients with suspected lung cancer, because it is a gold standard for lung cancer diagnosis. Sputum cytology examination is the only non-invasive examination that can detect lung cancer, besides it is quite cheap and can be used widely. Objective : The aim of this study is to compare whether any sensitivity differences among once 3% saline inhalation with alcohol fixation, continously within 3 days 3% saline inhalation with alcohol fixation and bronchial washing with alcohol fixation for lung cancer diagnosis. Setting : In the ward unit of Dr. Moewardi general hospital Surakarta. Methods : A total of 57 consecutive quota samples were examined once saline 3% saline inhalation with alcohol fixation, continously within 3 days 3% saline inhalation with alcohol fixation and bronchial washing with alcohol fixation for lung cancer diagnosis. The three ways were calculated for sensitivity and compared the value of the agreement and significancy. To compare the sensitivity of the screening method was used agreement test by calculating the kappa (k) and significant test by calculating the value of z. Result : The continously within 3 days 3% saline inhalation with Saccomano fixation was more sensitive than once 3% saline inhalation with alcohol fixation. It has good agreement (k = 0.472) and significant (zcalculated> z1 - .05). The continously within 3 days 3% saline inhalation with Saccomano fixation was less sensitive than bronchial washing with alcohol fixation. It has good agreement (k = 0.668) and significant (zcalculated > z1 - .05). Once 3% saline inhalation with alcohol fxation was less sensitive than bronchial washing with alcohol fixation. It has poor agreement (k = 0.202) and significant (zcalculated > z1-

.05). Conclusion : Sputum cytologic examination was done by doing continously within 3 days 3% saline inhalation with Saccomano fixation can be recommended to be used for early detection of lung cancer screening. Key words : lung cancer, sputum cytology, 3% saline inhalation, bronchial

washing

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xiii

DAFTAR ISI

Halaman JUDUL ..... ........................................................................................................ i KATA PENGANTAR ..................................................................................... v RINGKASAN .................................................................................................. ix ABSTRAK ..................................................................................................... xii DAFTAR TABEL ............................................................................................ xiii DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ xiv DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xv BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................... 1 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA A. Klasifikasi histologi......................................................................... 4 B. Penderajadan kanker paru ............................................................ .. 8 C. Tampilan.......................................................................................... 11 D. Deteksi dini...................................................................................... 11 E. Pemeriksaan sitologi sputum .......................................................... 13 BAB III. PENELITIAN SENDIRI A. Rumusan masalah ........................................................................... 19 B. Tujuan penelitian ............................................................................ 19 C. Hipotesis ......................................................................................... 20 D. Manfaat penelitian .......................................................................... 20 E. Kerangka konsep ............................................................................ 20 F. Metodologi penelitian ..................................................................... 22 1. Jenis penelitian ............................................................................ 22 2. Tempat dan waktu penelitian ...................................................... 22 3. Sampel penelitian ....................................................................... 22 4. Kriteria penerimaan...................................................................... 22 5. Kriteria penolakan....................................................................... 23 6. Besar sampel................................... ............................................ 23 7. Definisi operasional .................................................................... 24 8. Prosedur pengumpulan data.. ...................................................... 25 G. Analisis data............ .............. ......................................................... 30 H. Etika penelitian ............................................................................... 34 J. Alur penelitian ................................................................................ 35 BAB IV. HASIL PENELITIAN ...................................................................... 36 BAB V. PEMBAHASAN ............................................................................... 50 BAB VI. KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................ 59 DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 61 LAMPIRAN

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xiv

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1. Penderajadan kanker paru .................................................... 10 Tabel 2. Tampilan umum menurut skala Karnofsky ..................................... 11 Tabel 3. Distribusi subjek penelitian berdasar jenis kelamin................... ...... 36 Tabel 4. Distribusi subjek penelitian berdasar usia ...................................... 37 Tabel 5. Distribusi subjek penelitian berdasar kebiasaan merokok ............. 37 Tabel 6. Distribusi subjek penelitian berdasar letak tumor................... ........ 43 Tabel 7. Distribusi sel kanker berdasar jenis kelamin .................................. 38 Tabel 8. Distribusi sel kanker berdasar usia.................................................. 63 Tabel 9. Distribusi sel kanker berdasar letak tumor .................................... 40 Tabel 10. Distribusi sel kanker berdasar riwayat merokok ............................. 40 Tabel 11. Perbandingan cara inhalasi NaCl 3% dengan fiksasi alkohol dan Cara inhalasi NaCl 3% 3hari dengan fiksasi Saccomano .............. 44 Tabel 12. Perbandingan cara inhalasi NaCl 3 hari dengan fiksasi Saccomano Dan bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol .................................. 46 Tabel 13, Perbandingan cara inhalasi NaCl 1 kali dengan fiksasi alkohol dan Bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol .......................................... 47

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xv

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1. Gambaran sitologi karsinoma sel skuamosa ................................. 6 Gambar 2. Gambaran sitologi adenokarsinoma ................................................ 6 Gambar 3. Gambaran sitologi karsinoma sel kecil............................................ 7 Gambar 4. Gambaran sitologi karsinoma sel besar .......................................... 7 Gambar 5. Klasifikasi / pembagian paru................................................... ........ 18 Gambar 6. Kerangka konsep ............................................................................. 21 Gambar 7. Rangkaian proses Saccomano ........................................................ 27 Gambar 8. Alur penelitian ............................................................................... 35 Gambar 9. Grafik cara ambil sampel ........... ................................................... 41 Gambar 10. Grafik jenis sel kanker baku emas .............................................. 42 Gambar 11. Jenis sel kanker didapat dari inhalasi NaCl 3% dengan fiksasi Saccomano ................................................................................ . 43 Gambar 12. Grafik persentase jenis sel kanker didapat dari bilasan bronkus... 44 Gambar 13. Grafik tingkat kesepakatan dan kemaknaan sensistiviti cara Inhalasi NaCl 3% fiksasi alkohol dibanding dengan inhalasi NaCl 3% dengan fiksasiSaccomano ............................................. 45 Gambar 14. Grafik tingkat kesepakatan dan kemaknaan sesnsitiviti cara inhalasiNaCl 3% dengan fiksasi Saccomano dibanding cara bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol ......................................... 47 Gambar 15. Grafik tingkat kesepakatan dan kemaknaan sensitiviti cara inhalasi NaCl 3% dengan fiksasi alkohol dibanding bilasan bronkus dengan fiksasi Saccomano .......................................... 48 Gambar 16. Rangkuman hasil penellitian ..................................................... 49 Gambar 17. Patogenesis rokok sebagai faktor risiko kanker paru ................... 54

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xvi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Lembar penjelasan untuk pasien Lampiran 2. Surat persetujuan Lampiran 3. Data dasar subjek penelitian Lampiran 4. Lembar kelaikan etik

BAB I

PENDAHULUAN

Penemuan dini kanker paru berdasarkan keluhan saja jarang terjadi.

Keluhan yang ringan biasanya terjadi pada mereka yang telah memasuki stadium

II. Kasus kanker paru di Indonesia terdiagnosis ketika penyakit telah berada pada

stadium lanjut.1 Penemuan kanker paru stadium dini akan sangat membantu

penderita. Penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan

penderita memperoleh kualiti hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya

meskipun tidak dapat menyembuhkannya.1,2

Dengan peningkatan kesadaran masyarakat tentang penyakit ini, disertai

dengan peningkatan pengetahuan dokter dan peralatan diagnostik maka

pendeteksian dini seharusnya dapat dilakukan. Pemeriksaan yang dapat dilakukan

untuk deteksi dini ini, selain pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan foto toraks

dan pemeriksaan sitologi sputum.1

Prinsip pemeriksaan sitologi sputum ialah untuk melihat perangai sel-sel

yang terlepas dari suatu lesi, baik secara spontan maupun buatan. Sputum dapat

diperoleh secara langsung dibatukkan atau dirangsang dengan inhalasi. Inhalasi

uap dapat menggunakan beberapa cairan antara lain NaCl 3% pada suhu 37oC.3

Sputum bisa diperiksa secara langsung dengan fiksasi alkohol 95% maupun

dikumpulkan dan difiksasi dengan larutan Saccomano. Keuntungan pemeriksaan

langsung adalah bahan yang digunakan segar sehingga didapatkan karakteristik

morfologi sel yang lebih baik untuk diagnostik. Kerugiannya, apusan dan fiksasi

harus segera dilakukan untuk mencegah sel mengalami lisis.3,4

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xvii

Pemeriksaan sitologi sputum merupakan satu-satunya metode non invasif

yang dapat mendeteksi keganasan paru dini yaitu lesi premaligna atau karsinoma.5

Sampel sputum dapat diperoleh dengan cara diinduksi maupun dengan cara

dikumpulkan. Pengumpulan sputum selama tiga hari (three days pooled sputum)

dapat meningkatkan kemungkinan deteksi kanker paru. Fiksasi cara Saccomano

(50% alkohol dan 2% polietilen glikol) merupakan cara yang direkomendasikan

dalam pengumpulan dan fiksasi sampel. Keuntungan metoda Saccomano, sputum

yang dikumpulkan dapat digunakan sebagai bahan pemeriksaan penderita rawat

jalan dan prosesnya sederhana memungkinkan bahan yang diperoleh tetap segar.4

Pemeriksan sitologi sputum dapat memberikan nilai sensitiviti sekitar 5 –

23%.4 Penelitian oleh Tintin dkk mendapatkan sensitiviti pemeriksaan sputum

dengan inhalasi NaCl 3% sebesar 4,3% dan metoda Saccomano mendapatkan

hasil sensitiviti sebesar 18,3%.5

Pemeriksaan sputum dengan cara invasif bisa dikerjakan dengan bilasan

bronkus. Mak dkk melaporkan sensitiviti penegakan diagnosis kanker paru letak

sentral (terlihat pada pemeriksan bronkoskopi) dengan cara dibilas berkisar antara

49-76%. Sedangkan sensitiviti penegakan diagnosis kanker paru letak perifer (tak

terlihat pada pemeriksaan bronkoskopi) dengan cara dibilas berkisar antara 35-

52%.6 Wiwin dkk melaporkan nilai sensitiviti bilasan bronkus sebesar 21,2% dan

spesiviti 100%.7

Berdasar hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa nilai sensitiviti metoda

Saccomano dan bilasan bronkus hanya terdapat sedikit perbedaan (21,2% - 18,3%

= 2,9%). Salah satu faktor yang bisa mempengaruhi hasil sitologi sputum adalah

jumlah sputum. Induksi sputum dengan cara inhalasi NaCl 3% akan memperbaiki

bersihan mukosilier. Bersihan mukosilier akan mempengaruhi jumlah sputum

yang dikeluarkan disamping reflek batuk.3 Sehingga diharapkan dengan inhalasi

NaCl 3% akan menambah jumlah sputum yang akan diperiksa. Peneliti mencoba

menguji inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi Saccomano dengan

harapan akan mendapatkan jumlah sampel sputum yang banyak sehingga akan

menambah nilai sensitiviti. Peneliti berharap peningkatan sensitiviti tersebut akan

melebihi sensitiviti pemeriksaan bilasan bronkus. Sehingga cara tersebut bisa

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xviii

direkomendasikan di Rumah Sakit yang tidak memiliki alat bronkoskopi untuk

mendiagnosis kanker paru.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Diagnosis pasti kanker paru ditentukan oleh hasil pemeriksaan patologi

anatomi. Dasar pemeriksaan patologi anatomi adalah pemeriksaan mikroskopik

terhadap perubahan sel atau jaringan organ akibat penyakit. Terdapat 2 jenis

pemeriksaan patologi anatomi yaitu pemeriksaan histopatologi dan sitologi.

Pemeriksaan histopatologi bertujuan untuk memeriksa jaringan tubuh, sedangkan

pemeriksaan sitologi memeriksa kelompok sel penyusun jaringan tersebut.

Pemeriksaan histopatologi merupakan diagnosis pasti (baku emas) sedangkan

pemeriksaan sitologi mampu memeriksa sel kanker sebelum tindakan bedah

sehingga bermanfaat untuk deteksi pertumbuhan kanker bahkan sebelum timbul

manifestasi klinis penyakit kanker.8 Pemeriksaan sitologi sputum merupakan

metode yang dapat diandalkan dan tepat untuk mendeteksi dan mendiagnosis

kanker paru.9 Pemeriksaan sitologi sputum merupakan satu-satunya pemeriksaan

noninvasif yang dapat mendeteksi kanker paru, cukup murah dan dapat digunakan

secara luas.10

Prinsip pemeriksaan sitologi sputum ialah untuk melihat perangai sel-sel

yang terlepas dari suatu lesi, baik secara spontan maupun buatan. Sputum dapat

diperoleh secara langsung dibatukkan atau dirangsang dengan inhalasi. Inhalasi

uap dapat menggunakan beberapa cairan antara lain NaCl 3% pada suhu 37oC.

Sputum diperiksa secara langsung dengan fiksasi alkohol 95% maupun secara

dikumpulkan dan difiksasi dengan larutan Saccomano. Keuntungan pemeriksaan

langsung adalah bahan yang digunakan segar sehingga didapatkan karakteristik

morfologi sel yang lebih baik untuk diagnostik. Kerugiannya adalah apusan dan

fiksasi harus segera dilakukan untuk mencegah sel mengalami lisis.11

Keuntungan metoda Sccomano, sputum yang dikumpulkan dapat

digunakan sebagai bahan pemeriksaan pada penderita rawat jalan dan prosesnya

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xix

sederhana memungkinkan bahan yang diperoleh tetap segar.12 Pemeriksan sitologi

sputum dapat memberikan nilai sensitiviti sekitar 5 – 23%. Penelitian oleh Tintin

dkk mendapatkan sensitiviti pemeriksaan sputum dengan inhalasi NaCl 3%

sebesar 4,3% dan 18,3% dengan metoda Saccomano.13

A. KLASIFIKASI HISTOLOGI

Klasifikasi histologi kanker paru karsinoma bukan sel kecil menurut WHO

tahun 2004 adalah sebagai berikut:1

1. Squamous carcinoma (epidermoid carcinoma) dengan jenis sel :

a. Papillary

b. Clear cell

c. Small cel

d. Basaloid

2. Adenocarcinoma dengan jenis sel :

a. Aciner adenocarcinoma

b. Pappilary adenocarcinoma

c. Bronchoalveoler carcinoma

d. Solid adenocarcinoma with mucin production

e. Adenocarcinoma tipe campuran.

