perawatan primer menempatkan orang pertama
TRANSCRIPT
PERAWATAN PRIMER
MENEMPATKAN ORANG PERTAMA
Bab ini menjelaskan cara perawatan primer membawa promosi dan
pencegahan, penyembuhan dan perawatan bersama-sama dengan cara yang aman,
efektif dan produktif secara sosial pada antarmuka antara penduduk dan sistem
kesehatan. Singkatnya, apa yang perlu dilakukan untuk mencapai tujuan ini adalah
"untuk menempatkan orang-orang pertama-tama": untuk memberikan pertimbangan
yang seimbang untuk kesehatan dan kesejahteraan serta nilai-nilai dan kapasitas
penduduk dan tenaga kesehatan. Bab ini dimulai dengan menggambarkan fitur
perawatan kesehatan yang, bersama dengan efektivitas dan keamanan, sangat penting
dalam memastikan peningkatan kesehatan dan hasil-hasil sosial.
Fitur-fitur ini orang-berpusat, kelengkapan dan integrasi, dan kontinuitas
perawatan, dengan titik biasa masuk ke dalam sistem kesehatan, sehingga menjadi
mungkin untuk membangun hubungan yang abadi kepercayaan antara manusia dan
penyedia layanan kesehatan mereka. Bab ini kemudian mendefinisikan apa ini berarti
bagi organisasi pengiriman layanan kesehatan: saklar yang diperlukan dari spesialis
untuk generalis rawat jalan, dengan tanggung jawab untuk populasi tertentu dan
kemampuan untuk mengkoordinasikan dukungan dari rumah sakit, layanan khusus
dan organisasi masyarakat sipil.
Perawatan yang baik adalah tentang orang-orang
Ilmu biomedis adalah, dan seharusnya, di jantung kedokteran modern.
Namun, seperti William Osler, salah satu pendirinya, menunjukkan, "jauh lebih
penting untuk mengetahui apa jenis pasien memiliki penyakit daripada apa jenis
penyakit pasien memiliki". Pengakuan belum memadai dari dimensi manusia dalam
kesehatan dan kebutuhan untuk menyesuaikan respon pelayanan kesehatan terhadap
kekhususan masing-masing masyarakat dan situasi individu merupakan kelemahan
utama dalam perawatan kesehatan kontemporer, sehingga tidak hanya dalam
ketidakadilan dan hasil sosial yang buruk, tetapi juga mengurangi hasil kesehatan
kembali pada investasi dalam pelayanan kesehatan.
Menempatkan orang pertama, fokus reformasi pelayanan bukan prinsip
sepele. Hal ini dapat memerlukan signifikan-bahkan jika sering-keberangkatan
sederhana dari bisnis seperti biasa. Reorganisasi pusat medis di Alaska di Amerika
Serikat, menampung 45.000 kontak pasien per tahun, menggambarkan seberapa jauh-
mencapai efek dapat. Pusat difungsikan untuk tidak puas baik staf atau klien sampai
memutuskan untuk membangun hubungan langsung antara masing-masing individu
1
dan keluarga di masyarakat dan anggota staf khusus. Staf yang kemudian dalam
posisi untuk mengetahui riwayat kesehatan pasien "mereka" dan memahami situasi
pribadi dan keluarga mereka. Orang-orang dalam posisi untuk mengenal dan
mempercayai penyedia layanan kesehatan mereka: mereka tidak lagi harus berurusan
dengan lembaga tetapi dengan perawatan pribadi mereka - pemberi. Keluhan tentang
layanan terkotak dan terfragmentasi mereda. Kunjungan ruang gawat darurat
berkurang sekitar 50% dan rujukan ke perawatan khusus sebesar 30%; waktu tunggu
dipersingkat. Dengan sedikit kunjungan untuk masalah kesehatan yang belum
terselesaikan, beban kerja justru menurun dan staf kepuasan kerja meningkat. Yang
paling penting, orang merasa bahwa mereka sedang mendengarkan dan dihormati
aspek kunci dari apa yang menghargai orang tentang kesehatan. Sebuah sistem
birokrasi yang lambat demikian berubah menjadi salah satu yang pelanggan
responsif, pelanggan yang dimiliki dan pelanggan yang didorong.
Dalam pengaturan yang sangat berbeda, pusat kesehatan Ouallam, sebuah
distrik pedesaan di Niger, menerapkan organisasi sama langsung dari cara mereka
bekerja dalam rangka untuk menempatkan orang pertama. Daripada perawatan
kuratif pagi tradisional konsultasi dan klinik sore khusus (pemantauan pertumbuhan,
keluarga berencana, dll), berbagai macam layanan yang ditawarkan setiap saat,
sementara perawat diinstruksikan untuk terlibat dalam dialog aktif dengan pasien
mereka. Misalnya, mereka tidak lagi menunggu bagi perempuan untuk meminta
kontrasepsi, namun memberitahu mereka, pada setiap kontak, tentang berbagai
layanan yang tersedia. Dalam beberapa bulan, penyerapan sangat rendah keluarga
berencana, yang sebelumnya dikaitkan dengan kendala budaya, adalah sesuatu dari
masa lalu (Gambar 3.1).
Pengalaman orang-orang dari perawatan yang diberikan oleh sistem
kesehatan ditentukan pertama dan terutama dengan cara mereka diperlakukan ketika
mereka mengalami masalah dan mencari bantuan: dengan respon dari antarmuka
tenaga kesehatan antara populasi
2
dan pelayanan kesehatan. Orang menghargai beberapa kebebasan dalam memilih
penyedia layanan kesehatan karena mereka ingin seseorang dapat mereka percaya
dan siapa yang akan hadir untuk mereka segera dan dalam lingkungan yang
memadai, dengan rasa hormat dan kerahasiaan.
Pengiriman perawatan kesehatan dapat dibuat lebih efektif dengan
membuatnya lebih perhatian dan nyaman, seperti di Kabupaten Ouallam. Namun,
perawatan primer adalah sekitar lebih dari memperpendek waktu tunggu,
mengadaptasi jam buka atau mendapatkan staf yang akan lebih sopan. Petugas
kesehatan harus merawat orang sepanjang perjalanan hidup mereka, sebagai individu
dan sebagai anggota keluarga dan masyarakat yang kesehatannya harus dilindungi
dan ditingkatkan, dan bukan hanya sebagai bagian tubuh dengan gejala atau
gangguan yang membutuhkan pengobatan.
Reformasi pelayanan dianjurkan oleh gerakan PHC bertujuan untuk
menempatkan orang-orang di pusat pelayanan kesehatan, sehingga membuat layanan
yang lebih efektif, efisien dan adil. Pelayanan kesehatan yang melakukan ini mulai
dari hubungan yang erat dan langsung antara individu dan masyarakat dan pengasuh
mereka. Ini, kemudian, memberikan dasar bagi orang-berpusat, kontinuitas,
kelengkapan dan integrasi, yang merupakan ciri khas dari perawatan primer. Tabel
3.1 meringkas perbedaan antara perawatan primer dan perawatan yang diberikan
dalam pengaturan konvensional, seperti di klinik atau departemen rawat jalan rumah
sakit, atau melalui program pengendalian penyakit yang membentuk banyak
pelayanan kesehatan di rangkaian terbatas sumber daya. Bagian berikut ini ulasan ini
fitur mendefinisikan perawatan primer, dan menjelaskan bagaimana mereka
memberikan kontribusi untuk kesehatan yang lebih baik dan hasil sosial.
3
Fitur khas dari perawatan primer
Efektivitas dan keamanan tidak hanya masalah teknis
Kesehatan harus efektif dan aman. Profesional serta masyarakat umum sering
menilai kinerja pelayanan kesehatan mereka. Munculnya kedokteran berbasis bukti
pada 1980-an telah membantu untuk membawa kekuatan dan disiplin bukti ilmiah
untuk kesehatan pengambilan keputusan, sementara masih mempertimbangkan nilai-
nilai pasien pertimbangan dan preferensi. Selama dekade terakhir, beberapa ratus
ulasan tentang
efektivitas telah dilakukan, yang telah menyebabkan informasi yang lebih baik
tentang pilihan yang tersedia bagi para praktisi kesehatan ketika merawat pasien
mereka.
Bukti - berbasis obat, bagaimanapun, tidak bisa dengan sendirinya menjamin
bahwa perawatan kesehatan yang efektif dan aman. Kesadaran akan berbagai cara di
mana perawatan dapat dikompromikan memberikan kontribusi kepada peningkatan
bertahap dalam standar kualitas dan keamanan (Box 3.1). Sejauh ini, namun upaya
tersebut telah terkonsentrasi secara tidak proporsional pada rumah sakit dan
perawatan spesialis, terutama di negara-negara berpenghasilan tinggi dan menengah.
