57

Perbandingan agar MacConkey, Salmonella-Shigella,dan xylose lysine deoxycholate untuk isolasi Shigella

dari usap dubur penderita diare

Julius E. Surjawidjaja*, Oktavianus Ch. Salim**, Paul Bukitwetan* dan Murad Lesmana*

*Bagian Mikrobiologi dan**Bagian Ilmu KedokteranKomunitasFakultas KedokteranUniversitas Trisakti

KorespondensiaProf. dr. Julius E.Surdjawidjaja, Sp.MKBagian MikrobiologiFakultas KedokteranUniversitas TrisaktiJl. Kyai Tapa No.260, GrogolJakarta 11440Telp. 5672731 eks.2601Email: fkusakti@indosat.net.id

Universa Medicina 2007; 26: 57-63.

UNIVERSA MEDICINAApril-Juni 2007April-Juni 2007April-Juni 2007April-Juni 2007April-Juni 2007 Vol.26 - No.2 Vol.26 - No.2 Vol.26 - No.2 Vol.26 - No.2 Vol.26 - No.2

LATAR BELAKANGUmumnya media untuk isolasi Shigella dari tinja terdiri dari media diferensialseperti MacConkey (MAC) dan media selektif seperti agar Salmonella-Shigella(SS), xylose-lysine-deoxycholate (XLD), dan Hektoen enteric (HEA). Untuk isolasikuman enterik digunakan kombinasi media dengan selektivitas sedang dan sangatselektif, tetapi belum ada keseragaman mengenai media atau kombinasi mediayang baik. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan media MAC, SS, danXLD serta mengetahui media mana yang paling sensitif untuk isolasi Shigella.

METODEUsap dubur dari penderita diare ditanamkan pada agar MAC, SS dan XLD.Lempeng- agar diinkubasi pada suhu 370C selama 24 jam. Koloni tersangka (non-lactose fermenting) diambil dan ditanamkan ke media biokimia untuk identifikasiShigella. Uji serologi dilakukan untuk konfirmasi dengan menggunakan serumanti spesifik (Difco laboratories, Detroit, MI). Program Epi Info versi 6 (Center forDisease Control and Prevention) digunakan untuk analisis statistik.

HASILSebanyak 1027 usap dubur dari penderita diare dibiakkan pada agar MAC, SS,dan XLD. Hasil isolasi untuk Shigella secara keseluruhan adalah 8,4%, terdiridari S. flexneri 6,2%, S. sonnei 1,9%, S. boydii 0,2% dan S. dysenteriae 0,2%.Derajat isolasi Shigella pada agar MAC adalah sebesar 5,1%, pada SS 4,8%, danpada XLD 7,1%. Kombinasi dari media biakan menunjukkan bahwa 6,5% dariisolat Shigella diperoleh dari MAC+SS, 8,1% dari MAC+XLD, dan 7,9% dariSS+XLD. Dari 86 usap dubur yang positif untuk Shigella, 20 (22,7%) isolat berasalari lempeng agar XLD saja, 5 (5,8%) dari SS saja, dan 6 (7,0%) dari MAC saja.

KESIMPULANUntuk isolasi S. flexneri dan S. sonnei, XLD adalah media yang paling sensitif.MAC+XLD merupakan kombinasi media diferensial dan selektif yang palingsensitif untuk isolasi kuman Shigella.

Kata kunci: Media biakan, Shigella, diare

ABSTRAK

58

Comparison of MacConkey, Salmonella-Shigella, andxylose lysine deoxycholate agar for isolation ofShigella from rectal swab of diarrheal patients

Julius E. Surjawidjaja*a, Oktavianus Ch. Salim**, Paul Bukitwetan* and Murad Lesmana*

BACKGROUNDGenerall, isolation of Shigella from stool specimen required differential and selectivemedia such as MacConkey (MAC), Salmonella-Shigella (SS), xylose-lysine-deoxycholate (XLD), and Hektoen enteric (HEA). To obtain high recovery rate ofenteric pathogens, a combination of moderately inhibitive and highly selective mediais used. Unfortunately, none of these media were choose as the best media by clinicallaboratories. The objective of this study was to compare MAC, SS, and XLD media todetermine its sensitivity for isolating Shigella.