3. Adenoskuamous carcinoma

4. Large cell carcinoma, dengan jenis sel :

a. Large cell neuroendocrine carcinoma

b. Basaloid carcinoma

c. Lympoepithelioma-like carcinoma

d. Clear cell carcinoma

e. Large cell carcinoma with rhapdoid pnenothype

5. Sarcomatoid carcinoma

a. Pleomorphic carcinoma

b. Spindle cell carcinoma

c. Giant cell carcinoma.

d. Carcinosarcoma

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xx

e. Pulmonary blastoma

6. Carcinoid tumours

a. Typical carcinoid

b. Atypical carcinoid

7. Salivary gland type carcinoma

a. Mucoepidermoid carcinoma

b. Adenoid cystic carcinoma

c. Epitelial-myoepitelial carcinoma

Untuk kepentingan klinis cukup ditetapkan empat jenis histologis yaitu

karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma sel kecil dan karsinoma sel

besar. Berikut ini akan dijelaskan gambaran dari setiap karsinoma tersebut.1

1. Karsinoma sel skuamosa (epidermoid carcinoma)

Keganasan epitel yang menunjukkan keratinisasi dan/atau jembatan antar

sel. Gambara khas sel ganas ini adalah pleimorfi yang jelas dalam bentuk dan

luasnya. Berbagai gambaran klasik sel-sel ganas seperti sel-sel kecebong, sel-sel

gelendong dan sel-sel jenis ketiga tipe parabasal dapat ditemukan. Intinya

menunjukkan hiperkromasi yang jelas dengan kecenderungan ke arah

kariopiknosis (pengerutan inti sel dan kondensasi kromatin). Tumor ini biasanya

lebih banyak terletak di bagian sentral saluran napas bagian bawah dan cenderung

melepaskan banyak sel ganas ke dalam sputum, sikatan atau bilasan bronkus.14

Gambaran sel kanker jenis karsinoma sel skuamosa dapat dilihat pada gambar 1 di

bawah.

Gambar 1. Gambaran sitologi karsinoma sel skuamosa

Dikutip dari (14)

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxi

2. Adenokarsinoma (adenocarcinoma)

Tumor sel ganas dengan diferensiasi glanduler atau produksi musin oleh

sel tumor memperlihatkan pertumbuhan asiner, papiler, bronkioalveoler atau solid

dengan formasi musin atau bentuk campuran. Frabbel mengemukakan kriteria

penting untuk mengenal adenokarsinoma bila ditemukan kelompok sel yang

tersusun seperti bola-bola kecil dengan inti mengandung anak inti kecil dan antara

satu sel dengan sel lain tidak menunjukkan perlekatan. Tumor jenis ini

kebanyakan terletak di bagian perifer paru dan cenderung kurang mengalami

eksfoliasi dibanding tumor skuamous.14 Gambar sel kanker jenis adenokarsinoma

dapat dilihat pada gambar 2.

Gambar 2. Gambaran sitologi adenokarsinoma

Dikutip dari (14) 3. Karsinoma sel kecil (small cell carcinoma)

Keganasan epitel yang terdiri atas sel kecil dengan sitoplasma sedikit,

batas sel tidak jelas, kromatin inti granuler halus dan anak inti tidak ada atau tidak

nyata. Gambaran khas dari kelompok sel tumor yang kecil-kecil ini adalah

tersusun melekat satu sama lain dengan inti yang tidak teratur. Sediaan sputum

banyak sel kanker terperangkap dalam lendir.14 Gambar karsinoma sel kecil dapat

dilihat pada gambar 3.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxii

Gambar 3. Gambaran sitologi karsinoma sel kecil

Dikutip dari (14) 4. Karsinoma sel besar (large cell carcinoma)

Sel tumor berinti besar, anak inti menonjol dengan sitoplasma berukuran

menengah. Pemeriksaan dengan mikroskop cahaya tidak menunjukkan terdapat

diferensiasi baik pada sel maupun jaringan. Pemeriksaan secara ultrastruktur,

sitoplasma menunjukkan tanda berasal dari adenokarsinoma atau karsinoma sel

skuamosa. Jadi sebutan karsinoma sel besar lebih memudahkan klasifikasi

daripada menunjukkan sifat biologik yang sebenarnya.14

Gambar 4. Gambaran histologis karsinoma sel besar

Dikutip dari (14)

B. PENDERAJATAN KANKER PARU

Berbagai keterbatasan sering menyebabkan dokter spesialis patologi anatomi

mengalami kesulitan menetapkan jenis sitologi atau histologi yang tepat. Karena

itu, untuk kepentingan pemilihan jenis terapi, minimal harus ditetapkan apakah

termasuk kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK) atau kanker paru karsinoma

bukan sel kecil (KPKBSK).1

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxiii

I. Kanker paru karsinoma bukan sel kecil

Penderajatan untuk keganasan KPKBSK ditentukan menurut International

System For Lung Cancer 1997 berdasarkan sistem TNM. Pengertian T adalah

tumor yang dikatagorikan atas Tx, To sampai T4, N untuk keterlibatan kelenjar

getah bening (KGB) yang dikategorikan atas Nx, No sampai N3, sedangkan M

adalah menunjukkan ada atau tidaknya metastasis jauh.1 Penderajatan tersebut

direvisi berdasarkan proposal yang diajukan oleh International Association for

the Study of Lung Cancer 2007, penderajatan kanker paru sebagai berikut: 15

Tumor primer (T)

T1 : Tumor diameter < 3 cm terletak di paru atau pleura viseral, belum mengenai

bronkus proksimal.

T1a : diameter tumor < 2 cm

T1b : diameter tumor > 2 cm

T2 : Tumor > 3cm tetapi < 7 cm dengan :

Mengenai brokus utama > 2 cm bawah karina.

Mengenai pleura viseral

Berhubungan dengan atelektasis obstruktif pneumonia yang meluas ke hilus

tetapi tidak seluruh paru.

T2a : tumor < 5 cm

T2b : tumor > 5 cm

T3 : Tumor > 7 cm atau bila didapatkan: invasi tumor ke dinding dada, nervus

frenikus diafragma, mediastinum, pleura parietal, perikardium, bronkus

utama < 2 cm dari karina (belum mengenai karina).

Atelektasis atau obstruksi pneumonitis seluruh paru.

Terdapat nodul tumor terpisah di lobus yang sama.

T4 : Tumor dengan ukuran sembarang yang menginvasi mediastinum, jantung,

pembuluh darah besar, trakea, nervus laringeus rekuren, nervus esofagus,

tulang belakang, karina atau dengan nodul tumor di lobus ipsilateral yang

berbeda.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxiv

Kelenjar limfe regional (N)

NO : tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional.

N1 : metastasis ke peribronkial ipsilateral dan atau hilus ipsilateral dan kelenjar

intrapulmonal.

N2 : metastasis ke mediastinum ipsilateral dan atau kelenjar limfe subkarina.

N3 : metastasis ke mediastinum kontralateral, hilus kontralateral, mediastinum

kontralateral, hilus kontralateral, skapula kontralateral atau kelenjar limfe

supraklavikuler

Metastase luas (M)

M0 : Tidak ada metastasis luas.

M1 : Metastasis luas

M1a : nodul-nodul tumor terpisah di kontralateral lobus : dengan nodul

pleura atau keganasan pleura atau efusi pleura.

M1b : metastasis luas ke organ lain

Berdasar sistem TNM tersebut maka stadium KPKBSK dapat ditentukan,

dan dapat dilihat pada tabel 1 di bawah.

Tabel 1 : Penderajatan Kanker paru

Stadium IA T1a-T1b NO MO

Stadium IB T2a NO MO

Stadium IIA T1a-T2a N1 MO

T2b No MO

Stadium IIB T2b N1 MO

T3 NO MO

Stadium IIIA T1a-T3 N2 MO

T3 N1 MO

T4 NO-N1 MO

Stadium IIIB T4 N2 MO

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxv

T1a-T4 N3 MO

Stadium IV sembarang T sembarang N M1a atau M1b

Dikutip dari

(15)

II. Kanker paru karsinoma paru sel kecil (KPKPSK)

Penderajatan TNM untuk kanker paru tidak bisa diterapkan pada jenis

KPKPSK karena sifatnya yang cepat bermetastasis, dan sering pasien terdiagnosis

sudah dalam stadium lanjut. Stadium KPKPSK dibagi menjadi: 16

- Limited stage disease :

1. Very limited disease : tumor hanya melibatkan satu sisi paru

(hemitoraks) tanpa mengenai kelenjar mediastinal.

2. Limited disease : tumor melibatkan satu sisi paru (hemitoraks ) dan

mengenai kelenjar mediastinum dan nodus supraklavikular ipsilateral.

- Extensive stage disease : tumor sudah meluas dari satu hemitoraks dan

menyebar ke organ lain selain limited disease.

C. TAMPILAN Tampilan penderita kanker paru berdasarkan keluhan subyektif dan

obyektif yang dapat dinilai oleh dokter. Skala internasional untuk menilai

berdasarkan skala Karnofsky yang banyak dipakai di Indonesia,1 seperti terlihat

pada tabel 2 dibawah.

Tabel 2. Tampilan umum menurut skala Karnofsky

Nilai Keterangan

90 – 100 Aktivitas normal.

70 – 80 Ada keluhan tetapi masih aktif dan dapat menurus diri

Sendiri.

50 – 60 Cukup aktif, namun kadang memerlukan perawatan.

30 – 40 Tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu rawat

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxvi

di rumah sakit.

0 – 10 Tidak sadar.

Dikutip dari (1)

D. DETEKSI DINI

Keluhan dan gejala kanker paru tidak spesifik seperti batuk darah, batuk

kronik, berat badan menurun dan gejala lain yang juga dapat dijurnpai pada jenis

penyakit paru lain. Penernuan dini penyakit ini berdasarkan keluhan saja jarang

terjadi, biasanya keluhan yang ringan terjadi pada mereka yang telah memasuki

stadium II dan III. Kasus kanker paru di Indonesia terdiagnosis ketika penyakit

telah berada pada stadium lanjut. Dengan rneningkatnya kesadaran masyarakat

tentang penyakit ini, disertai dengan meningkatnya pengetahuan dokter dan

peralatan diagnostik maka pendeteksian dini seharusnya dapat dilakukan. Sasaran

untuk deteksi dini terutama ditujukan pada subjek dengan risiko tinggi yaitu : laki-

laki usia lebih 40 tahun, perokok atau terpajan industri tertentu.1

Golongan lain yang perlu diwaspadai adalah perempuan perokok pasif

dengan salah satu gejala di atas dan seseorang yang dengan gejala klinik : batuk

darah, batuk kronik, sakit dada, penurunan berat badan tanpa penyakit yang jelas.

Riwayat tentang anggota keluarga dekat yang menderita kanker paru juga perlu

jadi faktor pertimbangan. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk deteksi dini

selain pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan foto toraks dan pemeriksaan sitologi

sputum.1

Peningkatan prevalensi kanker paru menyebabkan pentingnya diagnosis

dini. Deteksi dini yang efektif dari suatu penyakit bila didapatkan 3 kriteria

yaitu:17

1. Ditemukan pada fase preklinik.

2. Tersedianya teknologi untuk mendeteksi pada fase preklinik.

3. Mampu melakukan intervensi yang efektif ketika penyakit ditemukan.

Dua teknik yang tersedia untuk deteksi dini kanker paru tak bergejala yaitu

foto toraks dan pemeriksaan sitologi sputum.18 Awal tahun 1970, National cancer

Institute (NCI) memprakarsai 3 pusat studi yang mengevaluasi penapisan untuk

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxvii

kanker paru dengan pemeriksaan foto toraks dan sitologi sputum. John Hopkins

Medical Institutions di Baltimore dan Memorial sloan medical keltering di New

York, mengadakan studi acak membandingkan kematian kanker paru pada laki-

laki perokok yang melakukan pemeriksaan foto toraks tiap tahun dan sitologi

sputum tiap 4 bulan atau hanya foto toraks saja. Klinik Mayo melakukan studi

perbandingan kematian kanker paru pada laki-laki perokok yang melakukan

pemeriksaan foto toraks dan sitologi sputum tiap 4 bulan dibandingkan kelompok

kontrol yang tidak melakukan pemeriksaan rutin penapisan. Ternyata tidak ada

perbedaan yang bermakna kematian kanker paru diantara kelompok studi dan

kelompok kontrol.19

Berdasar hasil ketiga penelitian acak kontrol yang diprakarsai oleh NCI

untuk penapisan kanker, tidak direkomendasikan pemeriksaan foto toraks atau

sitologi sputum untuk penyakit ini dalam skala besar.19 Bila pemeriksaan sitologi

sputum dilakukan secara kasus per kasus pada individu dengan risiko tinggi,

kanker paru dapat dideteksi lebih awal sehingga memungkinkan penderita

mendapatkan terapi kuratif.20

E. PEMERIKSAAN SITOLOGI SPUTUM.

Sputum merupakan sekresi abnormal yang dihasilkan di dalam sistem

bronkopulmoner dan dikeluarkan dari sistem tersebut. Sputum merupakan

campuran materi seluler, nonseluler dan bahan nonpulmoner yang tergantung

pada proses yang mendasarinya. Elemen seluler dapat merupakan inflamasi atau

sel darah merah dari saluran napas, eksfoliasi bronkial dan sel alveoler atau sel

ganas yang terlepas dari tumor.21

Sampel sputum dapat diperoleh dengan cara diinduksi maupun dengan

dikumpulkan secara spontan. Pengumpulan sputum tiga hari berturut-turut

meningkatkan kemungkinan deteksi kanker paru. Fiksasi cara Saccomano (50%

etil alkohol dan 2% karbowax) direkomendasikan untuk pengumpulan, trasport

dan fiksasi. Sampel sputum representatif jika terdapat makrofag alveoli maupun

epitel bronkus, sebab hal itu menunjukkan bahwa sampel didapat dari paru.3

Bahan sputum yang baik adalah sputum yang berasal dari saluran napas

bawah dengan cara membatukkan yang dalam.22 Bahan yang didapat dari batuk

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxviii

spontan diperhatikan kualitinya dan hal ini tergantung pada letak lesi, teknik

pengeluaran sputum, waktu pengeluaran dan banyaknya bahan yang dikeluarkan.

Waktu yang optimal untuk mengeluarkan sputum adalah pagi hari setelah bangun

tidur, penderita berkumur terlebih dulu untuk mengurangi kontaminasi oleh sisa

makanan maupun bakteri dan tidak sikat gigi. Bila sputum minimal dan setelah

diulangi tidak didapatkan spesimen adekuat dapat dibantu dengan induksi.23

Bahan yang digunakan untuk induksi antara lain sulfur dioksida, larutan garam

hipertonik dan propilenglikol dengan memakai teknik inhalasi. Efek samping

prosedur inhalasi minimal antara lain pusing akibat hiperventilasi atau mual akibat

larutan garam hipertonik.22,23

Sputum dapat diproses dengan beberapa cara yaitu sputum langsung tanpa

fiksasi, metode Saccomano dan sputum blok parafin. Sputum bisa juga

dikumpulkan dengan cara invasif yaitu bilasan bronkus.13

Inhalasi NaCl 3% Inhalasi NaCl hipertonis dapat memperbaiki bersihan mukosilier dengan

cara memperbaiki transport ion, aktiviti silier, elastisiti sputum, rigiditi sputum,

viskositi sputum, lengketnya sputum dan mediator inflamasi. Lebih jelasnya akan

dibahas di bawah.