Efektivitas dan keamanan pelayanan rawat jalan generalis, di mana sebagian besar
interaksi antara manusia dan pelayanan kesehatan berlangsung, telah diberikan jauh
lebih sedikit perhatian. Ini adalah masalah yang sangat penting dalam pengaturan
komersial diatur banyak berkembang
4
Kotak 3.1 Menuju ilmu pengetahuan dan budaya perbaikan: bukti untuk
mempromosikan keselamatan pasien dan hasil yang lebih baik
Hasil dari perawatan kesehatan hasil dari keseimbangan antara nilai tambah
pengobatan atau intervensi, dan kerugian itu menyebabkan pasien. Sampai saat ini,
tingkat kerusakan tersebut telah diremehkan. Di negara-negara industri, sekitar 1 dari
10 pasien menderita kerugian yang disebabkan oleh efek samping dihindari saat
menerima perawatan: sampai 98.000 kematian per tahun disebabkan oleh peristiwa
seperti di Amerika Serikat saja. Beberapa faktor yang berkontribusi terhadap situasi
ini, mulai dari kesalahan sistemik untuk masalah kompetensi, tekanan sosial pada
pasien untuk menjalani prosedur berisiko, dengan penggunaan teknologi yang salah.
Sebagai contoh, hampir 40% dari 16 miliar suntikan diberikan di seluruh dunia setiap
tahun diberikan dengan jarum suntik dan jarum yang digunakan tanpa sterilisasi.
Setiap tahun, suntikan tidak aman sehingga menyebabkan 1,3 juta kematian dan
hampir 26 juta tahun hidup yang hilang, terutama karena penularan hepatitis B dan C,
dan HIV.
Terutama menggelisahkan adalah kurangnya informasi tentang sejauh mana dan
penentu perawatan yang tidak aman di negara-negara berpenghasilan rendah dan
menengah. Dengan komersialisasi yang tidak diatur perawatan, kontrol kualitas dan
sumber daya kesehatan keterbatasan lemah, pengguna layanan kesehatan di negara-
negara berpenghasilan rendah mungkin bahkan lebih terkena risiko bahaya yang
tidak diinginkan pasien dibandingkan pasien di negara-negara berpenghasilan tinggi.
Aliansi Dunia untuk Keselamatan Pasien antara lain, menganjurkan membuat pasien
lebih aman melalui intervensi sistemik dan perubahan budaya organisasi daripada
melalui kecaman dari praktisi kesehatan individu atau administrator.
negara di mana orang sering mendapatkan nilai yang buruk untuk uang (Kotak 3.2).
Parameter teknis dan keselamatan bukanlah satu-satunya faktor penentu hasil
pelayanan kesehatan. Tingkat keberhasilan mengecewakan rendah dalam mencegah
Ibu - Untuk - Transmisi Anak (MTCT) dari HIV dalam sebuah penelitian di Pantai
Gading (Gambar 3.2) menggambarkan bahwa fitur lain dari organisasi pelayanan
kesehatan sama-sama penting - obat yang baik
Kotak 3.2 Ketika pemasok-diinduksi dan permintaan konsumen didorong
menentukan nasihat medis: rawat jalan di India
"Nona. S adalah seorang pasien yang tinggal di perkotaan Delhi. Ada lebih dari 70
penyedia perawatan medis sektor swasta dalam 15 menit berjalan kaki dari rumahnya
(dan hampir semua rumah tangga di kotanya). Dia memilih klinik swasta yang
dikelola oleh Dr. SM dan istrinya. Di atas klinik tanda terkemuka mengatakan "Ms.
5
MM, Peraih medali emas, MBBS ", menunjukkan bahwa klinik dikelola oleh seorang
dokter yang sangat profesional (sebuah MBBS adalah derajat dasar untuk dokter
medis di British 2 sistem). Ternyata, Ms. MM jarang di klinik. Kami diberitahu
bahwa dia kadang-kadang datang pada 4:00 untuk menghindari antrean panjang yang
membentuk jika orang tahu dia ada di sana. Kami kemudian menemukan bahwa dia
telah "waralaba" namanya ke sejumlah klinik yang berbeda. Oleh karena itu, Ibu S
melihat Dr. SM dan istrinya, keduanya dilatih dalam pengobatan Ayurvedic
tradisional melalui program jarak jauh enam bulan. Dokter dan istrinya duduk di
sebuah meja kecil yang dikelilingi, di satu sisi, dengan sejumlah besar botol penuh
pil, dan di sisi lain, bangku dengan pasien mereka, yang meluas ke jalan. Ibu S duduk
di ujung bangku ini. Dr SM dan istrinya adalah penyedia perawatan medis yang
paling populer di lingkungan, dengan lebih dari 200 pasien yang pernah y hari.
Dokter menghabiskan rata-rata 3,5 menit dengan masing-masing pasien, menanyakan
pertanyaan 3.2, dan melakukan rata-rata 2,5 ujian. Setelah diagnosis, dokter
mengambil dua atau tiga pil yang berbeda, meremukkan mereka menggunakan
lesung dan alu, dan membuat paket kertas kecil dari bubuk yang dihasilkan yang ia
berikan kepada Ibu S dan meminta dia untuk mengambil selama dua atau tiga hari.
Obat-obatan ini biasanya termasuk salah satu antibiotik dan satu analgesik dan anti-
dalam obat peradangan. Dr SM mengatakan bahwa ia selalu menghadapi harapan
pasien realistis, baik karena tingginya volume pasien dan tuntutan mereka untuk
perawatan yang bahkan Dr. SM tahu yang tidak pantas. Dr SM dan istrinya tampak
sangat termotivasi untuk memberikan perawatan kepada pasien mereka dan bahkan
dengan ruang konsultasi sangat ramai mereka menghabiskan lebih banyak waktu
dengan pasien mereka daripada dokter sektor publik akan. Namun, mereka tidak
terikat oleh pengetahuan mereka dan bukannya memberikan perawatan kesehatan
seperti pil hancur dalam paket kertas, yang akan menghasilkan lebih banyak pasien
bersedia membayar lebih untuk layanan mereka ".
tidak cukup. Bagaimana layanan berurusan dengan orang-orang ini juga sangat
penting. Survei di Australia, Kanada, Jerman, Selandia Baru, Inggris dan Amerika
Serikat menunjukkan bahwa sejumlah besar pasien melaporkan risiko keselamatan,
koordinasi perawatan yang buruk dan kekurangan dalam perawatan untuk kondisi
kronis. Komunikasi sering tidak memadai dan kurang informasi tentang jadwal
pengobatan. Hampir satu dari setiap dua pasien merasa bahwa dokter jarang atau
tidak pernah meminta pendapat mereka tentang pengobatan. Pasien dapat
berkonsultasi penyedia yang berbeda untuk berhubungan atau bahkan untuk kondisi
yang sama yang, mengingat kurangnya koordinasi antara penyedia ini, hasil duplikasi
6
dan kontradiksi. Situasi ini mirip dengan yang dilaporkan di negara-negara lain,
seperti Ethiopia, Pakistan, dan Zimbabwe.
Ada, bagaimanapun, kemajuan dalam beberapa tahun terakhir. Di negara-
negara berpenghasilan tinggi, konfrontasi dengan penyakit kronis, masalah kesehatan
mental dan dimensi sosial penyakit telah memusatkan perhatian pada kebutuhan
untuk pendekatan dan kesinambungan perawatan yang lebih komprehensif dan orang
berpusat. Hal ini mengakibatkan tidak hanya dari tekanan klien, tetapi juga dari para
profesional yang menyadari pentingnya seperti
Fitur perawatan dalam mencapai hasil yang lebih baik bagi pasien mereka. Banyak
profesional kesehatan mulai menghargai keterbatasan pendekatan klinis yang sempit,
misalnya, untuk penyakit kardiovaskular. Akibatnya telah terjadi pengaburan
menyambut dari batas-batas tradisional antara perawatan kuratif, pengobatan
pencegahan dan promosi kesehatan.
Di negara-negara berpenghasilan rendah, evolusi ini juga terlihat. Dalam
beberapa tahun terakhir, banyak program yang menargetkan prioritas penyakit
menular telah memberikan pertimbangan cermat untuk kelengkapan, kontinuitas dan
orang berpusat. Pelayanan kesehatan ibu dan anak sering berada di garis depan upaya
ini, menyelenggarakan rangkaian perawatan dan pendekatan yang komprehensif.
Proses ini telah dikonsolidasikan melalui UNICEF / WHO Manajemen Terpadu
Balita inisiatif Penyakit sendi. Pengalaman mereka dengan program-program seperti
7
WHO Diperpanjang Program Imunisasi telah menempatkan petugas kesehatan di
banyak negara berkembang selangkah di depan dibandingkan dengan rekan-rekan
berpenghasilan tinggi negara mereka, karena mereka lebih mudah melihat diri
mereka bertanggung jawab tidak hanya untuk pasien, tetapi juga untuk cakupan
populasi. Baru-baru ini, program HIV / AIDS telah menarik perhatian penyedia dan
pembuat kebijakan untuk pentingnya konseling, kontinuitas perawatan, saling
melengkapi pencegahan, pengobatan dan paliatif dan kritis, untuk nilai empati dan
mendengarkan pasien.