METODERectal swab from diarrheal patients was cultured on MAC, SS and XLD agar and theplates were incubated at 370C, for 24 hr. Suspected Shigella colonies appeared asnon-lactose fermenting were selected and subcultured in biochemical media for theidentification. Serologic test for confirmation of Shigella identification was performedby using specific anti-sera from DIFCO (Difco laboratories, Detroit, MI). A softwarepackage, Epi Info version 6, (Center for Disease Control and Prevention) was usedfor statistical analysis.

RESULTSA total of 1027 rectal swabs from diarrheal patients were obtained and cultured onMAC, SS, and XLD agar. Overall, Shigella was isolated from 8.4% specimens,comprised of S. flexneri, 6.2%, S. sonnei, 1.9%, S. boydii, 0.2% and S. dysenteriae,0.2%. The isolation rate for Shigella on MAC was 5.1%, on SS was 4.8%, and onXLD was 7.1%. Combination of media showed that MAC+SS yield 6.5% of Shigellaisolates, MAC+XLD 8.1%, and SS+XLD 7.9%. Out of 86 positive rectal swab samplesfor Shigella, 20 (22.7%) isolates were recovered from XLD only, 5 (5.8%) from SSonly and 6 (7.0%) from MAC only.

CONCLUSIONFor isolation of S. flexneri and S. sonnei, XLD was the most sensitive media. Resultsof the MAC+XLD was the best differential combination and selective media formaximum isolation of Shigella.

Keywords: Culture media, Shigella, diarrhea

*Department of Microbiologyand ** Department ofCommunity Medicine, MedicalFaculty, Trisakti University

CorrespondenceaProf. Julius E.Surjawidjaja,dr, Sp.MKDepartment of Microbiology,Medical FacultyTrisakti UniversityJl. Kyai Tapa No.260, GrogolJakarta 11440Telp. 5672731 eks.2402Email: fkusakti@indosat.net.id

Universa Medicina 2007; 26: 57-63.

PENDAHULUAN

Spesies Shigella merupakan kuman yangtelah dikenal menyebabkan diare yang serius dansetiap tahunnya menyebabkan sekitar 164,7 juta

ABSTRACT

kasus shigellosis di seluruh dunia.(1) Di antarakuman-kuman patogen enterik penyebab diare,Shigella dikenal berperan dalam kejadian diareinflamatorik dan disenteri serta menyebabkanproblem kesehatan global dengan morbiditas dan

Surjawidjaja, Salim, Bukitwetan, dkk Isolasi Shigella dari usap dubur

59

mortal i tas yang t inggi di negara-negaraberkembang.(1)

Masalah shigellosis di Indonesia menjadimenarik oleh karena pada lima tahun terakhirShigella menduduki urutan pertama sebagaipenyebab diare bakterial diikuti Salmonella ditempat kedua dan Vibrio cholerae di tempatketiga, padahal sebelumnya V. cholerae adalahpatogen enterik predominan yang mendudukitempat teratas sebagai etiologi diare.(2) Angkaisolasi Shigella di Indonesia berkisar antara 4-6%,(2,3) angka ini lebih kecil bila dibandingkandengan yang dilaporkan dari negara berkembanglain seperti Bangladesh, Afrika dan Malaysia.(4-

6) Mungkin angka isolasi ini harusnya lebihtinggi dari yang dilaporkan mengingat bahwaupaya biakan bakteriologi tidak dilakukan secaraoptimal di Indonesia karena biayanya yangmahal. Di samping itu, ada banyak faktor lainyang berperan di dalam sistem biakan sepertimisalnya prosedur pengambilan sampel ,penanganan dan transportasi sampel kelaboratorium. Semuanya itu menentukan hasilisolasi bakteri.