Transport ion

Saluran napas manusia diliputi oleh lapisan cairan tipis yang disebut

airway surface liquid (ASL) yang akan melindungi sel epitel dari kekeringan,

terjebaknya partikel udara yang terinhalasi dan bakteri. Airway surface liquid

diatur oleh trasport ion melalui epitel saluran napas yaitu absorbsi sodium dan

sekresi klorida. Fungsi optimal ASL diperlukan dalam maximize mucociliary

clearence (MCC). Midleton dkk mendapatkan bahwa peningkatan konsentrasi

NaCl pada manusia akan merubah transport ion epitel saluran napas.24

Aktivitas silier

Induksi sputum menggunakan inhalasi cairan salin hipertonik sudah

banyak dilakukan untuk mendapatkan spesimen dalam penegakan diagnosis

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxix

infeksi saluran napas25 dan penelitian.26-28 Lebih dari 20 tahun yang lalu cara

tersebut menunjukkan bahwa pasien bronkitis kronik yang diinhalasi aerosol salin

hipertonik memperbaiki bersihan mukosilier.29-30 Peningkatan bersihan mukosilier

terjadi karena peningkatan volume sekresi saluran napas31, peningkatan aktiviti

silier32 atau perubahan isi sekresi.33

Mediator inflamasi

Cairan hiperosmotik dapat merangsang eksudasi plasma melalui inflamasi

neurogenik.34 Larutan hiperosmoler dapat merangsang produksi leukotrien dan

prostaglandin yang secara langsung akan merangsang sekresi musin.35,36 Larutan

hiperosmolar merangsang sekresi melalui aksi langsung pada sel sekretori atau

pelepasan langsung mediator akibat cetusan sekunder sekresi yang dimediasi oleh

reseptor.36

Studi klinik menunjukkan bahwa inhalasi larutan salin hipertonik

meningkatkan bersihan mukosilier baik pada orang sehat maupun penderita asma.

Sedangkan laporan terdahulu menunjukkan tidak ada trauma barier saluran napas

epitel maupun endotel yang tampak akibat inhalasi salin 3%.37 Inhalasi larutan

hiperosmoler dapat meningkatkan frekwensi gerakan silier. Pemberian inhalasi

larutan hiperosmoler akan menyebabkan sekresi musin dan lizosim. Sedangkan

batuk saja tidak akan meningkatkan bersihan mukosilier.29

Perlengketan mukus

Inhalasi larutan hipertonik mempunyai efek yang menguntungkan dalam

hal perlengketan mukus. Disgupta dkk melaporkan bahwa inhalasi larutan

hipertonik akan menurunkan spinabiliti dan rigiditi sputum, sedangkan spinabiliti

dan rigiditi berpengaruh pada kelengketan mukus. Dia juga melaporkan bahwa

inhalasi larutan hipertonik memperbaiki bersihan mukus secara invitro.38

Viskositas dan elastisitas sputum

Ziment dkk mendapatkan bahwa salin hipertonik dapat memecah ion

dalam gel musin sehingga menurunkan viskositi dan elastisiti mukus. Inhalasi

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxx

salin hipertonik merangsang gerakan silia melalui pelepasan prostaglandin E2.39

Wills dkk meneliti kemampuan trasport sputum pada pasien kistik fibrosis dengan

menggunakan model marmut. Mereka mengatakan terdapat bukti baik secara

invivo maupun invitro bahwa lengketnya mukus diperbaiki dengan larutan saline

hipertonik dan hal ini akan menyebabkan perbaikan bersihan mukosilier.40

Cara dan bahan fiksasi

Cara dan bahan fiksasi akan mempengaruhi hasil sitologi. Salah satu cara

dan bahan fiksasi yang direkomendasikan adalah metoda Saccomano.

Metoda Saccomano

Metoda ini pertama kali dikemukakan oleh Saccomano dkk pada tahun

1963. Sputum ditampung dalam wadah yang telah berisi larutan fiksasi yang

terdiri atas 48 ml etil alkohol 50% yang diencerkan dari alkohol 95%, ditambah 1

ml polietilen glikol (carbowax 1540).21,42 Polietilen glikol (carbowax) mempunyai

rumus kimia sebagai berikut :43

HOCH2(CH2 OCH2) m CH2OH

Zat ini digunakan sebagai formulasi farmasi pada preparasi parenteral,

oral, topikal dan rektal. Polietilen glikol tersedia dalam tingkat kepekatan yang

bervariasi, diindikasikan dengan nomor. Polietilen glikol nomor 200 mempunyai

kepekatan yang paling rendah. Polietilen glikol 200 – 1000 berbentuk cair, sedang

lebih dari 1000 berbentuk padat. Polietilen glikol 1500 seperti vaselin, dapat

ditaruh di atas gelas objek tanpa mengalami kekeringan. Selain dapat digunakan

pada fiksasi Saccomano, campuran polietilen glikol 400, alkohol 96% dan aseton,

juga digunakan pada fiksasi dengan teknik penyemprotan (Leiden spray fixative).

Pada fiksasi Saccomano, polietilen glikol merembes dan menempati ruang

submikroskopik sehingga mencegah sel kolaps dan melindungi sel dari

kekeringan. Pengumpulan sputum selama tiga hari (three days pooled sputum)

dapat meningkatkan kemungkinan deteksi kanker paru. Fiksasi cara Saccomano

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxxi

(50% alkohol dan 2% polietilen glikol) merupakan cara yang direkomendasikan

dalam pengumpulan dan fiksasi sampel.4 Keuntungan metoda Saccomano yaitu

sputum yang dikumpulkan dapat digunakan sebagai bahan pemeriksaan penderita

rawat jalan dan prosesnya sederhana memungkinkan bahan yang diperoleh tetap

segar.

Bilasan bronkus Bronkoskopi dengan Fibreoptic broncoscope dianggap sebagai cara

terbaik dalam mengumpulkan spesimen untuk menegakkan diagnosis kanker paru.

Jika lesi endobronkial teridentifikasi selama bronkoskopi maka akan dilakukan

biopsi, sikatan dan bilasan.44,45

Persentase penegakan diagnosis kanker paru letak sentral (terlihat pada

pemeriksan bronkoskopi) dengan cara dibilas berkisar antara 49-76%, dengan

disikat antara 52-77%, dengan dibiopsi antara 71-91%. Sedangkan persentase

penegakan diagnosis kanker paru letak perifer (tak terlihat pada pemeriksaan

bronkoskopi) dengan cara dibilas berkisar antara 35-52%, dengan cara disikat

antara 26-52% dan dengan dibiopsi berkisar antara 36-61%.46 Wiwin dkk

melaporkan nilai sensitiviti bilasan bronkus sebesar 21,2% dan spesiviti 100%.47

Sebagian kecil dari sampel sputum dinalisis secara sitologis untuk

mendapatkan sel kanker. Tetapi hanya sebagian kecil atau kurang dari 1%

merupakan sel tumor.3 Tingkat keberhasilan penemuan sel kanker tergantung

dari:3,22

1. Letak tumor (sentral atau perifer)

2. Besar dan atau stadium tumor

3. Jenis sel kanker (karsinoma sel skuamosa lebih sering didapat daripada

adenokarsinoma)

4. Jumlah sampel sputum.

5. Cara pengambilan sputum

6. Cara fiksasi dan bahan fiksasi

7. Cara pembuatan apusan dan pulasan

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxxii

8. Pemeriksaan oleh tenaga yang berpengalaman

Jumlah sputum

Jumlah sputum juga akan mempengaruhi hasil sitologi. Semakin banyak

sputum akan menghasilkan kemungkinan keberhasilan pembacaan sitologi.3

Letak tumor

Letak tumor akan mempengaruhi hasil sitologi sputum. Semakin letak di

sentral akan mendapatkan hasil sel kanker lebih besar.3 Untuk gambar foto toraks

letak tumor dapat dilihat pada gambar dibawah.

Gambar 5. Klasifikasi/pembagian paru meliputi 1) hilus, 2) perihiler, 3) perifer

Dikutip dari (41)

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxxiii

BAB III

PENELITIAN SENDIRI

A. RUMUSAN MASALAH

Rumusan masalah pada penelitian ini adalah:

1. Apakah pemeriksaan sitologi sputum dengan cara inhalasi NaCl 3% 3 hari

berturut-turut dengaan fiksasi Saccomano memiliki nilai sensitiviti lebih

tinggi dibanding inhalasi NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol?

2. Apakah pemeriksaan sitologi sputum dengan cara inhalasi NaCl 3% 3 hari

berturut-turut dengan fiksasi Saccomano memiliki nilai sensitiviti lebih

tinggi dibanding bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol?

B. TUJUAN PENELITIAN

1. Tujuan umum

Untuk mengetahui sensitiviti pemeriksaan sitologi sputum cara inhalasi

NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi Saccomano dalam

mendiagnosis kanker paru.

2. Tujuan khusus

a. Untuk mengetahui perbedaan sensitiviti pemeriksaan sitologi sputum

cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi Saccomano

dibanding inhalasi NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol.

b. Untuk mengetahui perbedaan sensitiviti pemeriksaan sitologi sputum

cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi Saccomano

dibanding bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxxiv

C. HIPOTESIS

1. Pemeriksaan sitologi sputum dengan cara inhalasi NaCl 3% 3 hari

berturut-turut dengan fiksasi Saccomano mempunyai nilai sensitiviti

lebih tinggi dibanding inhalasi NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol.

2. Pemeriksaan sitologi sputum dengan cara inhalasi NaCl 3% 3 hari

berturut-turut dengan fiksasi Saccomano mempunyai nilai sensitiviti

lebih tinggi dibanding bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol.

D. MANFAAT PENELITIAN

Manfaat penelitian adalah sebagai berikut:

1. Kepentingan ilmu : menambah pengetahuan dalam pengembangan ilmu

terutama diagnosis kanker paru.

2. Kepentingan penelitian : memberikaan landasan dalam pengembangan

penelitian tentang diagnosis kanker paru.

3. Kepentingan klinis : dapat digunakan sebagai panduan penegakan

diagnosis kanker paru.

E. KERANGKA KONSEP

Sputum merupakan sekresi abnormal yang dihasilkan di dalam sistem

bronkopulmoner dan dikeluarkan dari sistem tersebut. Sputum merupakan

campuran materi seluler, nonseluler dan bahan nonpulmoner yang tergantung

pada proses yang mendasarinya. Elemen seluler dapat merupakan inflamasi atau

sel darah merah dari saluran napas, eksfoliasi bronkial dan sel alveoler atau sel

ganas yang terlepas dari tumor.2

Prinsip pemeriksaan sitologi sputum ialah untuk melihat perangai sel-sel

yang terlepas dari suatu lesi, baik secara spontan maupun buatan. Sputum dapat

diperoleh secara langsung dibatukkan atau dirangsang dengan inhalasi. Inhalasi

uap dapat menggunakan beberapa cairan antara lain NaCl 3% pada suhu 37oC.

TUMOR PARU

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxxv

Gambar 6. Kerangka konsep

: MENGHASILKAN : MEMPENGARUHI

AREA A : DILAKUKAN INHALASI NaCl 3% 1 KALI DENGAN FIKSASI ALKOHOL

SEL KANKER

MATERIAL SPUTUM INHALASI

SEKRESI KELENJAR BRONKUS

TRANSPORT ION

AKTIVITAS SILIER

RIGIDITAS SPUTUM

ELASTISITAS SPUTUM

VISKOSITAS SPUTUM

MEDIATOR INFLAMASI

LENGKETNYA SPUTUM

JUMLAH SAMPEL SPUTUM

CARA DAN BAHAN FIKSASI

MATERIAL SPUTUM BILASAN

SEL KANKER

C

SEL KANKER

A

B

MATERIAL SPUTUM SACCOMANO

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxxvi

AREA B : DILAKUKAN INHALASI NaCl 3% 3 HARI BERTURUT-TURUT DENGAN FIKSASI SACCOMANO

AREA C : DILAKUKAN BILASAN BRONKUS DENGAN FIKSASI ALKOHOL

F. METODOLOGI PENELITIAN

1. Jenis penelitian

Penelitian ini bersifat uji diagnostik

2. Tempat dan waktu penelitian

Penelitian dilakukan di Bagian Pulmonologi dan ilmu kedokteran respirasi

dan bagian Patologi Anatomi Rumah Sakit Dr. Moewardi Solo. Penelitian

dilakukan pada tanggal 1 November 2009 sampai 30 April 2010.

3. Sampel penelitian

Sampel penelitian adalah semua pasien yang dirawat di RSUD Dr.

Moewardi Surakarta yang memenuhi kriteria penerimaan. Sampel

diambil dengan cara consecutive quota sampling sampai jumlah sampel

terpenuhi.

4. Kriteria penerimaan

- Penderita laki-laki dan perempuan terdiagnosis kaker paru melalui

permeriksaan sitologi atau histopatologi.

- Penderita kooperatif dan bersedia ikut dalam penelitian.

5. Kriteria penolakan

a. Penderita asma

b. Terdapat kontraindikasi untuk dilakukan bronkoskopi.

c. Penderita HIV AIDS

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxxvii

6. Besar sampel

Subjek diambil dengan cara consecutive sampling yaitu setiap penderita

yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan dalam penelitian sampai

jumlah subjek terpenuhi. Rumus yang digunakan untuk menentukan

sampel :

Zά.p.q N : ------------- d2

Keterangan :

p = sensitiviti

q = 1 – p

Zά = tingkat kemanaan, ά = 0,05

Zά = 1,96

Berdasarkan penelitian sebelumnya, sensitiviti dengan metode

Saccomano adalah 18,3%.

(1,96)2 x 0,18 x 0,82 n = ------------------------ (0,1)2

3,84 x 0,183 x 0,82 = -------------------------- 0,01 = 56,7

Jumlah sampel pada penelitian ini adalah 57.

7. Definisi operasional

a. Kanker paru

Kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang

berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic

carcinoma).

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxxviii

b. Pemeriksaan sitologi sputum

b. Definisi : Pemeriksaan untuk melihat perangai sel-sel yang

terlepas dari suatu lesi (saluran napas), baik secara spontan

maupun buatan.

c. Pengukuran : visualisasi sel kanker dilihat aspek kualitatif

d. Perlakuan data : data dikelompokkan menjadi dua kategori :

- Positif : bila dalam visualisasi terdapat minimal satu sel

kanker

- Negatif : bila dalam visualisasi tidak terdapat sel kanker

e. Ukuran variabel : menggunakan skala ordinal.

c. Fiksasi Saccomano

Suatu cara fiksasi sputum dengan mengumpulkannya pada wadah

yang telah berisi etil alkohol 50% dengan polietilenglikol

(carbowax 1540).

d. Inhalasi NaCl 3%.