Memahami orang: perawatan orang berpusat
Ketika orang-orang sakit mereka banyak yang kurang peduli pertimbangan
manajerial produktivitas, target kesehatan, efektivitas biaya dan organisasi rasional
dari sekitar keadaan mereka sendiri. Setiap individu memiliki cara sendiri mengalami
dan mengatasi masalah kesehatan dalam keadaan hidup khusus mereka. Petugas
kesehatan harus mampu menangani keberagaman itu. Untuk tenaga kesehatan pada
antarmuka antara penduduk dan pelayanan kesehatan, tantangannya adalah jauh lebih
rumit daripada untuk layanan rujukan khusus: mengelola penyakit merupakan
tantangan teknis relatif mudah. Berurusan dengan masalah kesehatan, bagaimanapun,
adalah rumit karena orang perlu dipahami secara holistik: keprihatinan mereka secara
fisik, emosional dan sosial, masa lalu dan masa depan mereka, dan realitas dunia di
mana mereka tinggal. Kegagalan untuk menangani seluruh orang di keluarga dan
masyarakat konteks spesifik mereka meleset keluar pada aspek penting dari
kesehatan yang tidak segera masuk ke dalam kategori penyakit. Kekerasan pasangan
terhadap perempuan (Kotak 3.3), misalnya, dapat dideteksi, dicegah atau diatasi
dengan pelayanan kesehatan yang secara efisien dekat dengan masyarakat yang
mereka layani dan oleh tenaga kesehatan yang mengenal orang-orang di komunitas
mereka.
Orang ingin tahu bahwa pekerja kesehatan mereka memahami mereka,
penderitaan mereka dan kendala yang mereka hadapi. Sayangnya, banyak penyedia
mengabaikan aspek hubungan terapi, terutama ketika mereka berhadapan dengan
kelompok yang kurang beruntung. Dalam banyak pelayanan kesehatan, responsif dan
orang-berpusat diperlakukan sebagai barang mewah yang akan diberikan hanya
untuk beberapa dipilih.
Selama 30 tahun terakhir, tubuh besar bukti penelitian telah menunjukkan
bahwa orang-berpusat tidak hanya penting untuk mengurangi kecemasan pasien,
tetapi juga untuk meningkatkan kepuasan kerja penyedia. Respon terhadap masalah
kesehatan lebih cenderung efektif jika penyedia memahami berbagai dimensi. Untuk
8
memulai, hanya meminta pasien bagaimana perasaan mereka tentang penyakit
mereka, bagaimana hal itu mempengaruhi kehidupan mereka, daripada hanya
berfokus pada penyakit, hasil terukur meningkatkan kepercayaan dan kepatuhan yang
memungkinkan pasien dan penyedia untuk menemukan landasan bersama tentang
manajemen klinis, dan memfasilitasi integrasi pencegahan dan promosi kesehatan di
respon terapi. Dengan demikian, orang-berpusat menjadi "metode klinis demokrasi
partisipatif", terukur meningkatkan kualitas pelayanan, keberhasilan pengobatan dan
kualitas hidup dari mereka yang mendapatkan manfaat dari perawatan tersebut
(Tabel 3.2).
Dalam prakteknya, dokter jarang membahas pasien mereka 'kekhawatiran,
keyakinan dan pemahaman penyakit, dan jarang berbagi pilihan manajemen masalah
dengan mereka. Mereka membatasi diri untuk resep teknis yang sederhana,
mengabaikan dimensi manusia yang kompleks yang sangat penting untuk kesesuaian
dan efektivitas perawatan yang mereka berikan.
Kotak 3.3 Tanggapan kesehatan untuk kekerasan pasangan terhadap perempuan
Kekerasan pasangan intim memiliki banyak konsekuensi terdokumentasi dengan baik
untuk kesehatan perempuan (dan untuk kesehatan anak-anak mereka), termasuk
cedera, sindrom nyeri kronis, kehamilan yang tidak diinginkan dan tidak diinginkan,
komplikasi kehamilan, infeksi menular seksual dan berbagai masalah kesehatan
mental. Wanita yang menderita kekerasan adalah pengguna layanan kesehatan sering.
Petugas kesehatan, oleh karena itu, baik ditempatkan untuk mengidentifikasi dan
memberikan perawatan kepada para korban kekerasan, termasuk rujukan untuk
psikososial, hukum dan lainnya dukungan. Intervensi mereka dapat mengurangi
dampak kekerasan terhadap kesehatan wanita dan kesejahteraan, dan anak-anaknya,
dan juga dapat membantu mencegah kekerasan lebih lanjut.
Penelitian telah menunjukkan bahwa kebanyakan wanita berpikir penyedia layanan
kesehatan harus bertanya tentang kekerasan. Sementara mereka tidak mengharapkan
mereka untuk memecahkan masalah mereka, mereka ingin didengarkan dan
diperlakukan dengan cara yang tidak menghakimi dan mendapatkan dukungan yang
mereka butuhkan untuk mengambil kendali atas keputusan mereka. Penyedia layanan
kesehatan itu sulit untuk meminta wanita tentang kekerasan. Mereka tidak memiliki
waktu dan pelatihan dan keterampilan untuk melakukannya dengan benar, dan
enggan untuk terlibat dalam proses peradilan.
Pendekatan yang paling efektif untuk penyedia layanan kesehatan untuk digunakan
ketika menanggapi kekerasan masih menjadi bahan perdebatan. Mereka umumnya
disarankan untuk meminta semua wanita tentang penyalahgunaan pasangan intim
9
sebagai bagian rutin dari setiap penilaian kesehatan, biasanya disebut sebagai
"screening" atau pertanyaan rutin. Beberapa tinjauan menemukan bahwa teknik ini
meningkatkan tingkat identifikasi perempuan yang mengalami kekerasan di klinik
antenatal dan perawatan primer, tapi ada sedikit bukti bahwa ini dipertahankan, atau
efektif dari segi hasil kesehatan. Di antara wanita yang telah tinggal di tempat
penampungan, ada bukti bahwa mereka yang menerima fi c konseling dan advokasi
layanan tertentu melaporkan tingkat yang lebih rendah dari re-kekerasan dan
peningkatan kualitas hidup. Demikian pula, di antara perempuan yang mengalami
kekerasan selama kehamilan, mereka yang menerima "pemberdayaan konseling"
melaporkan peningkatan fungsi dan kekerasan fisik kurang psikologis dan non-berat,
dan memiliki skor depresi pasca melahirkan yang lebih rendah.
Sementara masih belum ada konsensus mengenai strategi yang paling efektif, ada
tumbuh kesepakatan bahwa pelayanan kesehatan harus bertujuan untuk
mengidentifikasi dan mendukung perempuan mengalami kekerasan, dan penyedia
layanan kesehatan harus baik dididik tentang masalah ini, karena mereka sangat
penting dalam membangun kapasitas dan keterampilan. Penyedia layanan kesehatan
harus, minimal, diberitahu tentang kekerasan terhadap perempuan, ence dan
dampaknya pada kesehatan Preval yang, kapan harus suspectit dan bagaimana respon
terbaik. Jelas, ada dimensi teknis untuk ini. Sebagai contoh, dalam kasus kekerasan
seksual, penyedia harus mampu memberikan pengobatan yang diperlukan dan
perawatan, termasuk penyediaan kontrasepsi darurat dan profilaksis untuk infeksi
menular seksual, termasuk HIV mana yang relevan, serta dukungan psikososial. Ada
dimensi lain juga: petugas kesehatan harus mampu mendokumentasikan cedera
sebagai benar-benar dan hati-hati mungkin dan mereka perlu tahu bagaimana bekerja
dengan masyarakat - khususnya dengan laki-laki dan anak laki-laki - pada perubahan
sikap dan praktek yang berkaitan dengan ketidaksetaraan gender dan kekerasan.
Tabel 3.2 Orang-berpusat: bukti kontribusinya terhadap kualitas pelayanan dan
hasil yang lebih baik
Peningkatan intensitas pengobatan dan kualitas hidup - Ferrer (2005)
Pemahaman yang lebih baik dari aspek psikologis masalah pasien - Gulbrandsen
(1997)
Meningkatkan kepuasan dengan komunikasi - Jaturapatporn (2007)
Peningkatan con fi dence pasien mengenai masalah sensitif - Kovess-Masféty (2007)
Peningkatan kepercayaan dan pengobatan kepatuhan - Fiscella (2004)
Integrasi yang lebih baik perawatan preventif dan promotif - Mead (1982)
10
Dengan demikian, saran teknis pada gaya hidup, jadwal pengobatan atau rujukan
terlalu sering mengabaikan tidak hanya kendala lingkungan di mana orang hidup,
tetapi juga potensi mereka untuk membantu diri dalam berurusan dengan sejumlah
masalah kesehatan mulai dari penyakit diare manajemen diabetes . Namun, baik
perawat di puskesmas pedesaan Niger maupun dokter umum di Belgia bisa,
misalnya, merujuk pasien ke rumah sakit tanpa negosiasi: bersama dengan kriteria
medis, mereka harus memperhitungkan nilai-nilai pasien, nilai-nilai keluarga, dan
mereka gaya hidup dan perspektif hidup.
Beberapa penyedia layanan kesehatan telah dilatih untuk perawatan orang
berpusat. Kurangnya persiapan yang tepat diperparah oleh konflik lintas budaya,
stratifikasi sosial, diskriminasi dan stigma. Akibatnya, potensi besar orang untuk
memberikan kontribusi untuk kesehatan mereka sendiri melalui gaya hidup, perilaku
dan perawatan diri, dan dengan mengadaptasi.