Pada dasarnya, konfirmasi diagnosis klinisshigellosis memerlukan isolasi dan identifikasikuman patogen enterik tersebut. Sistem inimelibatkan penggunaan media biakan, baikmedia diferensial maupun media selektif.(7)

Selama bertahun-tahun ada banyak variasimedia biakan yang dirancang untuk isolasiShigel la dan berbagai kombinasi telahdilaporkan dari berbagai laboratorium.(8-10)

Namun demikian, beberapa di antara mediatersebut ternyata justru menyebabkan hambatanterhadap pertumbuhan dari Shigella sedangkanmedia non-selektif acapkali memungkinkantumbuhnya mikroorganisme nonpatogensehingga menekan kuman-kuman patogenenterik.(11)

Secara tradisional media untuk isolasiShigella dari tinja atau usap dubur terdiri darimedia yang bersifat diferensial sepert i

MacConkey (MAC) dan media selektif sepertiagar Salmonella-Shigella (SS), agar xylose-lysine-deoxycholate (XLD), dan agar Hektoenenteric (HEA). Umumnya digunakan kombinasimedia biakan dengan selektivitas sedang dansangat selektif untuk isolasi Shigella daripenderi ta diare. Meskipun telah banyakdilaporkan penggunaan media biakan tersebut,tetapi masih belum ada kesepakatan mengenaimedia atau kombinasi media mana yang palingsensitif dan memberikan hasil paling tinggi sertarelatif murah untuk isolasi Shigella.(7-10) Untuksuatu daerah atau laboratorium, pi l ihanpenggunaan media isolasi primer Shigella dapatberbeda dari daerah atau laboratorium lainnyadan sangat tergantung pada tipe spesies yangprevalen di tempat tersebut.(11) Seharusnyavariasi penggunaan media ini tidak terjadi, danada lempeng agar media biakan yang optimaluntuk seluruh tipe Shigella secara universal. Iniakan dapat mengurangi penggunaan mediasecara berlebihan yang menyebabkan mahalnyabiaya untuk memproses tinja atau usap duburdalam upaya mendeteksi adanya kuman-kumanenterik sepert i Shigel la . Beberapa studimelaporkan bahwa performa agar SS untukisolasi spesies Shigel la lebih inferiordibandingkan dengan MAC dan XLD,(11,12)

namun demikian SS agar digunakan di banyaktempat dan merupakan media yang telah mapandi dalam sistem biakan untuk isolasi Shigella.(7)

Agar SS ini untuk waktu lebih dari 10 tahuntidak pernah dievaluasi efektifitasnya terhadapShigella meskipun dari hasil-hasil laboratoriumfrekuensi isolasi Shigella tetap rendah saja.(11,12)

BAHAN DAN CARA

MediaMedia yang digunakan dalam penelitian ini

adalah xylose-lysine-deoxycholate (XLD) agar(DIFCO, Becton Dickinson, Sparks, MD),MacConkey (MAC) agar (DIFCO, Becton

Universa Medicina Vol.26 No.2

60

Dickinson, Sparks, MD), dan Salmonella-Shigella (SS) agar (DIFCO, Becton Dickinson,Sparks, MD). MAC, SS, dan XLD dibuatberdasarkan petunjuk pabrik, yang dicantumkandi masing-masing botol media tersebut.