Proses pengumpulan sputum dengan cara diinduksi menggunakan

inhalasi NaCl 3% pada pagi hari dengan menggunakan nebulizer.

e. Bilasan bronkus

Prosedur menginstilasikan cairan isotonis melalui alat bronkoskop

untuk mendapatkan sel, mikroorganisme dan material lain dari

saluran napas atas, trakea, bronkus dan bronkiolus.

f. Sensitiviti

Kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik positif bila dilakukan

pada sekelompok subjek yang benar-benar sakit.

g. Asma

Penyakit inflamasi (radang) kronik saluran napas menyebabkan

peningkatan hiperesponsif saluran napas

h. Kontra indikasi bronkoskopi.

· Gangguan fungsi paru / jantung yang berat.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xxxix

· Keadaan umum yang berat /jelek, baik karena demam atau

penyebab lain.

· Hipoksemia sedang (PO2 < 60 mmHg).

· Aritmia.

· Penderita tak koopertif

i. Tumor letak sentral

Pemeriksaan foto toraks tampak massa di sekitar hilus dan atau

pada pemeriksaan bronkoskop tampak gambaran infiltratif atau

masa tumor.

j. Tumor letak perifer

Pemeriksaan foto toraks tampak massa ke arah pleura atau di luar

perihiler dan atau pada penampakan bronkoskop bronkus normal.

k. Tumor tidak dapat ditentukan letaknya

Pemeriksaan foto toraks massa tidak dapat ditentukan lokasinya

(sentral/perifer) dan dari pemeriksaan bronkoskopi atau

pemeriksaan bronkoskop bukan massa atau gambaran infiltratif.

8. Prosedur pengumpulan data

a. Seleksi penderita

Penjelasan tentang tujuan penelitian diberikan kepada penderita

yang telah diduga menderita kanker paru. Penderita yang bersedia

ikut dalam penelitian diminta untuk menandatangani lembar

persetujuan. Setelah menandatangani lembar persetujuan, penderita

yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dilakukan

pangumpulan sputum dengan cara pemeriksaan :

· Inhalasi NaCl 3% 1 kali.

· Inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut.

· Bilasan bronkus

Setelah dilakukan manuver tersebut, sputum yang dihasilkan dikirim

ke laboratorium Patologi Anatomi untuk dilakukan pemeriksaan

sitologi sputum.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xl

b. Pengumpulan sputum dengan inhalasi NaCl 3% 1 kali

b.1. Penderita diminta puasa terlebih dahulu mulai jam 12 malam

sampai pagi hari sebelum diinhalasi dengan tujuan menghindari

reaksi muntah akibat inhalasi. Protokol induksi sputum

menggunakan cara seperti yang dilakukan oleh Pavord dkk

sebagai berikut :

b.2. Inhalasi salbutamol 2,5 mg untuk mencegah bronkokonstriksi

b.3. Induksi NaCl 3% 7 ml dengan ultrasonic nebulizer.

b.4. Selesai induksi penderita diminta berkumur dan membatukkan

sputum.

b.5. Sputum yang keluar, ditampung pada wadah yang selanjutnya

dibawa ke laboratorium patologi anatomi untuk difiksasi dan

diwarnai.

c. Pengumpulan sputum dengan inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-

turut dengan fiksasi Saccomano.

Penderita dilakukan inhalasi NaCl 3% pada pagi dan sore

hari. Penderita diberi 3 wadah yang telah berisi larutan fiksasi

Saccomano. Kemudian diberi penjelasan untuk menggunakan satu

wadah setiap hari untuk menampung sputumnya. Bangun tidur

penderita berkumur dan tidak sikat gigi kemudian membatukkan yang

dalam sehingga didapatkan sputum yang adekuat. Penambahan

sputum lebih kurang 15 ml – 20 ml atau 4 – 5 sendok makan.

Prosedur di atas dilakukan 3 hari berturut-turut, kemudian ketiga

wadah tersebut dibawa ke laboratorium.

Selanjutnya sputum pada ketiga wadah tersebut dituangkan pada

wadah blender dan dilakukan homogenisasi dengan kecepatan tinggi

(22.000 rpm) dalam waktu 3 – 4 detik. Bila masih tampak granuler,

diulang 2 – 3 detik sampai didapatkan larutan homogen. Sputum

yang telah homogen dipindahkan pada tabung sputum untuk

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xli

dilakukan pemusingan dengan kecepatan 1.500 rpm selama 15

menit, sehingga didapatkan sedimen di bawah tabung. Sedimen

diambil dengan pipet dan diteteskan pada gelas objek, kemudian

dilakukan apusan dan diwarnai dengan pewarnaan papanicolau.

Untuk lebih jelasnya bisa dilihat pada gambar 6 di bawah.

Gambar 7. Rangkaian proses Saccomano.

d. Bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol 50%

Tindakan bronkoskopi dilakukan oleh seorang dokter ahli paru.

Alat yang dipakai adalah fiber optic broncoscope merek Olympus

model 1T30 (working chanel, 2.8 mm). Jika tak ada kontraindikasi

pasien dilakukan premedikasi dengan diazepam 5 mg peroral dan

injeksi intra muskuler sulfas atrofin 0,25 mg, 30 menit sebelum

prosedur. Setelah itu dilakukan anestesi lokal dengan 5 mL lidocain

spray 4% ke saluran napas atas termasuk di daerah laring. Kemudian

diikuti dengan instilasi 2,5 mL lidokain 4% melalui bronkoskop ke

mukosa trakea, karina dan bronkus. Bila terlihat tumor dilakukan

bilasan bronkus dengan menginstilasikan 20 mL larutan saline.

Apabila dilakukan suction ternyata didapatkan sedikit cairan maka

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xlii

dilakukan instilasi ulang dengan 20 mL larutan saline. Bila tumor tak

terlihat, dilakukan bilasan dengan blind washing dengan panduan foto

toraks posteroanterior, lateral dan CT scan. Setelah didapatkan

sampel kemudian dilakukan fiksasi dengan alkohol 50% dan dikirim

ke laboratorium Patologi Anatomi.

e. Proses homogenisasi sampel

Selanjutnya sputum yang telah diterima tersebut dituangkan pada

wadah blender dan dilakukan homogenisasi dengan kecepatan tinggi

(22.000 rpm) dalam waktu 3 – 4 detik. Bila masih tampak granuler,

diulang 2 – 3 detik sampai didapatkan larutan homogen. Sputum yang

telah homogen dipindahkan pada tabung sputum untuk dilakukan

pemusingan dengan kecepatan 1.500 rpm selama 15 menit, sehingga

didapatkan sedimen di bawah tabung. Sedimen diambil dengan pipet

dan diteteskan pada gelas objek, kemudian dilakukan apusan dan

diwarnai dengan pewarnaan Papanicolaou.

f. Pembuatan slide

Apusan dibuat dengan meneteskan aspirat pada gelas obyek dan

dengan gelas obyek yang lain ditekan secukupnya dan dibuat satu

gerakan ke ujungnya. Yang perlu diperhatikan dalam pembuatan

apusan:20

a. Buatlah apusan yang tipis dan merata

b. Segera fiksasi sesuai dengan metode pewarnaan

c. Buatlah apusan sedikit mengandung darah

d. Jaga kebersihan gelas obyek yang digunakan

e. Hindari bahan kimia yang merusak sel

f. Simpan di tempat bersih, kering dan aman

g. Gelas obyek yang dipergunakan diberi label.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xliii

g. Pengecatan dengan metoda Papanicolau

g.1. Celupkan apusan ke dalam alkohol 95% secara pelan 5 sampai

10 kali

g.2. Celupkan apusan ke dalam alkohol 70% secara pelan 5 - 10

kali

g.3. Celupkan pusan ke dalam air suling secara pelan 5 - 10 kali

g.4. Cat dengan Hematoxilin Haris selama 5 menit

g.5. Cuci apusan ke dalam air mengalir, bilas dengan air mengalir

sampai air tak berwarna.

g.6. Celupkan apusan ke dalam ethanol 70% secara pelan 5 - 10

kali

g.7. Celupkan apusan ke dalam larutan 1% HCl dalam etanol 70%

sampai apusan berwarna salem.

g.8. Bilas apusan dengan alkohol 70% dengan baik

g.9. Celupkan apusan dengan pelan dalam 3% larutan amonium

hidroksida dalam etanol 70% sampai apusan berwarna warna

biru.

g.10. Bilas apusan dengan alkohol 70% dengan baik.

g.11. Celupkan apusan ke dalam alkohol 95% secara pelan 5

sampai 10 kali.

g.12. Cat apusan dengan OG-6 selama 2 menit.

g.13. Bilas apusan dengan alkohol 95% dengan baik.

g.14. Cat apusan dengan OA-59 atau OA-65 selama 3-6 menit.

g.15. Bilas apusan dengan metanol 100% dengan baik.

g.16.Bilas apusan dengan campuran methanol dan xylene dengan

perbandingan yang sama.

g.17.Cuci apusan dengan xylene.

g.18.Setelah itu dilakukan mounting ( di tutup pakai deckglass dan

dilem)

h. Pemeriksaan sitologi sputum

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xliv

Pemeriksaan sitologi sputum dilakukan oleh seorang ahli patologi

anatomi

G. ANALISIS DATA

Data hasil penelitian diolah menggunakan komputer program episcope 2.0.

a. Uji sensitiviti

Data selanjutnya diolah untuk mendapatkan nilai sensitiviti

pemeriksaan. Sensitiviti adalah usuran kepekaan pemeriksaan,

didapat dengan :

Sitologi Sitologi jaringan Sputum Positif Negatif

Positif PS PP

Negatif NP NS

Keterangan : PS : positif sejati NS : negatif sejati

PP : positif palsu NP : negatif palsu

PS Sensitiviti = ------------ x 100%

PS + NP

b. Uji kesepakatan

· Cara inhalasi NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol 70%

dibanding cara inhalasi NaCl 3 % 3 kali berturut-turut dengan

fiksasi Saccomano.

Data yang dikumpulkan berupa data nominal dan berkorelasi. Salah

satu cara untuk menilai keandalan pengukuran berskala nominal

yang banyak digunakan adalah penentuan nilai kappa (k). Koefisien

kappa dikembangkan oleh Cohen (Cohen, 1960) untuk menilai

sebuah ukuran asosiasi dengan data kategorikal. Koefisien k itu

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xlv

tidak saja digunakan untuk mengukur kesepakatan (concordance,

agreement), tapi juga reliabilitas. Pengukuran kesepakatan terjadi

pada dua macam situasi :48

1. Kesepakatan antara dua orang pengamat dalam mendiagnosis.

2. Kesepakatan diagnosis seorang pengamat terhadap objek yang

sama

pada dua macam pengamatan.

Hasil pemeriksaan tersebut kemudian disusun tabel 2x2 sebagai

berikut:

Cara inhalasi NaCl 3% dengan fiksasi alkohol 70% + - Jumlah

Cara inhalasi NaCl 3 hari + A B A + B

dengan fiksasi Saccomano - C D C + D

A + C B + D N

A : sampel menunjukkan hasil (+) pada pemeriksaan cara inhalasi NaCl

3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi Saccomano dan inhalasi

NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol.

B : sampel menunjukkan hasil (-) pada pemeriksaan cara inhalasi NaCl

3% 1 kali dengan fiksasi alkohol dan hasil (+) dengan cara inhalasi

NaCl 3% berturut-turut dengan fiksasi Saccomano.

C : sampel yang menunjukkan hasil (+) pada pemeriksaan cara inhalasi

NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol dan hasil (-) dengan cara

inhalasi NaCl 3% dengan fiksasi Saccomano.

D : sampel menunjukkan hasil (-) pada pemeriksaan cara inhalasi NaCl

3% 1 kali dengan fiksasi alkohol dan hasil (-) dengan cara inhalasi

NaCl 3% dengan fiksasi Saccomano.

Nilai k dapat dihitung menggunakan program program win episcope 2.0, atau

dihitung dengan menggunakan rumus :

p0 - pe

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xlvi

k = ----------- dimana : 1 - pe

p0 = kesepakatan teramati

A + D = ------------ N pe = kesepakatan harapan

E11 + E12

= ------------ dimana : N E11 = frekuensi harapan pada sel A1

(A + B)(A + C) = --------------------- N E12 = frekuensi harapan pada sel D1

(C + D)(B + D) = ----------------------- N

Nilai kappa ideal adalah 1, namun hal ini tidak pernah diperoleh sehingga

kesepakatan kappa digunakan petunjuk Landis dan Koch :dikutip dari 48

a. nilai kappa diatas 0,75 menunjukkan kesepakatan sangat baik

b. nilai kappa 0,4 sampai 0,75 menunjukkan kesepakatan baik.

c. nilai kappa kurang dari 0,4 menunjukkan kesepakatan lemah

Setelah kita menetapkan nilai κ kemudian kita lakukan uji kemaknaan statistik κ dengan hipotesis satu sisi dinyatakan sebagai berikut :

H0 : κ = 0

Hi : κ > 0

Statistik uji z adalah :

κ Z = ------------ se (κ)

se (κ) = 2)1(1 peN - [pe + pe2 - å=

+c

i

biaiaibi1

)( ]

a + b c + d a1 = --------- a2 = ------------

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xlvii

N N a + c b + d b1 = --------- b2 = ------------ N N

Aturan pengambilan keputusan kemaknaan adalah sebagai berikut :

1. H0 ditolak bila z hitung > z1 – α

2. H0 diterima bila zhitung < z1 - α

· Cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi Saccomano dibanding bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol.

Data yang dikumpulkan berupa data nominal dan berkorelasi. Salah satu

cara untuk menilai keandalan pengukuran berskala nominal yang banyak

digunakan adalah penentuan nilai kappa (κ).48 Hasil pemeriksaan tersebut

kemudian disusun tabel 2x2 sebagai berikut :

Cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi Saccomano

+ - Jumlah

Cara bilasan dengan + A B A + B

fiksasi alkohol 70% - C D C + D

A + C B + D N

A : :sampel menunjukkan hasil (+) pada pemeriksaan bilasan bronkus dengan

fiksasi alokhol dan inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi

alkohol 70%.

B : sampel menunjukkan hasil (-) pada pemeriksaan bilasan bronkus dengan

fiksasi alkohol dan hasil (+) dengan inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut

dengan fiksasi Saccomano.

C : sampel menunjukkan hasil (+) pada pemeriksaan bilasan bronkus dengan

fiksasi alkohol dan hasil (-) dengan inhalasi NaCl 3% berturut-turut dengan

fiksasi Saccomano.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xlviii

D : sampel menunjukkan hasil (-) pada pemeriksaan bilasan bronkus dengan

fiksasi alkohol dan cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi

Saccomano.

Untuk menilai nilai kesepakatan dan kemaknaan dipakai seperti cara tersebut di

atas.

H. ETIKA PENELITIAN

Tujuan etika penelitian adalah untuk memberikan penjelasan yang

benar pada tiap subyek yang diteliti tentang tujuan dan manfaat penelitian,

setelah itu subyek diminta untuk menandatangani lembar persetujuan.

Etika penelitian dikeluarkan berdasarkan persetujuan Panitia Kelaikan Etik

Fakultas Kedokteran UNS Surakarta.