Kotak 3.4 Memberdayakan pengguna untuk memberikan kontribusi untuk
kesehatan mereka sendiri
Keluarga dapat diberdayakan untuk membuat pilihan yang relevan dengan kesehatan
mereka. Kelahiran dan darurat rencana, misalnya, didasarkan pada pemeriksaan
bersama antara ibu dan kesehatan staf hamil - baik sebelum kelahiran - harapan nya
mengenai melahirkan. Isu yang dibahas meliputi mana kelahiran akan berlangsung,
dan bagaimana dukungan untuk mengurus rumah dan anak-anak lain akan
diselenggarakan saat wanita tersebut melahirkan. Diskusi dapat menutupi
perencanaan biaya, pengaturan untuk transportasi dan obat-obatan, serta identifikasi
dari donor darah yang kompatibel dalam kasus perdarahan. Rencana kelahiran
tersebut sedang dilaksanakan di berbagai negara seperti Mesir, Guatemala, Indonesia,
Belanda dan Republik Tanzania. Mereka merupakan salah satu contoh bagaimana
orang dapat berpartisipasi dalam keputusan yang berkaitan dengan kesehatan mereka
dengan cara yang memberdayakan mereka. Strategi pemberdayaan dapat
meningkatkan kesehatan dan hasil sosial melalui beberapa jalur; kondisi untuk sukses
adalah bahwa mereka tertanam dalam konteks lokal dan berdasarkan hubungan yang
kuat dan langsung antara orang dan petugas kesehatan mereka. Strategi dapat
berhubungan dengan berbagai bidang, seperti yang ditunjukkan di bawah ini:
mengembangkan kapasitas rumah tangga untuk tetap sehat, membuat
keputusan yang sehat dan menanggapi keadaan darurat - Perancis diri -
membantu organisasi penderita diabetes, ', Republik Persatuan Tanzania s
program pemberdayaan keluarga dan pelatihan orangtua' s dinegosiasikan
11
rencana pengobatan untuk keselamatan ibu, dan Meksiko 's Program penuaan
aktif Afrika Selatan ;
meningkatkan warga kesadaran hak-hak mereka, kebutuhan dan potensi
masalah - Chile 's informasi tentang hak dan Thailand Deklarasi Pasien ' Hak
Asasi;
memperkuat hubungan dukungan sosial dalam masyarakat dan dengan sistem
kesehatan - dukungan dan saran kepada pengasuh keluarga berurusan dengan
demensia dalam mengembangkan pengaturan negara, program kredit
pedesaan Bangladesh 's dan dampaknya terhadap perawatan mencari perilaku,
dan Lebanon inisiatif lingkungan lingkungan.
nasihat profesional secara optimal untuk keadaan hidup mereka kurang
dimanfaatkan. Ada banyak, meskipun sering terlewat, peluang untuk
memberdayakan masyarakat untuk berpartisipasi dalam keputusan yang
mempengaruhi kesehatan mereka sendiri dan keluarga mereka (Kotak 3.4). Mereka
membutuhkan penyedia layanan kesehatan yang dapat berhubungan dengan orang-
orang dan membantu mereka dalam membuat keputusan. Sistem pembayaran saat ini
dan insentif dalam pemberian layanan kesehatan masyarakat sering bekerja melawan
membangun jenis dialog. Konflik kepentingan antara penyedia dan pasien, terutama
dalam pengaturan komersial yang tidak diatur, adalah hambatan utama untuk
perawatan orang berpusat. Penyedia komersial mungkin lebih sopan dan daripada di
pusat kesehatan rata-rata ramah-klien, tapi ini tidak
pengganti orang-keterpusatan.
Komprehensif dan tanggapan terpadu
Keragaman kebutuhan kesehatan dan tantangan yang dihadapi orang-orang tidak
cocok dengan kategori diagnostik diskrit teks buku promotif, preventif, kuratif atau
rehabilitatif perawatan. Mereka menyerukan mobilisasi berbagai komprehensif
sumber daya yang mungkin termasuk promosi kesehatan dan intervensi pencegahan
serta diagnosis dan pengobatan atau rujukan, kronis atau perawatan di rumah jangka
panjang, dan, dalam beberapa model, pelayanan sosial. Hal ini pada titik masuk dari
sistem, di mana orang pertama menyajikan masalah mereka, bahwa kebutuhan
tawaran komprehensif dan terpadu perawatan yang paling penting.
Kelengkapan masuk akal manajerial dan operasional dan memberikan nilai
tambah (Tabel 3.3). Orang mengambil layanan lebih mudah jika mereka tahu
spektrum komprehensif perawatan yang ditawarkan. Selain itu, hal tersebut akan
memaksimalkan peluang untuk layanan pencegahan dan promosi kesehatan sekaligus
mengurangi ketergantungan yang tidak perlu pada perawatan khusus atau rumah
12
sakit. Spesialisasi memiliki kenyamanan, tetapi fragmentasi menginduksi sering
terlihat kontraproduktif dan tidak efisien: tidak masuk akal untuk memantau
pertumbuhan anak-anak dan mengabaikan kesehatan ibu mereka (dan sebaliknya),
atau untuk mengobati tuberkulosis seseorang tanpa mempertimbangkan status HIV
mereka atau apakah mereka merokok.
Tabel 3.3 Kelengkapan: bukti kontribusinya terhadap kualitas pelayanan dan
hasil yang lebih baik
Hasil yang lebih baik kesehatan - Forrest (1996), Chande (1996), Bintang lapangan
(1998)
Peningkatan penyerapan perawatan penyakit fokus pencegahan (misalnya layar
tekanan darah, mammogram, pap smear) - Bindman (1996)
Lebih sedikit pasien yang dirawat untuk komplikasi dapat dicegah kondisi kronis -
Shea (1992)
Itu tidak berarti bahwa entri-titik petugas kesehatan harus menyelesaikan semua
masalah kesehatan yang disajikan di sana, atau bahwa semua program kesehatan
selalu harus disampaikan melalui titik layanan pengiriman tunggal yang terintegrasi.
Namun demikian, tim asuhan primer harus mampu merespon sebagian besar masalah
kesehatan di masyarakat. Ketika tidak bisa melakukannya, itu harus mampu
memobilisasi sumber daya lainnya, dengan mengacu atau dengan meminta dukungan
dari spesialis, rumah sakit, pusat diagnostik dan pengobatan khusus, program
kesehatan masyarakat, pelayanan perawatan jangka panjang, perawatan di rumah
atau layanan sosial, atau swadaya dan organisasi masyarakat lainnya. Hal ini tidak
berarti menyerah tanggung jawab: tim perawatan primer tetap bertanggung jawab
untuk membantu orang untuk menavigasi lingkungan kompleks ini.
Perawatan yang komprehensif dan terintegrasi untuk sebagian besar masalah
kesehatan berbagai macam di masyarakat lebih efisien daripada mengandalkan
layanan terpisah untuk masalah yang dipilih, sebagian karena itu mengarah ke
pengetahuan yang lebih baik dari populasi dan
membangun kepercayaan yang lebih besar. Salah satu kegiatan memperkuat lain.
Pelayanan kesehatan yang menawarkan pelayanan yang komprehensif meningkatkan
penyerapan dan cakupan, misalnya, program pencegahan, seperti skrining kanker
atau vaksinasi (Gambar 3.3). Mereka mencegah komplikasi dan meningkatkan hasil
kesehatan.
13
Layanan comprehesive juga memfasilitasi deteksi dini dan pencegahan
masalah, bahkan tanpa adanya permintaan eksplisit. Ada individu dan kelompok
yang dapat mengambil manfaat dari perawatan bahkan jika mereka mengungkapkan
ada permintaan spontan eksplisit, seperti dalam kasus perempuan menghadiri
puskesmas di kabupaten Ouallam, Niger, atau orang-orang dengan tekanan darah
tinggi yang tidak terdiagnosis atau depresi. Deteksi dini penyakit, perawatan
pencegahan untuk mengurangi insiden kesehatan yang buruk, promosi kesehatan
untuk mengurangi perilaku berisiko, dan mengatasi faktor sosial dan lainnya
kesehatan semua memerlukan pelayanan kesehatan untuk mengambil inisiatif. Bagi
banyak masalah, petugas kesehatan setempat adalah satu-satunya orang yang berada
dalam posisi untuk secara efektif mengatasi masalah di Komunitas: mereka adalah
satu-satunya, misalnya, dalam posisi untuk membantu orang tua dengan hati-hati
dalam pengembangan anak usia dini, itu sendiri merupakan faktor penentu penting
dari kesehatan kemudian, kesejahteraan dan produktivitas. Intervensi seperti ini
membutuhkan tim kesehatan proaktif menawarkan berbagai layanan yang
komprehensif. Mereka bergantung pada hubungan yang erat dan saling percaya
antara layanan kesehatan dan masyarakat yang mereka layani, dan, dengan demikian,
pada petugas kesehatan yang mengenal orang-orang di komunitas mereka.