Bahan pemeriksaan dan proses biakanSampel berupa usap dubur diperoleh dari

penderita diare yang datang ke PuskesmasMampang dan Tebet. Sampel diambil tanpamelihat beratnya penyakit (ringan, sedang atauberat). Usap dubur diambil pada saat penderitadatang berobat dan sebelum diberi pengobatanantibiotika. Usap dubur dimasukkan ke dalammedia transpor Cary Blair dan disimpan dilemari es sampai dikirimkan ke LaboratoriumMikrobiologi Fakultas Kedokteran UniversitasTrisakti. Transportasi bahan pemeriksaan (CaryBlair yang mengandung usap dubur) dilakukandengan menggunakan kotak pendingin (termos).Segera setelah sampai di laboratorium, usapdubur ditanamkan pada lempeng agar MAC, SSand XLD. Lempeng-lempeng agar diinkubasipada suhu 370C selama 24 jam. Koloni-kolonitersangka (non-lactose fermenting) dipilih untukdiambil dan ditanamkan ke media biokimia untukidentifikasi dan karakterisasi.(7) Uji serologidilakukan untuk konfirmasi spesies Shigelladengan menggunakan serum anti spesifik (Difcolaboratories, Detroit, MI). Biakan persemaian

tidak dilakukan terhadap Shigella oleh karenatidak banyak memberikan isolat tambahandibandingkan dengan metode biakanlangsung.(3,7)

Analisis dataPerbedaan derajat isolasi Shigella pada

masing-masing lempeng agar secara sendiri-sendiri atau dalam gabungan (kombinasi)ditentukan kemaknaannya dengan menggunakanchi-square untuk membandingkan proporsisampel positif. Program Epi Info versi 6 (Centerfor Disease Control and Prevention) digunakandi dalam perhitungan statistik.

HASIL

Sebanyak 1.027 usap dubur telahdikumpulkan dari penderita diare yang datangberobat pada dua puskesmas di wilayah JakartaSelatan (Mampang dan Tebet) antara bulanOktober 2004 sampai dengan Juni 2006.Shigella spp. berhasil diisolasi sebesar 86(8,4%) dari media MAC+SS+XLD, sedangkanmedia SS menghasilkan isolat Shigella palingrendah (4,8%) (Tabel 1). Mayoritas isolat yangpaling banyak dan menonjol adalah S. flexneri(6,2%), diikuti oleh S. sonnei (1,9%), dan S.dysenteriae (0,2%) serta S. boydii (0,15%)dalam jumlah yang sama besarnya (Tabel 1).

Surjawidjaja, Salim, Bukitwetan, dkk Isolasi Shigella dari usap dubur

61

Jumlah terbesar dari bahan pemeriksaan yangpositif untuk S. flexneri didapatkan dari lempengagar XLD dengan angka sebesar 5,2% (53/1027)yang secara bermakna lebih besar dari pada hasilisolasi dari lempeng agar lainnya (p<0,0001)yaitu agar MAC (3,7%) dan SS (3,8%). Derajatisolasi untuk S. flexneri pada lempeng agarMAC dan SS tidak berbeda bermakna, namun,secara nominal, jumlah S. f lexneri yangdidapatkan dari lempeng agar SS (39 isolat)sedikit lebih besar dari pada di MAC (38 isolat).Dari 86 usap dubur yang positif untuk Shigella,20 (22,7%) isolat diperoleh dari lempeng agarXLD, 5 (5,8%) dari SS dan 6 (7,0%) dari MAC.Derajat isolasi dari S. flexneri pada kombinasiagar MAC+XLD (6.0%) and SS+XLD (5,8%)secara bermakna lebih besar (p<0,01) dari padaderajat isolasinya pada kombinasi MAC+SS(5,0%), tetapi pada MAC+XLD dan padaSS+XLD tidak berbeda bermakna (p>0,05).

Derajat isolasi dari S. sonnei pada agarXLD adalah 1,8%. Ini secara bermakna lebihbesar (p<0,0001) dari pada yang ditunjukkanoleh MAC (1,0%) dan SS (0,8%) dan samabaiknya dengan kombinasi MAC+SS, untukisolasi S. sonnei. Untuk agar MAC dan SS, tidakada perbedaan bermakna dalam isolasi S. sonnei(p>0,05). Kombinasi lempeng agar manapunyang mengandung XLD (MAC+XLD orSS+XLD) memperlihatkan derajat isolasi yanglebih tinggi dari S. sonnei (1,8%) dari padakombinasi lainnya seperti MAC+SS (1,2%)(p<0,001).