J. ALUR PENELITIAN

PENDERITA DICURIGAI KANKER PARU

PEWARNAAN

INHALASI NaCl 3% 3 HARI BERTURUT-TURUT

BILASAN BRONKUS

PEWARNAAN

MATERIAL SPUTUM

MATERIAL SPUTUM

FIKSASI ALKOHOL 50%

INHALASI NaCl 3% 1 KALI

FIKSASI ALKOHOL 70%

MATERIAL SPUTUM

FIKSASI SACCOMANO

PEWARNAAN

KRITERIA PENERIMAAN

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 xlix

Gambar 8. Alur penelitian

.

BAB IV

HASIL PENELITIAN

DATA DASAR SUBJEK PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan di RS Dr. Moewardi Surakarta. Jumlah penderita

yang memenuhi kriteria inklusi pada penelitian ini sebanyak 69 orang. Sebanyak

12 orang dikeluarkan dari penelitian, karena tidak didapatkan baku emas dan

bukan kanker paru. Sebanyak 3 orang terdiagnosis timoma, 1 orang didapatkan

kanker paru yang berasal dari bilasan saja dan 1 orang berasal dari inhalasi NaCl

3% tetapi baku emas tak didapatkan, 7 orang tak terdiagnosis karena meninggal

atau pulang paksa.

Jenis kelamin Sebanyak 57 orang yang termasuk kriteria inklusi, terdiri atas 40 laki-laki

(70%) dan 17 orang perempuan (30%). Jenis kelamin laki-laki lebih banyak

menderita kanker paru daripada perempuan (tabel 3).

VISUALISASI SEL KANKER

VISUALISASI SEL KANKER

HASIL (+)

HASIL (-)

HASIL (+)

HASIL (-)

VISUALISASI SEL KANKER

HASIL (-)

HASIL (+)

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 l

Tabel 3. Distribusi subjek penelitian berdasar jenis kelamin No. Jenis kelamin Jumlah % 1. Laki-laki 40 70,0 2. Perempuan 17 30,0 57 100,0 Umur

Berdasarkan kelompok umur, maka paling banyak didapatkan pada

penderita berusia di atas 40 tahun yaitu sebesar 54 orang (94,8%). Sedangkan

kelompok umur di bawah 40 tahun terdapat 3 orang (5,2%). Usia paling muda

adalah 29 tahun sedangkan paling tua berusia 76 tahun. Usia rata-rata adalah 58,2

tahun (tabel 4).

Tabel 4. Distribusi subjek penelitian berdasar usia No. Usia (tahun) Jumlah % 1. < 40 3 5,2 2. 40 – 49 9 15,8 3. 50 -59 15 26,3 4. 60 – 69 21 36,8 5. > 70 9 15,9 57 100,0 Kebiasaan merokok

Berdasar kebiasaan merokok, didapatkan 40 orang (70%) dengan riwayat

merokok dan 17 orang (30%) tidak pernah merokok. Penderita kanker paru lebih

banyak didapatkan pada perokok daripada bukan perokok (tabel 5).

Tabel 5. Distribusi subjek penelitian berdasar kebiasaan merokok No. Kebiasaan Jumlah % 1. Merokok 17 30,0 2. Tidak merokok 40 70,0

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 li

57 100,0 Letak tumor

Letak tumor berdasar foto torak dan pemeriksaan bronkoskopi. Berdasar

letak tumor didapatkan sebanyak 33 kasus (57,8%) terletak di perifer, 21 kasus

(37%) terletak di sentral dan 3 kasus (5,2%) tak dapat ditentukan letaknya. Kanker

paru paling banyak ditemukan pada letak perifer (tabel 6).

.

Tabel 6. Distribusi subjek penelitian berdasar letak tumor No. Letak tumor Jumlah % 1. Perifer 33 57,8 2. Sentral 21 37,0 3. Tak dapat ditentukan 3 5,2

57 100,0

DISTRIBUSI JENIS SEL KANKER BERDASAR JENIS KELAMIN Dari 57 sampel, 40 kasus adalah laki-laki dan 17 kasus adalah perempuan.

Dari 40 kasus jenis kelamin laki-laki tersebut didapatkan 8 kasus (14%) jenis

karsinoma sel skuamosa, 14 kasus (24,7%) jenis adenokarsinoma, 2 kasus (3,5%)

jenis karsinoma sel kecil dan 16 kasus (28%) jenis karsinoma sel besar.

Sedangkan dari 17 kasus yang terdapat pada perempuan didapatkan 9 kasus

(15,8%) jenis adenokarsinoma, 4 kasus (7%) karsinoma sel skuamosa dan 4 kasus

(7%) jenis karsinoma sel besar. Laki-laki banyak ditemukan karsinoma sel besar

sedangkan perempuan banyak ditemukan adenokarsinoma (tabel 7).

Tabel 7. Distribusi jenis sel kanker berdasar jenis kelamin No. Jenis kelamin / sel kanker Jumlah %

1. Laki-laki - Karsinoma sel besar 16 28,0

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lii

- Adenokarsinoma 14 24,7 - Karsinoma sel skuamosa 8 14,0 - Karsinoma sel kecil 2 3,5

2. Perempuan - Adenokarsinoma 9 15,8 - Karsinoma sel skuamosa 4 7,0 - Karsinoma sel besar 4 7,0 - Karsinoma sel kecil 0 0

57 100,0

DISTRIBUSI JENIS SEL KANKER BERDASAR KELOMPOK USIA

Berdasarkan kelompok umur, penderita berusia di atas 40 tahun yaitu

sebesar 54 orang (94,8%) sedangkan kelompok umur di bawah 40 tahun terdapat

3 orang (5,2%). Usia paling muda adalah 29 tahun sedangkan paling tua berusia

76 tahun. Penderita kanker paru banyak didapatkan pada usia di atas 40 tahun

(tabel 8).

Tabel 8. Distribusi jenis sel kanker berdasar kelompok usia No. Usia / sel kanker Jumlah %

1. Usia dibawah 40 tahun - Adenokarsinoma 3 5,3

2. Usia 40 – 59 tahun - Adenokarsinoma 9 15,7 - Karsinoma sel besar 7 12,3 - Karsinoma sel skuamosa 4 7,0 - Karsinoma sel kecil 1 1,8

3. Usia di atas 60 tahun - Karsinoma sel besar 13 22,8 - Adenokarsinoma 11 19,3 - Karsinoma sel skuamosa 8 14,0 - Karsinoma sel kecil 1

1,8

57

100,0

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 liii

DISTIBUSI JENIS SEL KANKER BERDASAR LETAK TUMOR

Berdasar letak tumor, didapatkan sebanyak 33 kasus (57,8%) terletak di

perifer, 21 kasus (37%) terletak di sentral dan 3 kasus (5,2%) tak dapat ditentukan

letaknya. Adenokarsinoma lebih banyak ditemukan di perifer sedangkan

karsinoma sel skuamosa lebih banyak ditemukan di sentral (tabel 9)

Tabel 9. Distribusi jenis sel kanker berdasar letak tumor.

No. Letak tumor / sel kanker Jumlah %

1. Tumor letak perifer - Karsinoma sel besar 12 21,0 - Adenokarsinoma 16 28,0 - Karsinoma sel skuamosa 3 5,3 - Karsinoma sel kecil 2 3,5

2. Tumor letak sentral - Adenokarsinoma 4 7,0 - Karsinoma sel skuamosa 9 15,9 - Karsinoma sel besar 8 14,0

3. Tumor tak dapat ditentukan letak - Adenokarsinoma 3

5,3

57

100,0

DISTRIBUSI JENIS SEL KANKER BERDASAR RIWAYAT MEROKOK

Berdasar riwayat merokok, didapatkan 40 orang (70%) dengan riwayat

merokok dan 17 orang (30%) tidak pernah merokok. Perokok banyak ditemukan

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 liv

karsinoma sel besar sedangkan bukan perokok banyak ditemukan adenokarsinoma

(tabel 10).

Tabel 10. Distribusi penemuan sel kanker berdasar riwayat merokok

No. Riwayat merokok / sel kanker Jumlah

%

1. Perokok - Karsinoma sel besar 16 28,0

- Adenokarsinoma 14 24,6 - Karsinoma sel skuamosa 8 14,0 - Karsinoma sel kecil 2 3,5

2. Bukan perokok - Adenokarsinoma 9 15,9 - Karsinoma sel skuamosa 4 7,0 - Karsinoma sel besar 4

7,0

57

100,0

PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI Pemeriksaan patologi anatomi pada penelitian ini dibagi dua. Pertama

pemeriksaan patologi anatomi untuk baku emas, kedua pemeriksaan sitologi

sputum untuk penelitian yaitu setelah dilakukan inhalasi NaCl 3%, gabungan

inhalasi NaCl 3% dengan Saccomano dan bilasan bronkus.

Baku emas penelitian

Baku emas penelitian ini adalah dari hasil pemeriksaan sitologi yang

bukan berasal dari sputum maupun bilasan bronkus. Baku emas penelitian ini

didapat dari Trasthoracal needle aspiration (TTNA), sikatan bronkus, aspirasi

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lv

jarum halus (AJH) kelenjar limfe dan cairan efusi pleura. Hasil patologi anatomi

sebagai baku emas terbanyak didapatkan dari pemeriksaan TTNA yaitu sebanyak

29 kasus (51,1%), sikatan bronkus sebanyak 20 kasus (35%), AJH kelenjar limfe

sebanyak 5 kasus (8,7%) dan sitologi caran pleura sebanyak 3 kasus (5,2%).

Pemeriksaan sitologi paling banyak didapatkan dari TTNA (gambar 7).

0

10

20

30

40

50

60

Cara ambil sampel

TTNA (n=29)

AJH Kelenjar limfe(n=5)

Cairan pleura (n=3)

Sikatan bronkus (n=20)

Gambar 9. Grafik cara ambil sampel

Dari 57 sampel pemeriksaan sitologi jaringan (sebagai baku emas) tersebut

didapatkan kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK) sebanyak 2 kasus (3,5%),

dan 55 kasus (96,5%) adalah kanker paru karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK).

Sedangkan dari jenis KPKBSK didapatkan karsinoma sel skuamosa sebanyak 12

kasus (21%), karsinoma sel besar sebanyak 20 kasus (35%) dan adenokarsinoma

sebanyak 23 kasus (40,5%). Jenis KPKBSK banyak didapatkan jenis

adenokarsinoma (gambar 8).

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lvi

0

5

10

1520

25

30

3540

45

Jenis sel baku emas

karsinoma sel kecil(n=2)

karsinoma selskuamosa (n=12)

karsinoma sel besar(n=20)

Adenokarsinoma(n=23)

Gambar 10. Jenis sel kanker baku emas

Cara inhalasi NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol

Setelah dilakukan inhalasi NaCl 3% sebanyak 3 cc, sputum yang

dikeluarkan ditampung dalam pot yang sudah diberi larutan fiksasi alkohol 70%.

Kemudian pot tersebut dikirim ke laboratorium patologi anatomi untuk diproses

dan diwarnai. Dari 57 kasus yang dilakukan pemeriksaan, didapatkan 2 kasus

positif ganas. Sel ganas yang didapatkan semuanya jenis karsinoma sel skuamosa.

Jadi sensitiviti dengan cara inhalasi NaCl 3% adalah : 3,5%

Cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi Saccomano

Setelah dilakukan inhalasi NaCl 3% pada pagi dan sore hari, sputum yang

telah dikumpulkan dari 3 pot besar yang berisi larutan fiksasi Saccomano selama

3 hari berturut – turut. Kemudian pot tersebut dikirim ke laboratorium patologi

anatomi untuk diproses dan diwarnai. Dari 57 sampel yang diteliti didapatkan 6

kasus positif sel kanker (10,5%). Setelah dilakukan inhalasi NaCl 3% 3 hari

berturut-turut. Dari 6 kasus tersebut didapatkan 3 kasus (50%) jenis karsinoma sel

skuamosa, 2 kasus (33,3%) jenis karsinoma sel besar dan 1 kasus (16,7%) jenis

adenokarsinoma (gambar 9).

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lvii

05

101520253035404550

Jenis sel kanker dariinhalasi NaCl 3% 3 hariberturut dengan fiksasi

Saccomano

karsinoma sel skuamosa(n=3)

karsinoma sel besar (n=2)

Adenokarsinoma (n=1)

Gambar11. Jenis sel kanker didapat dari inhalasi NaCl 3% dengan fiksasi Saccomano Sensitiviti cara gabungan inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan

fiksasi Saccomano adalah 10,5%.

Cara bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol 50%

Setelah dilakukan tindakan bronkoskopi, bilasan bronkus yang dihasilkan

dimasukkan ke dalam pot yang berisi alkohol 50%. Kemudian pot dikirim ke

bagian patologi anatomi untuk diproses lebih lanjut. Dari 57 sampel yang

diperiksa didapatkan 14 sel ganas. Dari 14 sampel tersebut, sel ganas yang

didapatkan terdiri dari 7 kasus (50%) jenis karsinoma sel skuamosa, 3 kasus

(21,4%) jenis karsinoma sel besar dan 4 kasus (28,6%) jenis adenokarsinoma.

Cara bilasan bronkus paling banyak didapat karsinoma sel skuamosa (gambar 10).

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lviii

0

10

20

30

40

50

Jenis sel kanker dari bilasan bronkusdengan fiksasi alkohol

karsinoma sel skuamosa(n=7)

karsinoma sel besar (n=3)

Adenokarsinoma (n=4)

Gambar 12. Grafik persentase jenis sel kanker didapat dari bilasan bronkus. Sensitiviti cara bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol adalah 24,6%

UJI KESEPAKATAN

a. Perbandingan sensitiviti hasil sitologi sputum setelah dilakukan inhalasi NaCl 3% dengan fiksasi alkohol dan cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi Saccomano

Pada penelitian ini, dari 57 kasus yang diperiksa didapatkan pemeriksaan

cara inhalasi NaCl 3% dengan fiksasi alkohol dibandingkan baku emas adalah

2/57 (3,5%), sedangkan cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan

fiksasi Saccomano dibandingkan baku emas 6/57 (10,5%).

Tabel 11. Perbandingan cara inhalasi NaCl 3% dengan fiksasi alkohol dan cara inhalasi NaCl 3% 3 hari betrurut-turut dengan fiksasi Saccomano Cara inhalasi NaCl 3% Jumlah dengan fiksasi alkohol 70 %

(+) (-)

Cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut- (+) 2 4 6

dengan fiksasi Saccomano (-) 0 51 51

Jumlah 2 55 57

Untuk menguji tingkat kesepakatan dan kemaknaannya dicari nilai kappa

dan z menggunakan program win episcope 2.0.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lix

K = 0,472 seK = 0,04

P0 = 0,930

Pe = 0,867

Zhitung = 11,8

Z1 - .05 = 1,64

Karena k > 0 dan Zhitung > Z1 - .05 maka Ho ditolak. Sehingga disimpulkan terdapat

tingkat kesepakatan yang lemah (k = 0,472) dan bermakna (p < 0,05) antara cara

inhalasi NaCl 3% dengan cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturur-turut dengan

fiksasi Saccomano untuk mendiagnosis kanker paru.