Kontinuitas perawatan
Memahami orang dan konteks di mana mereka hidup tidak hanya penting untuk
memberikan yang komprehensif, respon-orang berpusat, juga kondisi kontinuitas
perawatan. Penyedia sering berperilaku seolah-olah tanggung jawab mereka dimulai
ketika pasien masuk dan berakhir ketika mereka meninggalkan tempat. Perawatan
tidak harus, bagaimanapun, terbatas pada saat pasien berkonsultasi atau dibatasi
empat dinding ruang konsultasi. Kepedulian terhadap hasil mengamanatkan
pendekatan yang konsisten dan koheren untuk pengelolaan masalah pasien, sampai
masalah teratasi atau risiko yang justifi ed tindak lanjut telah menghilang.
Kontinuitas perawatan merupakan faktor penentu penting dari efektivitas, baik untuk
manajemen penyakit kronis, kesehatan reproduksi, kesehatan mental atau untuk
membuat anak-anak pasti tumbuh sehat (Tabel 3.4).
14
Tabel 3.4 Kontinuitas perawatan: bukti kontribusinya terhadap kualitas pelayanan
dan hasil yang lebih baik
Turunkan semua penyebab kematian - Shi (2003), Frank (1998), Villalbi (1999),
PAHO (2005)
Akses yang lebih baik ke perawatan - Weinick (2000), Forrest (1998)
Kurang kembali dirawat di rumah sakit - Weinberger (1996)
Sedikit konsultasi dengan spesialis - Woodward (2004)
Kurang menggunakan layanan darurat - Gill (2000)
Deteksi yang lebih baik dari efek samping intervensi medis - Rothwell (2005),
Kravitz (2004)
Kontinuitas perawatan tergantung pada memastikan kelangsungan informasi sebagai
orang tua, ketika mereka berpindah dari satu tempat tinggal yang lain, atau ketika
para profesional yang berbeda berinteraksi dengan satu individu tertentu atau rumah
tangga. Akses ke catatan dan ringkasan debit medis, elektronik, konvensional atau
klien-diadakan, meningkatkan pilihan kursus perawatan dan koordinasi perawatan.
Di Kanada, misalnya, satu dari tujuh orang yang menghadiri departemen darurat
memiliki informasi medis yang hilang itu sangat mungkin mengakibatkan kerugian
pasien. Hilang informasi merupakan penyebab umum dari perawatan tertunda dan
penyerapan layanan yang tidak perlu. Di Amerika Serikat, hal ini terkait dengan
15,6% dari semua kesalahan yang dilaporkan dalam perawatan rawat jalan.
Teknologi informasi dan komunikasi saat ini, meskipun kurang dimanfaatkan,
memberikan kemungkinan belum pernah terjadi sebelumnya untuk meningkatkan
15
sirkulasi informasi medis dengan biaya terjangkau, sehingga meningkatkan
kelangsungan, keamanan dan pembelajaran (Kotak 3.5). Selain itu, tidak ada lagi
milik lingkungan tinggi-sumber daya, seperti sistem rekam medis yang terbuka
menunjukkan: catatan kesehatan elektronik dikembangkan melalui praktek
masyarakat dan perangkat lunak open source yang memfasilitasi kontinuitas dan
kualitas pelayanan bagi pasien dengan HIV / AIDS di banyak negara berpenghasilan
rendah.
Catatan pasien yang lebih baik memang diperlukan tapi tidak efisien suffi.
Pelayanan kesehatan harus melakukan upaya aktif untuk meminimalkan berbagai
rintangan untuk kelangsungan perawatan. Dibandingkan dengan pembayaran dengan
kapitasi atau biaya episode, keluar - dari - biaya saku - untuk - layanan pembayaran
pencegah umum, tidak hanya untuk mengakses, tetapi juga untuk kelangsungan
perawatan. Di Singapura, misalnya, pasien sebelumnya tidak diperbolehkan untuk
menggunakan rekening tabungan kesehatan mereka untuk pengobatan rawat jalan,
mengakibatkan penundaan pasien dan kurangnya kepatuhan pengobatan untuk sakit
kronis. Hal ini telah menjadi begitu bermasalah bahwa peraturan berubah. Rumah
sakit kini didorong untuk mentransfer pasien dengan diabetes, tekanan darah tinggi,
gangguan lipid dan stroke untuk dokter umum yang terdaftar, dengan rekening yang
meliputi rawat jalan.
Hambatan lain untuk kelangsungan termasuk jadwal perawatan yang
membutuhkan sering kunjungan klinik yang membawa biaya yang berat dalam
waktu, biaya atau upah yang hilang bepergian. Mereka mungkin sakit-dipahami dan
motivasi pasien mungkin kurang. Pasien mungkin tersesat di lingkungan
kelembagaan yang rumit dari rumah sakit rujukan atau pelayanan sosial. Masalah
seperti itu perlu diantisipasi dan diakui pada tahap awal. Upaya yang diperlukan dari
petugas kesehatan tidak dapat diabaikan: negosiasi modalitas jadwal pengobatan
dengan pasien sehingga memaksimalkan peluang bahwa hal itu dapat diselesaikan;
menjaga pendaftar klien dengan kondisi kronis; dan menciptakan saluran komunikasi
melalui kunjungan rumah, hubungan dengan masyarakat pekerja, pengingat lewat
telepon dan pesan teks untuk membangun kembali kontinuitas terganggu. Tugas-
tugas duniawi sering membuat perbedaan antara hasil yang sukses dan kegagalan
pengobatan, tetapi jarang dihargai. Mereka jauh lebih mudah untuk menerapkan
ketika pasien dan pengasuh telah jelas diidentifikasi bagaimana dan oleh siapa ikutan
akan diselenggarakan.
16
Sebuah penyedia teratur dan dipercaya sebagai entry point
Kelengkapan, kontinuitas dan orang-berpusat sangat penting untuk kesehatan yang
lebih baik. Mereka semua tergantung pada, jangka panjang yang stabil, hubungan
pribadi (fitur juga disebut "longitudinality") antara penduduk dan profesional yang
titik masuk mereka ke sistem kesehatan.
Kebanyakan rawat jalan dalam pengaturan konvensional tidak terorganisir
untuk membangun hubungan tersebut. Sibuk, anonim dan teknis lingkungan
departemen rumah sakit rawat jalan, dengan banyak spesialis dan sub spesialis,
menghasilkan interaksi mekanik antara individu tanpa nama dan lembaga - tidak
perawatan yang berpusat pada rakyat. Klinik kecil kurang anonim, tapi perawatan
yang mereka berikan seringkali lebih mirip dengan transaksi komersial atau
administrasi yang dimulai dan berakhir dengan konsultasi daripada aresponsive
latihan pemecahan masalah. Dalam hal ini, klinik swasta tidak melakukan berbeda
dari pusat kesehatan masyarakat. Di daerah pedesaan di negara-negara
berpenghasilan rendah, pusat kesehatan pemerintah biasanya dirancang untuk bekerja
dalam hubungan erat dengan masyarakat yang mereka layani. Kenyataannya sering
berbeda. Ketetapan sumber daya dan staf untuk program yang dipilih semakin
mengarah ke fragmentasi, sedangkan kekurangan dana, pemiskinan staf kesehatan
dan komersialisasi merajalela membuat membangun hubungan tersebut sulit. Ada
banyak contoh yang bertentangan, tetapi hubungan antara penyedia dan klien
mereka, terutama yang miskin, sering tidak kondusif untuk membangun hubungan
pemahaman, empati dan kepercayaan.
Membangun hubungan yang abadi memerlukan waktu. Studi menunjukkan
bahwa dibutuhkan dua sampai lima tahun sebelum secara maksimal dicapai tetapi,
sebagai pusat kesehatan Alaska disebutkan di awal bab ini menunjukkan, secara
drastis mengubah cara perawatan yang disediakan. Akses ke tim yang sama dari
penyedia layanan kesehatan lebih menumbuhkan waktu
pengembangan hubungan kepercayaan antara individu dan penyedia layanan
kesehatan mereka. Profesional kesehatan lebih mungkin untuk menghormati dan
memahami pasien mereka tahu
Kotak 3.5 Menggunakan teknologi informasi dan komunikasi untuk
meningkatkan akses, kualitas dan efisiensi dalam perawatan primer
Teknologi informasi dan komunikasi memungkinkan orang di daerah terpencil dan
terlayani untuk memiliki akses ke layanan dan keahlian yang tidak tersedia bagi
mereka, terutama di negara-negara dengan distribusi yang tidak merata atau
kekurangan kronis dokter, perawat dan teknisi kesehatan atau di mana akses ke
17
fasilitas dan saran ahli membutuhkan perjalanan lebih jarak jauh. Dalam konteks
seperti itu, tujuan dari peningkatan akses ke perawatan kesehatan telah mendorong
adopsi teknologi untuk remote diagnosis, pemantauan dan konsultasi. Pengalaman di
Chile transmisi langsung dari electrocardiograms dalam kasus dugaan infark miokard
adalah contoh yang patut dicatat: Pemeriksaan dilakukan dalam pengaturan rawat
jalan dan data dikirim ke pusat nasional di mana spesialis con fi rm diagnosis melalui
fax atau e-mail. Konsultasi teknologi difasilitasi dengan ahli memungkinkan respon
yang cepat dan pengobatan yang tepat di mana sebelumnya itu tidak tersedia. Internet
adalah faktor kunci dalam keberhasilan, seperti konektivitas telepon yang telah
dibuat tersedia untuk semua fasilitas kesehatan di negeri ini.