Derajat isolasi dari S. boydii dan S.dysenteriae pada agar MAC (masing-masing0,2%) lebih besar dari pada di agar XLD danSS (masing-masing 0,1%). Kecuali perbedaanbermakna (p<0,05) derajat isolasi dari S. boydidan S. dysenteriae pada SS dan XLD denganMAC, perbedaan antara lempeng agar lain tidakbermakna (p>0,05) (Tabel 1). Untuk isolasi S.boydii dan S. dysenteriae. kombinasi dariMAC+SS dan MAC+XLD hanya sedikit lebih

baik dari pada kombinasi SS+XLD. Tabel 1 jugamenunjukkan bahwa di antara ketiga mediabiakan tersebut, XLD adalah yang palingsuperior dan secara bermakna lebih baik(p<0,0001) dari pada MAC dan SS dalam totalisolasi semua jenis spesies Shigella. Derajatisolasi keseluruhan dari Shigella pada XLDadalah 7.1% (73/1027), sedangkan pada MACdan SS, masing-masing secara berurutan adalah5,1% dan 4,8%. Kepekaan kombinasiMAC+XLD dalam isolasi Shigella (8,1%)hampir tidak berbeda dari kombinasi lempengbiakan MAC+SS+XLD yang memberikan hasilisolasi sebesar 8,4%, sedangkan MAC+SSdengan 6,5% derajat isolasi untuk semuaShigella adalah yang terburuk (p<0,001)kepekaannya dibandingkan dengan kepekaankombinasi lempeng agar lainnya.

PEMBAHASAN

Altwegg et al(12) melaporkan bahwa derajatisolasi untuk Shigella secara keseluruhan padalempeng agar MAC dan XLD, masing-masingadalah sebesar 86% dan 91% sedangkan padaSS sebesar 77%. Ini sesuai dengan yang kamidapatkan pada penelitian ini di mana XLDmenempati urutan efisiensi biakan paling tinggisebesar 85% (73/86) dari seluruh isolat Shigellayang didapatkan, disusul dengan MAC (60%)dan terakhir SS (57%).

Pilihan media biakan untuk isolasi Shigellamungkin tidak sama untuk suatu tempat ataudaerah, tergantung dari jenis Shigella yangprevalen untuk daerah tersebut. Suatu mediayang baik dan mendukung pertumbuhan suatugalur Shigella tertentu, tidak selalu efektif untukjenis galur Shigel la la innya. (11-13)

Ketidakserasian ini sering kali menimbulkankeraguan apabila sebuah laboratorium harusmemilih dan menentukan jenis media yang akandigunakan di dalam mengerjakan bahanpemeriksaan untuk isolasi Shigella. Akan sangat

Universa Medicina Vol.26 No.2

62

ideal bilamana perbedaan di dalam pemilihandan penggunaan media untuk Shigella dapatdihilangkan dan suatu media atau kombinasimedia yang umum, dapat digunakan secaraseragam. Hal ini akan menyederhanakankebutuhan bahan biakan dan waktu pemeriksaanlaboratorium yang pada akhirnya jugamenurunkan biaya. Meskipun demikian,dianjurkan agar untuk melakukan biakanShigella dari tinja atau usap dubur, selaludisertakan agar MAC dalam sistem isolasitersebut karena beberapa galur Shigel lamungkin mengalami hambatan pada media yanglebih selektif.(12)

Echeverria et al (11) melaporkan bahwaderajat isolasi dari S. flexneri secara bermaknalebih tinggi pada agar MAC dari pada agar SS,sedangkan untuk S. sonnei, agar MAC dan SSmemberi hasil yang tidak berbeda. Berbedadengan yang mereka(11) laporkan, hasil yangkami peroleh adalah agar MAC dan agar SShampir sama dalam mendeteksi S. flexneri,akan tetapi untuk S. sonnei, MAC memberikanderajat isolasi yang sediki t lebih t inggidibandingkan dengan agar SS, meskipunperbedaan ini t idak bermakna (p>0,05) .Sayangnya, Echeverr ia et a l (11) t idakmemberikan data mengenai performa XLDmeskipun dikatakannya bahwa XLD telahdigunakan secara memuaskan untuk isolasiShigella.