0

2

4

6

8

10

12

k = 0,472; p < 0,05

Inhalasi NaCl 3%1kali dengan fiksasialkohol (3,5%)

Inhalasi NaCl 3% 3hari berturut-turutdengan fiksasiSaccomano (10,5%)

Gambar 13. Tingkat kesepakatan dan kemaknaan sensitiviti cara inhalasi NaCl 3% 1 kali dibanding cara inhalasi NaCl 3% 3 hari dengan fiksasi Saccomano.

b. Perbandingan sensitiviti cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dan fiksasi Saccomano dengan bilasan bronkus dan fiksasi alkohol

Pada penelitian ini, dari 57 kasus yang diperiksa didapatkan pemeriksaan

cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dan fiksasi Saccomano dibandingkan

baku emas adalah 6/57 (10,5%), sedangkan cara bilasan bronkus dengan fiksasi

alkohol dibandingkan baku emas 6/57 (10,5%). Sehingga untuk membandingkan

hal tersebut dapat dilakukan dengan cara di bawah.

Tabel 12. Perbandingan cara inhalasi NaCl 3% 3 hari dengan fiksasi Saccomano dan bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol.

Cara inhalasi NaCl 3% Jumlah 3 hari dengan fiksasi Saccomano

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lx

(+) (-)

Cara bilasan bronkus dengan (+) 8 6 14

fiksasi alkohol 50% (-) 0 43 43

Jumlah 8 49 57

Untuk menguji menentukan tingkat kesepakatan dan kemaknaan dicari

nilai kappa dan z menggunakan software win episcope 2.0.

K = 0,668

seK = 0,13

P0 = 0,895

Pe = 0,683

Zhitung = 5,14

Z1 - .05 = 1,64

Karena k > 0 dan Zhitung > Z1 - .05 maka Ho ditolak. Sehingga disimpulkan terdapat

tingkat kesepakatan yang baik (k = 0,668) dan bermakna (p < 0,05) antara cara

inhalasi NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol dan inhalasi NaCl 3% 3 hari

berturut-turut dengan fiksasi Saccomano untuk mendiagnosis kanker paru.

0

5

10

15

20

25

k = 0,668; p < 0,05

Cara inhalasiNaCl 3% 3 hariberturut denganfiksasiSaccomano(10,5%)

Cara bilasanbrokus denganfiksasi alkohol(24,6%)

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxi

Gambar 14. Tingkat kesepakatan dan kemaknaan sensitiviti sputum sitologi cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi Saccomano dan cara bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol.

c. Perbandingan sensitiviti cara inhalasi NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol dan bilasan bronkus dan fiksasi alkohol.

Pada penelitian ini, dari 57 kasus yang diperiksa didapatkan pemeriksaan

cara inhalasi NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol dibandingkan baku emas

adalah 2/57 (3,5%), sedangkan cara bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol

dibandingkan baku emas 14/57 (24,5%). Sehingga untuk membandingkan hal

tersebut dapat dilakukan dengan cara di bawah.

Tabel 13. Perbandingan cara inhalasi NaCl 3% 1 kali dengn fiksasi alkohol dan bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol Cara bilasan bronkus Jumlah dengan fiksasi alkohol 50%

(+) (-)

Cara inhalasi NaCl 3% 1 kal (+) 2 12 14

dengan fiksasi alkohol 70% (-) 0 43 43

Jumlah 8 55 57

Untuk menentukan tingkat kesepakatan dan kemaknaan dicari nilai kappa

dan z menggunakan program win episcope 2.0.

K = 0,201

P0 = 0,895

Pe = 0,683

Zhitung = 1,675

Z1 - .05 = 1,64

seK = 0,12

Karena k > 0 dan Zhitung > Z1 - .05 maka Ho ditolak. Sehingga disimpulkan terdapat

tingkat kesepakatan yang lemah (k = 0,201) yang bermakna (p < 0,05) antara cara

inhalasi NaCl 3% dengan fiksasi alkohol dan cara bilasan bronkus dengan fiksasi

alkohol 50% untuk mendiagnosis kanker paru.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxii

0

5

10

15

20

25

k = 0,201; p < 0,05

Cara inhalasiNaCl 3% 1 kalidengan fiksasialkohol (3,5%)

Cara bilasanbronkus denganfiksasialkohol(24,6%)

Gambar 15. Tingkat kesepakatan dan kemaknaan sensitiviti sputum sitologi cara gabungan dengan cara bilasan bronkus

Dari data tersebut di atas dapat disimpulkan hasil penelitian adalah sebagai

berikut :

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxiii

Kriteria inklusi(n = 57)

Inhalasi NaCl 3% + Fiksasi alkohol 70%

(sensitiviti 3,5%)

Inhalasi NaCl 3% 3 hariBerturut-turut + Fiksasi

Saccomano(Sensitiviti 10,5%)

Bilasan bronkus +Fiksasi alkohol 50%(Sensitiviti 24,5%)

SUSPEK PENDERITAKANKER PARU

K = 0,472P < 0,05

K = 0,668P < 0,05

K = 0,202P < 0,05

Gambar 16. Rangkuman hasil penelitian

BAB V

PEMBAHASAN

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxiv

Pemeriksaan patologi anatomi merupakan hal terpenting pada pasien yang

dicurigai kanker paru, karena hasil pemeriksaan tersebut merupakan diagnosis

kanker paru. Berbagai cara dilakukan untuk memperoleh bahan pemeriksaan dan

tidak jarang bahan tersebut diperoleh dengan cara pemeriksaan invasif. Hal

tersebut membuat pasien tidak nyaman. Pemeriksaan sitologi sputum merupakan

satu-satunya pemeriksaan non invasif yang dapat mendeteksi kanker paru,

disamping itu cukup murah dan dapat digunakan secara luas.5 Penelitian ini

membandingkan pemeriksaan sputum dengan cara non invasif yaitu inhalasi NaCl

3% 3 hari bertutut-turut dan fiksasi Saccomano dengan cara non invasif lain yaitu

inhalasi NaCl 3% 1 kali saja. Penelitian ini juga membandingkan pemeriksaan

sputum non invasif yaitu cara gabungan inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut

dan fiksasi Saccomano dengan pemeriksaan invasif yaitu bilasan bronkus dan

fiksasi alkohol 50%.

Berdasar perhitungan statistik, sampel penelitian ini berjumlah 57 orang.

Semula jumlah penderita yang memenuhi kriteria penerimaan pada penelitian ini

sebanyak 69 orang. Sebanyak 12 orang dikeluarkan dari penelitian, karena tidak

didapatkan baku emas dan bukan kanker paru. Sebanyak 3 orang terdiagnosis

timoma, 1 orang didapatkan kanker paru yang berasal dari bilasan saja dan 1

orang berasal dari inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi

Saccomano tetapi baku emas tak didapatkan, 7 orang tak terdiagnosis karena

meninggal atau pulang paksa.

Pemeriksaan patologi anatomi

Pengambilan bahan penelitian berupa sputum dilakukan sebelum upaya

diagnostik lainnya seperti bronkoskopi. Tindakan bronkoskopi memungkinkan

mukosa bronkus mengalami kerusakan sehingga setelah tindakan bronkoskopi

sputum lebih banyak mengandung sel yang terlepas.5

Jenis kelamin

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxv

Perbedaan sifat biologis seseorang akan mempengaruhi perkembangan

kanker paru. Sifat biologis tersebut adalah 1) perbedaan metabolisme nikotin, 2)

perbedaan sistim enzim sitokrom P-450 yang mengaktifasi dan mendetoksikasi

asap rokok, 3) perbedaan jumlah DNA adduct dan kemampuan seseorang untuk

memperbaiki kerusakan deoksiribonukleat (DNA) adduct, 4) efek hormonal.

Hidrokarbon aromatik polisiklik dan nitrosamin yang terdapat dalam asap rokok

menyebabkan mutasi gen dan formasi DNA. Perempuan yang menderita kanker

paru mempunyai polimorfi gen pada enzim sitokrom P-450 (CYP1A1, CYP1A2

DANCYP3A4) yang akan mengakibatkan penurunan kemampuan detoksikasi

karsinogen rokok. Hal tersebut memainkan peranan dalam inisiasi karsinogenesis.

Perempuan dengan mutasi CYP1A1 dan GSTM1 memiliki risiko lebih tinggi

dibanding yang tak mengalami mutasi CYP1A1 dan GSTM1.53

Penelitian Tintin dkk yang mendapatkan jenis kelamin laki-laki lebih

banyak didapatkan dibanding perempuan.5 Penelitian di Amerika juga

mendapatkan jenis kelamin laki-laki angka kejadiannya lebih tinggi walaupun

insidens pada perempuan mulai meningkat.50 Robert JC dkk melaporkan sebanyak

61% penderita kanker paru berjenis kelamin laki-laki dan 39% adalah perempuan.

Sebanyak 92% laki-laki penderita kanker paru tersebut adalah perokok, sedangkan

88% perempuan tersebut adalah perokok.2 Sebanyak 10% pasien kanker paru pada

laki-laki adalah bukan perokok, sedangkan 20% pasien kanker perempuan adalah

bukan perokok.50 Baik penelitian di Indonesia maupun di Amerika mendapatkan

laki-laki lebih banyak prevalensinya dibanding perempuan dan kebanyakan

penderita tersebut adalah perokok. Berdasar jenis kelamin, penelitian ini

mendapatkan kasus lebih banyak ditemukan pada laki-laki daripada perempuan.

Hal tersebut seperti penelitian Tintin dkk, Robert JC dkk dan di Amerika

mendapatkan jenis kelamin laki-laki lebih banyak didapatkan daripada

perempuan.5 Jadi perbedaan prevalensi kanker paru dihubungkan jenis kelamin

lebih banyak disebabkan faktor kebiasaan merokok baik di negara maju maupun

negara berkembang meskipun faktor lain perlu dipertimbangkan. Karena berdasar

keterangan di atas, perempuan lebih rentan menderita kanker paru daripada laki-

laki.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxvi

Estrogen diketahui sebagai faktor risiko adenokarsinoma payudara,

ovarium endometrium dan paru. Adenokarsinoma banyak terjadi pada perempuan

dibanding laki-laki. Estrogen diperkirakan terlibat dalam karsinogenesis paru.

Penelitian yang mendukung estrogen berperan dalam karsinogenesis paru ialah 1)

Usia muda (di bawah 40 tahun) saat menopouse berhubungan dengan penurunan

risiko adenokarsinoma paru, 2) Terapi sulih hormon estrogen berhubungan

dengan peningkatan risiko adenokarsinoma paru, 3) Interaksi positif antara

estrogen, rokok dan adenokarsinoma paru telah ditemukan.53 Robert JC dkk

menemukan perempuan lebih banyak adenokarsinoma.2 Tintin dkk juga

mendapatkan perempuan lebih banyak adenokarsinoma.13 Penelitian ini juga

mendapatkan perempuan lebih banyak adenokarsinoma. Bahkan semua kasus usia

di bawah 40 tahun adalah perempuan dengan jenis adenokarsinoma.

Umur

Penelitian Robert JC dkk mendapatkan usia pasien perempuan lebih muda

dibanding laki-laki.2 Tintin dkk yang mendapatkan kasus terbanyak didapat pada

usia 60 – 69 tahun yaitu sebesar 33% dan penelitian Astowo dkk sebesar 36%.13

Penelitian ini menemukan kasus terbanyak pada usia 60 – 69 tahun yaitu sebanyak

21 kasus (36,8%). Hal ini sesuai dengan penelitian Robert JC dkk dan Tintin dkk

yang mendapatkan kasus terbanyak didapat pada usia 60 – 69 tahun yaitu sebesar

33% dan penelitian Astowo dkk sebesar 36%.13

Robert JC dkk menemukan kasus paling muda adalah perempuan berusia

23 tahun dengan jenis adenokarsinoma.2 Radziwoska dkk mendapatkan

adenokarsinoma didapatkan pada usia lebih muda dibanding karsinoma sel

skuamosa.51 Penelitian ini juga mendapatkan semua pasien usia muda (usia

dibawah 40 tahun) adalah adenokarsinoma, bahkan usia paling muda adalah

seorang perempuan yaitu 29 tahun dengan jenis sel adenokarsinoma.

Kebiasaan merokok

Inflamasi kronik diketahui bisa memacu kanker. Mediator inflamasi yang

dihasilkan dapat meningkatkan rekruitmen makrofag, menghambat bersihan

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxvii

neutrofil, dan meningkatkan reactive oxygen species (ROS). Hal tersebut dapat

memediasi karsinogensis pada paru.51

Hidrokarbon aromatik polisiklik dan nitrosamin yang terdapat dalam asap

rokok menyebabkan mutasi gen dan formasi DNA. Mutasi DNA tersebut bisa

memacu kanker paru. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar 14.

Beberapa penelitian mendapatkan lamanya merokok berhubungan dengan

jenis sel kanker. Baik laki-laki maupun perempuan merokok dalam jangka waktu

yang lama akan banyak didapatkan karsinoma sel skuamosa.50

Gambar 17. Patogenesis rokok sebagai faktor risiko kanker paru

Dikutip dari

(53)

Penelitian di Amerika mendapatkan dari 100 pasien kanker paru, 11 pasien

(11%) diantaranya bukan perokok.49 Sedangkan penelitian Robert JC dkk

mendapatkan 92% pasien laki-laki adalah perokok dan 88% pasien perempuan.2

Inflamasi kronik, yang diketahui bisa memacu kanker dapat berasal dari rokok.51

Penelitian ini mendapatkan 100% pasien laki-laki adalah perokok, sedangkan

perempuan bukan perokok baik aktif maupun pasif. Jadi kebiasaan merokok

merupakan faktor risiko kanker paru.

Perempuan bukan perokok lebih banyak ditemukan adenokarsinoma. Laki-

laki dan perempuan perokok lebih banyak ditemukan karsinoma sel skuamosa dan

karsinoma sel kecil dibanding adenokarsinoma.51 Penelitian ini mendapatkan

pasien bukan perokok banyak didapatkan adenokarsinoma.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxviii

Pasien perokok banyak ditemukan karsinoma sel kecil dan

adenokarsinoma. Perubahan distribusi jenis sel kanker berkaitan dengan

perubahan komposisi rokok dengan rendah tar dan nikotin. Perokok yang

mengkonsumsi rokok jenis ini membutuhkan lebih banyak setiap harinya dan

menghisap lebih dalam untuk mendapatkan kadar nikotin dalam darah yang ideal.

Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa saat ini didapatkan kadar nicotine-

derived nitrosamine ketone (NNK) lebih tinggi dan kadar bezo(a)pyrene (BaP)

yang lebih rendah daripada sebelumnya. Hoffman dkk melaporkan bahwa NNK

menginduksi adenokarsinoma sedangkan BaP menginduksi karsinoma sel

skuamosa.pada percobaan hewan. Sehingga rokok yang dibuat saat ini lebih

banyak menyebabkan adenokarsinoma dibanding karsinoma sel skuamosa.