Selanjutnya menggunakan teknologi informasi dan komunikasi dalam pelayanan
perawatan primer adalah peningkatan kualitas pelayanan. Penyedia layanan
kesehatan tidak hanya berusaha untuk memberikan perawatan yang lebih efektif,
mereka juga berusaha untuk memberikan perawatan yang lebih aman. Tools, seperti
catatan kesehatan elektronik, sistem komputerisasi resep dan alat bantu keputusan
klinis, mendukung praktisi dalam memberikan perawatan yang lebih aman dalam
berbagai pengaturan. Misalnya, di sebuah desa di bagian barat Kenya, catatan
kesehatan elektronik terintegrasi dengan sistem laboratorium, pengadaan obat dan
pelaporan secara drastis mengurangi tenaga kerja administrasi dan kesalahan, dan
telah meningkatkan perawatan tindak lanjut.
Sebagai biaya pemberian pelayanan kesehatan terus meningkat, teknologi informasi
dan komunikasi memberikan jalan baru bagi pribadi, yang terpusat pada warga dan
rumah-berpusat perawatan. Menjelang akhir ini, telah ada investasi tidak bisa fi
signifikan dalam penelitian dan pengembangan aplikasi ramah konsumen. Di Cape
Town, Afrika Selatan, sebuah "pada layanan kepatuhan isyarat" mengambil nama
dan nomor telepon seluler pasien tuberkulosis (disediakan oleh klinik) dan masuk ke
dalam database. Setiap setengah jam, pada isyarat Server membaca database dan
mengirimkan pesan SMS pribadi kepada pasien, mengingatkan mereka untuk minum
obat mereka.
Teknologi ini murah dan kuat. Angka kesembuhan dan penyelesaian yang mirip
dengan pasien yang menerima DOTS berbasis klinik, tetapi dengan biaya yang lebih
rendah untuk kedua klinik dan pasien, dan dengan cara yang mengganggu apalagi
dengan kehidupan sehari-hari dari kunjungan ke klinik. Dalam konsep yang sama
mendukung gaya hidup terkait dengan perawatan primer, perangkat jaringan telah
menjadi elemen kunci dari program masyarakat yang inovatif di Belanda, di mana
pemantauan dan perangkat komunikasi yang dibangun ke dalam apartemen cerdas
untuk warga senior. Sistem ini mengurangi kunjungan klinik dan memfasilitasi hidup
18
secara mandiri dengan penyakit kronis yang membutuhkan pemeriksaan dan
penyesuaian obat sering.
Banyak dokter yang ingin mempromosikan kesehatan dan mencegah penyakit yang
menempatkan harapan tinggi di internet sebagai tempat untuk pergi untuk saran
kesehatan untuk melengkapi atau menggantikan kebutuhan untuk mencari nasihat
dari seorang profesional kesehatan. Aplikasi baru, layanan dan akses informasi telah
secara permanen mengubah hubungan antara konsumen dan profesional kesehatan,
menempatkan pengetahuan langsung ke tangan masyarakat sendiri.
Tabel 3.5 entry point Reguler: bukti kontribusinya terhadap kualitas pelayanan
dan hasil yang lebih baik
Peningkatan kepuasan dengan layanan - Weiss (1996), Rosenblatt (1998), Freeman
(1997), Miller (2000)
Kepatuhan yang lebih baik dan tingkat rawat inap yang lebih rendah - Weiss (1996),
Rosenblatt (1998), Freeman (1997), Mainous (1998)
Penggunaan Kurang spesialis dan layanan darurat - Bintang lapangan (1998),
Parchman (1994), Hurley (1989), Martin (1989), Gadomski (1998)
Sedikit konsultasi dengan spesialis - Hurley (1989)
Martin (1989)
Lebih e fi sien penggunaan sumber daya - Forrest (1996), Forrest (1998), Hjortdahl
(1991), Roos (1998)
Pemahaman yang lebih baik dari aspek psikologis masalah pasien - Gulbrandsen
(1997)
Serapan yang lebih baik dari perawatan pencegahan oleh remaja - Ryan (2001)
Perlindungan terhadap pengobatan berlebihan - Schoen (2007),
baik, yang menciptakan interaksi yang lebih positif dan komunikasi yang lebih baik.
Mereka dapat lebih mudah memahami dan mengantisipasi hambatan untuk
kelangsungan perawatan, menindaklanjuti kemajuan dan menilai bagaimana
pengalaman sakit atau cacat yang mempengaruhi kehidupan sehari-hari individu.
Lebih sadar akan keadaan di mana orang hidup, mereka dapat menyesuaikan
perawatan dengan kebutuhan khusus dari orang dan mengenali masalah kesehatan
pada tahap awal.
Ini bukan hanya soal membangun kepercayaan dan kepuasan pasien, namun
penting ini mungkin. Hal ini bermanfaat karena dapat menyebabkan kualitas yang
lebih baik dan hasil yang lebih baik (Tabel 3.5). Orang-orang yang menggunakan
sumber yang sama perawatan untuk sebagian besar kebutuhan perawatan kesehatan
mereka cenderung untuk memenuhi lebih baik dengan saran yang diberikan, kurang
19
mengandalkan layanan darurat, membutuhkan lebih sedikit rawat inap dan lebih puas
dengan hati-hati. Penyedia menghemat waktu konsultasi, mengurangi penggunaan tes
laboratorium dan biaya, dan meningkatkan penyerapan perawatan pencegahan.
Motivasi meningkatkan melalui pengakuan sosial yang dibangun oleh hubungan
tersebut. Namun, profesional kesehatan bahkan berdedikasi tidak akan merebut
semua peluang tersebut secara spontan. Antarmuka antara penduduk dan pelayanan
kesehatan mereka perlu dirancang dalam diri yang tidak hanya membuat ini
mungkin, tetapi juga program studi yang paling mungkin tindakan.
Pengorganisasian jaringan perawatan primer
Sebuah layanan kesehatan yang menyediakan titik masuk rawat jalan untuk masalah
kesehatan dan yang berhubungan dengan kesehatan harus, dengan demikian,
menawarkan berbagai komprehensif terpadu diagnostik, kuratif, rehabilitatif dan
paliatif layanan. Berbeda dengan kebanyakan model pengiriman layanan kesehatan
konvensional, tawaran jasa harus mencakup pencegahan dan promosi serta upaya
untuk mengatasi faktor-faktor penentu kesehatan yang buruk secara lokal. Sebuah
hubungan langsung dan abadi antara penyedia dan orang-orang di masyarakat yang
dilayani adalah penting untuk dapat memperhitungkan konteks personal dan sosial
pasien dan keluarga mereka, memastikan kontinuitas perawatan dari waktu ke waktu
serta seluruh layanan.
Agar pelayanan kesehatan konvensional untuk diubah menjadi perawatan
primer, yaitu untuk memastikan bahwa fitur khas mendapatkan perhatian besar,
mereka harus ditata ulang. Sebuah prasyarat adalah untuk memastikan bahwa mereka
menjadi langsung dan secara permanen dapat diakses, tanpa kepercayaan yang tidak
semestinya pada keluar - dari - pembayaran saku dan dengan perlindungan sosial
yang ditawarkan oleh yang universal cakupan skema. Tapi satu set pengaturan sangat
penting untuk transformasi perawatan konvensional - rawat jalan - dan lembaga
berbasis, generalis dan spesialis - dalam jaringan lokal pusat perawatan primer:
membawa peduli lebih dekat kepada orang-orang, dalam pengaturan di dekat
dan hubungan langsung dengan masyarakat, relokasi titik masuk ke sistem
kesehatan dari rumah sakit dan spesialis untuk menutup - ke- pusat perawatan
primer klien generalis;
pemberian perawatan primer penyedia tanggung jawab untuk kesehatan
populasi defi ned, dalam Surat keseluruhan: orang sakit dan sehat, mereka
yang memilih untuk berkonsultasi dengan layanan dan mereka yang memilih
untuk tidak melakukannya;
20
penguatan peran penyedia perawatan primer 'sebagai koordinator input
tingkat lain perawatan dengan memberi mereka otoritas administratif dan
daya beli.
Membawa perawatan lebih dekat kepada orang-orang
Langkah pertama adalah untuk memindahkan titik masuk ke sistem kesehatan dari
klinik khusus, departemen rumah sakit rawat jalan dan layanan darurat, untuk
generalis rawat jalan di dekat - to-pengaturan klien. Bukti telah terakumulasi bahwa
transfer ini membawa manfaat yang terukur dalam hal bantuan dari penderitaan,
pencegahan penyakit dan kematian, dan ekuitas kesehatan yang lebih baik. Temuan
ini berlaku dalam kedua studi nasional dan lintas-nasional, bahkan jika semua fitur
yang membedakan dari perawatan primer tidak sepenuhnya menyadari.