Bopp, et al(7) juga mengingatkan supayaberhati-hati menggunakan media SS terutamauntuk isolasi S. dysenteriae tipe I, karena agarSS terbukt i menghambat dan menekanpertumbuhan galur Shigella ini. Kecuali itu,juga dilaporkan bahwa galur Shigella pembawaR-factor mengalami hambatan pada lempengagar SS. Efesiensi lempeng media biakan yangrendah juga diper l ihatkan oleh agar SSterhadap isolasi S. sonnei. Keadaan ini sesuaidengan yang kami temukan pada penelitian iniyaitu bahwa dari seluruh media biakan yang

digunakan, SS hanya memberikan hasil isolasiuntuk S. sonnei sebesar 0,8% saja (Tabel 1).

Semua laporan mengenai efisiensi lempengagar biakan untuk Shigella menunjukkanbahwa XLD adalah yang paling atas urutannyasedangkan SS adalah yang paling rendah. Didalam prosedur pengerjaan bahan pemeriksaantinja atau usap dubur untuk deteksi kuman-kuman Enteroabacteriaceae, agar SS tidak lagidicantumkan sebagai media yangdirekomendasikan untuk digunakan karenanilainya tidak memadai seperti yang pernahdilaporkan selama ini.(7,14) Media SS dianggapsangat menghambat per tumbuhan dandilaporkan bahwa tiga perempat dari galurShigella yang diuji pada lempeng agar SSmengalami tekanan atau hambatan(11) sehinggabanyak yang tidak dapat tumbuh pada lempengagar biakan ini.

Penelitian kami juga menunjukkan bahwauntuk isolasi S. flexneri dan S. sonnei, agarXLD adalah yang paling sensitif dibandingkanagar MAC dan SS, sedangkan untuk S. boydiiand S. dysenteriae, MAC adalah yang terbaik.Akan tetapi kesimpulan ini tidaklah pastimengingat bahwa jumlah kedua tipe Shigellayang didapatkan tersebut (S. dysenteriae danS. boydii) hanya sedikit, masing-masing duauntuk S. dysenteriae dan S. boydii.

Kebanyakan laboratorium menggunakanbaik media biakan diferensial maupun mediaselektif dalam upaya isolasi kuman Shigella ataukuman dari famili Enterobacteriaceae lainnya.Media biakan yang paling umum digunakanadalah MAC, SS dan XLD. Dengan penggunaankombinasi dua media biakan diharapkan akandapat diperoleh derajat isolasi yang cukup tinggi.Pada penelitian ini, kombinasi MAC+XLDmerupakan sistem kombinasi media biakan yangpaling sensitif untuk isolasi Shigella, di manaderajat isolasi yang didapatkan untuk Shigellaadalah 96,5% (63/86) (Tabel 1). MAC+XLDadalah kombinasi media biakan yang dianjurkan

Surjawidjaja, Salim, Bukitwetan, dkk Isolasi Shigella dari usap dubur

63

digunakan untuk mendapatkan hasil isolasiShigella secara optimal dan menjadi kombinasimedia biakan baku untuk isolasi Shigella daribahan pemeriksaan tinja atau usap dubur.

KESIMPULAN

Biakan XLD merupakan media yang palingsensitif untuk isolasi S. Flexneri dan S. Sonnei.MAC+XLD merupakan kombinasi media biakanyang paling sensitif untuk isolasi kumanShigella.

UCAPAN TERIMA KASIH

Kami mengucapkan terima kasih kepadaPimpinan Fakultas Kedokteran UniversitasTrisakti yang telah memberikan dana sehinggapenelitian ini dapat dilaksanakan. Terima kasihjuga kami sampaikan kepada Staf PuskesmasTebet dan Mampang, Jakarta Selatan, atasbantuan dalam pengumpulan bahan pemeriksaandari penderita diare.