Ukuran partikel yang dihisap pada rokok dengan filter lebih kecil dibanding rokok

tanpa filter. Ukuran partikel yang lebih kecil dan hisapan yang lebih dalam

menyebabkan asap rokok terdisposisi sampai alveoli. Hal tersebut akan

menyebabkan kejadian adenokarsinoma.54

Robert JC dkk mendapatkan 41% jenis adenokarsinoma sedangkan 39,2%

adalah karsinoma sel skuamosa.2 Tintin dkk mendapatkan jenis sel kanker

adenokarsinoma sebanyak 64,5%, karsinoma sel skuamosa 30,1%, karsinoma sel

besar 4,3% dan karsinoma sel kecil tidak didapatkan. Data dari RS Persahabatan

pada tahun 1999 mendapatkan jenis sel Adenokarsinoma sebanyak 114 kasus,

karsinoma sel skuamosa 92 kasus, karsinoma sel besar 7 kasus dan karsinoma sel

kecil 3 kasus.13 Hasil pemeriksaan patologi anatomi terhadap 57 pasien kanker

paru yang dilakukan di SMF Paru RS Dr. Moewardi Surakarta didapatkan

adenokarsinoma sebanyak 23 kasus (40,5%), karsinoma sel besar 20 kasus (35%),

karsinoma sel skuamosa 12 kasus (21%) dan karsinoma sel kecil 2 kasus (3,5%).

Berdasar penemuan patologi anatomi, hasil yang didapat dari penelitian Robert JC

dkk, Tintin dkk, data dari RS Persahabatan dan penelitian ini mendapatkan hasil

yang sama yaitu terbanyak didapatkan Adenokarsinoma, sedangkan paling sedikit

jenis karsinoma sel kecil.

Penelitian ini mendapatkan bahwa insidens kanker paru terbanyak

didapatkan pada laki-laki usia di atas 40 tahun dan perokok. Hal ini sesuai dengan

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxix

PDPI yang menyatakan bahwa faktor risiko kanker paru yaitu laki-laki usia di atas

40 tahun dan perokok.1 Pasien dengan kondisi tersebut perlu dilakukan skrining

untuk deteksi dini kanker paru.

Letak tumor

Jenis sel kanker akan mempengaruhi hasil pemeriksaan sitologi sputum.

Adenokarsinoma lebih sedikit ditemukan daripada karsinoma sel skuamosa. Hal

ini karena adenokarsinoma lebih banyak terletak di perifer daripada karsinoma sel

skuamosa.3 Ukuran partikel yang dihisap pada rokok dengan filter lebih kecil

dibanding rokok tanpa filter. Ukuran partikel yang lebih kecil dan hisapan yang

lebih dalam menyebabkan asap rokok terdisposisi sampai alveoli, sehingga letak

tumor banyak di perifer. Hal tersebut akan menyebabkan kejadian

adenokarsinoma.54 Tintin dkk dan penelitian ini mendapatkan adenokarsinoma

paling banyak karena letak tumor lebih banyak didapatkan di perifer.

Sensitiviti pemeriksaan inhalasi NaCl 3% dengan fiksasi alkohol

Pemeriksan sitologi sputum dapat memberikan nilai sensitiviti sekitar 5 –

23%.4 Karsinoma sel skuamosa lebih banyak didapatkan pada pemeriksaan

sputum karena letaknya di sentral.3 Tintin dkk mendapatkan sensitiviti penemuan

sel kanker 4 dari 93 kasus (4,3%). Jenis sel kanker yang didapatkan 2 kasus (50%)

karsinoma sel skuamosa dan 2 kasus (50%) adalah adenokarsinoma.5 Penelitian

ini mendapatkan sensitiviti sebesar 3,5% dengan cara inhalasi NaCl 3% dan

fiksasi alkohol. Sel kanker tersebut keduanya adalah karsinoma sel skuamosa dan

terletak di sentral. Hal ini sesuai dengan teori bahwa karsinoma sel skuamosa

lebih banyak didapatkan pada pemeriksaan sputum karena letaknya di sentral.

Sensitiviti pemeriksaan inhalasi NaCl 3% dengan fiksasi Saccomano

Pemeriksan sitologi sputum dapat memberikan nilai sensitiviti sekitar 5 –

23%.4 Karsinoma sel skuamosa lebih banyak didapatkan pada pemeriksaan

sputum karena letaknya di sentral. Penemuan sel kanker dengan pemeriksaan

sputum akan lebih banyak didapatkan apabila tumor terletak di sentral.3 Tintin dkk

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxx

mendapatkan sensitiviti penemuan sel kanker dengan cara Saccomano sebesar 17

dari 93 kasus (18,3%). Jenis sel kanker yang didapatkan 10 kasus (58,8%)

adenokarsinoma, 6 kasus (35,2%) jenis karsinoma sel skuamosa dan 1 kasus (6%)

adalah adenokarsinoma.5

Penelitian ini mendapatkan sensitiviti sebesar 10,5% dengan cara inhalasi

NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi Saccomano. Sel kanker tersebut

adalah karsinoma sel skuamosa sebanyak 3 kasus (50%), 2 kasus (33.3%) jenis

karsinoma sel besar dan 1 kasus (16,7%) jenis adenokarsinoma. Semua kasus

tersebut terletak di sentral. Hal ini sesuai dengan teori bahwa karsinoma sel

skuamosa lebih banyak didapatkan pada pemeriksaan sputum karena letaknya di

sentral.3 Hasil pemeriksaan sputum baik dengan cara inhalasi NaCl 3% 1 kali

dengan fiksasi alkohol dan cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut dengan fiksasi

Saccomano mendapatkan hasil sensitiviti yang lebih rendah bila dibanding dengan

penelitian yang pernah dilakukan oleh Tintin dkk. Hal ini dimungkinkan karena

pada penelitian ini lokasi tumor lebih banyak terdapat di perifer, sedangkan

penelitian yang dilakukan oleh Tintin dkk lebih banyak di sentral.

Sensitiviti pemeriksaan bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol

Mak dkk melaporkan persentase penegakan diagnosis kanker paru letak

sentral (terlihat pada pemeriksan bronkoskopi) dengan cara dibilas berkisar antara

49-76%. Sedangkan persentase penegakan diagnosis kanker paru letak perifer (tak

terlihat pada pemeriksaan bronkoskopi) dengan cara dibilas berkisar antara 35-

52%.6 Wiwin dkk melaporkan nilai sensitiviti bilasan bronkus sebesar 21,2% dan

spesiviti 100%.7

Penelitin ini mendapatkan bahwa sensitiviti tertinggi didapatkan dengan

cara bilasan bronkus dengan fiksasi alokohol 50% (24,6%). Sel ganas yang

didapatkan dengan cara bilasan bronkus yaitu 7 kasus (50%) jenis karsinoma sel

skuamosa, 3 kasus (21,4%) jenis karsinoma sel besar dan 4 kasus (28,6%) jenis

adenokarsinoma. Penemuan ini tidak jauh berbeda dengan hasil penelitian Wiwin

dkk melaporkan nilai sensitiviti bilasan bronkus sebesar 21,2%.47

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxxi

Sensitiviti penemuan sel kanker dengan cara bilasan pada tumor letak

sentral/terlihat dengan bronkoskopi adalah 49 – 76%.44 Penelitian ini

mendapatkan sensitiviti penemuan sel kanker letak sentral dengan bilasan bronkus

adalah sebesar 66,7%.

Cara pengambilan sputum

Cara pengambilan sputum akan mempengaruhi hasil sensitiviti sitologi

sputum. Cara pengambilan sputum bisa menggunakan cara invasif maupun non

invasif.6 Cara invasif dengan menggunakan bronkoskop sedangkan cara non

invasif dengan inhalasi NaCl 3% 1 kali dengan bahan fiksasi yang sama.

Penelitian ini mencoba membandingkan sensitiviti penemuan sel kanker dengan

inhalasi NaCl 3% 1 kali dan bilasan bronkus. Penelitian ini mendapatkan

sensitiviti yang lebih tinggi dengan cara bilasan bronkus (24,5%) dengan fiksasi

alkohol 50% dibanding dengan inhalasi NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol

70% (3,4%). Hasil ini setelah diuji secara statistik terdapat kesepakatan yang

lemah dan bermakna.

Identifikasi jenis tumor.

Pemeriksaan sitologi sputum dengan cara invasif yaitu dengan bilasan

bronkus mempunyai kelebihan karena memiliki sensitiviti yang lebih tinggi

dibanding inhalasi NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol dan inhalasi NaCl 3% 3

hari berturut-turut untuk mengidentifikasi jenis tumor. Kelemahan cara bilasan

bronkus adalah pemeriksaan bersifat invasif sehingga tidak nyaman bagi pasien

dan memerlukan keterampilan khusus. Pemeriksaan sitologi sputum dengan cara

inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fiksasi Saccomano mempunyai

keunggulan daripada inhalasi NaCl 3% 1 kali dengan fiksasi alkohol 70%.

Kualiti sampel

Kualiti sampel akan mempengaruhi hasil penemuan sel kanker. Sampel

yang diambil dan diperiksa langsung dari lesi akan mendapatkan kemungkinan

mendapatkan hasil sel tumor yang lebih baik.3 Cara bilasan bronkus mendapatkan

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxxii

sampel langsung dari terlepasnya sel epitel saluran napas sehingga akan

mendapatkan kemungkinan sel tumor yang lebih besar.6 Penelitian ini

mendapatkan sensitiviti yang lebih besar pada bilasan bronkus daripada cara yang

lain. Kelemahannya cara ini bersifat invasif sehingga sulit dilakukan pada institusi

yang tak memiliki alat bronkoskopi. Sebagai alternatif bisa dilakukan dengan

inhalasi. Inhalasi NaCl 3% 3 berturut-turut dengan fiksasi Saccomano mempunyai

nilai sensitiviti yang lebih tinggi daripada dengan inhalasi NaCl 3% 1 kali dengan

fiksasi alkohol. Hal ini dikarenakan pada fiksasi Saccomano, polietilen glikol

merembes dan menempati ruang submikroskopik sehingga mencegah sel kolaps

dan melindungi sel dari kekeringan. Hal ini akan mengakibatkan kualitas sampel

terjaga.

Uji skrining

Pengembangan uji diagnostik dapat mempunyai beberapa tujuan, termasuk

:55

1. Untuk menegakkkan diagnosis penyakit atau menyingkirkan penyakit, uji

diagnostik harus sensitif (kemungkinan negatif semu kecil), sehingga apabila

didapatkan hasil yang normal dapat dipergunakan untuk menyingkirkan

adanya penyakit. Ia harus spesifik (kemungkinan hasil positif semu kecil),

sehingga apabila hasilnya abnormal dapat digunakan untuk menentukan

adanya penyalit.

2. Untuk keperluan skrining. Skrining dilakukan untuk mencari subjek yang

asimtomatik, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan agar diagnosis

dini dapat ditegakkan.

Agar uji diagnostik dapat dipergunakan sebagai alat skrining, world health

organization (WHO) menerapkan beberapa kriteria, yakni :56

· Penyakit ini harus menjadi masalah kesehatan penting.

· Harus ada perawatan untuk kondisi tersebut.

· Fasilitas untuk diagnosis dan perawatan harus tersedia.

· Harus merupakan tahap laten penyakit.

· Harus ada tes atau uji untuk kondisi tersebut.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxxiii

· Tes harus dapat diterima oleh masyarakat.

· Sifat alami penyakit harus dipahami secara memadai.

· Harus ada kebijakan yang disepakati untuk mengobati.

· Total biaya penemuan kasus harus secara ekonomis seimbang dalam

kaitannya dengan pengeluaran biaya kesehatan secara keseluruhan.

· Kasus-harus menemukan proses yang berkesinambungan.

Uji skrining kanker paru

Beberapa uji skrining dipakai karena sangat membantu dalam menemukan

kanker stadium dini dan memperpanjang usia hidup seseorang. Terdapat dua

macam uji skrining yaitu foto toraks dan sitologi sputum dan satu uji yang masih

dalam penelitian yaitu spiral CT scan. American cancer society (ACS) maupun

organisasi kedokteran lain tidak merekomendasikan uji deteks kanker paru dini

terhadap individu asimtomatis. Akan tetapi ACS merekomendasikan uji skrining

terhadap pasien dengan risiko tinggi menderita kanker paru setelah berkonsultasi

dulu dengan dokter ahli yaitu terjan asap perokok maupun asap pabrik.57

Perhimpnan dokter paru Indonesia (PDPI) merekomendasikan pasien yang perlu

melakukan uji skrining deteksi dini kanker paru, yaitu laki-laki usia di atas 40

tahun dan peokok atau terpajan industri tertentu.1

1. Foto toraks

Foto toraks mempunyai sensitiviti tinggi dalam mendiagnosis kanker paru.

Akan tetapi tidak layak dipakai sebagai uji skrining karena bila sudah

terdeteksi dengan foto toraks tidak tersedia cara pengobatan dini yang

memberi tingkat kesembuhan yang lebih baik.55

2. Sitologi sputum

Prinsip pemeriksaan sitologi sputum ialah untuk melihat perangai sel-

sel yang terlepas dari suatu lesi, baik secara spontan maupun buatan. Sputum

dapat diperoleh secara langsung dibatukkan atau dirangsang dengan inhalasi.

Pemeriksan sitologi sputum dapat memberikan nilai sensitiviti sekitar 5 –

23%.4 Penelitian oleh Tintin dkk mendapatkan sensitiviti pemeriksaan sputum

dengan inhalasi NaCl 3% sebesar 4,3% dan metoda Saccomano mendapatkan

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxxiv

hasil sensitiviti sebesar 18,3%.5 Penelitian terdahulu menggunakan foto toraks

dan sitologi sputum pada perkok berat gagal mengurangi angka kematian.

3. CT scan

Saat ini telah dikembangkan pemeriksaan untuk uji skrining deteksi

kanker paru menggunakan low-dose CT yang dapat mendeteksi lesi lebih kecil

daripada yang bisa divisualisasikan menggunakan foto toraks. Negara tertentu

seperti

Jepang telah menerima pemeriksaan CT scan sebagai uji skrining deteksi dini

kanker paru. Helsincke dkk menemukan 1 sampai 6 nodul nonkalsifikasi pada

233 orang dari 1000 sampel penelitian. Takesi dkk mendapatkan sensitiviti CT

scan sangat tinggi dan merekomendasikan laki-laki dan perempuan usia di atas

50 tahun untuk melakukan uji skrining dengan CT scan. Sensitiviti CT scan

untuk mendeteksi kanker paru adalah 4 kali lebih besar dibanding foto toraks.