Rawat jalan generalis lebih mungkin atau mungkin untuk mengidentifikasi
kondisi yang mengancam jiwa umum perawatan spesialis. Generalis mematuhi
pedoman praktek klinis pada tingkat yang sama sebagai spesialis, meskipun mereka
lebih lambat untuk mengadopsi mereka. Mereka meresepkan intervensi invasif lebih
sedikit, lebih sedikit dan lebih pendek rawat inap dan memiliki fokus yang lebih
besar pada perawatan pencegahan. Hal ini menyebabkan biaya perawatan kesehatan
yang lebih rendah secara keseluruhan untuk hasil kesehatan yang sama dan kepuasan
pasien yang lebih besar. Bukti dari perbandingan antara negara-negara
berpenghasilan tinggi menunjukkan bahwa proporsi yang lebih tinggi dari
profesional generalis bekerja di pengaturan rawat berhubungan dengan biaya
keseluruhan yang lebih rendah dan kualitas peringkat yang lebih tinggi. Sebaliknya,
negara-negara yang meningkatkan ketergantungan pada spesialis telah stagnan atau
menurun hasil kesehatan ketika diukur pada populasi
21
tingkat, sementara fragmentasi perawatan memperburuk ketidakpuasan pengguna
dan memberikan kontribusi untuk membagi tumbuh antara layanan kesehatan dan
sosial. Informasi tentang negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah lebih
sulit untuk mendapatkan, tetapi ada indikasi bahwa pola serupa. Beberapa penelitian
memperkirakan bahwa di Amerika Latin dan Karibia lebih ketergantungan pada
perawatan generalis dapat menghindari satu dari dua rumah sakit penerimaan. Di
Thailand, rawat jalan generalis luar konteks rumah sakit telah terbukti lebih berpusat
pada pasien dan responsif serta lebih murah dan kurang cenderung untuk over
medikalisasi (Gambar 3.4).
Relokasi entry point ke dalam sistem dari rumah sakit spesialis untuk
generalis rawat jalan menciptakan kondisi untuk lebih kelengkapan, kontinuitas dan
orang-keterpusatan. Ini menguatkan manfaat relokasi. Hal ini terutama terjadi pada
saat jasa diatur sebagai jaringan padat kecil, dekat-ke-klien poin pelayanan. Hal ini
membuat lebih mudah untuk memiliki tim yang cukup kecil untuk mengetahui
komunitas mereka dan diketahui oleh mereka, dan stabil cukup untuk membangun
hubungan yang abadi. Tim-tim ini membutuhkan kapasitas relasional dan organisasi
sebanyak kompetensi teknis untuk memecahkan sebagian besar masalah kesehatan
lokal.
Tanggung jawab untuk populasi yang diidentifikasi
Dalam perawatan rawat jalan konvensional, penyedia bertanggung jawab untuk
orang menghadiri konsultasi selama konsultasi dan, dalam situasi yang terbaik,
bahwa tanggung jawab meluas untuk menjaga kelangsungan perawatan. Ini pasif,
menanggapi - pendekatan permintaan gagal untuk membantu sejumlah besar orang
yang bisa mendapatkan manfaat dari perawatan. Ada orang-orang yang, karena
berbagai alasan, yang, atau merasa, dikecualikan dari akses ke layanan dan tidak
memakan perawatan bahkan ketika mereka membutuhkan. Ada orang-orang yang
menderita penyakit tetapi menunda mencari perawatan. Lainnya faktor risiko dan
dapat memperoleh manfaat dari program skrining atau pencegahan (misalnya untuk
kanker serviks atau obesitas), tetapi ditinggalkan karena mereka tidak berkonsultasi:
layanan pencegahan yang terbatas pada pengguna jasa sering meninggalkan mereka
yang paling membutuhkan. Sebuah pasif, menanggapi - pendekatan demand
memiliki konsekuensi yang tak diinginkan kedua: ia tidak memiliki ambisi untuk
menangani penentu lokal penganiayaan dengan kesehatan baik sosial, lingkungan
atau kerja terkait. Semua ini merupakan kesempatan yang hilang untuk menghasilkan
kesehatan: penyedia yang hanya bertanggung jawab untuk pelanggan mereka
berkonsentrasi pada perbaikan daripada menjaga dan meningkatkan kesehatan.
22
Alternatif lain adalah untuk mempercayakan setiap tim perawatan primer
dengan tanggung jawab yang jelas bagi masyarakat welldefined atau populasi.
Mereka kemudian dapat bertanggung jawab, melalui langkah-langkah administratif
atau pengaturan kontrak, untuk menyediakan komprehensif, perawatan terus menerus
dan orang yang berpusat pada masyarakat itu, dan untuk memobilisasi berbagai
komprehensif layanan dukungan - dari promotif melalui untuk paliatif. Cara
termudah untuk menempatkan tanggung jawab adalah untuk mengidentifikasi
masyarakat yang disajikan berdasarkan kriteria geografis - pendekatan klasik di
daerah pedesaan. Kesederhanaan tugas geografis, bagaimanapun, adalah menipu. Ini
mengikuti sebuah administrasi, logika sektor publik yang sering memiliki masalah
beradaptasi dengan munculnya banyak penyedia lainnya. Selain itu, geografi
administrasi mungkin tidak bertepatan dengan realitas sosiologis, terutama di daerah
perkotaan. Orang-orang bergerak dan dapat bekerja di daerah yang berbeda dari
tempat mereka tinggal, membuat unit kesehatan paling dekat dengan rumah
sebenarnya merupakan sumber nyaman perawatan. Lebih penting lagi, orang-orang
menghargai pilihan dan mungkin membenci tugas administratif untuk unit kesehatan
tertentu. Beberapa negara menemukan kriteria geografis kedekatan yang paling tepat
untuk mendefinisikan yang cocok dalam populasi tanggung jawab, yang lain
mengandalkan registrasi atau pasien daftar aktif. Hal yang penting adalah tidak
bagaimana tapi apakah populasi diidentifikasi dengan baik dan mekanisme yang ada
untuk memastikan bahwa tidak ada yang tersisa.
Setelah tanggung jawab komprehensif eksplisit untuk kesehatan populasi
yang diidentifikasi dan didefinisikan ditugaskan, dengan mekanisme
pertanggungjawaban keuangan dan administrasi terkait, aturan berubah.
Tim perawatan primer harus memperluas portofolio perawatan yang
ditawarkan, mengembangkan kegiatan dan program yang dapat meningkatkan
hasil, tetapi mereka mungkin sebaliknya mengabaikan. Ini set panggung
untuk investasi dalam kegiatan pencegahan dan promosi, dan untuk
menjelajah ke daerah-daerah yang sering diabaikan, seperti kesehatan di
sekolah dan di tempat kerja. Ini memaksa tim asuhan primer untuk
menjangkau dan bekerja dengan organisasi-organisasi dan individu dalam
masyarakat: relawan dan kesehatan masyarakat pekerja yang bertindak
sebagai penghubung dengan pasien atau menghidupkan kelompok akar
rumput masyarakat, sosial pekerja, kelompok swadaya, dll
Hal ini memaksa tim untuk bergerak keluar dari empat dinding ruang
konsultasi dan menjangkau orang-orang di masyarakat. Hal ini dapat
membawa mamfaat bagi kesehatan yang singnifikan. Sebagai contoh,
23
berskala program, berdasarkan di rumah-kunjungan dan masyarakat animasi,
memiliki telah ditampilkan untuk menjadi efektif di mengurangi risiko Faktor
untuk neonatal mortalitas dan sebenarnya mortalitas tarif. Di itu Serikat
Negara Bagian, seperti itu program memiliki mengurangi neonatal mortalitas
oleh 60% di beberapa pengaturan. Bagian dari manfaat serapan yang lebih
baik dari pelayanan yang efektif oleh orang-orang yang dinyatakan akan tetap
dicabut. Di Nepal, misalnya, dinamika masyarakat kelompok perempuan
menyebabkan eh Bett up mengambil perawatan, dengan al neonat dan
kematian ibu lebih rendah daripada di masyarakat control oleh 29% dan 80%,
masing-masing.
Hal ini memaksa tim untuk mengambil inisiatif yang ditargetkan, bekerja
sama dengan sektor lain, untuk mencapai yang dikecualikan dan belum
terjangkau dan mengatasi faktor-faktor penentu yang lebih luas dari penyakit.
Sebagai Bab 2 telah menunjukkan, ini adalah pelengkap yang diperlukan
untuk membangun cakupan universal dan satu di mana pelayanan kesehatan
lokal memainkan peran penting. 2003 gelombang panas di Eropa Barat,
misalnya, menyoroti pentingnya menjangkau terisolasi tua dan konsekuensi
dramatis gagal untuk melakukannya: sebuah kelebihan mortalitas dari lebih
banyak dari 50. 000 orang banyak.
Bagi orang-orang dan masyarakat, hubungan formal dengan sumber yang dapat
diidentifikasi perawatan meningkatkan kemungkinan bahwa hubungan jangka
panjang akan mengembangkan; bahwa layanan didorong
untuk lebih memperhatikan fitur mendefinisikan perawatan primer; dan bahwa jalur
komunikasi yang lebih dimengerti. Pada saat yang sama, hubungan koordinasi dapat
diformalkan dengan tingkatan lain dari perawatan - spesialis, rumah sakit atau
layanan teknis lainnya - dan dengan pelayanan sosial.