Daftar Pustaka

1. Kotloff KL, Winickoff JP, Ivanoff B, Clemens JD,Swerdlow DL, Sansonetti PJ, et al. Global burdenof Shigella infections: implications for vaccinedevelopment and implementation of controlstrategies. Bull WHO 1999; 77: 651-66.

2 Oyofo BA., Lesmana M, Subekti D, Tjaniadi P,Larasati W, Putri M, et al. Surveillance of bacterialpathogens of diarrhea disease in Indonesia. DiagnMicrobiol Infect Dis 2002; 44: 227-34.

3. Subekti D, Oyofo BA, Tjaniadi P, Corwin AL,Larasati W, Putri M, et al. Shigella spp. surveillancein Indonesia: the emergence or reemergence of S.dysenteriae. Emerg Infect Dis 2001; 7: 1-4.

4. Khan AI, Huq S, Malek MA, Hossein MI, TalukderKA, Faruque AS, et al. Shigella serotypes amonghospitalized patients in urban Bangladesh and theirantimicrobial resistance. Epidemiol Infect 2004;132: 773-7.

5. Shapiro LR, Kumar L, Phillips-Howard P, WellsJG, Adcock P, Brooks J, et al. Antimicrobialresistant bacterial diarrhea in rural western Kenya.J Infect Dis 2001; 183: 1701-4.

6. Lee WS, Puthucheary SD. Bacterial pathogensisolated in childhood diarrhea in Kuala Lumpur -the changing trend. Med J Malaysia 2002; 57: 1-2.

7. Bopp CA, Brenner FW, Fields PJ, Wells JG,Strockbine NA. In: Murray PR, Baron EJ,Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH, Editors.Escherichia, Shigella, and Salmonella. Manual ofClinical Microbiology 8th ed. Washington DC:American Society for Microbiolog; 2003, p. 654-71.

8. El-Gendy A, El-Ghorab N, Lane EM, Elyazeed RA,Carlin NIA, Mitry MM, et al. Identification ofShigella flexneri subserotype 1c in rural Egypt. JClin Microbiol 1999; 37: 873-4.

9. Bogaerts J, Verhaegen J, Munyabikali JP,Mukantabana B, Lemmens P, Vandeven J, et al.Antimicrobial resistance and serotypes of Shigellaisolates in Kigali, Rwanda (1983-1993): increasingfrequency of multiple resistance. Diagn MicrobiolInfect Dis 1997; 28:165-71.

10. Khalil K, Khan SR, Mazhar K, Kauser B,Lindblom G-B. Occurrence and susceptibility toantibiotics of Shigella species in stool ofhospitalized childrenwith bloody diarrhea inPakistan. Am J Trop Med Hyg 1998; 58: 800-3.

11. Echeverria P, Sethabur O, Pitarangsi C.Microbiology and diagnosis of infections withShigella and Enteroinvasive Escherichia coli. RevInfect Dis 1991; 13 (suppl 4): S220-5.

12. Altwegg M, Buser J, von Graevenitz A. Stoolcultures for Shigella spp.: improved specificity byusing MacConkey agar with xylose. DiagnMicrobiol Infect Dis 1996; 24: 121-4.

13. Maddocks S, Olma T, Chen S. Comparison ofCHROM agar Salmonella media and xylose-lysinedesoxycholate and Salmonella-Shigella agars forisolation of Salmonella strains from stool samples.J Clin Microbiol 2002; 40: 2999-3003.

14. Farmer JJ. Enterobacteriaceae: introduction andidentification. In: Murray PR, Baron EJ, JorgensenJH, Pfaller MA, Yolken RH, editors. Escherichia,Shigella, and Salmonella. Manual of ClinicalMicrobiology. 8th ed. Washington DC: AmericanSociety for Microbiolog 2003. p. 654-71.

Universa Medicina Vol.26 No.2