Namun CT scan memiliki kelemahan yaitu positif palsu yang besar , paparan

radiasi lebih tnggi dan biaya yang lebih tinggi.58

Untuk menegakkan diagnosis penyakit atau menyingkirkan penyakit, uji

diagnostik harus sensitif (kemungkinan negatif semu kecil), sehingga apabila

didapatkan hasil yang normal dapat dipergunakan untuk menyingkirkan adanya

penyakit. Hasil tersebut harus spesifik (kemungkinan hasil positif semu kecil),

sehingga apabila hasilnya abnormal dapat digunakan untuk menentukan adanya

penyalit.48 Penelitian ini mendapatkan baik dengan inhalasi NaCl 3% dengan

fiksasi alkohol 70%, cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dengan fikasasi

Saccomano dan cara bilasan bronkus dengan fiksasi alkohol 50% mempunyai

sensitiviti yang kecil sehingga secara teori tidak bisa dipakai untuk penegakan

diagnostik. Alur diagnostik yang dikeluarkan oleh PDPI menegaskan perlunya

pemeriksaan sitologi sputum untuk skreening deteksi kanker paru.1 Jadi untuk

pemeriksaan sitologi sputum bisa dilakukan dengan inhalasi NaCl 3% 3 hari

berturut-turut dengan fiksasi Saccomano.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxxv

Untuk dipakai sebagai uji skrining harus memiliki sensitiviti tinggi tanpa

melihat spesifiti dan memenuhi kriteria uji skrining dari WHO. Sitologi sputum

memiliki sensitiviti yang rendah tapi memenuhi kriteria WHO. Foto toraks

memiliki sensitiviti yang lebih tinggi dari sitologi sputum tapi tidak nyaman buat

pasien. Pemeriksaan CT scan memiliki sensitiviti paling tinggi tapi mempunyai

nilai positif palsu besar, pajanan radiasi yang tinggi, dan biaya yang tinggi.

Berdasar dari keterangan tersebut di atas maka disimpulkan sitologi

sputum memiliki beberaa keunggulan karena memenuhi syarat yang

direkomendasikan WHO meskipun nilai sensitivitinya kecil. Pemeriksaan sputum

cara inhalasi NaCl 3% berturut-turut dengan fiksasi Saccomano memiliki

sensitiviti lebih tinggi dibanding inhalasi NaCl 3% dengan fiksasi alkohol. Jadi

kami merekomendasikan uji skrining deteksi dini kanker paru dengan cara

inhalasi NaCl 3% berturut-turut dengan fiksasi saccomano.

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

KESIMPULAN

1. Penderita kanker paru terbanyak didapatkan pada laki-laki, usia diatas 40

tahun dan perokok.

2. Hipotesis pertama diterima. Pemeriksaan sitologi sputum dengan cara

gabungan inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dan fiksasi Saccomano

mempunyai nilai sensitiviti yang lebih tinggi dibandingkan cara inhalasi

NaCl 3% dan fiksasi alkohol 70% untuk mendiagnosis kanker paru. Hasil

ini secara statistik mempunyai tingkat kesepakatan yang lemah dan

bermakna.

3. Hipotesis ke dua ditolak. Pemeriksaan sitologi sputum dengan cara

inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dan fiksasi Saccomano mempunyai

nilai sensitiviti yang lebih rendah dibandingkan dengan bilasan bronkus

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxxvi

untuk mendiagnosis kanker paru. Hasil ini secara statistik mempunyai

tingkat kesepakatan yang baik dan bermakna.

SARAN

1. Pasien laki-laki, usia di atas 40 tahun dan perokok disarankan untuk

pemeriksaan skreening deteksi dini kanker paru..

2. Pemeriksaan sitologi sputum dengan cara gabungan inhalasi NaCl 3% 3

hari berturut-turut dengan fiksasi Saccomano disarankan untuk

mendiagnosis kanker paru terutama pada pasien yang tidak bersedia

menjalani pemeriksaan invasif atau di Rumah Sakit yang tidak punya

bronkoskop.

3. Cara inhalasi NaCl 3% 3 hari berturut-turut dan fiksasi Saccomano dapat

dipertimbangkan penggunaannya sebagai uji skrining kanker paru

terutama pasien dengan risiko tinggi.

4. Kami menyarankan penelitian selanjutnya bilasan bronkus dengan fiksasi

Saccomano, karena berdasar penemuan kami cara pengambilan sputum

dan bahan fiksasi akan mempengaruhi sensitiviti pemeriksaan.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxxvii

DAFTAR PUSTAKA 1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker paru pedoman diagnosis dan

penetalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Balai penerbit UI; 2003. 2. Robert JC, Ayesha S, Bryant, Ethan S, Manisha S. Women With Pathologic

Stage I, II, and III Non-small Cell Lung Cancer Have Better Survival Than Men Chest 2006;130;1796-1802.

3. F B J M Thunnissen. Sputum examination for early detection of lung cancer. J. Clin. Pathol. 2003;56;805-810.

4. Sacconano G. Procedures in sputum cytology. In : Diagnostic pulmonary cytology. 2nd ed. Chicago: JB Lippincot Company; 1986.p.3-9.

5. Tintin M, Achmad H, Nirwan A, Anwar J, Sutjahjo E, Hudoyo H. Perbandingan kepositivan pemeriksaan sitologi sputum setelah inhalasi NaCl 3% cara langsung dengan cara modifikasi Saccomano untuk diagnosis kanker paru. Jurnal Respirologi Indonesia 2002; 22: 152-62

6. V H Mak, I D Johnston, M R Hetzel and C Grubb. Value of washings and brushings at fibreopticbronchoscopy in the diagnosis of lung cancer. Thorax 1990; 45: 373-6.

7. Wiwien HW, Anwar J, Muhammad YHP. Akurasi pemeriksaan sitologi dan histopatologi pada pasien kanker paru di beberapa rumah sakit Jakarta tahun 2000 – 2005. Jurnal Respirologi Indonesia 2007; 27: 219-25.

8. Tjahjono. Deteksi dini kanker; peran pemeriksaan sitologi dan antisipasi era genom. Maj Kedokt Indon 1999; 49: 278 – 91.

9. Tang SC, Kung ITM, Homogenization of sputum with dithiotretiol for early diagnostic of pulmonary malignancy. Acta Cythol 1993; 37: 689-93.

10. Michels R, Davidson L, Timm SS, Rienniet E, Conwell K, Saccomano G, et al. Saccomano smear slide and megafunel slides for sputum specimens. Acta Cytol 1997; 41: 1774-81.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxxviii

11. F B J M Thunnissen. Sputum examination for early detection of lung cancer. J. Clin. Pathol. 2003;56;805-810

12. Rizzo T, Schumann GB, Riding JM. Comparation of the pick-and-smear and Saccomano methodes for sputum cytology analysis. Acta Cytol 1990; 34: 875-80.

13. Tintin M, Achmad H, Nirwan A, Anwar J, Sutjahjo E, Hudoyo H. Perbandingan kepositivan pemeriksaan sitologi sputum setelah inhalasi NaCl 3% cara langsung dengan cara modifikasi Saccomano untuk diagnosis kanker paru. Jurnal Respirologi Indonesia 2002; 22: 152-62.

14. Endardjo S, Hidayat A. Pathology of thoracic malignancies: changing patterns. Disampaikan pada symposium thoracic malignanciy up date 2001; 23 Oktober 2001; Jakarta.

15. Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the M descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of Malignant Tumours. J Thorac Oncol 2007;2:686–693.

16. National Cancer Institute. Small cell lung cancer treatment. Available at: http://www.cancer.gov. Accessed on July 8 th , 2008.

17. Kennedy TC, Miller Y, Prindiville S. Screening for lung cancer revisited and the role of sputum cytology and fluorescence bronchoscophy in a high risk group. Chest 2000; 17(Suppl): 72-9.

18. Eddy DM. Screening for lung cancer. Annals of Internal Medicine 1999; 111: 232-7.

19. Flehringer BJ, Kimmel M, Polyak T, Melamed MR. Screening for lung cancer. The Mayo Lung Project Revisited. Cancer 1993; 72: 1572-80.

20. Bechtel JJ, Kelley WR, Petty TL, Patz DS, Saccomano G. Outcome of 51 patients with roentgenographically occult lung cancer detected by sputum cytologic testing: a community hospital program. Arch Intern Med 1994; 154: 975-80.

21. Chodosh S. Sputum examination. In: Fishman AP, editor. Pulmonary diseases and disorders. Philadelphia: Mc Grow Hill Book Company; 1988.p.411-26.

22. Hansen HH, Spiro SG. Diagnostic procedure. In: Hoogstraten B, Addis BJ, Hansen HH, Martin N, Spiro SG, editors. UICC Lung Tumors. London: Springer-Verlag; 1988.p.63-75.

23. Theros EG. Varying manifestations of pulmonary Sacconano G. Procedures in sputum cytology. In : Diagnostic pulmonary cytology. 2nd ed. Chicago: JB Lippincot Company; 1986.p.3-9.neoplasms: A radiologic-pathologic correlative study. Am J Roentgenol 1997; 128: 893-914.

24. Middleton PG, Pollard KA, Wheatley JR. Hypertonic saline alters ion transport across the human airway epithelium. Eur Respir J 2001; 17: 195-9.

25. Foot AB, Caul EO, Rome AP. An assessment of sputum induction as an aid to diagnosis of respiratory infection in the immunocompromised child. J Infect 1992; 24: 49-54.

26. Pin I, Gibson PG, Kolendowiccz R. Use of induced sputum cell count to investigate airway inflamtion in asthma. Thorax 1992; 47: 25-9.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxxix

27. Popov TA, Pizzichini MM, Pizzichini E. Some technical factors influencing the induction of sputum for cell analysis. Eur Respir J 1995; 8: 559-65.

28. Chikako K, Okamoto K, Jung-Soo K, Bruce KR. Hyperosmolar solutions stimulate mucus secretion in the ferret trachea. Chest 2003; 124: 306-13.

29. Pavia D, Thomson ML, Clark SW. Enhanced clearance of secretions from the human lung after administration of hypertonic saline aerosol. Am Rev Respir Dis 1998; 117: 199-203.

30. Robinson M, Regniss JA, Bailey DL. Effect of hypertonic saline , amiloride, and coughon mucocilliary clearance in patient with fibrocystic. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1503-9.

31. Petfield AC, Richardson PA, Wells UM. The effect of airflow on mucus secretion into the trachea of the cat. J Phisiol 1996; 380: 429-39.

32. Wills P, Hall RL, Chan WM. Sodium chloride increases the ciliary transportability of cystic fibrosis and bronchiectasis sputum on the mucus-depleted bovine trachea. J clin Invest 1997; 99: 9-13.

33. Tomkiewicz RP, Samuelson DA, App AM, Zayas JG. Amilorid inhalation in cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1002-7.

34. Umeno E, MacDonald DM, Nadel JA. Hypertonic saline increase vascular permeability in the rat trachea by producing neurogenic inflammation.. J Clin Invest 1990; 85: 1905-08.

35. Assaulin G, Leibson B, Danon A. Stimulation of prostaglandin out put from rat stomach by hypertonic solution. Eur J Pharmacol 1997; 44: 271- 3.

36. Gravelin TR, Pan RM, Essenbacher WL. Mediator release in an isolated segment in subject with asthma. Am Rev Respir Dis 1998; 137: 641-6

37. Folkesson HG, Kheradman F, Matthay M. The effect of saltwater on alveoler epithelial barrier function. Am J Respir Crit Care Med 1999; 150: 1555-63.

38. Disgupta B, Tomkiewitz RP, Brown NP, King M. Cobined effect of hypertonic saline and rhDNA on cystic fibrosis sputum invitro. Pediatr Pulmonol 1995; 20 (Suppl 12): A201-36.

39. Ziement L. Respiratory pharmacology and therapeutic. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 60-104.

40. Wills PJ, Hall RL, Chan WM, Cole PJ. Sodium chloride increase the ciliary transportability of cystic fibrosis and bronchiectasis sputum on the mucus-depleted bovine trachea. J Clin Invest 1996; 99: 9-13.

41. Fraser RG, Pare JAP, Pare PD, Genereux GP. Methods of roentgenologic and pathology investigation. In: Diagnosis of disease of the chest. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1988.p.315-87

42. Fraser RG, Pare JAP, Pare PD, Genereux GP. Methods of roentgenologic and pathology investigation. In: Diagnosis of disease of the chest. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1988.p.315-87

43. Wade A,Weller PJ. Handbook of pharmaceutical excipients. 2nd ed. Washington : American pharmaceutical association; 1994.p.355-61.

44. Miep A, Van de Drift, Frederik BJM, Thunissen, Julius PJ. A prospective study of the timing and cost-effectiveness of bronchial washing during bronchoscopy for pulmonary malignant tumors. Chest 2005; 128: 394-400.

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK UNS, 2010 lxxx

45. Sccreiber G, Mc Crory TJ. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer. Chest 2003; 123(suppl): 115s-128s.

46. Kvale PA, Bode FR, Kini S. Diagnostic accuracy in lung cancer: comparison of techniques used in association with flexible fiberoptic bronchoscopy. Chest 1996; 69: 727-752.

47. Wiwien HW, Anwar J, Muhammad YHP. Akurasi pemeriksaan sitologi dan histopatologi pada pasien kanker paru di beberapa rumah sakit Jakarta tahun 2000 – 2005. Jurnal Respirologi Indonesia 2007; 27: 219-25

48. Bisma M. Penerapan metode statisitik non-parametrik dalam ilmu-ilmu kesehatan. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama: 1996.

49. Heather AW, Ellen TC, Scarlett LG, Theresa HK, Diane F, Christina AC. Lung cancer incidence in never smokers. J Clin Oncol 2007: 25; 472-8

50. Ayesha B, Robert JC. Differences in epidemiology, histology,and survival between cigarette smokers and never-smokers whodevelop non-small cell lung cancer. Chest 2007;132;185-192.

51. Tonya W, Xiaoyan C, Jane Y, Jay M. L, Eileen H, Gina L. Smoking and lung cancer : The role of inflammation. Am Thorac Soc 2008: 5; 811–5.

52. Rdziwoska E, Glas P, Roszkwoski K. Lung cancer in woman : age, smoking, histology, performance status, stage, initial treatment and survival. Annals of oncology 2002: 13; 1087-93.

53. Jemi O,Yolanda C. Gender differences in lung cancer: Have we really come along way, baby? J Thorac Cardiovasc Surg 2004: 128; 346-51.

54. Javier D, Luis MM, Therasa TS, Alejandra C. Lung cancer patogénesis associated with wood smoke exposure. Chest 2005: 128; 124-131.

55. Sudigdo S, Sofyan I. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Jakarta : Sagung seto; 2002.

56. World health organization. Principles and practice of screening for disease. Geneva : World health organization; 1968.

57. Robert AS, Vilma C, Harmon J. Cancer Screening in the United States, 2007: A Review of Current Guidelines, Practices, and Prospects. CA Cancer J Clin 2007: 57; 90-104.

58. Takeshi N, Tohru N, Suzushi K, Yoshimichi K, Youichi S, Hajime N. Lung cancer screening using low-dose spiral CT. CHEST 2002: 122; 15–20.