Tim-perawatan primer sebagai pusat koordinasi
Tim perawatan primer tidak dapat memastikan tanggung jawab komprehensif untuk
populasi mereka tanpa dukungan dari layanan khusus, organisasi dan lembaga yang
berbasis di luar masyarakat yang dilayani. Dalam keadaan sumber daya terbatas,
sumber-sumber dukungan biasanya akan terkonsentrasi di "tingkat rujukan pertama
rumah sakit kabupaten". Memang, citra klasik dari sistem kesehatan berdasarkan
PHC adalah bahwa piramida dengan rumah sakit kabupaten di bagian atas dan satu
set (publik) Puskesmas yang merujuk kepada otoritas yang lebih tinggi.
24
Dalam pengaturan konvensional, profesional perawatan rawat jalan memiliki
sedikit suara dalam bagaimana rumah sakit dan layanan khusus berkontribusi - atau
gagal untuk berkontribusi - untuk kesehatan pasien mereka, dan merasa sedikit
kecenderungan untuk menjangkau lembaga lain dan para pemangku kepentingan
yang relevan dengan kesehatan masyarakat setempat. Perubahan ini jika mereka
dipercayakan dengan tanggung jawab untuk populasi tertentu dan diakui sebagai titik
biasa masuk untuk populasi itu. Sebagai jaringan kesehatan berkembang, lanskap
kesehatan menjadi jauh lebih ramai dan pluralistik. Lebih banyak sumber daya
memungkinkan untuk diversifikasi: berbagai layanan khusus yang datang dalam
jangkauan mungkin termasuk layanan darurat, spesialis, infrastruktur diagnostik,
pusat dialisis, skrining kanker, teknisi lingkungan, lembaga perawatan jangka
panjang, apotek, dll .Ini merupakan peluang baru, menyediakan tim perawatan
primer dapat membantu masyarakat dalam membuat penggunaan terbaik dari potensi
itu, yang sangat penting untuk kesehatan masyarakat, kesehatan mental dan
perawatan jangka panjang.
Peran koordinasi ini memerlukan efektif mengubah piramida perawatan
primer ke jaringan, di mana hubungan antara tim perawatan primer dan lembaga-
lembaga dan layanan lainnya tidak lagi hanya didasarkan pada hierarki atas bawah
dan bawah atas rujukan, tetapi pada kerjasama dan koordinasi (Gambar 3.5).
Tim perawatan primer kemudian menjadi mediator antara masyarakat dan tingkat
lainnya
sistem kesehatan, membantu orang menavigasi di pelayanan kesehatan dan
memobilisasi dukungan fasilitas lain dengan merujuk pasien atau meminta dukungan
layanan khusus.
25
Koordinasi dan mediasi peran ini juga meluas ke kolaborasi dengan jenis lain
dari organisasi, sering non-pemerintah. Ini dapat memberikan dukungan cant
signifikan untuk perawatan primer lokal. Mereka dapat membantu memastikan
bahwa orang-orang tahu apa yang mereka berhak dan memiliki informasi untuk
menghindari penyedia standar. Struktur independen atau organisasi konsumen dapat
membantu pengguna menangani keluhan. Yang paling penting, ada banyak dari
swadaya dan asosiasi saling mendukung bagi penderita diabetes, orang yang hidup
dengan cacat dan penyakit kronis yang dapat membantu orang untuk membantu diri
mereka. Di Amerika Serikat saja, lebih dari lima juta orang milik kelompok saling
membantu sementara, dalam beberapa tahun terakhir, organisasi masyarakat sipil
yang menangani masalah yang berhubungan dengan kesehatan kesehatan dan, dari
swadaya hak-hak pasien, telah menjamur di banyak rendah dan negara-negara
berpenghasilan menengah. Kelompok-kelompok ini melakukan lebih dari sekedar
menginformasikan pasien. Mereka membantu orang mengambil alih situasi mereka
sendiri, meningkatkan kesehatan mereka, mengatasi lebih baik dengan illhealth,
meningkatkan kepercayaan diri dan mengurangi medikalisasi berlebihan. Tim
perawatan primer hanya dapat diperkuat dengan memperkuat hubungan mereka
dengan kelompok-kelompok tersebut.
Dimana tim perawatan primer berada dalam posisi untuk mengambil peran
koordinator ini, pekerjaan mereka menjadi lebih bermanfaat dan menarik, sementara
efek keseluruhan pada kesehatan
positif. Ketergantungan pada spesialis dan rawat inap dikurangi dengan menyaring
serapan yang tidak perlu, sedangkan keterlambatan pasien berkurang bagi mereka
yang membutuhkan rujukan
perawatan, durasi rawat inap mereka dipersingkat, dan pasca-rawat inap tindak lanjut
ditingkatkan.
Fungsi koordinasi menyediakan kerangka kelembagaan untuk memobilisasi
seluruh sektor untuk mengamankan kesehatan masyarakat setempat. Ini bukan
tambahan opsional tapi merupakan bagian penting dari mengampuni dari tim
perawatan primer. Hal ini memiliki implikasi kebijakan: koordinasi akan tetap angan-
angan kecuali tim perawatan primer memiliki beberapa bentuk baik pengaruh
administratif atau keuangan. Koordinasi juga tergantung pada pengakuan lembaga
yang berbeda dari peran kunci dari tim perawatan primer. Sistem saat ini profesional
pendidikan, struktur karir dan mekanisme remunerasi yang paling sering memberikan
sinyal sebaliknya. Membalikkan ini dengan baik - disinsentif bercokol untuk
perawatan primer membutuhkan kepemimpinan yang kuat.
26
Kemajuan pemantauan
Beralih dari konvensional ke perawatan primer merupakan proses yang kompleks
yang tidak dapat ditangkap dalam satu, metrik universal. Hanya dalam beberapa
tahun terakhir telah itu mungkin untuk mulai menguraikan efek dari berbagai fitur
yang didefinisikan perawatan primer. Pada bagian, ini karena identifikasi fitur yang
membuat perbedaan antara perawatan primer dan pengiriman kesehatan
konvensional telah mengambil tahun trial and error, dan instrumen untuk mengukur
mereka belum umum. Hal ini karena fitur ini tidak pernah semua dimasukkan ke
dalam tempat sebagai satu paket reformasi, tetapi hasil dari membentuk bertahap dan
transformasi sistem kesehatan. Namun, untuk semua kompleksitas ini, adalah
mungkin untuk mengukur kemajuan, sebagai pelengkap tindak lanjut yang
diperlukan untuk mengukur kemajuan menuju liputan bersama.
Dimensi pertama yang perlu dipertimbangkan adalah sejauh mana langkah-
langkah organisasi yang diperlukan untuk beralih ke perawatan primer sedang
dimasukkan ke dalam tempat.
Apakah jenis dominan penyedia pertama-kontak yang bergeser dari spesialis
dan rumah sakit untuk tim perawatan primer generalis di dekat tempat orang-
orang hidup?
Apakah penyedia perawatan primer yang dibuat bertanggung jawab atas
kesehatan semua anggota populasi diidentifikasi dengan baik: orang-orang
yang menghadiri pelayanan kesehatan dan mereka yang tidak?
Apakah penyedia perawatan primer yang diberdayakan untuk
mengkoordinasikan berbagai masukan dari khusus, rumah sakit, dan
pelayanan sosial, dengan memperkuat otoritas administratif dan beli listrik?
Dimensi kedua yang perlu dipertimbangkan adalah sejauh mana ciri khas perawatan
primer mendapatkan menonjol.
Orang-berpusat: apakah ada bukti peningkatan, seperti yang ditunjukkan oleh
pengamatan langsung survei dan user?
Kelengkapan: adalah portofolio layanan perawatan primer berkembang dan
menjadi lebih komprehensif, mencapai penuh penting Manfaat paket, dari
kenaikan pangkat melalui untuk paliatif, untuk semua usia kelompok?
kontinuitas: adalah informasi bagi individu yang direkam selama hidup saja,
dan ditransfer antara tingkat perawatan dalam kasus-kasus rujukan dan unit
perawatan primer di tempat lain ketika orang pindah?
Pembukuan hal teratur: tindakan yang diambil untuk memastikan bahwa
penyedia tahu klien mereka dan sebaliknya?
27
Ini harus memberikan bimbingan bagi para pembuat kebijakan untuk kemajuan
mereka membuat dengan transformasi pengiriman kesehatan. Namun, mereka tidak
segera memungkinkan untuk atribut hasil kesehatan dan sosial terhadap aspek
tertentu dari upaya reformasi. Untuk melakukannya, pemantauan upaya reformasi
perlu dilengkapi dengan agenda penelitian yang jauh lebih kuat. Hal ini
mengungkapkan bahwa ulasan pada strategi untuk mengintegrasikan layanan utama
kesehatan di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah bisa
mengidentifikasi hanya satu studi yang sah yang mengambil perspektif pengguna ke
rekening. Telah ada lonjakan menyambut penelitian tentang perawatan primer di
negara-negara berpenghasilan tinggi dan, baru-baru ini, di negara-negara
berpendapatan menengah yang telah meluncurkan reformasi PHC utama. Namun
demikian, itu luar biasa bahwa industri yang saat ini memobilisasi 8,6% dari PDB
dunia berinvestasi begitu sedikit dalam penelitian pada dua strategi yang paling
efektif dan hemat biaya: perawatan primer dan kebijakan publik yang mendukung
dan melengkapi.
28