Persyaratan Calon Delegasi KKN Kebangsaan 2019

Universitas Pendidikan Ganesha akan Berpartisipasi dalam kegiatan KKN Kebangsaan 2019.

Penyelenggara sekaligus Lokasi Pelaksanaan KKN Kebangsaan 2019 adalah Universitas Khairun.

Pendaftaran calon peserta delegasi UNDIKSHA terbuka pada tanggal 4 – 10 April 2019, dengan syarat

sebagai berikut:

1. Bertakwa kepada Tuhan yang Maha Esa

2. Sehat secara fisik dan mental yang ditunjukkan melalui keterangan sehat oleh dokter

3. Memahami dan dapat menampilkan Budaya Bali sebagai bagian dari budaya nusantara.

4. Pernah atau sedang aktif pada salah satu organisasi kemahasiswaan di kampus, atau memiliki

keterampilan/keahlian khusus yang ditunjukkan melalui surat keterangan organisasi

kemahasiswaan atau surat keterangan Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan.

5. Mengisi Formulir Biodata Calon Peserta KKN Kebangsaan (format terlampir)

6. Surat Izin Orang Tua (format terlampir)

7. Surat Pernyataan (format terlampir)

8. Melampirkan pas foto warna ukuran 4x3 sebanyak 2 lembar

9. Menyerahkan bukti prestasi yang pernah diraih (Ex: fotocopy piagam perghargaan, foto piala,

dll)

10. Bersedia mengikuti tes bebas Narkoba

11. Menulis Essay dengan tema "Merajut Kebersamaan dalam Kebinekaan." Minimal 500 Kata, Font

Times New Rowman size 12 spasi 1.5 dan ukuran kertas A4.

12. Menulis Program Unggulan sesuai dengan Bidang Studi Minimal 500 Kata, Font Times New

Rowman size 12 spasi 1.5 dan ukuran kertas A4.

Berkas pendaftaran yang sudah lengkap diantar langsung di Pusat KKN di LPPPM Undiksha paling Lambat

Tanggal 10 April 2019 jam 16.00 Wita.

NIM :

NAMA LENGKAP :

JENIS KELAMIN : L P

AGAMA :

PROGRAM STUDI :

FAKULTAS :

JUMLAH SKS :

ALAMAT RUMAH :

NOMOR HP :

NOMOR HP ALTERNATIF :

ALAMAT SEKARANG :

Mengetahui, SINGARAJA, 20182019

Kajur / KaProdi, Peserta

(__________________________) (_____________________)

NIP. NIM.

FORMULIR PENDAFTARAN

KULIAH KERJA NYATA (KKN) KEBANGSAAN UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

TAHUN 2019

PERSYARATAN PESERTA ; 1. Mengisi Formulir

Photo 4x3

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

PESERTA KKN KEBANGSAAN TAHUN 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Orang Tua/Wali dari :

Pekerjaan :

Alamat :

Handphone :

Memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti KKN Kebangsaan tahun 2019 di

Universitas Pendidikan Ganesha. sesuai dengan jadwal yang ditentukan oleh penyelenggara.

Demikian surat izin ini kami buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak

manapun, sekian terimakasih.

………………, April 2019

Orang Tua / Wali

(…………………………………)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................

Fakultas : .................................................................................................

Jurusan : .................................................................................................

Program Studi : .................................................................................................

NIM : .................................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa selama melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Kebangsaan, saya

berjanji :

1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN Kebangsaan 2019.

2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan

aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN Kebangsaan di lokasi KKN.

3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik.

4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Khairun dan tidak akan mencemari citra

Universitas Pendidikan Ganesha.

Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa

KKN saya dibatalkan.

Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tandatangani secara sadar dan tidak ada

unsur paksaan.

Singaraja, ......................2019

Saya yang menyatakan/berjanji,

( )

NIM